《诊断学》 第四节 叩诊
诊断学之叩诊音考点
诊断学之叩诊音考点在诊断学考试中，主要考察内容为症状学与体征，而在体征中又以胸部检查的叩诊、听诊，腹部检查的触诊为主要考点，现在就胸部叩诊中考试频率最高、考生最易错误的叩诊音，进行知识梳理。
什么是叩诊音？叩诊音，叩诊时被叩击部位产生的反响称为叩诊音。
1.清音：是正常肺部的叩诊音。
它是一种频率约为100～128次/秒，振动持续时间较长，音响不甚一致的非乐性音。
提示肺组织的弹性、含气量、致密度正常。
2.浊音：是一种音调较高，音响较弱，振动持续时间较短的非乐性叩诊音。
除音响外，板指所感到的振动也较弱。
当叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时产生，如叩击心或肝被肺段边缘所覆盖的部分，或在病理状态下如肺炎(肺组织含气量减少)的叩诊音。
3.鼓音：如同击鼓声，是一种和谐的乐音，音响比清音更强，振动持续时间也较长，在叩击含有大量气体的空腔脏器时出现。
正常情况下可见于胃泡区和腹部，病理情况下可见于肺内空洞、气胸、气腹等。
4.实音：是一种音调较浊音更高，音响更弱，振动持续时间更短的一种非乐性音，如叩击心和肝等实质脏器所产生的音响。
在病理状态下可见于大量胸腔积液或肺实变等。
5.过清音：介于鼓音与清音之间，是属于鼓音范畴的一种变音，音调较清音低，音响较清音强，为一种类乐性音，正常成人是不会出现的一种病态叩击音。
临床上常见于肺组织含气量增多、弹性减弱时，如肺气肿。
正常儿童可叩出相对过清音。
叩诊音怎么考？通过多年来对于事业单位招聘考试真题的研究，在招聘考试里，对于叩诊音的考察，频率最高的在于各类音响对应的正常组织或组织发生的病变，其次考察各叩诊音的音响频率特点。
对于各叩诊音的学习考生可以联想一下往暖壶倒开水的过程，在倒水的最开始，壶内水分较少，空气较多，声音响度大，但是频率低，随着液体不断增多，音响下降，频率升高。
明白这个道理过后再看一下叩诊音的命名。
叩诊的名词解释
叩诊的名词解释叩诊是一种常见的临床检查方法，用于判断人体内部器官的状况。
在叩诊过程中，医生通常会使用手指或特殊的医疗工具，通过敲击患者身体的不同部位来获得音响反馈。
这些声音会告诉医生有关内部器官的信息，从而辅助他们对患者身体健康状况的评估和诊断。
叩诊的基本原理是利用声音的传导特性，通过手指或工具的敲击刺激身体表面，从而产生不同音响反馈。
不同区域和器官的声音特点具有各自的特点和含义。
医生通过判断这些声音的变化和强度来判断器官的状况是否正常。
在叩诊的过程中，医生通常会使用手指或特制的叩诊锤来敲击患者身体的不同区域。
常见的叩诊部位包括胸部、腹部、头部等。
胸部叩诊是常见的临床检查方法，用于评估肺部疾病。
医生会在患者的背部和胸骨上敲击，并根据声音的变化来判断肺部是否受到感染或积液。
正常肺部叩诊会产生鼓音，而异常肺部则会出现不同的声音，如浊音、实音等，这些都可能是肺部发生异常的表现。
腹部叩诊主要用于评估腹内器官的状况，如肝脏、脾脏、肠道等。
医生会通过手指或叩诊锤在腹部不同部位进行敲击，并根据敲击时产生的声音来判断器官的大小、位置和异常情况。
正常的腹部叩诊会产生鼓音，而异常情况下则会出现不同的声音，如浊音、实音等，这些声音可以帮助医生判断是否存在肿块、积液等问题。
另外，头部叩诊也是一种常见的检查方法，主要用于评估颅内压力和骨骼结构。
医生通常会对患者头部的不同区域进行敲击，并观察声音的变化和强度。
正常头部叩诊会产生清脆的声音，而异常情况下则可能出现不同的声音，如沉闷音、异常共鸣等，这些声音的变化可以指示颅内疾病、颅骨骨折等问题。
总之，叩诊是一种重要的临床检查方法，可以帮助医生了解患者身体内部器官的状况。
通过观察和判断产生的声音，医生可以辅助诊断和评估患者的健康状况。
虽然叩诊只是评估的一种手段，但在临床实践中具有重要的地位，并与其他检查方法如触诊、听诊等相辅相成，共同为医生提供全面的临床信息，为患者的诊治提供科学依据。
诊断学心脏视触叩诊
▪ 意义与分期
▪ 收缩期震颤：主动脉瓣狭窄、室间隔缺损等。 ▪ 舒张期震颤：二尖瓣狭窄 ▪ 连续性震颤：动脉导管未闭（PDA）
