北京市参保职工生育津贴支付月报表(生表二)精品
北京市生育保险手工报销申报表及填表要求
复印件。
西城区医疗保险事务管理中心
金 额（元）
*拒付金额（元）
*拒付原因
治疗费 化验费 材料费 其他费用
*备 注
产前 检查
*
付 分娩 费 住院 项 目 计划
生育
单位经办人员：
□ 1周至12周末
□ 1周至27周末
□ 13周27周末
□ 13周至分娩
□ 28周至分娩
□ 妊娠至分娩
□ 自然分娩
□ 人工干预分娩
□ 剖宫产
□ 项目付费：
□ 人工流产 □ 高危人工流产
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称（公章）： 姓名
性别
社保登记证号：
年龄
参保时间
身份证号码
手册号
就诊医院
妊娠起止日期
孕周
胎数
医疗类别 （门诊、住院应分别填写申报表）
□门 诊
年 月 日至 年 月 日
报销单据数
□住 院பைடு நூலகம்
年 月 日至 年 月 日
报销单据数
年月日 S
难产
住院天数
总金额（元） 项目类别 西药费 中药费 检查费
生育保险手工报销申报表填表说明
1、申报 2012 年 1 月 1 日以后发生的生育及计划生育医疗费用，各类 别参保人员均填写《北京市生育保险医疗费用手工报销申报表》；
生育申报表
*拒付金额（元）
*拒付原因
*备
注 产前 检查
□ 1周至12周末 □ 13周至分娩 □ 自然分娩 □ 项目付费： □ 人工流产 □ 高危人工流产 □ 取环
□ 1周至27周末 □ 28周至分娩 □ 人工干预分娩 □ 药物流产 □ 高危药物流产
□ 13周27周末 □ 妊娠至分娩 □ 剖宫产 □ 中期引产
*
付 费 项 目
分娩 住院 计划 生育
□ 输卵管结扎 □ 放环
□ 输卵管药物粘堵
□ 输精管结扎
□ 输精管药物粘堵 □ 项目付费：
年 月 日
□ 住院实施计划生育手术前检查费
电话：
单位经办人员：
申报日期：
*
项由医保经办人员填写，其他项由用人单位填写。 复审人： 审批日期： 年 月 日
初审人：
------ 西城区医疗保险事务管理中心
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称（公章）： 姓 名 性 别 年 龄 手册号 社保登记证号： 参保时间 年 月 日 S
身份证号码 就诊医院 妊娠起止日期 孕周
胎数
Байду номын сангаас
难产
医疗类别 （门诊、住院应分别填写申报表） □门 诊 □住 院
总金额（元） 项目类别 西药费 中药费 检查费 治疗费 化验费 材料费 其他费用 金 额（元） 年 年 月 月 日 至 日 至 年 年 月 月 日 日 报销单据数 报销单据数 住院天数
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表样表
40
胎数
1
难产
0
医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表）
√门诊
2016年1月30日至2016年10月15日
报销单据数
20
住院
报销单据数
住院天数
总金额（元）
项目类别
金额（元）
拒付金额*（元）
拒付原因*
西药费
5000Βιβλιοθήκη 中药费2000
检查费
200
0
治疗费
500
0
化验费
1000
0
材料费
600
0
其他费用
0
0
合计
单位经办人员：XXX电话：8745XXXX申报日期：2016年12月8日
表格中*项由医保经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。
初审人：复审人：审批日期：年月日
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称(公章):XXXX有限公司社保登记号:XXXXXXXXXX
姓名
王XX
性别
女
年龄
25
参保时间
2015年1月12日
身份证号码
1
1
0
1
0
2
1
1
9
X
X
X
X
X
X
X
X
手册号
1
2
3
4
5
6
7
8
9
5
3
S
就诊医院
XXXX第一医院
妊娠起止日期
2016年1月10日至2016年10月17日
3000
0
备注*
付费项目*
产前
检查
1周至12周末1周至27周末13周至27周末
生育津贴政策说明及办理流程
