大脑中动脉瘤夹闭术后缺血性损伤
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②瘤体形状不规则者(如蛇形动脉瘤)，反复调整动脉瘤夹位置，分 离暴露时易发生破裂，手术难度增加，甚至需要长时间或反复多 次应用TAO，且易造成病灶夹闭不全，即动脉瘤残留；
手术相关并发症评估
若影像学有缺血表现，而无临床症状和体征， 则认为无手术相关并发症；反之，若患者意识 下降或新发神经功能缺失的症状和体征，认为 有手术相关的缺血性损伤。
手术相关的脑缺血
术后复查CT有缺血表现的9例，无明显症状和 体征的3例，2例术后意识下降再次去骨瓣减压 （1例死亡、1例植物状态），4例出现偏瘫和/ 或失语，通过药物治疗有不同程度恢复，故出 现手术相关缺血性损伤的并发症为6例 （9.8%），其中M1段1例，为上壁型，分叉部 4例（前上型1例、后方型2例、下型1例）、远 端1例。
血。因此，降低脑灌注压是否会加重脑损伤以及缺血 一再灌注损伤等问题，仍使得IH技术的应用存在一定 争议。
3.术前临床分级(H-H分级)和CT (Fisher分级)
脑血管痉挛与脑CT扫描中蛛网膜下腔的血肿 量有密切关系，血块的分布也可提示血管痉挛 的发生部位。因此，术前患者脑出血严重，即 Fisher和H-H分级差，对缺血的代偿能力就相 对不足，易发生脑血管痉挛。对于术前H-H分 级Ⅳ 一V级的患者，由于术前临床状态差，术 后合并症严重，因此多不适合开颅手术夹闭动 脉瘤，而较多采用血管内介入治疗。
大脑中动脉动脉瘤夹闭术 后脑缺血的原因分析
1931年4月22日，爱丁堡的Norman Dott医师 首先采用额部开颅，肌肉包裹动脉瘤的方法， 成功手术治疗一例三次破裂出血的大脑中动脉 起始处动脉瘤；
1937年3月23日，Walter Dandy 首先采用金属 夹直接夹闭动脉瘤蒂，并保留载瘤动脉通畅， 成功治疗一例后交通动脉瘤；
2.控制性低血压(induced hypotention-IH)
脑动脉瘤手术要求麻醉平稳，适当使用IH技术可以降 低术中瘤体破裂的发生、减少手术出血。其作用机制
及效果与脑血管自动调节机制密切相关，在平均动脉 压(MABP)逐步下降的过程中，通过自动调节机制， 初期可维持有效脑灌注压(CBF)，但随着MABP进一 步下降，脑血管自动调节机制可能丧失而使CBF下降。 由于动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aSAH)的患者脑血管反 应性和自动调节机制常不健全，低血压更易引起脑缺
5.动脉瘤病灶特点及其处理方式
颅内动脉瘤的手术方式通常包括瘤体包裹加固、瘤体孤立、瘤颈 夹闭和／或瘤体切除术和／或载瘤血管重建或吻合术，选择何种 处理方式主要根据动脉瘤生长情况。
通常认为，大型和巨大型或瘤颈较宽的脑动脉瘤术后发生脑血管 痉挛甚至血管闭塞的机率较大，可能原因：
①瘤体巨大，瘤颈宽，有血栓形成造成占位效应，术中应用TAO， 甚至需要切开取出血栓、切除瘤体或载瘤动脉重建，从而可能引 起血栓脱落、载瘤动脉痉挛或者缺血一再灌注损伤等；
本科近10年来共行MCA动脉瘤56例，依MCA 动脉瘤的位置可分为近端、分叉部及远端；依
动脉瘤的大小可分为小型、中等、大型及巨大 型；根据动脉瘤的指向，M1段可分为上壁和 下壁型 （本组分别为4例和3例），分叉部依 Yasargil的方法分为前上、后方和下型 （本组 分别为16、24和6例），远端（3例）。
手术夹闭的优点：如动脉瘤夹闭完全，没有残 留，则复发率低，对于合并有颅内较大血肿的 患者也很合适，手术的时候可以同时进行血肿 的清除。
缺点：需要打开颅腔，创伤相对较大，对临床 医师的临床经验及手术技巧要求高。
手术夹闭术后并发症：动脉瘤再破裂，脑血管 痉挛，脑梗塞，脑积水等等。目前手术死亡率 已降至1%-2%以下，但术后并发症将对患者预 后产生巨大影响，其中缺血性并发症是影响预 后的主要原因，而且我们发现MCA动脉瘤术 后出现脑梗塞的概率偏大，现查阅相关文献并 结合我科在近年来开展的MCA动脉瘤夹闭情 况对术后出现缺血性并发症的原因进行总结和 讨论。
病例1.患者，男，傅XX，75岁。
A E
F
B G
病例2.患者王XX，男，69岁
病例3
患者，洪XX，男，56岁.
