病历书写培训课件
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病历的书写规范培训ppt课件
【三】未见入院记录 【四】首次病程记录:诊疗计划描述病情较重，长期 医嘱无病重医嘱 。
【五】病程记录未见描述的有: 1.中医科会诊及会诊内容 ； 2.康复科会诊；
3.某某科会诊未另立标题；
4.错字； 5.出院当天病程记录未见出院描述。
【六】 辅助检查单未见的有: 1.康复科治疗单； 2.磁共振报告回单； 3.血培养检验报告回单， 4.护患沟通记录单； 5.口腔科会诊记录单； 6.自动出院告知书 。
⑦治疗意见：包括进一步检查措施或建议，辅助检 查结果；所用药品（药品名称、剂量、用法等）； 出具的诊断证明书等其他医疗证明情况；向患者 交代的注意事项（生活饮食注意点，休息方式与 期限，用药方法及疗程，预约下次门诊日期，随 访要求等）；需向患者或家属交代的病情及有关 注意事项应记录在病历上或者签署之情同意书。 对患者需做手术、特殊检查（治疗）时，应请患 者及家属之情同意后在病历上注明意见（或填写 有关知情同意书）并签名，如“同意手术治疗” 或“选择保守治疗，拒绝手术治疗等”。 ⑧医师签名。
3.主诉一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或 辅助检查结果代替。但在一些特殊情况下，疾病 已明确诊断，住院的目的是为进行某项特殊治疗 （如化疗、放疗）者，可用病名，如白血病1 年， 入院第4次化疗。一些无症状（或体征）的临床实 验室、医学影像检查异常结果也可作为主诉，如 查体发现心脏杂音3天；发现血糖升高1个月。
二、入院记录的内容要求 （一）患者一般情况 患者一般情况包括姓名、性别、年龄（实足年龄）、 名族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间（急 危重症患者应记录到分钟）、记录时间、病史陈 述者。
（二）主诉 1.主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及 持续时间。 2.主诉应围绕主要疾病描述，简明精练，一般不超 过20个字，能导出第一诊断。
病历书写培训课件ppt课件
逻辑清晰，条理分明
病历书写应遵循一定的逻辑和条理，以便医生快 速了解患者的病情和治疗过程。
在描述患者的病情时，应按照症状出现的时间、 部位、性质和程度等要素进行有条理的叙述。在 描述医生的治疗方案时，应按照治疗的时间、方 法、剂量和注意事项等要素进行叙述。
注意保护患者隐私
病历涉及患者的隐私信息，因此在书写病历时应注意保护患者的隐私。
该病历内容不完整，缺少部分重要信息，如既往史、体格检查等；表述不清晰，存在语义不明、错别 字等问题；格式不规范，不符合病历书写的基本要求。这些问题可能导致医生无法准确了解患者病情 ，影响治疗的效果。
THANKS
感谢观看
总结词
书写错误是病历书写中的严重问题，可能影响医疗质量和安 全。
详细描述
医生在书写病历时可能出现拼写错误、日期错误、记录错误 等问题。这些错误可能导致医疗信息的误导和混淆，甚至可 能影响患者的治疗方案和效果。因此，医生在书写病历时应 认真核对，确保信息的准确性和完整性。
03
病历书写的重点内容
主诉
避免在病历中泄露患者的姓名、身份证号、联系方式等敏感信息。在需要记录患者隐私信息时 ，应采用适当的遮盖或模糊处理等保密措施。同时，医生应遵守相关的法律法规和伦理规范， 确保患者的隐私得到充分保护。
05
病历书写的案例分析
案例一：一份完整的住院病历
总结词
内容全面、条理清晰、格式规范
详细描述
该住院病历包括了患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、诊断、治 疗方案、医嘱等内容，表述清晰，条理分明，符合病历书写规范。
既往史
既往史
是指患者过去的疾病史、用药史 、手术史、过敏史等内容。
既往史的书写要求
病历书写规范化培训PPT课件
• 第二条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职 业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
• 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
• 第四条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和 诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊 抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
2024/10/14
28
二十、出院记录
1、是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在 患者出院后24小时内完成。