▪ 影响因素
▪ 声音频率：有震颤多数有杂音，但有杂音不一定 有震颤。
▪ 由外向内、由下至上至第二肋 ▪ 右界：先叩出肝上界，从上一肋间
开始
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（二）正常心浊音界
正常心脏相对浊音界（正常成人）
右（cm） 左(cm)
肋间
2-3
Ⅱ
2-3
2-3
Ⅲ
3.5 - 4.5
记录3-时4 应注明锁骨中线距前正中线的cm数（Ⅳ8-10cm）
5-6
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心界各部分组成
▪ 左界：
▪ 2肋间处：肺动脉段
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3. 叩 诊
▪ 叩诊目的：确定心界的大小及形状 叩诊结果：绝对浊音区与相对浊音区 相对浊音区反映了心脏的实际 大小
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（一）叩诊方法与顺序
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叩诊
叩诊方法
– 患者坐位：
板指与肋间垂直
– 患者平卧位：
板指与肋间平行
– 顺序： 从清—浊
注意：
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叩诊顺序
▪ 先叩左界，后叩右界，从心尖搏动 外2～3cm开始
诊断学
心脏检查
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心 脏 检 查（1）
心脏视、触、叩诊
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目录
▪ Inspection
▪ palpation
–正常心前区
–心尖搏动
–心前区隆起
–震颤
腹部叩听诊
病例三
男，30岁，10年前曾有阑尾手术史，平日偶于饮 食不当时出现腹痛，多自行缓解。8小时前因 进食较多，食后渐感腹部不适，1小时后腹中 部疼痛加重，为阵发性绞痛，并呕吐一次，为 食物残渣，经检查，初步诊断为粘连性肠梗阻。 请问⒈查体时可能发现哪些阳性体征？ ⒉若不及时采取有效治疗措施，体征 可能发生哪些变化？
第四节 叩 诊
腹部叩诊多采用间接叩诊法，用以了解肝、 脾等实质性脏器的大小。有无叩击痛，胃与膀 胱的扩大程度，腹腔有无积气、积液和肿块。
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㈠腹部叩诊音 正常腹部除肝、脾所在部位呈浊音或 实音外，其余部位均为鼓音。 鼓音区扩大→见于胃肠高度胀气、人工气腹、胃 肠穿孔。 鼓音区缩小→见于肝脾长大、大量腹水、巨大腹 块。
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腹部复习题
⒈视诊腹部膨隆的临床意义有那些？ ⒉腹壁静脉曲张有何临床意义？如何 判断其血流方向？ ⒊何谓胃肠型及蠕动波？有何临床意 义？ ⒋何谓压痛、反跳痛？如何测试？有 何临床意义？
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5、触诊肝脏时应描述那些内容？ 6、如何测量脾脏的大小？请画图示之 7、脾脏肿大的临床意义有那些？ 如何分度？ 8、何谓Murphy’s征？如何测试？ 有何临床意义？ 9、触诊腹部包块时应注意那些情况？ 举例说明。
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㈡肝脏叩诊 ⒈肝脏界限： 肝上界—正常位于右锁骨中线上第五肋间（相 对肝浊音界）、右腋中线上第七肋间 隙、右肩胛线上第十肋间。 肝下界—右季肋下缘、第10肋水平。 肝上下径为9—11cm（右锁骨中线上）。矮胖 体形者可高一个肋间，瘦长体形可低一个肋间 。 肝下界的确定应以触诊为准，因叩诊所得肝 下 界要高出2—3cm 。
