2019年慢性病管理工作计划
慢性病的管理工作计划
慢性病的管理工作计划慢性病管理工作计划一、工作目标1. 提高慢性病患者自我管理能力，降低疾病复发率。
2. 优化慢性病患者就医流程，提升医疗服务质量。
3. 建立慢性病患者健康档案，实现信息共享与跟踪管理。
二、目标人群1. 患有高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病的患者。
2. 需要长期服药管理的慢性病患者。
3. 有慢性疾病家族史的高风险人群。
三、工作内容1. 健康教育：定期举办慢性病健康知识讲座，普及疾病预防和自我管理知识。
2. 健康评估：为患者提供定期的健康评估，包括血压、血糖等指标监测。
3. 个性化管理计划：根据患者具体情况，制定个性化的慢性病管理计划。
4. 药物管理：确保患者正确使用药物，定期调整药物剂量和种类。
5. 生活方式指导：提供饮食、运动等生活方式的指导，帮助患者改善生活习惯。
6. 心理支持：为患者提供心理咨询服务，帮助他们应对慢性病带来的心理压力。
7. 定期随访：建立随访机制，定期跟踪患者的病情变化和治疗效果。
四、实施步骤1. 需求调研：了解目标人群的具体需求和期望。
2. 计划制定：根据调研结果，制定详细的慢性病管理工作计划。
3. 资源整合：整合医疗资源，包括医生、护士、营养师等专业人员。
4. 计划实施：按照计划开展慢性病管理工作，确保各项服务的落实。
5. 效果评估：定期评估工作效果，及时调整管理策略。
五、预期效果1. 患者自我管理能力显著提高。
2. 慢性病患者生活质量得到改善。
3. 慢性病的控制率和治疗满意度提升。
六、风险评估与应对措施1. 患者依从性问题：通过健康教育和心理支持提高患者依从性。
2. 资源不足：争取政府和社会组织的支持，增加慢性病管理的资源投入。
3. 信息安全：加强患者信息的保密管理，确保隐私安全。
七、监督与评估1. 建立监督机制，确保工作计划的顺利执行。
2. 定期进行效果评估，收集患者反馈，不断优化工作计划。
八、附录1. 慢性病管理相关政策和法规。
2. 慢性病管理成功案例分享。
慢性病管理工作计划
慢性病管理工作计划慢性病已成为当前公共卫生领域面临的重要挑战之一，不仅给患者带来了身体和心理上的痛苦，也给家庭和社会带来了沉重的负担。
为了更好地管理慢性病，提高患者的生活质量，降低医疗成本，特制定以下慢性病管理工作计划。
一、工作目标1、提高慢性病患者的知晓率、治疗率和控制率，减少并发症的发生。
2、建立完善的慢性病患者健康档案，实现动态管理。
3、增强患者的自我管理意识和能力，提高患者的依从性。
4、开展健康教育活动，提高居民对慢性病的认识和预防意识。
二、工作内容（一）慢性病患者的筛查与登记1、与社区卫生服务中心、医院等医疗机构合作，获取慢性病患者的信息，建立慢性病患者登记册。
2、定期开展社区居民健康体检，通过测量血压、血糖、血脂等指标，筛查出潜在的慢性病患者。
3、对新发现的慢性病患者进行登记，并及时纳入管理范围。
（二）建立健康档案1、为每位慢性病患者建立详细的健康档案，包括基本信息、病史、治疗方案、检查结果等。
2、定期更新健康档案，记录患者的病情变化、治疗情况和随访结果。
（三）随访管理1、根据患者的病情，制定个性化的随访计划，包括随访时间、随访内容和随访方式。
2、随访内容包括测量生命体征、评估症状、了解治疗情况、指导用药、饮食和运动等。
3、随访方式可采用电话随访、上门随访、门诊随访等，确保与患者保持密切联系。
（四）健康教育1、开展慢性病防治知识讲座，邀请专家进行授课，提高患者和居民的健康意识。
2、制作发放慢性病防治宣传资料，如小册子、海报等，宣传慢性病的危害、预防和治疗方法。
3、利用社区宣传栏、微信公众号等平台，定期发布慢性病防治知识和健康小贴士。
（五）患者自我管理支持1、组织慢性病患者成立自我管理小组，定期开展活动，交流经验，互相鼓励。
