05 创伤急救

第十七章创伤急救

第一节概论

1.创伤（Trauma）是指各种物理、化学和生物等致伤因素作用于机体，造成组织结构完整性损害或功能障碍。

2.创伤急救医疗体系由院前急救、医院急救、后续专科治疗三部分构成。

3.院前急救：是指创伤发生到伤员进入医院前这段时间现场或转运中的救治

4.院前评分：

（1）创伤指数：创伤指数（trauma index, TI）主要参照创伤部位及伤员生理变化，加上创伤类型估计测算的分数。按照其异常程度各评1、3、5、6分，相加积分（5~30）即为TI值。TI值：5~9分为轻伤; 10~16分为中度伤；>17分为重伤。现场急救人员可将TI>10分的伤员送往创伤中心或大医院。

（2）CRMAS评分法：Gormican等人研究了用于现场分类的另一方法——“CRAMS评分法”。CRMAS评分法是以循环、呼吸、腹部情况、运动、语言为评判标准的评分方法。每项评分内容分为0~2三个分值，将五项的分值相加即为伤员的CRAMS得分。总分9~10为轻伤，7~8为重伤，6分为极重度伤。

（3）创伤评分

1）昏迷评分：GSC(格拉斯哥-睁眼、语言、运动）14~15为5分，11~13为4分，8~ 10为3分，5~7为2分，3~4为1分

2）呼吸频率（次/分）20~24为4分，25~35为3分，>35为2分，<10为1分，无为0分

3）呼吸困难：无为1分，有为0分

4）收缩血压：>90mmHg为4分，70~89mmHg为3分，50~69mmHg为2分，0~49mmHg 为1分，无脉搏为0分。

5）毛细血管充盈正常为2分，延迟2秒以上为1分，无为0分。

（4）院前分拣：分拣伤员时要识别有生命危险但可以救活的伤员，以便优先进行救治和转运。抢救中应采用批量伤员分拣法。

1）危重伤：适用于有生命危险需立即救治的伤员，用红色标记。需立即进行创伤基本生命支持(BTLS)，并尽快转运相关医院

2）重伤：伤情并不立即危及生命，但又必须进行手术的伤员，可用黄色标记

3）轻伤：所有轻伤，用绿色标记

4）濒死伤：抢救费时而又困难，救治效果差，生存机会不大的危重伤员，用黑色标记

5.创伤基本生命支持（BTLS）主要包括：通气、止血、包扎、固定和搬运。P254

（1）现场心肺复苏

（2）止血：1)指压法

2)加压包扎止血法：止血带法适用于四肢较大动脉出血，其他方法不能有效止血出现生命危险时。

注意事项：1.扎止血带时间一般小于一小时为宜，必须延长时泽应在一小时左右放松2.必须做出显著标记，注明和计算时间 3.扎止血带时，应在肢体上放衬垫，避免勒伤皮肤。用止血带止血法是大血管损伤时救命的重要手段，但使用不当，可出现严重的并发症

3)填塞止血法

（3）包扎法：包扎的目的是保护伤口，减少污染，固定辅料和协助止血。

1)绷带包扎法2)三角巾包扎法3)便捷材料包扎

（4）固定术1)固定原则2)固定目的3)固定材料4)固定方法P258

（5）搬运1)搬运目的:使伤员尽快脱离危险区;使伤员尽快获得专业治疗

2)急救人员应考虑的因素3)转运伤员的注意事项4)徒手搬运方法

5)器械搬运及各部位损伤搬运法

第二节特殊创伤急救

（一）多发伤急救

1.多发伤定义（该定义和复合伤这章定义只考这两个，每年都考）在同一机械致伤因素（直接、间接暴力，混合性暴力）作用下机体同时或相继遭受两种以上解剖部位或器官的较严重的损伤，至少一处损伤危及生命或并发创伤性休克，称为多发伤。

2.多发伤特点：（1）损伤机制复杂（2）伤情重、变化快（3）生理紊乱严重

（4）诊断困难，易漏诊、误诊（5）处理顺序与原则的矛盾（5）并发症多

3.临床诊断

（1）简要询问病史，了解伤情。

（2）监测生命体征，判断有无致命伤。

（3）按照“CRASH PLAN”顺序检查，以免漏诊。其含义为:

