急腹症诊疗思路

如肠梗阻时，可有肠鸣音亢或气过水声。 胆道梗阻时，可伴喂寒、发热、黄疸。
④化验室检查、X线及B超检查可提供诊断依据。
例如： • 机械性肠梗阻 • 胆石症 • 胆道蛔虫 • 卵巢囊肿蒂扭转 • 嵌顿或绞窄性腹外疝 • 肠系膜血管缺血性疾病
（4）、 腹腔内出血疾病共同表现有： ①有呕血、便血等；腹内出血可有外伤，女性
伴随的消化道症状：
外科急腹症常伴消化道症状，且继腹痛之后发 生。
(1)恶心、呕吐：注意发生的时间、程度和呕吐物 内容及量。
(2)腹胀。
(3)大便情况：应注意大便的有无、性状及颜色
• 腹痛发作后，停止排气、排便，可能是机械性 肠梗阻。
• 果酱样血便是小儿肠套叠的特征。
• 大量腹泻或便后伴有里急后重，可能是肠炎或 痢疾。
⑥诊断性腹腔穿刺可抽出胃肠内容物
例如： • 胃十二指肠溃疡穿孔 • 外伤性胃肠穿孔 • 小肠穿孔 • 大肠穿孔 • 胆囊穿孔 • 兰尾穿孔
（3）、急性梗阻性疾病共同特点有： ①起病急骤，开始症状即剧烈 ②腹痛为典型绞痛，有间歇期，呈阵发性加剧 ③多伴有呕吐，早期为反射性，晚期为逆流性
脏器梗阻所特有的征象：
（5）、急性阑尾炎
①通常具有转移性右下腹痛和右 下腹剧烈腹痛的临床特点， ②当炎症加重时表现有局限性腹膜炎， ③当阑尾穿孔时则出现全腹膜炎， 此时仍以右下腹体征为重。
（6）、小肠急性梗阻 （7）、腹部钝性伤后急性腹痛 （8）、妇产科疾病致急性腹痛
5、非外科急性腹痛疾病鉴别诊断
（1）、肺炎 胸膜炎 ①类似急腹症，同侧腹痛，多在上、中腹 ②鉴别要点
急腹症诊疗思路
主讲人:医路前行一直走
一、急腹症的概念
急腹症是指以突然腹痛为首要表现，需要紧急处 理（包括外科手术）的腹部脏器病变的总称，其特点：
• 起病突然 • 病情重 • 病因复杂和发展变化快 • 常涉及到内、外、妇、儿等各科许多疾病。
二、腹痛的发生机理
腹痛是临床上最常见的症状之一，是机体 器质性病变或功能性紊乱的信号，也是使病人 就医的警钟和临床诊断的重要线索。
(2)痛觉比较尖锐，定位比较明确，多位于两侧。 (3)相应的部位符合脊神经节段性分布，相应的体表皮区可
有皮肤痛觉过敏和腹肌紧张。 ①临床上常见腹腔炎症、出血使左右横膈部位受刺激时，
可向左右肩部放射痛； ②急性阑尾炎牵涉痛表现在脐周。 ③胆绞痛向右肩及右肩胛区放射痛。 ④输尿管结石牵涉痛为同侧腹股沟、会阴部及大腿内侧。
（3）叩诊：注意叩诊音的性பைடு நூலகம்、肝浊音界、移动性浊 音及肝肾区叩击痛。
（4）听诊 • 肠鸣音亢进常为急性肠炎或机械性肠梗阻的表现 • 气过水声或金属音则为肠梗阻 • 肠鸣音减弱或消失，提示急性腹膜炎 （5）直肠指检
3、辅助检查：
可行必要的化验、X线、诊断性腹腔穿刺、 B超、纤维内窥镜以及CT等辅助检查，以 进一步证实病变的性质和部位。
其他伴随症状：
• 绞痛伴有尿频、尿急、尿痛或血尿，应考虑泌 尿感染和结石。
• 腹痛伴有胸闷、咳嗽或伴有心律失常，应考虑 肺炎或心绞痛。