生育津贴政策说明及办理流程一、相关说明：1．自2009年6月1日起，参保职工分娩前生育保险连续缴费满9个月的，其发生的生育、计划生育手术医疗费用和生育津贴由生育保险基金支付，如未连续缴满9个月将暂时不能通过社会保险机构申请生育津贴，但参保职工如能在分娩之月后生育保险连续缴费满12个月的，职工的生育津贴仍可通过生育保险基金予以补支（《北京市人力资源和社会保障局文件》京人社办发[2009]54号）；2．生育津贴等同于休产假期间的工资，打入公司账户，具体发放细节由员工所在公司决定；3．没有《北京市生育服务证》的员工，需出示《北京市外地来京人员生育服务联系单（生育保险专用）》原件（办理流程如下所示）、《北京市工作居住证》原件和《外地生育服务证》原件及复印件（加盖公司公章）；4．生育津贴须在分娩后60天至120天之间申请办理；5．办理生育津贴、计生津贴的证件原件须在外企留存10个工作日；6．请您理解并配合我们提供休假证明：若女方为外企员工，办理生育津贴时请提供女员工所在公司开具的休假证明原件并盖章；若男方为外企员工，且休30天晚育假，还需提供男员工所在公司开具的休假证明原件并盖章。
二、办理生育津贴需出具材料：北京户口员工1. 北京市生育保险申领待遇职工登记表（生表一）原件一式两份2. 北京市参保职工生育津贴支付月报表（生表二）原件一式两份（注：单立户员工需提供）注：i. 大库员工只填写生表一，表头不填组织机构代码、单位名称且不需要加盖章，只有表格右下方加盖男方公章；Ii. 单立户员工填写生表一和生表二，表头填写所在公司组织机构代码、单位名称且加盖公司公章，表格右下方加盖男方公章；Iii. 北京市人力资源与社会保障局规定，自2010年6月1日起，生表一、生表二所填信息均不允许修改，请只填写员工的基本信息。
3. 结婚证原件、复印件4. 北京市生育服务证原件、复印件5. 婴儿出生医学证明原件、复印件6. 医院诊断证明书原件、复印件7. 员工及配偶第二代身份证（18位）复印件(身份证正反面复印在同一张A4纸上)注：i. 如无第二代身份证需提供一代身份证正反面复印件及户口本首页和本人页复印件；ii. 身份证住址为集体户的，还需提供集体户户口本首页及本人页复印件；非北京户口持北京市工作居住证员工除需提供以上1-7条所提及材料外，还需提供以下材料：8. 北京市外地来京人员生育服务联系单原件、复印件(如配偶为北京户口且持北京生育服务证，可不提供联系单)9. 北京工作居住证原件、复印件（需复印首页、本人信息页和变更页）注：i. 单立户人员以上各复印件均需加盖公司公章，且加盖在有文字信息处;ii. 大库人员办理津贴时需带上其所在公司的账户信息（包括开户名、开户行及账号）;iii. 若女方为外企员工，办理生育津贴时请提供女员工所在公司开具的休假证明原件并盖章；若男方为外企员工，且休30天晚育假，还需提供男员工所在公司开具的休假证明原件并盖章。
北京市生育保险报销审批表
出院日期 张数
妊娠分娩（ ）
剖宫产不伴其它手术（ ）来自岗位 经办人 经办时间窗口接单岗
初审岗
复审岗
结算岗
支付岗
单位经办人：
联系电话：
单位盖章：
北京市生育保险报销审批表
姓名 社保登记证号 单位名称 妊娠起止日期 计生费用发生 日期 报销单据 项目 药费 检查费 治疗费 其它 人工流产（ ） 药物流产（ ） 宫内节育器取出（ ） 门诊计划生 宫内节育器放置（ ） 宫内节育器取出并放置（ ） 育 人工流产同时宫内节育器取出并放置（ ） 人工流产（ ） 中期引产（ ） 医疗费支付标 住院计划生 育 准（审核人填 人工流产同时宫内节育器取出（ ） 写） 1至27周（ ） 产前检查 1至12周（ ） 分娩 其它 自然分娩（ ） 人工干预分娩（ ） 剖宫产伴其它手术（ ） 输卵管结扎（ ） 年 门诊 住院 总金额 金额 目录外金额 住院日期 月 日至 由 年 年 月 性别 身份证号 就诊医院 日 月 孕周 日 至 年 胎数 月 天数 报销类别 目录外项目、明细 难产 日 年龄 手册编号
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表填表说明
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表填表说明1.“单位名称（公章）”：填写单位全称并加盖单位公章。
2、“社保登记号”：填写单位社保登记证上的社保登记证号。
3、“姓名”：填写参保人姓名，与身份证上一致。
4、“参保时间”：填写参保人首次参加生育保险时间。
5、“身份证号码”：填写参保人身份证号码，与身份证上一致。
6、“手册号”：不填。
7、“就诊医院”：填写参保人生育费用发生时就诊的医院。
8、“妊娠起止日期”：填写参保人末次月经至分娩日期。
9、“孕周”：填写参保人终止妊娠时的孕周数。
10、“胎数”：不填。
11、“难产”：不填。