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体征：
⒈一般情况：急性重病容，强迫仰卧位 呼吸浅速，脉搏细数。 ⒉腹部体征： 视诊：腹膨隆、腹式呼吸减弱或消失。 触诊：板状腹、压痛、反跳痛。 叩诊：肝浊音界缩小或消失、 移动性 浊音阳性。 听诊：肠鸣音减弱或消失。
诊断学 叩诊
二.影响叩诊音的因素 1叩诊因变浊：胸壁组织增厚如：皮下脂肪增多、肌肉层较厚、乳房发 达和水肿 2影响叩诊准确度：肋软骨钙化胸腔变硬使叩诊震动向四方播散范围增 大。胸腔积液影响叩诊的震动及声音的传播。 3肺内含气量、肺泡张力、弹性均影响叩诊音。 三. 叩诊音的分类 清音、过清音、鼓音、浊音和实音
2.肺部定界叩诊 1）肺上界一肺尖宽度 (1)检查方法:自斜方肌前缘中央部开始,先向外.后向内 均标记从清音至浊音的那一点,清音带的长度为 肺尖的宽度. (2)正常值:4~6cm (3)意义:缩小:见于肺结核、肿瘤、纤维化、胸膜增厚。 宽：见于肺气肿、气胸、肺尖部的肺大泡。 2 ）肺下界 (1)检查方法及正常值:平静呼吸时,于锁骨中线.腋中线. 肩胛线从上向下叩,由清音叩至浊音的点:分别 为6.8肋间及第10肋骨. (2)意义:A.肺下界降低:见于肺气肿.腹腔内脏下垂 B.肺下界上升:见于阻塞性肺不张、肺萎缩、气胸、胸膜增厚粘连、 胸腔积液、隔肌上升（腹水、鼓肠、肝脾肿大、腹腔肿瘤、膈肌麻痹）。
肺部叩诊
方式：间接叩诊法 被检查者体位：坐位或卧位 顺序：1 前胸 锁骨上窝 第一肋间隙 第二肋间隙 · · · · · · 2腋部 3背部
检查腋部时让患者将上臂置于头顶，从 腋窝开始向下叩至肋缘。
检查背部时让患者头低垂，上身略向前倾，双手交叉抱肘 ，尽可能使肩胛骨移向外侧方。先叩得肺上界宽度，然后 从肺尖开始，自上而下，沿肋间隙逐一向下叩诊。两侧对 称部位要对比叩诊。
第三节
肺和胸膜检查
——————叩诊
肺位于胸腔，具有一底两面三缘，左右各一，左肺窄而长靠近心脏， 右肺宽而短毗邻肝脏，生理功能主要是肺为呼吸系统最重要的器官， 是进行气体交换的场所，参与呼吸系统中肺最重要的部分是肺泡。肺 部疾病大多属于呼吸系统疾病，如COPD、肺气肿、肺不张、气胸、 肺炎（大叶性肺炎、小叶性肺炎、病毒性肺炎（其表现为间质性肺炎 ）、严重急性呼吸综合征（曾称为非典型肺炎）、支原体肺炎）、肺 结核、呼吸衰竭、肺癌 、肺肿瘤、肺脓肿、肺动脉栓塞、肺纤维化 、肺出血性梗死、肺水肿、慢性肺淤血等等。 肺部结构
心脏(叩诊、听诊)-诊断学查体
心脏的听诊技巧
1 区域
第一心音和第二心音听 诊位置分别在心脏的 apex 和 base。
2 疑点
3 结果
细心地根据患者的病史、 症状和状况，应将特定 的听音区域与明显的诊 断考虑相结合。
音调不同常常是重要的 心血管病的诊断标志， 包括心脏杂音、瓣膜异 常和心肌病变。
心脏疾病的诊断方法和准确性
ECG
在进行检查前，需要仔细询问患者是否有严重的心血管疾病、过敏史或药物 不良反应。检查局限性包括检查时间限制、以及没有检测出小心脏病变的危 险。
心脏诊断学查体的临床应用
定期体检
定期进行心脏检查可帮助发现 心血管风险因素，使治疗更加 有效。
准确诊断
临床检查是基本的心脏检查方 法，让医生可以精确确定心血 管病的类型和程度。
生活指导
为心脏健康制定长期计划，包 括锻炼、膳食和生活方式调整， 可有效减少患心脏疾病的风险。
瓣膜疾病
症状包括无力感、疲劳、心率异常等。心脏 瓣膜不正常，使心脏血液循环变得困难，需 要对症治疗。
冠状动脉疾病
症状包括胸闷、不适感和疲乏等。冠脉血管 逐渐变窄，导致心肌缺血和心肌梗死的机会 增加。
心力衰竭
症状包括疲劳、呼吸急促、浮肿和睡眠困难 等。这是一种严重的疾病，需要进行常规治 疗。
心脏检查的注意事项和局限性
它可以诊断心律失常、心肌 缺血和心肌受损等情况。但 它不能确定心脏结构。
ECH O