• 女性病人应注意月经及阴道流血情况，这有助 于妇产科疾病的诊断。
• 外科急腹症多有低热，并在腹痛之后，若先有 发冷发热，而后有腹痛。多见于内科疾患。
2、体格检查
3.躯体性痛： 是由于内脏腹膜壁层肠系膜及膈等的脊神 经末稍受到刺激所致。也就是说内脏病变 累及其腹膜壁层产生的疼痛。
特点有： • 呈持续性剧烈锐痛，可因体位变动如翻身、
咳嗽而加重； • 定位准确与病变内脏所在位置相符； • 可表现为局部压痛、反跳痛和腹肌紧张（腹
膜刺激征）。 • 临床常见急性阑尾炎、急性胆囊炎、腹腔
有停经史；
②为持续性钝痛，腹膜刺激征较轻； ③可出现失血性休克征象和移动性浊音； ④红细胞计数和血红蛋白呈进行性下降； ⑤诊断性腹腔穿刺（或阴道后穹窿穿刺）可抽
出不凝固血液。
例如： • 外伤性肝、脾、胰、肾破裂出血 • 腹腔内血管破裂出血 • 自发性肝脾破裂 • 腹膜后血肿 • 宫外孕破裂出血
3、最后是估计或确定发病的部位及病情严 重程度
（3）、急性胆管炎： ① 剑突下区剧烈疼痛，可放射至右肩
部。 ②伴寒战高热，可有黄疸， ③病情加重时可有休克和精神症状。 ④超声见胆管扩张及结石影。
（4）、急性胰腺炎
①多于暴饮暴食或饮酒后发病， ②上腹偏左侧腹痛，持续剧烈，可向肩部放射。 ③恶心呕吐后腹痛不缓解。 ④化验血或尿淀粉酶明显升高。 ⑤CT检查胰腺弥漫性肿大，密度不均，胰腺坏 死时呈皂泡征，胰周积液。
• 深呼吸时疼痛加重，同侧下胸部痛，肩部痛， 有发热咳嗽、气急等呼吸道症状
• 同侧下胸部有阳性体征或胸膜摩擦音 • 腹部体征不明显，可有轻压痛，肠鸣音正常 • 胸部X线可明确诊断
（2）、心肌梗塞
①类似上腹中部剑突下剧痛、恶心、呕吐 ②鉴别要点 • 可有胸痛、胸骨后痛、左上肢牵涉痛 • 重病容，脉率加快，血压下降，全身情况
内出血均属此类。
三、学习急腹症的重要性？
这是一类常见的疾病，有的需要紧急外科处理；有的 则可能是内科疾病，手术应视为禁忌证。但在一定条件 下，内科疾病出现并发症可转化为外科急腹症需紧急手 术处理，延误诊治就会造成严重后果、导致病人死亡或 终身残疾。因此，身处第一线的医师，责任非常重大， 必须于短时间内安排好各种检查，要熟练掌握外科急腹 症的诊断和处理的理论和实践。今日讨论以下三个问题：
(二)、急腹症的鉴别诊断
1 、首先判断有无外科急腹症？
(1)、内科急腹症的特点：
①一般先有发热或呕吐、腹泻，而后出现 腹痛。
②腹痛程度较轻，或痛无定处，腹痛部位 不明。
③腹部无局限性固定压痛点，患者常“喜按”，一
般没有反跳痛，更无腹肌紧张。肠鸣音正常或活 跃。
④若为女性，出现中下腹痛并向会阴部放射或伴有
与腹部体征不符，肠鸣音正常 • 心律不齐，可有胸膜或心包摩擦音 • 心肌酶学指标增加，ECG异常，动态变化
（3）糖尿病酮症酸中毒
①类似全腹痛，以右上腹为甚，恶心呕吐 明显 ②鉴别要点 • 有多饮、多食、多尿、体重下降 • 起病缓慢、腹痛前有一时性乏力，脱水和 意识症状 • 腹部体征不明显、罕有肌紧张和肠鸣消失 • 呼吸增强，有酮味，面潮红 • 尿糖、酮（＋）血糖升高 • 酸中毒纠正后腹痛消失