12、“医疗类别”：门诊、住院应分别填写审批表。
报销门诊时在门诊前面的框里画√，按照医疗收据右下角发生日期的先后对单据进行排列（分娩住院期间和分娩后复查费用不能按产前检查费用申报），并将门诊报销票据起止日期填好；报销住院时在住院前面的框里画√，起止日期按照住院收据上的入院和出院日期填写。
13、“报销单据数”：指本次申报的收据张数（含诊疗费收据和医事服务费收据），不包含处方和其他票据张数。
14、“总金额（元）”：填写本次申报费用的总金额。
15、“西药费”、“中药费”、“化验费”、“检查费”、“治疗费”、“材料费”以及“其他费用”：按照所申报的医疗费收据分类汇总。
16、“拒付金额”和“拒付原因”：不填。
17、“付费项目”：不填。
18、“单位经办人员”：填写经办人姓名。
19“电话”：填写经办人有效电话，如有问题可及时通知。
20、“申报日期”：填写经办人申报费用时的实际日期。
21、“初审人”、“复审人”以及“审核日期”：不填。
★该表必须机打，不能手工填写。
【北京市】生育-保险-医疗费用手工报销申报表
□妊娠至分娩 □剖宫产不伴其他
□其他： □中期引产
□取环
□放环
目 计划 * 生育
□药物流产
□高危药物流产
□输精管结扎
□输精管药物粘堵
□输卵管药物粘堵
□输卵管结扎
□其他：
单位经办人员：
电话：
申报日期：
表格中*项由医保经办经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。
初审人：
复审人：
审批日期：
年 年
月日 月
孕周
报销单据数 报销单据数
胎
难
数
产
住院天 数
拒付原因*
日 S
西药费
中药费
检查费
治疗费
化验费
材料费
其他费用
合计
备注*
付 产前 检查
费 分娩 住院
项
□1周至12周末
□13周至分娩 □自然分娩 手术 □剖宫产伴其他手术
□人工流产
□高危人工流产
□1周至27周末
□28周至分娩 □人工干预分娩
□13周至27周末
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单 位 名 称 （ 公 章 ） ： 社 保 登 记 号 ：
姓名
性别
年龄
参保时 间
年
月
身份证号码
手册号
就诊医院
妊娠起止日
年 月 日至 年 月
期
日
医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表）
□门诊
□住院 总
年 月 日至 年 月 年 月 日日至 年 月
日Hale Waihona Puke 金 项目类别金额（元） 拒付金额*（元）
生育保险报销细则
输卵管药物粘堵术
1420 元
输精管结扎术
1440 元
输精管药物粘堵术
1390 元
宫内节育器放置术
510 元
宫内节育器取出术
360 元
宫内节育器取出术+放置术522 元人工流产
970 元
人工流产+宫内节育器取出术+放置术 高危人工流产②+宫内节育器取出术+放置术
1143 元 1176 元
符合计划生育规定因母婴原因需中止妊娠 的中期引产术
项目再给予一定支付。
生育、计划生育手术医疗费用由生育保险基金支付，生育津
(一)按定额、限额支付的医疗费用标准
贴由用人单位支付。
1、产前检查医疗费用按表中限额标准支付
2、分娩的医疗费用按表中定额标准支付
三、参保职工分娩前连续缴费不足 9 个月，分娩之
3、计划生育手术的医疗费用支付标准
月后连续缴费满 12 个月的，职工的生育津贴由生育保险基
/mm3）；
低于用人单位已发放的产假工资的，其差额部分用人单位不
（3）产科出血（出血大于 800ml）；
得向个人追回。
（4）心脏疾病伴心功能不全；
（5）高血压疾病伴先兆子痫、子痫；
（6）糖尿病需用胰岛素治疗；
（7）急性脂肪肝；
（8）甲状腺功能亢进、甲状腺功能减低。
2、有以下情况的，计划生育手术的住院医疗费按
(二)按项目支付的范围
后 12 个月的缴费基数的，按照分娩前连续缴费期间和分娩
1、有以下情况的，分娩当次的医疗费用按项目付 后 12 个月缴费期间的平均缴费基数除以 30 再乘以产假天数
费
补支。
（1）重度贫血（血红蛋白 HGB 小于 8g/dl）；
北京市生育保险医疗费用手工报销申请表
单位名称（公章）：
社保登记号：
姓名
性别
年龄
参保时间
年
月
日
身份证号码
手册号
S
就诊医院
妊娠起止日期 年 月 日至 年 月 日 孕周
胎数
难产
医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表）
□门诊
年 月 日至 年 月 日 报销单据数
□住院