通过声波检测器，医生可以 评估心脏的结构和功能，诊 断许多心脏Байду номын сангаас病，如瓣膜异 常和心肌病变。
腔镜
这是一种用于评估心动过速 症状的方法。将导管插入心 脏，确定刺激在心脏哪些区 域引发高速心率。
第九版诊断学精品课件基本方法
诊断学（第9版）
二、注 意 事 项
➢ 检查前医师要向病人讲清触诊的目的，消除病人的紧张情绪，取得病人的密切配合 ➢ 医师手应温暖，手法应轻柔，以免引起肌肉紧张，影响检查效果。在检查过程中，应随
时观察病人表情 ➢ 病人应采取恰当的体位。通常取仰卧位，双手置于体侧，双腿稍弯曲，腹肌尽可能放松。
确定具有重要诊断意义的临床征象
第二节
触诊
诊断学（第9版）
触诊（palpation）是医生通过手接触被检查部位时的感觉来进行判断的一种方法。 ➢ 触诊可以进一步检查视诊发现的异常征象 ➢ 触诊也可以明确视诊所不能明确的体征，如体温、湿度、震颤、波动、压痛、摩擦
感以及包块的位置、大小、轮廓、表面性质、硬度、移动度等
的方向进行滑动触诊 ➢ 这种触诊方法常用于腹腔深部包块和胃肠病变的检查 ➢ 方法：二、三、四指端并拢，逐渐由浅入深触向腹腔的脏器或包块，并对其作上下左右的
滑动触摸 ➢ 应用：腹腔深部包块和胃肠病变
诊断学（第9版）
2.深部触诊法（deep palpation）
（2）双手触诊法（bimanual palpation）
诊断学（第9版）
➢ 触诊的适用范围很广，尤以腹部检查更为重要 ➢ 根据触诊内容触诊时多用这些部位
手指指腹对触觉较为敏感 掌指关节部掌面皮肤对震动较为敏感 手背皮肤对温度较为敏感
诊断学（第9版）
一、触 诊 方 法
触诊时由于目的不同而施加的压力有轻有重，因而可分为 1.浅部触诊法 2.深部触诊法 根据检查目的和手法不同可分为以下几种 （1）深部滑行触诊法 （2）双手触诊法 （3）深压触诊法 （4）冲击触诊法
➢ 将左手掌置于被检查脏器或包块的背后部，右手中间三指并拢平置于腹壁被检查部位，左 手掌向右手方向托起，使被检查的脏器或包块位于双手之间，并更接近体表，有利于右手 触诊检查
叩诊听诊--诊断学
重点掌握不同的叩诊方法
0 2 难点区分不同叩诊音及其特点
03
重点掌握听诊的基本方法
04
注意事项
叩诊
➢ 医生用手指叩击被检查者体表某一部位使之震动产生 音响，根据震动和音响的特点来判断被检查部位的脏 器状态有无异常的一种方法。
根据叩诊的目的和叩诊的手法不同分类： 1.直接叩诊法 2.间接叩诊法
1、环境：安静、温暖、避风 2、充分暴露：切忌隔着衣服听诊 3、适当体位：根据病情和听诊需要，嘱患者采用不同的体位 4、注意力要集中：听肺部时要摒除心音的干扰，听心音时要摒 除呼吸音的干扰，必要时叮嘱患者控制呼吸配合听诊。
5、正确使用听诊器。 听诊器(stethoscope)通常由耳件、体件和软管三部分组成，
听诊
医生根据病人身体各部分活动时发出的声音判断正常与否的 一种判断方法。广义的听诊包括听身体各部分所发出的任何声音。 如语声、呼吸声、咳嗽声和呃逆、嗳气、呻吟、啼哭、呼叫发出 的声音以及肠呜音、关节活动音及骨擦音。这些声音有时可对临 床诊断提供有用的线索。
听诊方法： 1、直接听诊法 2、间接听诊法
医生右手中间三手指并拢，用其掌面直接拍击被检查部位，借助于拍击 的反响和指下的震动感来判断病变情况的方法。
医生将左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其他手指稍微抬起，勿与体 表接触，右手指自然弯曲，用中指指端叩击左手中指末端指关节处或第 二节指骨的远端，叩击方向应与叩诊部位的体表垂直
间接叩诊法正误图
（1）环境：保持安静 （2）体位：根据叩诊部位不同，病人应采取适当体位 （3）对称检查 ：注意对称部位的比较与鉴别 （4）注意音响与震动差异：注意音响的变化和不同病灶的震动感差异 （5）操作规范 ：用力要均匀适当，一般叩诊可达到的深度约5～7cm。
《诊断学》 第四节 叩诊
第四节叩诊腹部叩诊的主要作用在于叩知某些脏器的大小和叩痛，胃肠道充气情况，腹腔内有无积气、积液和肿块等。