转移性腹痛，如阑尾炎的腹痛可始于上腹或脐周， 然后再转移至右下腹。
• 异位内脏引起的腹痛等。 • 放射性痛。由于内脏病变，因神经支配的关系，受刺激的
内脏神经末稍冲动而在脊髓的相应体表部位出现疼痛，常 见的有： ❖ 急性胆囊炎及胆管疾病可放射至右肩背部； ❖ 急性胰腺炎可放射至左腰背部； ❖ 肾及输尿管结石可向同侧腹股沟、会阴部及大腿内侧
④腹式呼吸减弱或消失，肠鸣音不正常，肠鸣音
亢进或消失。更支持外科急腹症。
2、其次是判断外科急腹症的性质，是属于炎 症、梗阻还是出血所致，也是确定腹痛的病因
（1）、急性炎症性疾病共同特点有： ①一般起病较急，腹痛为持续性。 ②常有腹膜刺激征，可出现压痛、反跳痛和
腹肌紧张（腹膜刺激征）。 ③全身中毒症状的出现：T、P、白血球升高
放射，偶有引起对侧放射痛； ❖ 右下叶肺炎、胸膜炎、心肌梗塞可向同侧上腹部放射
腹痛常见放射区
急性腹痛转移示意图
腹痛背部放射区
（3）腹痛的性质（往往表示病变的不同性质） 在鉴别病变上有重大意义：可分为持续性、 阵发性及持续性伴阵发加重三种： ➢ 持续性腹痛—腹内炎症和出血，如急性阑尾 炎； ➢阵发性绞痛—空腔脏器梗阻或痉挛，如胆道蛔
4、常见急腹症的诊断和鉴别诊断要点
（1）、胃十二指肠溃疡急性穿孔： ①根据过去的溃疡病史。
②突然发生的持续性上腹剧烈疼痛很 快扩散到全腹。
③体格检查有明显的腹膜刺激征，肝
浊音界缩小或消失。
④X线检查膈下有游离气体。
（2）、急性胆囊炎：
①起病常在进油腻食物后， ②右上腹部剧烈绞痛，放射至右肩及右背部。 ③体检时右上腹部压痛和肌紧张，Murphy征 阳性。 ④超声检查显示胆囊增大、壁厚，并可见胆囊 结石影。
应根据疾病的特点进行针对性的检查。先 作全身检查，然后重点检查腹部。
全身检查：应对病人的一般情况作全面了解
腹部检查：腹部检查要多次反复对比进行
（1）视诊：观察腹型、腹股沟部有无包块、胃肠型、 肠蠕动波、腹壁静脉曲张、有无手术切口疤痕等。
（2）扪诊：嘱病人平卧屈膝，使腹壁松弛，从无痛区 域开始，然后再扪及可疑部位。注意压痛部位，有无 腹膜刺激征，包块，水波感及腹腔内其它脏器的触诊 。
虫；
➢持续性腹痛伴阵发性加重—炎症与梗阻并存
。如肠梗阻发生绞窄时，胆道结石全并胆道感染 等。
类别 肠绞痛 胆绞痛 肾绞痛
三种绞痛鉴别点
疼痛部位 脐周围
其它特点
常伴有肠鸣音亢进， 有时可见蠕动波
右上腹或剑突下，放 可有黄疸、畏冷、发
射至右肩部
热或胆囊胀大
腰部、同腹股沟、外 生殖器及大腿内侧放 射
常伴有尿频等症状， 可见血尿
已知来自腹腔的生理或病理刺激通过交感 神经、副交感神经和腹膜壁层的脊神经三条途 径传入中枢神经系统。
腹痛有内脏性痛、反射性痛和躯体性痛三 种。
1、内脏性痛：
是由于内脏的痛觉神经末稍受到了刺激所致， 特点有：
(1)呈持续性钝痛或阵发性绞痛
(2)痛觉深位而广泛，定位不明确
(3)不伴有皮肤感觉过敏或腹肌紧张