2、内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、 诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
2024/10/14
29
二十一、死亡记录
1、是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当 在患者死亡后24小时内完成。
2、讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的 意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意 见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
2024/10/14
21
十三、麻醉术前访视记录
1、指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的 记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。
2、特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
3、手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、
科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前
诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手
术经过、术中出现的情况及处理等。
2024/10/14
• 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
• 第四条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和 诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊 抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
2024/10/14
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二十、出院记录
1、是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在 患者出院后24小时内完成。
2、内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、 诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
2024/10/14
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二十一、死亡记录
1、是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当 在患者死亡后24小时内完成。
2、讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的 意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意 见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
2024/10/14
21
十三、麻醉术前访视记录
1、指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的 记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。
2、特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
3、手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、
科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前
诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手
术经过、术中出现的情况及处理等。
2024/10/14
病历书写规范培训讲座PPT课件
02 门诊病历书写要点与技巧
门诊病历基本结构
患者基本信息
包括姓名、性别、年龄、职业、 联系方式等。
主诉
患者就诊的主要原因及持续时间。
现病史
详细记录患者当前病情、症状、体 征等。
门诊病历基本结构
01
02
03
既往史
患者过去的健康状况、患 病及治疗情况。
个人史
包括生活体各部位的检 查结果。
病历书写规范培训讲座ppt课件
目录