2、为患者提供自我管理工具，如健康日记、饮食记录卡等，帮助患者更好地了解自己的病情和生活方式。
3、培训患者掌握基本的自我管理技能，如正确测量血压、血糖，合理饮食和运动等。
慢性病工作管理工作计划
一、工作背景随着社会经济的快速发展和生活方式的改变，慢性病发病率逐年上升，已成为严重威胁人民群众健康的重要公共卫生问题。
为了更好地开展慢性病管理工作，提高慢性病防治水平，特制定本计划。
二、工作目标1. 提高慢性病早诊早治率，降低慢性病死亡率、致残率。
2. 加强慢性病健康教育，提高居民健康素养。
3. 完善慢性病管理服务体系，提高慢性病管理服务质量。
4. 提高慢性病管理信息化水平，实现慢性病信息资源共享。
三、工作措施1. 加强慢性病监测与评估（1）完善慢性病监测体系，定期开展慢性病流行病学调查。
（2）对慢性病发病趋势、危险因素等进行监测和评估。
2. 提高慢性病早诊早治率（1）加强基层医疗卫生机构慢性病防治能力建设。
（2）落实慢性病首诊负责制，提高慢性病早诊早治率。
3. 加强慢性病健康教育（1）利用各种宣传渠道，普及慢性病防治知识。
（2）开展慢性病健康教育进社区、进家庭活动。
4. 完善慢性病管理服务体系（1）建立健全慢性病管理服务体系，实现慢性病管理服务均等化。
（2）加强慢性病管理队伍建设，提高慢性病管理服务能力。
5. 提高慢性病管理信息化水平（1）建立慢性病信息管理系统，实现慢性病信息资源共享。
（2）利用信息化手段，提高慢性病管理效率。
6. 加强慢性病管理经费保障（1）加大慢性病防治经费投入，确保慢性病管理工作顺利开展。
（2）鼓励社会资本参与慢性病防治工作。
四、工作进度安排1. 第一阶段（2023年1月-3月）：制定慢性病管理工作计划，完善慢性病监测体系。
2. 第二阶段（2023年4月-6月）：开展慢性病健康教育，提高居民健康素养。
3. 第三阶段（2023年7月-9月）：加强慢性病管理服务体系，提高慢性病管理服务质量。
4. 第四阶段（2023年10月-12月）：总结慢性病管理工作，完善慢性病管理措施。
五、工作保障1. 加强组织领导，成立慢性病管理工作领导小组，负责统筹协调慢性病管理工作。
2. 完善考核机制，将慢性病管理工作纳入年度绩效考核。
慢性病的管理工作计划
一、背景与意义随着我国社会经济的快速发展，生活方式的改变和人口老龄化进程的加快，慢性病已成为严重威胁人民群众健康的公共卫生问题。
高血压、糖尿病、冠心病等慢性病的发病率逐年上升，给个人、家庭和社会带来了沉重的负担。
为了有效预防和控制慢性病，提高人民群众的健康水平，特制定本慢性病管理工作计划。
二、工作目标1. 提高慢性病防治意识：通过广泛宣传，提高全社会对慢性病的认识和重视程度，使人民群众树立健康的生活观念。
2. 优化慢性病管理体系：建立健全慢性病防治工作机制，实现慢性病防治工作的规范化、科学化、精细化。
3. 提高慢性病管理率：将高血压、糖尿病、冠心病等慢性病患者纳入管理，提高慢性病管理率。
4. 降低慢性病发病率：通过健康教育、生活方式干预等措施，降低慢性病发病率。
5. 提高慢性病治疗率：提高慢性病患者治疗率，降低慢性病致残率和死亡率。
三、工作措施1. 宣传教育（1）开展慢性病防治知识普及活动，提高群众对慢性病的认识。
（2）通过电视、广播、报纸、网络等多种渠道，广泛宣传慢性病防治知识。
2. 建立慢性病管理体系（1）建立健全慢性病防治工作领导小组，明确各部门职责。
（2）制定慢性病防治工作制度，规范慢性病防治工作流程。
3. 加强慢性病筛查与监测（1）对社区居民进行定期健康检查，筛查慢性病患者。
（2）对已确诊的慢性病患者，建立健康档案，进行动态管理。
4. 优化慢性病治疗与管理（1）加强对慢性病患者的健康教育，提高患者自我管理能力。
（2）开展慢性病患者的规范化治疗，降低慢性病并发症发生率。
5. 推进慢性病防治工作（1）加强基层医疗机构慢性病防治能力建设，提高慢性病诊疗水平。
（2）加强与上级医疗机构、科研机构的合作，提高慢性病防治科研水平。