病例4
患者，男，裴XX，44岁
ຫໍສະໝຸດ Baidu例5
患者郑XX，男，50岁.
可造成术后脑缺血的原因
1.术中临时阻断载瘤动脉（(Temporary arterial occlusion，TAO）
A
B
D
F
G
C 前上方型
E 后方型
H 下型
手术方法
常规翼点经侧裂入路，直接打开外侧裂，破裂 和部分未破裂动脉瘤首先打开颈动脉池、鞍上 池释放脑脊液；伴明显血肿、脑组织张力高者， 先清除部分血肿张力下降后分离侧裂；在最后 夹闭动脉瘤颈前要确保载瘤动脉和附近的穿支 动脉游离于动脉瘤夹外；分离动脉瘤颈困难或 大型复杂的动脉瘤需临时阻断时，阻断的时间 尽可能短。
而后的50年间，手术夹闭颅内动脉瘤是唯一治 疗手段，自二十世纪九十年代以来，血管内治 疗有渐取代手术夹闭的趋势。但对于神经外科 医生来说，手术夹闭动脉瘤永远是治愈动脉瘤 的金标准。
颅内巨大动脉瘤或部分形态不规则的动脉瘤首 选手术夹闭。
有些特殊部位的动脉瘤，如MCA动脉瘤手术易 于达到、特殊的血管结构，尤其分叉部动脉瘤， 手术夹闭优于血管内治疗 。
TAO可以减低术中动脉瘤破裂出血的危险性，但另一 方面，也可使被阻断血管血流缓慢，血管壁内皮细胞 和平滑肌损伤、附壁血栓形成，而且动脉多次阻断后 还可能引起脑组织的缺血-再灌注损伤。TAO超过20 分钟，术后发生脑梗塞的几率要提高9.4倍。但是， TAO后是否出现脑缺血性损伤，主要取决于阻断时间 长短和患者侧支循环的代偿能力以及脑保护技术的应 用。
4.患者特点包括：年龄、性别、高血压病等合 并症病史。
目前尚无报道患者性别与脑缺血相关。
高龄患者的血管壁多已出现动脉粥样硬化的表 现，脑血管自动调节能力、侧支循环代偿能力 均已下降，因此成为脑缺血的易患人群。据报 道发现5O岁以上患者术后易发生缺血性损伤。
关于高血压病患者易发生脑梗塞的机制尚不清 楚，可能与此类病人对缺血耐受性差有关。
手术相关并发症评估
若影像学有缺血表现，而无临床症状和体征， 则认为无手术相关并发症；反之，若患者意识 下降或新发神经功能缺失的症状和体征，认为 有手术相关的缺血性损伤。
手术相关的脑缺血
术后复查CT有缺血表现的9例，无明显症状和 体征的3例，2例术后意识下降再次去骨瓣减压 （1例死亡、1例植物状态），4例出现偏瘫和/ 或失语，通过药物治疗有不同程度恢复，故出 现手术相关缺血性损伤的并发症为6例 （9.8%），其中M1段1例，为上壁型，分叉部 4例（前上型1例、后方型2例、下型1例）、远 端1例。
血。因此，降低脑灌注压是否会加重脑损伤以及缺血 一再灌注损伤等问题，仍使得IH技术的应用存在一定 争议。
3.术前临床分级(H-H分级)和CT (Fisher分级)
脑血管痉挛与脑CT扫描中蛛网膜下腔的血肿 量有密切关系，血块的分布也可提示血管痉挛 的发生部位。因此，术前患者脑出血严重，即 Fisher和H-H分级差，对缺血的代偿能力就相 对不足，易发生脑血管痉挛。对于术前H-H分 级Ⅳ 一V级的患者，由于术前临床状态差，术 后合并症严重，因此多不适合开颅手术夹闭动 脉瘤，而较多采用血管内介入治疗。
大脑中动脉动脉瘤夹闭术 后脑缺血的原因分析
1931年4月22日，爱丁堡的Norman Dott医师 首先采用额部开颅，肌肉包裹动脉瘤的方法， 成功手术治疗一例三次破裂出血的大脑中动脉 起始处动脉瘤；
1937年3月23日，Walter Dandy 首先采用金属 夹直接夹闭动脉瘤蒂，并保留载瘤动脉通畅， 成功治疗一例后交通动脉瘤；
2.控制性低血压(induced hypotention-IH)
脑动脉瘤手术要求麻醉平稳，适当使用IH技术可以降 低术中瘤体破裂的发生、减少手术出血。其作用机制