• 病历书写基本概念与重要性 • 门诊病历书写要点与技巧 • 住院病历书写要点与技巧 • 电子病历系统操作指南 • 法律法规与伦理要求 • 持续改进与质量提升策略
01 病历书写基本概念与重要 性
病历定义及作用
01
病历是医疗活动的真实 记录，反映患者病情及 诊疗过程。
书写过程中出现错字时， 病历书写规范的意义在 应当用双线划在错字上， 于提高医疗质量，保障 保留原记录清楚、可辨， 医疗安全，维护医患双 并注明修改时间，修改 方权益。 人签名。不得采用刮、 粘、涂等方法掩盖或去 除原来的字迹。
常见错误类型及后果
书写潦草、字迹不清
影响阅读，可能导致误诊、误治。
记录不完整、有遗漏
提出针对法律责任风险的防范措 施和建议，如加强培训、完善制 度等。
06 持续改进与质量提升策略
定期自查自纠机制建立
设立定期自查时间表
规定自查频率、时间节点和 负责人。
制定自查标准
明确自查内容、要求和合格 标准。
发现问题及时整改
对自查中发现的问题进行分 类、分析和整改，确保问题 得到及时解决。
参加培训交流活动，提高技能水平
引入先进管理工具
借鉴先进的管理工具和方法，如 PDCA循环、六西格玛等，优化病 历书写流程和管理体系。
病历书写规范培训(共13张PPT)
危重患者的门诊病历
• 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。抢救 急危患者，有关医务人员应当在抢救结束后 6小时内据实补记抢救记录，并注明抢救结 束时间（以抢救措施停止，患者死亡或生命 体征平稳开始计算）和补记时间，补记者应 签全名；抢救记录书写内容及要求按照住院 病历抢救记录书写内容及要求执行。
第11页，共13页。
门诊留观病历的其它书写要求
• 急诊留观病人的医疗表格除留观记录、留观 小结等专用表格外，其他医疗表格使用住院 病历的表格。
• 急诊留观病历的书写除急诊特殊要求外，其 他按住院病历书写规范的要求书写。
• 急诊留观病历首页参照住院病案首页规范的 要求书写。
• 留观病历原则上按住院病历管理，由病案室 保存。
第2页，共13页。
门诊手册封面内容
• 包括患者姓名、性别、出生年月日、工作单 位或住址、药物过敏史等项目。记录新生儿 年龄时应具体到日，小于72小时的新生儿应 记录到小时，记录婴儿（1个月至12个月） 年龄时应具体到月，记录幼儿（1岁至3岁） 年龄时应记录岁、月，3岁以上记录到岁。
第3页，共13页。
第12页，共13页。
本次培训结束
谢谢
第13页，共13页。
第5页，共13页。
复诊病历书写要求
• 1、就诊时间：年、月、日、时、分。 • 2、上次诊治后的病情变化和治疗反应。 • 3、体检：重点记录原来阳性体征的变化和
新发现阳性体征。 • 4、补充的实验室或其他特殊检查。 • 5、诊断：对上次已确诊的患者，如无变更
，可不再写诊断；否则要再次明确诊断或写 修正诊断。 • 6、处理、签名与初诊病历书写要求相同。
病历书写规范培训
第1页，共13页。
门（急）诊病历书写内容及要求
病历书写规范培训ppt课件
04
病历书写的常见问题及纠正方 法
信息不准确
总结词
病历信息不准确是病历书写中常见的问题之一，这可能导致医生无法准确了解患者的病情和诊断结果 。
详细描述
造成信息不准确的原因可能包括书写者的语言表达能力不足、对病情理解不透彻、记录不及时或记录 错误等。为了纠正这一问题，医生应该提高自身的语言表达能力，加强与患者的沟通，确保准确理解 病情，并及时、准确地记录病历信息。
内容不完整
总结词
内容不完整的病历可能导致医生无法全面了解患者的病情和诊断结果，从而影 响治疗方案的制定。
详细描述
造成内容不完整的原因可能包括书写者对病历书写规范不熟悉、疏忽大意、时 间紧迫等。为了纠正这一问题，医生应该加强学习病历书写规范，提高对病历 书写重要性的认识，确保病历内容完整、全面。
书写不规范
既往史应包括患者过去的诊断、 治疗经过、用药情况等，以便医 生判断当前病情与既往疾病的关
系。
既往史应特别注意患者是否患有 传染病、过敏史等，以便医生采
取相应的预防和治疗措施。
个人史
个人史：指患者的个人情况，包 括年龄、性别、职业、生活习惯
等。
个人史应详细了解患者的日常生 活习惯、饮食结构、运动情况等 ，以便医生全面评估患者的健康
病历书写规范培训 ppt课件
汇报人：可编辑 2023-12-24
目录
• 病历书写的重要性 • 病历书写的基本要求 • 病历书写的具体内容 • 病历书写的常见问题及纠正方法 • 病历书写的改进措施 • 病历书写的法律法规和伦理规范
病历书写的重要性
01
准确记录患者信息
01
记录患者的基本信息
包括姓名、性别、年龄、联系方式等，确保信息的准确 性和完整性。
病历书写基本规范培训PPT课件
是医务人员正确诊断和决定治疗方案不可缺少的重要依据记 录 一份完整规范的病历是临床教学中极具生动的教材记录
是提高医学理论水平的寻求最佳的诊断和治疗方案记录
反应医护人员医疗水平、服务质量、医疗费用、医疗活动等 记录 解决医疗争议、判断法律责任等事项不可缺少的法律依据记 录 医院、基本医疗保险、计算医疗费用、支付保额的基本依据