四、工作保障1. 人员保障：加强慢性病防治队伍建设，提高专业人员素质。
2. 资金保障：加大慢性病防治经费投入，确保各项工作顺利开展。
3. 技术保障：引进先进技术，提高慢性病防治水平。
慢病管理个人工作计划
慢病管理个人工作计划慢性病管理个人工作计划1. 目标设定首先，需要设定合理的管理目标。
根据患者的具体情况和医生的建议，设定长期和短期的管理目标。
例如，长期目标可能是控制血压在正常范围内，短期目标可能是每天进行30分钟的有氧运动。
2. 饮食管理饮食管理是慢性病管理的重要组成部分。
患者需要根据医生的建议制定健康的饮食计划，包括控制摄入盐分、糖分等，增加蔬果摄入量，合理搭配膳食等。
3. 运动计划适当的运动对于慢性病管理非常重要。
患者需要制定每周的运动计划，包括有氧运动、力量训练等。
同时，需要根据具体情况和医嘱，选择适合自己的运动方式和强度。
4. 用药管理患者需要遵医嘱按时按量服药，并定期复诊。
在药物管理方面，也要避免自行调整剂量或停药，以免影响病情。
5. 情绪管理慢性病的管理过程中，情绪管理也很重要。
患者需要学会放松自己，减轻压力，保持积极的心态。
可以通过阅读、运动、心理疏导等方式来缓解情绪压力。
6. 定期体检在慢性病管理中，定期体检非常重要。
患者应该定期到医院进行体格检查、血压、血糖等指标的监测，及时发现并调整疾病的进展。
7. 借助社会支持慢性病患者可以借助社会支持来更好地管理疾病。
可以加入相关的慢性病管理小组，或者参加相关的健康讲座、培训等活动，与其他患者交流经验和心得。
8. 不良习惯改变患者在慢性病管理中还需要改变一些不良的生活习惯，比如戒烟、戒酒、减少咖啡因的摄入等。
这些改变对于疾病的控制非常重要。
以上是一个慢性病管理个人工作计划的范例，患者可以根据自己的实际情况进行适当的调整。
慢性病管理需要患者与医生、家人、社会等多方面的合作和支持，只有坚持长期管理，才能有效地控制疾病，提高生活质量。
慢性疾病管理工作计划
一、前言随着我国社会经济的快速发展，人们生活方式和饮食习惯的改变，慢性疾病的发病率逐年上升，严重影响了人民群众的身心健康和社会经济发展。
为了有效预防和控制慢性疾病，提高人民群众的生活质量，特制定本慢性疾病管理工作计划。
二、工作目标1. 降低慢性疾病发病率，提高人民群众健康水平。
2. 加强慢性疾病预防控制体系建设，完善慢性疾病监测、评估和干预机制。
3. 提高慢性疾病患者的自我管理能力，降低并发症发生率。
4. 加强慢性疾病健康教育，提高人民群众的健康意识。
三、工作措施1. 慢性疾病监测与评估（1）建立慢性疾病监测网络，定期收集、整理和分析慢性疾病相关数据。
（2）对慢性疾病患者进行定期随访，评估病情变化，及时调整治疗方案。
（3）开展慢性疾病风险评估，为患者提供个性化健康管理建议。
2. 慢性疾病预防控制（1）加强慢性疾病健康教育，普及慢性疾病防治知识，提高人民群众的健康意识。
（2）推广健康生活方式，倡导合理膳食、适量运动、戒烟限酒等健康行为。
（3）加强慢性疾病早期筛查，提高慢性疾病早诊率和早治率。
（4）落实慢性疾病预防控制措施，降低慢性疾病发病率。
3. 慢性疾病患者管理（1）建立慢性疾病患者档案，实施个体化健康管理。
（2）加强慢性疾病患者随访管理，及时掌握病情变化，调整治疗方案。
（3）开展慢性疾病患者健康教育，提高患者的自我管理能力。
（4）加强慢性疾病患者心理关怀，提高患者的心理健康水平。
4. 慢性疾病健康教育（1）开展慢性疾病防治知识讲座、宣传册、海报等多种形式的健康教育。
（2）利用电视、广播、网络等媒体，广泛宣传慢性疾病防治知识。
（3）开展慢性疾病防治志愿者活动，提高人民群众的健康素养。
四、工作要求1. 加强组织领导，明确各部门职责，形成慢性疾病管理工作合力。
2. 完善政策法规，为慢性疾病管理工作提供法律保障。
3. 加大投入，确保慢性疾病管理工作顺利开展。
4. 加强监督检查，确保工作措施落实到位。