月经紊乱，阴道出血者应考虑妇科疾患。
⑤可有其它部位的阳性体征，如右下肺大叶性肺炎、
胸膜炎，肺部有啰音，胸膜摩擦音。
(2)、外科急腹症的特点：
①腹痛起病较急，腹痛多先于发热或呕吐。
②腹痛较重，且腹痛部位明确，有固定的压痛点，
患者多“拒按”。
③常伴腹膜刺激征：腹痛区压痛、腹肌紧张和反
跳痛，是外科急腹症特有体征。（但除外少 数肾绞痛、肺炎、冠心病和腹壁创伤）。
• 外科急腹症的诊断方法？ • 急腹症如何鉴别诊断？ • 外科急腹症的处理原则？
(一)外科急腹症的诊断方法
主要是通过“详细”的询问病史和 “细致”的身体检查，而不是单纯依靠 先进而复杂医疗仪器设备。
1、询问病史
• 年龄与性别
• 既往病史
• 腹痛: 腹痛是急腹症的主要症状，从以下8个方面 详细了解腹痛的情况：1、诱因 ，2、时间，3、 部位，4、性质，5、特点，6、程度，7、演变 （部位、性质、程度），8、放射痛
（4）腹痛的程度：一般说来，腹痛程度反应了 腹内病变的轻重，但不同的病人对疼痛的敏感 程度亦有所不同。如某些功能性疾病腹痛可以 表现比较剧烈。
此外，不同的病因所引起的腹痛程度也有所 区别：
实质性脏器发炎可出现持续性胀痛。 胃、十二指肠溃疡穿孔常呈突然而剧烈的刀割样疼
痛，是由于化学性刺激腹膜所至。 胆道蛔虫病呈阵发性钻顶痛。 机械性肠梗阻为阵发性绞痛。
(4)内脏性痛多伴有恶心、呕吐、出汗等迷走神 经兴奋的症状。临床上多见于早期急性阑尾 炎，内脏动力功能失常，如胃肠道、胆道、 输尿管痉挛或梗阻，消化道溃疡等。
2、反射性痛：
又称牵涉痛，是由于内脏痛觉神经末稍冲动，进入脊 髓后扩散至相应的脊神经所致。 特点有： (1)反射性痛的体表部位与腹腔病变内脏有一定距离 （远离病变的腹壁、胸、背部），反之，有时腹部以 外的疾病，可引起腹部感应性疼痛，即“假性腹痛”。
即最后确定病变在哪个脏器和部位，可根 据以下几方面判定： • 根据腹痛起始部位和阳性体征部位，结合 腹内脏器在腹壁上的投影判定。 • 根据病变的某些特征而判断。
右下腹转移性腹痛伴右下腹固定压痛多为急性 兰尾炎
脐周阵发性腹痛伴肠鸣音亢进及气过水声多为 肠梗阻
• 配合必要的特殊检查，如化验、X线、B超。
等。
例如： • 急性兰尾炎 • 急性胆囊炎 • 急性胆管炎 • 急性胰腺炎 • 急性出血性肠炎
（2）、急性穿孔性疾病共同特点有： ①发病突然，呈突然持续性腹痛 ②腹痛剧烈呈刀割样，腹痛开始即在病变所在
部位，迅速扩展至全腹
③出现腹膜刺激征：压痛+腹肌紧+反跳痛
④肠音减弱或消失（“安静腹”）
⑤腹部X线检查可见膈下游离气体
抓住病史特点，重点应放在腹痛和消化道症状 上，着重了解起始情况、腹痛的部位、性质和程 度。
（1）起病情况：包括发病的诱因、起病的缓急、症状出 现的先后主次和演变过程等。
（2）腹痛的部位：一般来说，起病时最先疼和疼痛最显 著的部位，多半即病变所在部位，根据脏器的解剖位置， 可以作出病变所在的部位初步判断。除此规律外，应注 意以下情况：