年 月 日至 年 月 日 报销单据数
住院天数
□剖宫产伴其他手术
□其他：
□人工流产
□高危人工流产
□中期流产
□取环
□放环
□药物流产
□高危药物流产
□输精管结扎
□输精管药物粘堵
□输卵管药物粘堵
□输卵管结扎
□其他：
单位经办人员：
电话：
申报日期： 年 月 日
表格中*项由医保经办机构审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。
初审人：
复审人：
审批日期：
年
月
日
总金额（元）
项目类别
金额（元） 拒付金额*（元）
拒付原因*
西药费
中药费
检查费
治疗费
化验费
材料费
其他费用
合计
备注*
产前 付 检查
□1周至12周末 □13周至分娩
□1周至27周末 □28周至分娩
□13周至27周末 □妊娠至分娩
费 分娩 住院
项
目 计划 * 生育
□自然分娩
□人工干预分娩
□剖宫产不伴其他手术
北京生育保险医疗费用手工报销申报表
北ห้องสมุดไป่ตู้市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称（公章）：社保登记号：
姓名
性别
年龄
参保时间
年月日
身份证号码
手册号
S
就诊医院
妊娠起止日期
年月日至年月日
孕周
胎数
难产
医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表）
口门诊
年月日至年月日
报销单据数
口住院
年月日至年月日
报销单据数
住院天数
总金额（元）
项目类别
金额（元）
口药物流产口高危药物流产口输精管结扎口输精管药物粘堵
口输卵管药物粘堵口输卵管结扎口其他：
单位经办人员：电话：报日期：年月日
初审人：复审人：审批日期：年月日
拒付金额★（元）
拒付原因★
西药费
中药费
检查费
治疗费
化验费
材料费
其他费用
合计
各注
产前
检查
口1周至12周末口l周至27周末口13周至27周末
口13周至分娩口28周至分娩口妊娠至分娩
付
费
项
目
分娩
住院
口自然分娩口人工干预分娩口剖富产不伴其他手术
口剖宫产伴其他手术口其他：
计划
生育
口人工流产口高危人工流产口中期引产口取环口放环
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表填表说明
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表填表说明1.“单位名称（公章）”：填写单位全称并加盖单位公章。
2、“社保登记号”：填写单位社保登记证上的社保登记证号。
3、“姓名”：填写参保人姓名，与身份证上一致。
4、“参保时间”：填写参保人首次参加生育保险时间。
5、“身份证号码”：填写参保人身份证号码，与身份证上一致。
6、“手册号”：不填。
7、“就诊医院”：填写参保人生育费用发生时就诊的医院。
8、“妊娠起止日期”：填写参保人末次月经至分娩日期。
9、“孕周”：填写参保人终止妊娠时的孕周数。
10、“胎数”：不填。
11、“难产”：不填。
12、“医疗类别”：门诊、住院应分别填写审批表。
报销门诊时在门诊前面的框里画√，按照医疗收据右下角发生日期的先后对单据进行排列（分娩住院期间和分娩后复查费用不能按产前检查费用申报），并将门诊报销票据起止日期填好；报销住院时在住院前面的框里画√，起止日期按照住院收据上的入院和出院日期填写。
13、“报销单据数”：指本次申报的收据张数（含诊疗费收据和医事服务费收据），不包含处方和其他票据张数。
14、“总金额（元）”：填写本次申报费用的总金额。
15、“西药费”、“中药费”、“化验费”、“检查费”、“治疗费”、“材料费”以及“其他费用”：按照所申报的医疗费收据分类汇总。
16、“拒付金额”和“拒付原因”：不填。
17、“付费项目”：不填。
18、“单位经办人员”：填写经办人姓名。
19“电话”：填写经办人有效电话，如有问题可及时通知。
20、“申报日期”：填写经办人申报费用时的实际日期。
21、“初审人”、“复审人”以及“审核日期”：不填。
★该表必须机打，不能手工填写。
北京市生育保险医疗费用手工报销申报标准表格范例填标准表格范例说明
北京市生育保险医疗花费手工报销申报表填表说明1.“单位名称（公章）”：填写单位全称并加盖单位公章。
2 、“社保登记号” ：填写单位社保登记证上的社保登记证号。
3、“姓名”：填写参保人姓名，与身份证上一致。
4、“参保时间” ：填写参保人初次参加生育保险时间。
5、“身份证号码” ：填写参保人身份证号码，与身份证上一致。
6、“手册号”：不填。