5. 强化宣传引导，营造全社会共同参与慢性疾病防治的良好氛围。
慢性病管理工作计划
慢性病管理工作计划1. 引言慢性病是指疾病持续时间较长、患者需要长期治疗和监督的一类疾病，如高血压、糖尿病、心衰等。
随着现代生活方式的改变，慢性病在全球范围内呈现出不断增加的趋势，给个体和社会带来了巨大的负担。
因此，制定一项有效的慢性病管理工作计划，对于提高慢性病患者的生活质量和减轻社会负担至关重要。
2. 目标本工作计划的目标是提供一套系统、科学、可操作的慢性病管理方案，旨在帮助慢性病患者理解病情、掌握管理技能、改善自我管理能力，以及提供相应的支持和指导。
3. 工作内容3.1 慢性病知识普及针对不同的慢性病类型，开展系统、全面的慢性病知识普及活动，包括慢性病的定义、病因、症状、并发症等方面的内容。
通过举办健康讲座、发布慢性病预防和管理手册等方式，提高公众对慢性病的认知水平，增强患者主动参与管理的意识。
3.2 制定个体化管理计划根据慢性病患者的病情和生活习惯，结合临床医生的建议，制定个体化的慢性病管理计划。
对每个患者的管理计划进行详细的记录，包括药物治疗方案、饮食和运动指导、生活方式改善建议等，为患者提供个性化的服务。
3.3 慢性病管理团队协作建立慢性病管理团队，包括医生、护士、康复师等专业人员。
团队成员之间要通过有效的沟通和协作，共同制定患者的管理方案，并定期召开团队会议，对患者的病情和管理计划进行评估和调整。
3.4 提供患者支持和教育为慢性病患者提供全方位的支持和教育，包括患者交流小组、康复指导、心理咨询等。
通过定期的康复活动和心理辅导，帮助患者建立积极的生活态度，增强自我管理意识，提高生活质量。
3.5 定期随访和评估建立定期随访和评估制度，对慢性病患者的病情和管理效果进行监测和评估。
根据评估结果，及时调整管理计划，提供进一步的指导和支持，确保患者的健康状况得到有效控制和管理。
4. 预期效果通过实施以上工作内容，预期达到以下效果：提高慢性病患者对疾病的了解和认知水平；增加患者的管理技能和自我管理能力；改善生活方式，减少慢性病的发生和发展；提供全面的支持和指导，增强患者的满意度和治疗依从性；减轻慢性病带来的社会负担，提升社会整体健康水平。
慢性病管理工作计划
慢性病管理工作计划
慢性病管理工作计划是指对患有慢性疾病的个体的全面管理，旨在提供持续的照护和
支持，以维持患者的身体健康和生活质量。
1. 建立个体化的治疗方案：根据患者的具体病情和需求，制定符合其个体特点的治疗
方案，包括药物治疗、饮食指导、运动建议等。
2. 定期监测和评估：定期进行健康状况评估，包括体重、血压、血糖等指标的监测，
及时发现潜在问题并调整治疗方案。
3. 教育和宣传：向患者及其家属提供相关疾病知识，教育患者如何正确管理疾病和生
活习惯，促进患者积极参与自己的治疗和管理工作。
4. 管理并减轻并发症：帮助患者预防和减轻慢性疾病的并发症，通过积极干预和控制
病情的恶化，提高患者的生活质量。
5. 多学科协作：建立多学科的协作团队，包括医生、护士、营养师、心理治疗师等，
共同制定治疗方案和提供全面的支持和服务。
6. 持续跟踪和沟通：建立患者档案，定期跟踪患者的治疗效果和生活状况，保持和患
者的良好沟通与互动，及时调整治疗计划。
7. 定期复查和评估：定期安排复查和评估，根据患者的病情和治疗效果调整治疗方案，确保患者的治疗效果和生活质量。
慢性病管理工作计划
慢性病管理工作计划
慢性病管理工作计划可以包括以下几个方面：
1. 制定慢性病管理的目标和策略：明确管理的目标，如控制病情稳定、提高生活质量等，并制定相应的策略，包括定期随访、药物管理、生活方式指导等。
2. 建立慢性病患者档案：建立患者档案，包括个人基本信息、病史、就诊记录、检查
报告等。
确保患者信息完整、准确。
3. 进行健康评估和风险评估：评估患者的身体状况和慢性病风险，如血压、血糖、血
脂等指标的监测。
并根据评估结果制定个性化的管理计划。
4. 定期随访和监测：制定定期随访计划，对慢性病患者进行定期随访，包括对症状、