直接叩诊法和间接叩诊法均可应用于腹部，但一般多采用间接叩诊法，因其较为准确，可靠。
腹部叩诊内容如下。
一、腹部叩诊音正常情况下，腹部叩诊大部分区域均为鼓音，只有肝、脾所在部位，增大的膀胱和子宫占据的部位，以及两侧腹部近腰肌处叩诊为浊音。
当肝、脾或其他脏器极度肿大，腹腔内肿瘤或大量腹水时，鼓音范围缩小，病变部位可出现浊音或实音。
当胃肠高度胀气和胃肠穿孔致气腹时，则鼓音范围明显增大或出现于不应有鼓音的部位（如肝浊音界内）。
叩诊可从左下腹开始逆时针方向至右下腹部，再至脐部，借此可获得腹部叩诊音的总体印象。
二、肝脏及胆囊叩诊用叩诊法确定肝上界时，一般都是沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线，由肺区向下叩向腹部。
叩指用力要适当，勿过轻或过重。
当由清音转为浊音时，即为肝上界。
此处相当于被肺遮盖的肝顶部，故又称肝相对浊音界。
再向下叩1～2肋间，则浊音变为实音，此处的肝脏不再被肺所遮盖而直接贴近胸壁，称肝绝对浊音界（亦为肺下界）。
确定肝下界时，最好由腹部鼓音区沿右锁骨中线或正中线向上叩，由鼓音转为浊音处即是。
因肝下界与胃、结肠等重叠，很难叩准，故多用触诊或叩听法确定。
一般叩得的肝下界比触得的肝下缘高1～2cm，但若肝缘明显增厚，则两项结果较为接近。
在确定肝的上下界时要注意体型，匀称体型者的正常肝脏在右锁骨中线上，其上界在第5肋间，下界位于右季肋下缘。
二者之间的距离为肝上下径，约为9～11cm；在右腋中线上，其上界为第7肋间，下界相当于第10肋骨水平；在右肩胛线上，其上界为第10肋间。
矮胖体型者肝上下界均可高一个肋间，瘦长体型者则可低一个肋间。
肝浊音界扩大见于肝癌、肝脓肿、肝炎、肝淤血和多囊肝等。
肝浊音界缩小见于急性重型肝炎、肝硬化和胃肠胀气等。
肝浊音界消失代之以鼓音者，多由于肝表面覆有气体所致，是急性胃肠穿孔的一个重要征象，但也可见于腹部大手术后数日内，间位结肠（结肠位于肝与横膈之间）、全内脏转位。
第四节叩诊用于叩知某些脏器的大小和叩痛,胃肠道充气情况
爱是什么？ 一个精灵坐在碧绿的枝叶间沉思。 风儿若有若无。 一只鸟儿飞过来，停在枝上，望着远处将要成熟的稻田。 精灵取出一束黄澄澄的稻谷问道：“你爱这稻谷吗？” “爱。” “为什么？” “它驱赶我的饥饿。” 鸟儿啄完稻谷，轻轻梳理着光润的羽毛。 “现在你爱这稻谷吗？”精灵又取出一束黄澄澄的稻谷。 鸟儿抬头望着远处的一湾泉水回答：“现在我爱那一湾泉水，我有点渴了。” 精灵摘下一片树叶，里面盛了一汪泉水。 鸟儿喝完泉水，准备振翅飞去。 “请再回答我一个问题，”精灵伸出指尖，鸟儿停在上面。 “你要去做什么更重要的事吗？我这里又稻谷也有泉水。” “我要去那片开着风信子的山谷，去看那朵风信子。” “为什么？它能驱赶你的饥饿？” “不能。” “它能滋润你的干渴？” “不能。”爱是什么？ 一个精灵坐在碧绿的枝叶间沉思。 风儿若有若无。 一只鸟儿飞过来，停在枝上，望着远处将要成熟的稻田。 精灵取出一束黄澄澄的稻谷问道：“你爱这稻谷吗？” “爱。” “为什么？” “它驱赶我的饥饿。” 鸟儿啄完稻谷，轻轻梳理着光润的羽毛。 “现在你爱这稻谷吗？”精灵又取出一束黄澄澄的稻谷。 鸟儿抬头望着远处的一湾泉水回答：“现在我爱那一湾泉水，我有点渴了。” 精灵摘下一片树叶，里面盛了一汪泉水。 鸟儿喝完泉水，准备振翅飞去。 “请再回答我一个问题，”精灵伸出指尖，鸟儿停在上面。 “你要去做什么更重要的事吗？我这里又稻谷也有泉水。” “我要去那片开着风信子的山谷，去看那朵风信子。” “为什么？它能驱赶你的饥饿？” “不能。” “它能滋润你的干渴？” “不能。”
第四节
叩
诊
用于叩知某些脏器的大小和叩痛， 胃肠道充气情况、腹腔内有无积气、 积液和包块等。 一、腹部叩诊音 正常：除肝、脾和增大的膀胱、子 宫外均为鼓音 如 肝区叩诊呈鼓音、浊音界消失， 提示 为胃肠穿孔和胃肠高度胀气
腹部叩诊有直接叩诊和间接叩诊