C—心脏（cardiac）、R—呼吸（respiration）、A—腹部（abdomen）、S—脊柱（spine）、H—头部（head）、P—骨盆（pelvic）、L—四肢（limb）、A—动脉（arteries）、N—神经（nerves）4．辅助检查

（1）穿刺：简单、快速、经济、安全，准确率达90％，可反复进行，为胸腹创伤首选方法（2）腹腔灌洗（3）X线：为骨关节伤的首选方法

（4）B超：在床边进行，主要用于胸腹部创伤。

（5）CT：实质性脏器损伤可以定性，颅脑、胸腹创伤意义较大。

（6）MRI：主要用于脑和脊髓伤。（7）血管造影（8）内镜技术

5.救治原则：

（1）生命支持：在急诊抢救室对多发伤员首先进行生命支持

1)呼吸道管理：急救时应迅速除去堵塞气道的各种因素，保持气道通畅，必要时气管插管。

2)心肺复苏：对多发伤患者如伴有胸骨骨折、多发肋骨骨折、血气胸、心脏压塞、心肌破裂，可开胸心脏挤压

3)抗休克治疗：多发伤患者大多伴有低血容量性休克。

（01）建立静脉通路（两条以上）（02）林格氏液或葡萄糖氯化钠（03）小剂量高渗盐水（04）全血（05）血管活性药物（06）碱性药物

（2）急救：多发伤治疗与诊断同时进行，严重多发伤威胁最者生命的主要是失血和颅脑损伤

1)以颅脑损伤为主的患者则应首先输入甘露醇溶液?降低颅压，然后再进行各项检查；

2)以失血为主的患者，如实质性脏器破裂：血管损伤、骨盆或长骨骨折等，要立即快速补液；

3)各部位的创伤视为一个整体，根据伤情的需要从整体的观点制定抢救措施、手术顺序及器官功能的监测与支持，切不可将各部位的损伤孤立

（3）多发伤的手术处理顺序及一期手术治疗：多发伤患者具有两个以上需要手术的部位时，顺序选择合理与否是抢救成功的关键。多发伤抢救手术的原则是在充分复苏的前提下，用最简单的手术方式，最快的速度修补损伤的脏器，减轻伤员的负担、降低手术危险性，挽救伤员生命

1)颅脑伴有脏器损伤：按照先重后轻的原则进行处理。

2）胸腹联合伤：可同台分组行开胸及剖腹探查术

3)腹部伤伴有脏器伤：腹腔内实质性脏器及大血管伤，抗休克的同时积极进行剖腹手术，病情平稳后再依次处理其它部位损伤。

4)四肢骨折：开放伤可急诊手术

5)多发性骨折：应争取时间尽早施行骨折复位及内固定术，便于护理及康复

（4）损伤控制外科：对严重创伤患者进行阶段性修复的外科策略，旨在避免由于严重创伤患者生理潜能的耗竭、避免“死亡三联征（体温不升、酸中毒和凝血障碍）”出现，损伤的因素相互促进，而成为不可逆的病理过程，其目的在于有效降低严重创伤患者的死亡率。损伤控制手术分为三个阶段：

1）救命手术：包括3个方面：

①控制出血：可采用填塞、结扎、侧壁修补、血管腔外气囊压迫、血管栓塞、暂时性腔内转流等简单有效的方法；

②控制污染：快速修补、残断封闭、简单结扎、置管引流等；

③避免进一步损伤和快速关腹：用巾钳、单层皮肤缝合、人工材料、真空包裹技术，突出强调有效、快速和简单。

2）ICU复苏：包括复温、纠正凝血障碍、呼吸机通气支持、纠正酸中毒及全面体检避免漏诊。

3）确定性再手术：包括取出填塞、全面探查、解剖重建

（5）营养支持：消化道功能正常者，以进食为主；昏迷患者或不能进食的患者，可用鼻饲或造瘘；不能从消化道进食者，可采用短期肠外营养

（6）预防感染：

1）彻底清创：对于开放性创口，关键在于早期彻底清创，这是任何抗生素都无法替代的。