及效果与脑血管自动调节机制密切相关，在平均动脉 压(MABP)逐步下降的过程中，通过自动调节机制， 初期可维持有效脑灌注压(CBF)，但随着MABP进一 步下降，脑血管自动调节机制可能丧失而使CBF下降。 由于动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aSAH)的患者脑血管反 应性和自动调节机制常不健全，低血压更易引起脑缺
5.动脉瘤病灶特点及其处理方式
颅内动脉瘤的手术方式通常包括瘤体包裹加固、瘤体孤立、瘤颈 夹闭和／或瘤体切除术和／或载瘤血管重建或吻合术，选择何种 处理方式主要根据动脉瘤生长情况。
通常认为，大型和巨大型或瘤颈较宽的脑动脉瘤术后发生脑血管 痉挛甚至血管闭塞的机率较大，可能原因：
①瘤体巨大，瘤颈宽，有血栓形成造成占位效应，术中应用TAO， 甚至需要切开取出血栓、切除瘤体或载瘤动脉重建，从而可能引 起血栓脱落、载瘤动脉痉挛或者缺血一再灌注损伤等；
本科近10年来共行MCA动脉瘤56例，依MCA 动脉瘤的位置可分为近端、分叉部及远端；依
动脉瘤的大小可分为小型、中等、大型及巨大 型；根据动脉瘤的指向，M1段可分为上壁和 下壁型 （本组分别为4例和3例），分叉部依 Yasargil的方法分为前上、后方和下型 （本组 分别为16、24和6例），远端（3例）。
手术夹闭的优点：如动脉瘤夹闭完全，没有残 留，则复发率低，对于合并有颅内较大血肿的 患者也很合适，手术的时候可以同时进行血肿 的清除。
缺点：需要打开颅腔，创伤相对较大，对临床 医师的临床经验及手术技巧要求高。
手术夹闭术后并发症：动脉瘤再破裂，脑血管 痉挛，脑梗塞，脑积水等等。目前手术死亡率 已降至1%-2%以下，但术后并发症将对患者预 后产生巨大影响，其中缺血性并发症是影响预 后的主要原因，而且我们发现MCA动脉瘤术 后出现脑梗塞的概率偏大，现查阅相关文献并 结合我科在近年来开展的MCA动脉瘤夹闭情 况对术后出现缺血性并发症的原因进行总结和 讨论。
病例1.患者，男，傅XX，75岁。
A E
F
B G
病例2.患者王XX，男，69岁
病例3
患者，洪XX，男，56岁.
病例4
患者，男，裴XX，44岁
ຫໍສະໝຸດ Baidu例5
患者郑XX，男，50岁.
可造成术后脑缺血的原因
1.术中临时阻断载瘤动脉（(Temporary arterial occlusion，TAO）
A
B
D
F
G
C 前上方型
E 后方型
H 下型
手术方法
常规翼点经侧裂入路，直接打开外侧裂，破裂 和部分未破裂动脉瘤首先打开颈动脉池、鞍上 池释放脑脊液；伴明显血肿、脑组织张力高者， 先清除部分血肿张力下降后分离侧裂；在最后 夹闭动脉瘤颈前要确保载瘤动脉和附近的穿支 动脉游离于动脉瘤夹外；分离动脉瘤颈困难或 大型复杂的动脉瘤需临时阻断时，阻断的时间 尽可能短。
而后的50年间，手术夹闭颅内动脉瘤是唯一治 疗手段，自二十世纪九十年代以来，血管内治 疗有渐取代手术夹闭的趋势。但对于神经外科 医生来说，手术夹闭动脉瘤永远是治愈动脉瘤 的金标准。
颅内巨大动脉瘤或部分形态不规则的动脉瘤首 选手术夹闭。
有些特殊部位的动脉瘤，如MCA动脉瘤手术易 于达到、特殊的血管结构，尤其分叉部动脉瘤， 手术夹闭优于血管内治疗 。
TAO可以减低术中动脉瘤破裂出血的危险性，但另一 方面，也可使被阻断血管血流缓慢，血管壁内皮细胞 和平滑肌损伤、附壁血栓形成，而且动脉多次阻断后 还可能引起脑组织的缺血-再灌注损伤。TAO超过20 分钟，术后发生脑梗塞的几率要提高9.4倍。但是， TAO后是否出现脑缺血性损伤，主要取决于阻断时间 长短和患者侧支循环的代偿能力以及脑保护技术的应 用。
4.患者特点包括：年龄、性别、高血压病等合 并症病史。
目前尚无报道患者性别与脑缺血相关。
高龄患者的血管壁多已出现动脉粥样硬化的表 现，脑血管自动调节能力、侧支循环代偿能力 均已下降，因此成为脑缺血的易患人群。据报 道发现5O岁以上患者术后易发生缺血性损伤。
关于高血压病患者易发生脑梗塞的机制尚不清 楚，可能与此类病人对缺血耐受性差有关。