6
（三）病历书写的概念
问诊
归纳
查体
医 疗
医 务 人
辅助检查 诊断
获得有 关资料
分析
活 动 记
员
录
治疗
的 行
护理
整理
为
7
二
病历书写原则、权限及时 限
8
（一）病历书写原则
真实
及时
规范
客观
准确
完整
9
（二）病历书写权限
试用期医生无处方权，在临床带教医师现场带教下开展 工作;试用期医生书写的日常病程记录、医嘱、处方及开出 的辅助检查等必须经临床带教医师审核签名后方有效。
现病史
疾病起始、演变、 诊疗过程、重要鉴 别诊断资料
既往及其它病史
精神病家庭史
14
精神科住院病历书写要
（二）
求
15
1.病史采集
病史采集：重视精 神因素的同时，不 能忽略躯体因素
记录病史提供者的姓名、 关系、病史了解程度
父母两系三代中 有无近亲婚配、 痴呆、癫痫及其 它精神疾病患者
家族史
病 史
现 病 史
18
3.体格检查
按病历书写基本规范中的书写要求规范书写。如无 阳性体征，记录可从简。
19
4.精神检查
按病历书写基本规范中的书写要求规范书写。 精神检查就是医生通过和患者接触，通过对患者的“观 察”“倾听”“提问”来对患者的症状进行评估判断。 精神检查的前提是医生对于精神症状学有良好的基础，关注患 者的“意”“知”“思”“忆”“智”“情”“行”等方面的 异常。
是提高医学理论水平的寻求最佳的诊断和治疗方案记录
反应医护人员医疗水平、服务质量、医疗费用、医疗活动等 记录 解决医疗争议、判断法律责任等事项不可缺少的法律依据记 录 医院、基本医疗保险、计算医疗费用、支付保额的基本依据
6
（三）病历书写的概念
问诊
归纳
查体
医 疗
医 务 人
辅助检查 诊断
获得有 关资料
分析
活 动 记
员
录
治疗
的 行
护理
整理
为
7
二
病历书写原则、权限及时 限
8
（一）病历书写原则
真实
及时
规范
客观
准确
完整
9
（二）病历书写权限
试用期医生无处方权，在临床带教医师现场带教下开展 工作;试用期医生书写的日常病程记录、医嘱、处方及开出 的辅助检查等必须经临床带教医师审核签名后方有效。
现病史
疾病起始、演变、 诊疗过程、重要鉴 别诊断资料
既往及其它病史
精神病家庭史
14
精神科住院病历书写要
（二）
求
15
1.病史采集
病史采集：重视精 神因素的同时，不 能忽略躯体因素
记录病史提供者的姓名、 关系、病史了解程度
父母两系三代中 有无近亲婚配、 痴呆、癫痫及其 它精神疾病患者
家族史
病 史
现 病 史
18
3.体格检查
按病历书写基本规范中的书写要求规范书写。如无 阳性体征，记录可从简。
19
4.精神检查
按病历书写基本规范中的书写要求规范书写。 精神检查就是医生通过和患者接触，通过对患者的“观 察”“倾听”“提问”来对患者的症状进行评估判断。 精神检查的前提是医生对于精神症状学有良好的基础，关注患 者的“意”“知”“思”“忆”“智”“情”“行”等方面的 异常。
病历书写规范培训讲座PPT课件
01
总结词
遵循医学术语规范
03
总结词
尊重患者隐私
05
02
详细描述
病历书写应使用简洁明了的语言，避免使用 过于专业或晦涩难懂的词汇，确保准确表达 患者病情和医生的诊断意见。
04
详细描述Байду номын сангаас
病历书写应遵循医学术语规范，准确 使用医学术语描述患者病情和医生的 诊断意见，提高病历的医学专业性。
06
详细描述
病历书写过程中应尊重患者隐私，避免泄露患 者个人信息和敏感数据，保护患者的隐私权益。
总结词
内容完整、准确无误
详细描述
病历书写应包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史 、家族史、体格检查、诊断、治疗方案等内容，确保内 容完整、准确无误。
总结词
逻辑严密、条理清晰
详细描述
病历书写应遵循逻辑顺序，条理清晰，层次分明，便于 医生快速了解患者病情，提高诊疗效率。
病历书写语言规范
总结词
语言简洁、表达准确
06
培训总结与展望
培训收获与体会
01
掌握了病历书写的基本 规范和要求，了解了病 历在医疗流程中的重要 性。
02
03
学习了如何准确、清晰 地记录患者病情和诊疗 过程，提高了病历质量。
了解了不同科室和专业 的病历书写特点和方法， 增强了跨学科的沟通与 合作能力。
04
培训过程中得到了专业 讲师的指导和帮助，加 深了对病历书写的认识 和实践能力。
案例二：准确表述病情的病历
总结词
准确描述，无歧义
详细描述
该病历在描述病情时使用了准确、专 业的医学术语，没有使用模糊或含糊 不清的措辞，保证了信息的准确性和 可靠性，避免了可能产生的歧义。
病历书写培训课件ppt课件
病历书写应按照规定 的格式和内容进行， 不得随意增删或更改 。
病历书写的准确性和完整性
病历所记录的信息应准确无误 ，包括患者的病史、体格检查 、实验室检查等。
病历应完整地记录患者的病情 变化和治疗过程，不得遗漏重 要信息。
对于患者的病情变化和治疗反 应，应及时记录并更新病历。
病历书写的时间要求
病历书写应及时，不得拖延或提 前书写。
