高血压、糖尿病患者及接诊记录表的填写健康管理服务规范1

随访内容：
• 症状（上次随访至此次） • 体征 • 生活方式指导 • 辅助检查* 辅助检查*
• 服药医从性（规律、间断、不服药） • 药物不良反应 • 此次随访分类（控制满意、控制不满意、
不良反应、并发症） • 用药情况 • 转诊情况 • 下次随访日期
• 1．体征：“其他”—指的是阳性体征。 ．体征：“其他” • 2．生活方式指导：除了询问表格需要填写的
血
• • • • •
糖
1985年WHO制定的标准： 1、空腹血糖≥7.0mmol/L可诊断为糖尿病，正常标 准：3.3—6.1mmol/L；但，空腹是指禁食过夜8～12小 时， 2、餐后血糖11.1mmol/L，可诊断为糖尿病，正常 标准：3.3—7.8mmol/L；餐后血糖指饭后2小时。 3、糖耐量监测：是进一步了解胰岛功能。 4、如出现血糖≥16.7mmol/L戒血糖≤39mmol/L； 收缩压≥180mmhg和/或舒张压≥110mmhg等及其有关 临床症状危险情况之一。须在处理后紧急转诊。
• 3．对血压值在130-139mmHg/85-89 ．对血压值在130-139mmHg/85mmHg的正常高值人群，每半年测量1 mmHg的正常高值人群，每半年测量1次血 压，并给予生活方式指导。
• 4．高血压患者每年至少进行1次较全面的 ．高血压患者每年至少进行1
健康检查，空腹血糖为必检的免费项目， 可与随访相结合。
致高血压；任何时间戒烟都是有益的；包括 主动吸烟和被动吸烟。 发现高危人群，鼓励周期性体检发现高血压， 并改善危险因素。
高血压管理的具体内容
• 一、服务需要填写的表格 • 除一般人群所需填写的表格外，还需填写《高
血压患者管理登记薄》、《高血压患者随访服 务记。 辖区内35岁及以上居民、原发性高血压患者。
• 用药情况：根据患者整体情况，为患者开
具处方，并填写在表格中，写明用法、用 量。
血压测量预约登记簿
行政村 居委会 第一次测量 户号 姓名 测量 时间 测量 值
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第二次测量 测量 时间 测量 值
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第三次测量值 测量 时间 测量 值
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脂肪的摄入，避免吃蛋糕和点心等单糖食物；不 吃垃圾食品。
• 通过保持规律的体力活动和锻炼来预防肥胖、高
脂血症和增强体内胰岛素的作用。
• 建议吸烟者戒烟并预防被动吸烟。糖尿病患者吸
烟会增加心梗和脑卒中的危险。
• 糖尿病管理的具体内容： • 一、服务需要填写的表格 • 除一般人群所需填写的表格外，还需填写
• 糖尿病家族史、超重（BMI指数24kg/m2）和肥胖（BMI指 糖尿病家族史、超重（BMI指数24kg/m2）和肥胖（BMI指
数>28kg/m2） >28kg/m2）
• 久坐的生活方式 • 高血压 • 高密度脂蛋白胆固醇<35mg/dl(0.90mmol/L)和/或甘油三 高密度脂蛋白胆固醇<35mg/dl(0.90mmol/L)和
酯> 250 mg/dl (2.82mmol/L)
• 有妊娠糖尿病史或者分娩婴儿超过4.0公斤者。 有妊娠糖尿病史或者分娩婴儿超过4.0公斤者。 • 以往被诊断为糖耐量低减者（IGT） 以往被诊断为糖耐量低减者（IGT）
糖尿病不良后果
• 患糖尿病15年之后，30％的1型糖尿病患 患糖尿病15年之后，30％的1
• （二）对确诊的2型糖尿病患者纳入管理，每年至 （二）对确诊的2
少4次随访，填写“2型糖尿病患者随访服务记录表 次随访，填写“ ”、“糖尿患者病管理登记薄”。 糖尿患者病管理登记薄”
• （三）2型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面 （三）2型糖尿病患者每年至少应进行1
的健康检查，空腹血糖为必检的免费项目，可与 随访相结合。
• 1．体征：其他：填写的是阳性体征。 • 2．生活方式指导：除了询问表格需要填写的内容
外，我们应结合糖尿病非药物治疗方案的相关内 容详细询问患者生活方式，开展针对性的干预工 作，与患者共同制定干预目标。
• 3.日饮酒量：限制饮酒量，不超过1~2份标准量/ 3.日饮酒量：限制饮酒量，不超过1~2份标准量/
是否诊 断为高 血 压
联系电话
• 四、考核指标
• （一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血 （一）高血压患者健康管理率=
压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100％。 压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100％。
• 贵州省高血压患病率按12%计算 贵州省高血压患病率按12%计算 • （二）高血压患者规范管理率=按照要求进行高 （二）高血压患者规范管理率=