腹部叩诊有直接叩诊和间接叩诊第四节叩诊腹部叩诊有直接叩诊和间接叩诊，一般多采用间接叩诊法，因其较为可靠，检查震水音及叩击痛时，也用直接叩诊法，腹部叩诊内容：（一）腹部叩诊音：正常腹部叩诊除肝、脾区呈浊音或实音外，其余部位均为鼓音。
鼓音的程度与胃肠道的气体有直接关系，与液体和固体含量多少有一定影响。
胃肠高度胀气、人工气腹和胃肠穿孔时，腹部呈高度鼓音。
实质脏器极度肿大、腹腔内肿物或大量腹水时，病变部可出现浊音或实音，鼓音范围缩小，借叩诊可协助鉴别腹部病变的性质。
（二）肝脏叩诊：肝脏是不含气体的实质性脏器，叩诊呈实音。
叩诊肝脏上、下界时，一般沿右侧锁骨中线自上而下，叩指用力要适当，勿过轻或过重，当由清音转为浊音时，即为肝上界，相当于肺遮盖的肝顶部，故又称为肝脏相对浊音界；继续向下叩诊由浊音转为实音处，即为肝脏绝对浊音界，相当肺下缘的位置，继续向下叩，由实音转变鼓音处，即为肝下界。
定肝下界时，也可由腹部鼓音区沿锁骨中线向上叩诊。
由鼓音转为浊音处即是，肝下界因与胃、结肠等重叠，很难叩准，故多用触诊确定。
一般叩得的肝下界比触得的肝下缘约高2～3cm；若肝缘明显增厚，则叩诊与触诊结果较为接近。
正常肝上界在右锁骨中线上第5肋间（肝绝对浊音界比相对浊音界位置低一肋骨），下界位于右肋缘下，肝上至肝下界之间称肝浊音区，正常成人在9～11cm。
瘦长体型者肝上、下界均可低一个肋间，矮胖体型者则可高一个肋间。
肝浊音界扩大见于肝脓肿、肝癌、肝包虫、肝瘀血等；肝浊音界缩小见于暴发性肝炎、肝硬化及胃肠胀气等；肝浊音界消失代之以鼓音，主要见于急性胃肠穿孔。
人工气腹；肝浊音界向上移位，见于右肺纤维化、右肺不张、腹水、鼓肠等；肝浊音界向下移位，见于慢性肺气肿，右侧张力性气胸等。
膈下脓肿时，由于肝脏下移和膈升高，所以肝浊音区也扩大，但肝脏本身并无增大。
（三）移动性浊音：是检查腹腔主要体征。
腹腔内有游离液体超过1000ml 以上时，当病人仰卧位因重力关系液体积于腹部两侧，故该处叩诊呈浊音，腹部中间因肠管内有气体而浮在液面上，故叩诊呈鼓音。
诊断学触诊叩诊实训报告
一、引言触诊和叩诊是诊断学中重要的检查方法，通过对患者身体的触诊和叩诊，可以了解患者的生理和病理状况。
本次实训旨在提高学生对触诊和叩诊技术的掌握，培养临床思维能力和实践操作技能。
二、实训目的1. 掌握触诊和叩诊的基本原理和方法。
2. 熟悉常用触诊和叩诊技巧，提高诊断准确率。
3. 培养良好的医患沟通技巧，提高临床实践能力。
三、实训内容1. 触诊（1）触诊前的准备：检查者着装整洁，仪表举止大方，语言文明；被检者暴露检查部位，放松肌肉，呼吸均匀。
（2）触诊方法：1）浅部触诊：用于检查表浅器官和病变，如甲状腺、淋巴结、肝、脾等。
2）深部触诊：用于检查深部器官和病变，如肺、心脏、腹部等。
（3）触诊技巧：1）示指、中指、环指并拢，掌指关节伸直，四指与检查部位大致平行；2）轻轻按压，逐渐加压，观察患者反应；3）嘱被检者做腹式呼吸，以观察肝、脾等脏器的下缘。
2. 叩诊（1）叩诊前的准备：检查者着装整洁，仪表举止大方，语言文明；被检者暴露检查部位，放松肌肉，呼吸均匀。
（2）叩诊方法：1）间接叩诊：用手掌轻轻拍击被检部位，观察音响变化；2）直接叩诊：用手掌直接拍击被检部位，观察音响变化。
（3）叩诊技巧：1）用掌指关节的背面或掌根部进行叩诊；2）叩诊力度要适中，避免过重或过轻；3）观察音响变化，如清音、浊音、鼓音、实音等。
四、实训过程1. 触诊实训：学生在教师指导下，对模拟人进行触诊操作，观察肝、脾、心脏、肺部等部位的触诊情况。
2. 叩诊实训：学生在教师指导下，对模拟人进行叩诊操作，观察肺、心脏、腹部等部位的叩诊情况。
3. 案例分析：针对具体病例，分析触诊和叩诊结果，判断患者病情。
五、实训结果1. 学生掌握了触诊和叩诊的基本原理和方法。
2. 学生能够熟练运用触诊和叩诊技巧，提高诊断准确率。
3. 学生培养了良好的医患沟通技巧，提高了临床实践能力。
六、总结本次诊断学触诊叩诊实训，使学生对触诊和叩诊技术有了更深入的了解，提高了临床实践能力。
叩诊的知识点
叩诊的知识点叩诊是一种常用的临床检查方法，通过敲击患者身体部位，观察声音和震颤等反应，以帮助医生判断病情和做出正确的诊断。
