病史采集精品PPT课件

址(或工作单位)、出生地、婚姻、职业等。 (5)先和病人简单交谈，再开始问诊。目的是使
病人轻松自在，以取得病人的信任。例如： “今天我询 问你的病史，也许会涉及一些你私人的问题，但全面的资 料对于诊断非常重要，并且只限于你我知道，希望你理解 配合”
掌握问诊的提纲
2 主诉 询问者用通俗易懂的一般性问题提问，如“你今天来，
问诊(Inquiry)—病史采集
问诊的概念
问诊（inquiry）是医生通过对患者或相关人员的系 统的询问疾病的发生、发展过程而获取的病史资料，经过 综合分析而作出的临床判断的一种诊断方法。问诊是病史 采集的主要手段，狭义的病史采集就是问诊。
病史的采集配合系统的体格检查，即可提出初步诊断 或印象。
依据问诊临床情景和目的不同，问诊可分为全面系统的问 诊和重点问诊，前者为后者的基础。
有哪里不舒服?” 用病人自己的语言概括其就诊的主要症 状（体征）及其时间。
用1-2句话，一般在20字以内，包含疾病发生到就诊 的时间。要求：体现归纳和提炼性，反映诊断的趋向性 （系统或部位）。
尽可能用病人自己描述的症状，而不是医生对患者的 诊断用语。
神经科常见的主诉
头痛 肢体无力 肢体麻木 头晕 抽搐 视力障碍 昏迷
问诊是一门艺术，其重要性超出了问诊本 身。
1、耐心、关心、细致、体贴、有利建立良好的医患关系。 （避免医疗纠纷）
2、正确的方法和良好的问诊技巧，让病人建立信任感，
3、为进一步的治疗打下基础。问诊还可教育患者，提 高治疗效果，提高治疗依从性。
4、问诊得到的资料不单用于本次疾病的诊治和护理，还 是一种法律文书依据，作为医疗诉讼或者解决医疗纠纷 的依据。
怎 么 问？
掌握问诊的方法
• 首先按照一定的顺序。 • 其次根据病史的内容设计问诊的框架，对完整收集
病史很有帮助。 • 再就是掌握全面系统的问诊内容、步骤，并且不断
实践和强化，方能为将来的临床工作打下坚实的基 础。 • 以下10点常用的方法
遵循问诊一般顺序
问诊--总体上分为两个阶段： 倾听阶段——病人为中心 询问阶段——医师为中心
掌握问诊的提纲
(3) 询问发作原因和诱因 病因一般指外伤、中 毒、感染等，例如：腹痛伴呕吐病人，问“你 在患病前吃了不卫生的东西吗?”；诱因一般指 气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等， 例如：如高血压病人饮酒、情绪激动后突然出 现头痛、呕吐、昏迷、肢体运动障碍等，则脑 出血的可能性很大。
掌握问诊的提纲
发病时间与疾病
快三：血管病、外伤、炎症 慢四：遗传、变性、肿瘤、营养及代谢
掌握问诊的提纲
(2) 询问主要症状的特点 包括所在部位、放射区域、性 质、发作频度、持续时间、强度、加重或缓解的因素。 各种症状有不同特点，这与询问者的医学知识和经验密 切相关。
例如：典型偏头痛多位于单侧颞部，疼痛呈阵发性 搏动样（性质），每次持续半小时至三天（持续时间）， 日常活动受影响，严重时伴呕吐，
问诊的重要性
问诊是医生诊治疾病的第一步
问诊是每一个临床医生必须掌握的基本功， 临床疾病的诊断问题的大多数线索和依据来 源于病史的采集所获得的资料。
问诊是体检和各种先进检查无法替代的,临 床不少疾病常常可通过问诊而获得初步诊断。 部分及并仅通过问诊就可诊断。
忽视问诊，容易漏诊、误诊。
问诊的重要性
问诊开始先了解患者的一般情况 随即询问患者就诊的主要病痛和时间； 然后询问现病的详细经过； 再就是按次序了解过去史、个人生活史及有关的家族史等 对生育期的妇女尚应了解月经史，对已婚妇女还应询问结婚 和生育史 可依据实际情况、当时的环境等采取灵活机动变更
掌握问诊的提纲
1 引言(包括一般项目的内容) (1) 询问者作自我介绍(姓名)。 (2) 询问者说明自己的身份和任务。 (3) 询问者应正确称呼患者。 (4) 询问病人的全名、年龄、民族、籍贯、住
问诊的内容
（八）月经史（menstrual history）和生育史 （childbaring history） ：月经、妊振、生育及 计划生育状况等。对男性患者也应询问是否患过影 响生育的疾病。 （九）家族史（family history）：包括直属亲属 （父母兄弟姐妹及子女）健康状况，特别是同样病 史情况，与遗传有关的病是。
掌握问诊的提纲
3 现病史 是病人目前的主要问题，为病史的主体，应详细询
问并记录 (1) 询问起病情况(缓急)和患病的时间 例：“请谈谈你 起病的情况” 、“你生病多久了?”、“如何发病？”
例如:脑栓塞起病急骤、肿瘤疾病缓慢；脑血栓形成 多发生在夜间睡眠过程中，而脑出血多在饮酒、情绪激 动的状态下发生。先后出现几个症状，应按照时间顺序 叙述，如四肢无力20日，吞咽困难10日，气促1日。
问诊的内容
（五）系统回顾（review of systems）：起到“查遗 补缺”的作用。八大系统
（六）个人史（personal history）：包括出生地、 居住地（尤其是疫源地居住史）文化程度、经济生 活与业余爱好；职业和暴露史；习惯与嗜好；冶游 史
（七）婚姻ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ（marital history）：婚姻状态、结婚 年龄、配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系等。
（二）主诉(chief complaint):患者感觉最主要的痛苦或 最明显的症状或体征，也就是此次就诊的主要原因， 及其持续的时间。
（三）现病史（history of present illness）：是病史 中的主体部分，患病的全过程即发生、发展、演变和 诊治的全过程。
（四）既往史（past history）：包括患者的既往的健康 状况和过去曾经患过的疾病等，尤其是与现病史有密 切关系的疾病。
问 什 么？
牢记问诊的内容
1、一般信息；（姓名、性别、年龄……）
2、疾病信息；（包括主诉、现病史、既 往史、系统回顾）
3、个人信息；（个人史、婚姻生育史、 月经史、家族史）
问诊的内容
（一）一般项目(general data): 姓名、性别、年龄、民 族、婚姻、地址、籍贯、工作单位、职业、入院日期、 记录日期、病史陈述者和病情可靠程度等。