电子病历的安全与隐私保护
电子病历的存储和使用涉及到患者隐私和医疗信息的安全 ，应建立完善的信息安全和隐私保护机制，确保患者信息 不被泄露和滥用。
人工智能在病历书写中的应用
人工智能在病历书写中的优势
人工智能技术可以自动提取病历信息，提高病历书写的效率和准确性，减少医生的工作负 担。同时，人工智能还可以通过自然语言处理技术自动分析病历信息，为临床诊断和治疗 提供辅助支持。
病历书写培训课件 ppt课件
汇报人：可编辑 2023-12-23
目 录
• 病历书写的基本要求 • 病历书写的常见问题 • 病历书写的改进措施 • 病历书写的实际应用 • 病历书写的未来发展
01
病历书写的基本要求
病历书写的规范
病历应使用中文或规 范化的简称，避免使 用不恰当的简称或俗 语。
病历书写应清晰、整 洁、易读，不得涂改 、伪造或隐瞒事实。
对存在问题的病历进行反馈和指导， 督促医生进行整改和提高。
提高医生的责任心和职业素养
鼓励医生在病历书写中注重细节，确保信息的准确性 和完整性。
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病历书写规范培训 ppt课件
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八.术前小结
术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者 病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、 手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、 注意事项等。
其内容应与手术知情同意书分开写。
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九.术前讨论记录
术前讨论记录是指因患者病情较重或手术
难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实
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⑸损伤中毒性疾病放在前，非此类疾病放 在后。
⑹传染性疾病放在前，非传染性疾病放在
后。
⑺后遗症放在前，原手术或疾病放在后。
⑻危及患者生命的疾病放在前，非严重的
疾病放在后。
⑼医疗费用或精力花费多的放在前，诊疗 时间长的放在前，少的、短的放在后。
ppt课件 14
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初步诊断
书写入院记录的医师须签名及注明日期 签名及日期 应当于患者入院后24小时内完成
修正诊断
修正诊断写在初步诊断的右侧 应当有医师签名并注明记录的日期 签名及日期
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再次或多次入院记录
指患者因同一种疾病再次或多次入同一医疗机构时书写 的记录。 书写要求及内容基本同入院记录，但应注明本次为第n次 住院(在记录前加上第n次)。 书写特点和要求： ⑴主诉是记录患者本次入院的主要症状( 或体征)及持续时间。 ⑵现病史中要求首先对本次住院前历次的 住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院 的现病史。
者签名，医师签名，谈话日期等。
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由于诊断未明，手术方案未定，基础疾病 未控制等原因使病人入院后手术准备时间超过 5天，须行知情谈话。
病历书写规范培训ppt课件
常见病历类型及其
03
书写要点
门诊病历书写要点
患者基本信息
准确记录患者姓名、性别、年龄 、职业等基本信息。
主诉
简要概括患者就诊的主要原因，包 括症状、持续时间等。
现病史
详细记录患者本次发病的经过、治 疗情况以及与本次发病有关的既往 病史。
门诊病历书写要点
01
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
03
04
体格检查
记录患者体温、脉搏、呼吸、 血压等生命体征，以及阳性体
不良反应及处理
记录麻醉过程中出现的任何不良反应及其处理措施。
其他注意事项和常
06
见问题解答
避免涂改和错别字现象
严禁涂改
病历是医疗过程中的重要记录，严禁任何形式的涂改，以确保信 息的真实性和准确性。
仔细核对
在书写病历时，应仔细核对患者信息、病情描述、诊断结果等关键 信息，避免出现错别字或笔误。
使用规范用语
遵守法律法规
01
医务人员应遵守国家相关法律法规和医疗机构的规章制度，确
保病历信息的合法性和安全性。
保护患者隐私
02
医务人员应严格保护患者隐私，不得泄露患者个人信息和病历
内容。
加强信息安全管理
03
医疗机构应加强信息安全管理，采取必要的技术和管理措施，
确保病历信息的安全性和保密性。
THANKS.