本文将从叩诊的基本原理、技巧和应用等方面介绍叩诊的知识点。
一、叩诊的基本原理叩诊是利用声音传导和空气振动的原理，通过敲击患者身体部位，观察声音和震颤等反应，来了解内部器官的情况。
不同器官的构造和病理状态会使得叩诊的声音和震颤有所不同，从而可以帮助医生进行初步的诊断。
二、叩诊的技巧1.敲击手法：叩诊时，医生应使用中指或食指的指腹部位，以快速、轻巧的敲击方式敲击患者的身体表面。
敲击时应保持手指关节略为弯曲，力度适中，以避免对患者造成不适。
2.敲击部位：叩诊时应选择合适的敲击部位，通常是患者胸部、腹部和背部等位置。
不同器官在不同部位的叩诊声音和反应会有所区别，医生需要熟悉各个部位的特点。
3.观察反应：在叩诊过程中，医生需要仔细观察患者的反应。
包括敲击部位的声音、触感和患者的疼痛感等，这些反应将对疾病的诊断提供重要的线索。
三、叩诊的应用1.肺部疾病：叩诊在肺部疾病的诊断中具有重要作用。
例如，浊音的增加可提示肺实质病变，如肺炎或肺气肿；鼓音的增加则可能与肺部腺癌等肿瘤相关。
2.腹部疾病：对于腹部疾病的诊断，叩诊也是常用的方法之一。
通过叩诊腹部不同区域的声音和触感，医生可以了解腹腔内脏器官的位置、大小和病变情况，从而帮助做出正确的诊断。
3.心脏病：叩诊在心脏病的诊断中也有一定的应用。
通过叩诊胸骨左缘的第三、四肋间区域，医生可以观察到心脏的相对浊音区和相对鼓音区，从而了解心脏的大小和位置，辅助诊断心脏病的类型和程度。
四、叩诊的注意事项1.尊重患者：在进行叩诊时，医生应尊重患者的隐私和权益，做好沟通和解释工作，并获得患者的同意。
2.技巧熟练：叩诊是一种需要技巧和经验的检查方法，医生需要进行充分的训练和实践，才能掌握准确的叩诊技巧。
3.结合其他检查：叩诊是临床检查的一部分，通常需要结合其他检查方法，如触诊、听诊和影像学检查等，来做出综合性的诊断。
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第四节叩诊
腹部叩诊的主要作用在于叩知某些脏器的大小和叩痛，胃肠道充气情况，腹腔内有无积气、积液和肿块等。
直接叩诊法和间接叩诊法均可应用于腹部，但一般多采用间接叩诊法，因其较为准确，可靠。
腹部叩诊内容如下。
一、腹部叩诊音
正常情况下，腹部叩诊大部分区域均为鼓音，只有肝、脾所在部位，增大的膀胱和子宫占据的部位，以及两侧腹部近腰肌处叩诊为浊音。
当肝、脾或其他脏器极度肿大，腹腔内肿瘤或大量腹水时，鼓音范围缩小，病变部位可出现浊音或实音。
当胃肠高度胀气和胃肠穿孔致气腹时，则鼓音范围明显增大或出现于不应有鼓音的部位（如肝浊音界内）。
叩诊可从左下腹开始逆时针方向至右下腹部，再至脐部，借此可获得腹部叩诊音的总体印象。
二、肝脏及胆囊叩诊
用叩诊法确定肝上界时，一般都是沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线，由肺区向下叩向腹部。
叩指用力要适当，勿过轻或过重。
当由清音转为浊音时，即为肝上界。
此处相当于被肺遮盖的肝顶部，故又称肝相对浊音界。
再向下叩1～2肋间，则浊音变为实音，此处的肝脏不再被肺所遮盖而直接贴近胸壁，称肝绝对浊音界（亦为肺下界）。
确定肝下界时，最好由腹部鼓音区沿右锁骨中线或正中线向上叩，由鼓音转
为浊音处即是。
因肝下界与胃、结肠等重叠，很难叩准，故多用触诊或叩听法确定。
一般叩得的肝下界比触得的肝下缘高1～2cm，但若肝缘明显增厚，则两项结果较为接近。
在确定肝的上下界时要注意体型，匀称体型者的正常肝脏在右锁骨中线上，其上界在第5肋间，下界位于右季肋下缘。
二者之间的距离为肝上下径，约为9～11cm；在右腋中线上，其上界为第7肋间，下界相当于第10肋骨水平；在右肩胛线上，其上界为第10肋间。
矮胖体型者肝上下界均可高一个肋间，瘦长体型者则可低一个肋间。
肝浊音界扩大见于肝癌、肝脓肿、肝炎、肝淤血和多囊肝等。
肝浊音界缩小见于急性重型肝炎、肝硬化和胃肠胀气等。
肝浊音界消失代之以鼓音者，多由于肝表面覆有气体所致，是急性胃肠穿孔的一个重要征象，但也可见于腹部大手术后数日内，间位结肠（结肠位于肝与横膈之间）、全内脏转位。