7、“就诊医院” ：填写参保人生育花费发生时就诊的医院。
8、“妊娠起止日期” ：填写参保人末次月经至临盆日期。
9、“孕周”：填写参保人停止妊娠时的孕周数。
10、“胎数”：不填。
11、“难产”：不填。
12、“医疗类型” ：门诊、住院应分别填写审批表。
报销门诊时在门诊前面的框里画√，依据医疗收条右下角发诞辰期的先后对单据进行排列（临盆住院时期和临盆后复查花费不可以按产前检查花费申报），并将门诊报销单据起止日期填好；报销住院时在住院前面的框里画√，起止日期依据住院收条上的住院和出院日期填写。
13、“报销单据数” ：指本次申报的收条张数（含诊断费收条和医事服务费收条），不包括处方和其余单据张数。
14、“总金额（元）”：填写本次申报花费的总金额。
15、“西药费” 、“中药费” 、“化验费”、“检查费”、“治疗费” 、“资料费”以及“其余花费” ：依据所申报的医疗费收条分类汇总。
项目类型波及范围西药费西药中药费中成药、中草药惯例检查、核磁、 CT、胶片、检查费B 超、放射、病理费治疗费、输氧费、手术费、护治疗费理费、输血费、注射化验费化验资料费资料费医事服务费医事服务费其余、诊断费（小票）、诊察其余费、留观床位费、取暖费、陪护费16 、“拒付金额”和“拒付原由”：不填。
17、“付费项目” ：不填。
18、“单位经办人员” ：填写经办人姓名。
19“电话”：填写经办人有效电话，若有问题可实时通知。
20、“申报日期” ：填写经办人申报花费时的实质日期。
21、“初审人”、“复审人”以及“审查日期” ：不填。
《北京市申领生育津贴待遇核准表》
晚育奖励津贴
支付津贴合计
本次应支付津贴 合计金额
实际支付津贴合 计金额
申领人开户账号
申领人开户银行名称
行号
单位经办人签字:
年月日
社保经(代)办单位(章):
复核人:
经办人:
说明:此表一式二份,单位、社保经（代）办机构各一份。
经办日期: 年 月 日
实际支付津贴合计金额= 本次应支付津贴合计金额 -已支付津贴合计金额
享受晚育奖励津贴人员 月平均缴费工资基数
产假总天数
已支付津贴合计金额
申领人开户姓名
民族 缴费人员类别
出生日期 分娩前连续缴费月数
邮政编码
生育当月所在单 位名称
配偶证件号码
配偶出生日期
用人单位月平均 缴费工资基数
本次生育胎儿数
பைடு நூலகம்
产假终止原因
产假天数
生育津贴金额
晚育津贴基本情况
享受晚育奖励津 贴人员姓名
晚育假天数
附件5
北京市申领生育津贴待遇核准表
申领生育津贴次序号：
组织机构代码：
单位名称：
生育津贴基本情况
申领人公民身份号码
姓名
性别 分娩前最近参加生育保险时间
参加工作时间 居住或通讯地址 生育当月所在单位组织
机构代码 配偶证件类别
配偶姓名 生育/引、流产日期 终止妊娠前怀孕周数
生育类别 产假终止日期
享受晚育奖励津贴人员 公民身份号码 是否为晚育
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表(样表)
单位名称（公章）：北京上好佳食品有限责任公司
社保登记证号：110221000001
姓名
郝佳
女 性别
年龄 25 参保时间
2007 年 7 月 1 日
请填写参加 生育保险时间
身份证号码 1 1 0 2 2 1 1 9 8 7 0 1 0 1 1 1 1 1 社保卡号 1 0 5 0 0 0 0 0 0 0 1 X
□人工干预分娩 □其他：
□妊娠至分娩 □剖宫产不伴其他手术
填
计 划 □人工流产 □高危人工流产 □中期引产 □取环
□放环
写
生育 □药物流产 □高危药物流产 □输精管结扎 □输精管药物粘堵
□输卵管药物粘堵 □输卵管结扎
□其他：
单位经办人员：尚好
电话：01069701234 申报日期：2012 年 10 月 15 日
就诊医院
昌平区妇幼保健院（如多家医院请全部填写）
妊娠起止日期 2011 年 7 月 26 日至 2012 年 4 月 25 日 孕周 38+ 胎数 1 难产 是
医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表）末次月经日期 分娩或流产日期 （可在诊断证明上查找相关数据）
□门诊
入院日期
出院日期
报销单据数
Байду номын сангаас
住院 2012 年 4 月 24 日至 2012 年 4 月 28 日 报销单据数 1 张 住院天数 5 天
总金额 项目类别 西药费 中药费 检查费 治疗费 化验费
700
金额（元） 拒付金额*（元）
拒付原因*
100
（西药费包括西药费）
100
（中药费包括中成药、中草药）