入院记录
详细记录患者入院时的病情、 体格检查、辅助检查结果等。
会诊记录
记录其他科室医生对患者病情 的会诊意见及建议。
出院记录
总结患者在住院期间的治疗经 过及效果，给出出院诊断及出 院医嘱。
特殊检查申请单填写方法
申请单基本信息
病历书写规范培训PPT课件
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病案首页 http://www .ppthi-
入院记录
主诉 主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征) 及持续时间，一般不得超过20个字，能导出 第一诊断。 主诉症状多于一项时，应按发生的先后顺序 分别列出，一般不超过3项。
在描述时间时，要尽量明确，如发病几天就
• 停经7月余，腹痛腹泻2天，伴恶心呕吐 • 发现眼球棕褐色斑2年，渐长大 • 车祸伤后头面部、左手、左肩、右下肢疼痛、流 血、活动受限4小时 • 反复腹痛、腹胀10余年，再发腹痛伴恶心、肛门 排气、排便减少3天 • 右肩部、双手背部及颌面部外伤6天 • 腰部摔伤8小时
体格检查
体格检查应当按照系统循序进行书写。 内容包括体温（T）、脉搏(P)、呼吸(R)、血压 (BP)，疼痛评分，一般情况，皮肤、粘膜，全身 浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、 肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门， 外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况 。
阶段小结
• 阶段小结是指患者住院时间超过30天时，由经 治医师每月所作病情及诊疗情况总结。患者连 续住院满1个月者必须书写阶段小结（即患者住 院第31天必须写阶段小结）。
• 阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患 者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院 诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗 计划、医师签名等。
•入院时制定的出院计划内容包括：预计的住
院天数、明确个性化的、可衡量的量化指标 •在出院病程记录中反映出院时的状况与出院 计划中可衡量指标的一致性
日常病程记录
病程记录要求每天记录1次，如果就诊者处于恢复 期或康复治疗就 诊者，其生命体征正常、诊疗方案、医嘱没有更 改，没有检查检 验结果回报，住院时间超过了1个月的可以3天记 录1次如实记录就 诊者在住院期间的全部病情及治疗情况。 特别是对生命体征、病情变化、治疗变化、新发 现、诊断改变等
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
三、关于病历的若干实际问题 （从医疗安全管理和纠纷处理的 角度）
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
1、病历复印问题
主观病历和客观病历的区分 复印和封存的方法 医院内复印和在法院复印的区别 运行中病历可以复印吗？ 病人要求封存病历原件怎么办？ 病人长期不拆封怎么办？ 谁有权复印他人病历？（本人及委托人，律师无权，
3、最基本的医学素质
主诉言简意赅，重点突出 病史记录全面准确，条理清晰，不犯低级错误
（注意既往史、过敏史） 形式上至少符合一般格式要求 内容上至少不能自相矛盾 诊断符合ICD标准 首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件 重要辅助检查必须在病程记录中体现
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如何写好病历？
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（一）基础篇——写好一份医学文书
1.打好医学基本功 医学知识和能力培养是写好病历的基础 清晰的医学思维模式是写好病历的关键 最基本的文字功底要具书的警示
手术同意书必须有“经治医生”和“术者”的双签名 （23）
同意书患方签字的顺位（有重大遗漏）法定顺序第一 顺序是配偶，父母、和子女。第二顺序是兄弟姐妹， 祖父母，外祖父母等。（10）
医院代行签字的条件和程序（参考《侵权责任法》第 56条）
《侵权责任法》第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或 者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负 责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。
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2、病历修改方式符合规范
书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字 上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原 来的字迹
以往“小刀刮，胶布粘”的手艺注定要失传了 打印病历不能多打，怎么办？双划线应该可以，