肝浊音界向上移位见于右肺纤维化、右下肺不张及气腹鼓肠等。
肝浊音界向下移位见于肺气肿、右侧张力性气胸等。
膈下脓肿时，由于肝下移和膈升高，肝浊音区也扩大，但肝脏本身并未增大。
肝区叩击痛对于诊断肝炎、肝脓肿或肝癌有一定的意义。
胆囊位于深部，且被肝脏遮盖，临床上不能用叩诊检查其大小，仅能检杏胆囊区有无叩击痛，胆囊区叩击痛为胆囊炎的重要体征
三、胃泡鼓音区及脾叩诊
胃泡鼓音区（Traube区）位于左前胸下部肋缘以上，约呈半圆形，为胃底穹隆含气而形成。
其上界为横膈及肺下缘，下界为肋弓，左界为脾脏，右界为肝左缘。
正常情况下胃泡鼓音区应该存在（除非在饱餐后），大小则受胃内含气量的多少和周围器官组织病变的影响，有调查正常成人Traube区长径中位数为9．5cm（5．0～13．0cm），宽径为6．0cm（2．7～10.0cm），可作参考。
此区明显缩小或消失可见于中、重度脾肿大，左侧胸腔积液、心包积液、肝左叶肿大（不会使鼓音区完全消失），也见于急性胃扩张或溺水患者。
当脾脏触诊不满意或在左肋下触到很小的脾缘时，宜用脾脏叩诊进一步检查脾脏大小。
脾浊音区的叩诊宜采用轻叩法，在左腋中线上进行。
正常时在左腋中线第9～11肋之间叩到脾浊音，其长度约为4～7cm，前方不超过腋前线。
脾浊音区扩大见于各种原因所致之脾肿大。
脾浊音区缩小见于左侧气胸、胃扩张、肠胀气等。
四、移动性浊音
腹腔内有较多的液体存留时，因重力作用，液体多潴积于腹腔的低处，故在此处叩诊呈浊音。
检查时先让患者仰卧，腹中部由于含气的肠管在液面浮起，叩诊呈鼓音，两侧腹部因腹水积聚叩诊呈浊音。
检查者自腹中部脐水平面开始向患者左侧叩诊，发现浊音时，板指固定不动，嘱患者右侧卧，
再度叩诊，如呈鼓音，表明浊音移动（图2-6-16）。
同样方法向右侧叩诊，叩得浊音后嘱患者左侧卧，以核实浊音是否移动。
这种因体位不同而出现浊音区变动的现象，称移动性浊音（shifting dullness）。
这是发现有无腹腔积液的重要检查方法。
当腹腔内游离腹水在1000ml以上时，即可查出移动性浊音。
如果腹水量少，用以上方法不能查出时，若病情允许可让患者取肘膝位，使脐部处于最低部位。
由侧腹部向脐部叩诊，如由鼓音转为浊音，则提示有腹水的可能（即水坑征）（图2-6-17）。
也可让患者站立，如下腹部积有液体而呈浊音，液体的上界呈一水平线，在此水平线上为浮动的肠曲，叩诊呈鼓音。
下列情况易误为腹水，应注意鉴别：
1．肠梗阻时肠管内有大量液体潴留，可因患者体位的变动，出现移动性浊音，但常伴有肠梗阻的征象。
2．巨大的卵巢囊肿，亦可使腹部出现大面积浊音，其浊音非移动性，鉴别点如下：①卵巢囊肿所致浊音，于仰卧时常在腹中部，鼓音区则在腹部两侧，这是由于肠管被卵巢囊肿压挤至两侧腹部所致（图2-6-18）；②卵巢囊肿的浊音不呈移动性；③尺压试验（ruler pressing test）也可鉴别，即当患者仰卧时，用一硬尺横置于腹壁上，检查者两手将尺下压，如为卵巢囊肿，则腹主动脉的搏动可经囊肿壁传到硬尺，使尺发生节奏性跳动；如为腹水，则搏动不能被传导，硬尺无此种跳动。
五、肋脊角叩击痛
主要用于检查肾脏病变。
检查时，患者采取坐位或侧卧位，医师用左手掌平放在其肋脊角处（肾区），右手握拳用由轻到中等的力量叩击左手背。
正常时肋脊角处无叩击痛，当有肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核及肾周围炎时，肾区有不同程度的叩击痛。
六、膀胱叩诊
当膀胱触诊结果不满意时，可用叩诊来判断膀胱膨胀的程度。
叩诊在耻骨联合上方进行，通常从上往下，由鼓音转成浊音。
膀胱空虚时，因耻骨上方有肠管存在，叩诊呈鼓音，叩不出膀胱的轮廓。
当膀胱内有尿液充盈时，耻骨上方叩诊呈圆形浊音区。
女性在妊娠时子宫增大，子宫肌瘤或卵巢囊
肿时，在该区叩诊也呈浊音，应予鉴别。
排尿或导尿后复查，如浊音区转为鼓音，即为尿潴留所致膀胱增大。
腹水时，耻骨上方叩诊也可有浊音区，但此区的弧形上缘凹向脐部，而膀胱肿大时浊音区的弧形上缘凸向脐部。