基本公共卫生服务
高血压、糖尿病、接诊记录表 健康管理服务规范
高血压患者的健康管理
高血压简介
• 原发性高血压不是单一的病因造成的，而是由多 • • •
个危险因素共同作用引发的。 高血压也是造成其它心血管疾病发生的主要危险 因素，如冠心病和脑卒中。 危险因素包括家族史、人口老龄化和高盐饮食。 其它生活方式因素与这些危险因素相互作用，共 同促成高血压的发生，如肥胖、过量饮酒、钾、 钙、镁的摄入、压力以及使用避孕药。
舒张压 90—99 100—109 110—
• 一级：控制危险因素。 • 二级：早发现、早治疗 • 三级：模范化管理
三级防治
• 一级（一般人群）：被免危险因素的危害 • 二级（高危人群）：通过调整饮食、加强
运动
• 三级（患病人群）：临床上的管理
高血压一级预防
• 合理营养——减少食盐和脂肪的摄入 合理营养——减少食盐和脂肪的摄入 • 肥胖——通过合理营养和体育锻炼减轻体重 肥胖——通过合理营养和体育锻炼减轻体重 • 戒烟——烟草使用可促使动脉硬化，可能导 戒烟——烟草使用可促使动脉硬化，可能导
内容外，我们应结合高血压非药物治疗方案 的相关内容详细询问患者生活方式，开展针 对性的干预工作，与患者共同制定干预目标。
• 日饮酒量：适量饮酒有益健康，但我们不提
倡高血压患者饮酒，鼓励限酒或戒酒，如饮 酒则少量：白酒<50ml/天、葡萄酒<100ml/ 酒则少量：白酒<50ml/天、葡萄酒<100ml/ 天、啤酒<250ml/天。 天、啤酒<250ml/天。
《糖尿病患者管理登记薄》、《2 《糖尿病患者管理登记薄》、《2型糖尿病 患者随访服务记录表》。
• 二、服务对象： 35岁及以上人群、2型糖尿 35岁及以上人群、2
病患者
• 三、服务的重点内容 • （一）建议35岁及以上人群每年进行一次血糖检 （一）建议35岁及以上人群每年进行一次血糖检
查,并给予生活方式指导。
主要危险因素，世界卫生组织推荐：每日 每人摄入食盐<6g。 每人摄入食盐<6g。
• 心理调整：根据患者主诉和医生印象选择
对应的选项。告诉患者要保持乐观情绪、 减轻心理负担、克服多疑心理、纠正不良 性格、抵御不良社会因素、进行心理咨询、 音乐疗法及自律训练等。
• 3．辅助检查：填写阳性结果。 • 4．用药情况：药物名称填写的是化学名称
足。 • “不服药”——医生开了处方，但患者未使 “不服药”——医生开了处方，但患者未使 用此药
• 9.药物不良反应：如果患者服用的降糖药物 9.药物不良反应：如果患者服用的降糖药物
血压患者管理的人数/ 血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数 ×100％。 100％。
• （三）管理人群血压控制率=最近一次随访血压 （三）管理人群血压控制率=
达标人数/已管理的高血压人数×100％。 达标人数/已管理的高血压人数×100％。
2型糖尿病患者健康管理服务规范
糖尿病简介
2型糖尿病危险因素：
• 随访内容： • 症状 • 体征 • 生活方式指导 • 辅助检查（空腹血糖、糖化血红蛋白*） 辅助检查（空腹血糖、糖化血红蛋白* • 服药依从性（规律、间断、不服药） • 药物不良反应 • 低血糖反应
• 此次随访分类 • 用药情况 • 转诊情况（原因、机构及科别） • 下次随访日期
填表时应注意的问题（P63） 填表时应注意的问题（P63）
• 三、服务的重点内容 • 1．35岁及以上居民，每年首诊测血压。 35岁及以上居民，每年首诊测血压。 • 2．对第一次发现血压高于正常值者，若非同日3 ．对第一次发现血压高于正常值者，若非同日3
次血压测量高于正常，可初步诊断为高血压，排 除继发性高血压后，对确诊的原发性高血压患者 纳入管理，每年至少4次随访，填写“ 纳入管理，每年至少4次随访，填写“高血压患者 管理登记薄” 高血压患者随访服务记录表” 管理登记薄”、“高血压患者随访服务记录表”，按 随访内容给以指导。
• 运动：推荐中等强度运动量：每周3-5次， 运动：推荐中等强度运动量：每周3
每次持续时间30分钟左右，可根据自己的 每次持续时间30分钟左右，可根据自己的 爱好灵活选择步行、快走、慢跑、游泳、 气功、太极拳等项目，运动时的上限心率 ＝170-年龄，应注意量力而行，循序渐进。 170-
• 摄盐情况：钠盐摄入过多是高血压发病的
录检查结果。若患者在上次随访到此次随 访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白 或其他辅助检查，应如实记录。
• 7．用药情况：药物的名称需填写化学名称。
• 8.服药依从性： 8.服药依从性： • “规律”——按医嘱服药。 “规律”——按医嘱服药。 • “间断”——未按医嘱服药，频次或数量不 “间断”——未按医嘱服药，频次或数量不
要组成部分，也可以说是所有治疗的基础， 对饮食和营养不予以足够的重视，2 对饮食和营养不予以足够的重视，2型糖尿 病就不可能得到理想的控制。不良的饮食 结构和习惯还可能导致相关的心血管危险 因素如高血压、血脂异常和肥胖等的出现 或加重。营养治疗的原则：控制总热量的 摄入，合理均衡各种营养物质