也可以补充记录错误的原因
（二）《医疗投诉管理办法》新规定提示
关于医患沟通记录的规定 第15条第二款：
医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当及 时、完整、准确地记入病历，并由患者或其家 属签字确认。 【释义】强调了“沟通记录”的重要行，是病 历内容之一。
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2、法律变革 《侵权责任法》实施提升病历重要性 《病历书写基本规范》出台影响行为习惯 《投诉管理办法》也有对病历的新要求
3、技术革新 病历正进入电子信息时代 手写病历、打印病历、电子病历三者并存 国民病历档案将来或成现实 技术革新必然影响医疗行为和法律规定
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2、最基本的书写要求
客观、真实、准确、及时、完整 、规范 病历书写应当使用正确的墨水 原则上用中文，外文缩写要规范， 必须用标准规范的医学术语，杜绝自创术语
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一、病历的重要性
变革时代对病历书写的影响
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（一）、变革时代对病历书写的影响
1、管理变革 医疗改革启动要求提升服务水准 病历质量与医院等级、考核的关系
以造成巨额赔偿 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机
构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收 进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。） 签字的重要性：在法律上不是本人签字就是伪造。 病人签字的问题：医生必须尽到形式审查义务。特别是对放弃治疗 治疗的，要写清姓名和原因。 路人昏迷的病人，可找关系人见证签字（请路人或交警）
4、严格的时限要求
病历必须在规定的时间内完成 首次病程：8小时 住院记录：24小时 首次查房：48小时 出院记录：出院24小时内 手术记录：术后24小时 术后病程：术后即刻 阶段小结：住院满月当日 抢救记录：抢救后6小时 死亡记录：死亡后24小时 死亡讨论：死亡后一周
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（二）提高篇——写好一份法律文书
前提：转变认识 病历正在从纯粹的医学文书向医学法律文书转变 写病历就是在写法律证据（打官司就是在打证据）
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1、注意病历上的签名
所有签名必须手写，不得打印 绝不允许代签名 签名者必须有执业资质（哪怕是一张化验申请单）——资质问题可
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3、书写内容要有法律敏感性
写出实际内容，不能只走形式 一例病人提出特殊要求的甲状腺手术 术前讨论空洞无物，未涉及关键问题 手术记录千篇一律，未有特别描述 n 病历记录缺陷导致巨额赔偿
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（三）重要的法律风险（警示）
1.关于会诊记录的警示 《规范》分普通会诊和急会诊 急会诊是指10分钟内必须到场的“抢救”会诊 某些医生有在会诊申请单上写“急”字的习惯 一个“急”字可能值几十万 院外会诊的，要有签名，如会诊无法签字， 写一个疑难讨论，讨论记录人签字。
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3、关于打印病历的警示
打印病历不被承认是电子病历 对打印病历的书写要求等同于纸面病历（没有
打印出来就等于没写！） 打印病历要手写签名（包括医嘱单）（31） “已完成录入打印并签名的病历不得修改 ”
怎么理解？（33）
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1、病历复印问题
主观病历和客观病历的区分 复印和封存的方法 医院内复印和在法院复印的区别 运行中病历可以复印吗？ 病人要求封存病历原件怎么办？ 病人长期不拆封怎么办？ 谁有权复印他人病历？（本人及委托人，律师无权，
3、最基本的医学素质
主诉言简意赅，重点突出 病史记录全面准确，条理清晰，不犯低级错误
（注意既往史、过敏史） 形式上至少符合一般格式要求 内容上至少不能自相矛盾 诊断符合ICD标准 首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件 重要辅助检查必须在病程记录中体现
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如何写好病历？
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（一）基础篇——写好一份医学文书
1.打好医学基本功 医学知识和能力培养是写好病历的基础 清晰的医学思维模式是写好病历的关键 最基本的文字功底要具书的警示
手术同意书必须有“经治医生”和“术者”的双签名 （23）
同意书患方签字的顺位（有重大遗漏）法定顺序第一 顺序是配偶，父母、和子女。第二顺序是兄弟姐妹， 祖父母，外祖父母等。（10）
医院代行签字的条件和程序（参考《侵权责任法》第 56条）
《侵权责任法》第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或 者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负 责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。
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2、病历修改方式符合规范
书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字 上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原 来的字迹
以往“小刀刮，胶布粘”的手艺注定要失传了 打印病历不能多打，怎么办？双划线应该可以，
也可以补充记录错误的原因
（二）《医疗投诉管理办法》新规定提示
关于医患沟通记录的规定 第15条第二款：
医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当及 时、完整、准确地记入病历，并由患者或其家 属签字确认。 【释义】强调了“沟通记录”的重要行，是病 历内容之一。
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2、法律变革 《侵权责任法》实施提升病历重要性 《病历书写基本规范》出台影响行为习惯 《投诉管理办法》也有对病历的新要求
3、技术革新 病历正进入电子信息时代 手写病历、打印病历、电子病历三者并存 国民病历档案将来或成现实 技术革新必然影响医疗行为和法律规定
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2、最基本的书写要求
客观、真实、准确、及时、完整 、规范 病历书写应当使用正确的墨水 原则上用中文，外文缩写要规范， 必须用标准规范的医学术语，杜绝自创术语
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一、病历的重要性
变革时代对病历书写的影响
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（一）、变革时代对病历书写的影响
1、管理变革 医疗改革启动要求提升服务水准 病历质量与医院等级、考核的关系
以造成巨额赔偿 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机
构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收 进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。） 签字的重要性：在法律上不是本人签字就是伪造。 病人签字的问题：医生必须尽到形式审查义务。特别是对放弃治疗 治疗的，要写清姓名和原因。 路人昏迷的病人，可找关系人见证签字（请路人或交警）
4、严格的时限要求
病历必须在规定的时间内完成 首次病程：8小时 住院记录：24小时 首次查房：48小时 出院记录：出院24小时内 手术记录：术后24小时 术后病程：术后即刻 阶段小结：住院满月当日 抢救记录：抢救后6小时 死亡记录：死亡后24小时 死亡讨论：死亡后一周
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（二）提高篇——写好一份法律文书
前提：转变认识 病历正在从纯粹的医学文书向医学法律文书转变 写病历就是在写法律证据（打官司就是在打证据）
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1、注意病历上的签名
所有签名必须手写，不得打印 绝不允许代签名 签名者必须有执业资质（哪怕是一张化验申请单）——资质问题可
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3、书写内容要有法律敏感性
写出实际内容，不能只走形式 一例病人提出特殊要求的甲状腺手术 术前讨论空洞无物，未涉及关键问题 手术记录千篇一律，未有特别描述 n 病历记录缺陷导致巨额赔偿
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
（三）重要的法律风险（警示）
1.关于会诊记录的警示 《规范》分普通会诊和急会诊 急会诊是指10分钟内必须到场的“抢救”会诊 某些医生有在会诊申请单上写“急”字的习惯 一个“急”字可能值几十万 院外会诊的，要有签名，如会诊无法签字， 写一个疑难讨论，讨论记录人签字。
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
3、关于打印病历的警示
打印病历不被承认是电子病历 对打印病历的书写要求等同于纸面病历（没有
打印出来就等于没写！） 打印病历要手写签名（包括医嘱单）（31） “已完成录入打印并签名的病历不得修改 ”
怎么理解？（33）