体征、生活方式、用药情况的了解，并进行必要的检查、化验或影像学检查。
5. 药物管理：根据患者的具体情况，合理调整药物剂量或种类，并提供用药指导和用
药监测。
同时，加强药物的合规性和疗效监测。
6. 生活方式指导：为患者提供健康饮食、合理运动和心理健康等方面的指导，帮助患
者改善生活习惯，减少慢性病的发作和加重风险。
7. 提供教育和支持：向患者和家属提供相关慢性病知识，包括疾病的病因、病程、症状、治疗以及潜在风险等。
同时，提供情绪支持和心理疏导，帮助患者积极面对疾病。
8. 评估和改进：定期对慢性病管理工作进行评估，通过患者满意度调查、疗效评估等
方式，了解管理工作的效果，并进行及时调整和改进。
以上是一个基本的慢性病管理工作计划，具体可根据具体疾病特点和患者需求进行定制和调整。
2019年慢性病管理工作计划
2019年慢性病管理工作计划慢性病管理工作计划篇一一、工作目标1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。
二、建档工作目标1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到90%以上；2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。
三、实施计划建立慢病工作制度；对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。
1高血压、糖尿病的检出利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。
2、高血压、糖尿病患者的登记将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。
3、高血压患者的随访管理和转诊对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《基层高血压患者管理卡》。
对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。
当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）继续治疗、随访。
慢性病管理工作计划
慢性病管理工作计划一、工作目标1、提高慢性病患者的知晓率、治疗率和控制率，减少慢性病的发病率和死亡率。
2、完善慢性病患者的健康档案，实现动态管理，及时更新患者信息。
3、增强慢性病患者的自我管理能力，提高患者的治疗依从性。
4、建立健全慢性病管理的工作机制和服务体系，提高管理效率和服务质量。
二、工作内容1、健康教育（1）通过举办健康讲座、发放宣传资料、设立宣传栏等方式，向居民普及慢性病的防治知识，提高居民对慢性病的认识和重视程度。
（2）针对不同年龄段、不同性别、不同职业的人群，制定个性化的健康教育方案，满足不同人群的需求。
（3）利用多媒体平台，如微信公众号、短视频等，传播慢性病防治知识，扩大健康教育的覆盖面。
2、健康筛查（1）定期开展社区居民健康体检，对高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病等常见慢性病进行筛查。
（2）对高危人群进行重点监测，如家族中有慢性病患者、肥胖人群、吸烟人群、长期饮酒人群等，建立高危人群档案，定期进行随访和干预。
3、患者管理（1）为慢性病患者建立健康档案，记录患者的基本信息、病史、治疗方案、随访记录等。
（2）根据患者的病情，制定个性化的治疗方案，包括药物治疗、饮食治疗、运动治疗、心理治疗等。
（3）定期对慢性病患者进行随访，了解患者的病情变化、治疗效果、药物不良反应等，及时调整治疗方案。
（4）对慢性病患者进行分类管理，根据患者的病情控制情况，分为稳定期、不稳定期和高危期，采取不同的管理措施。
4、康复指导（1）为慢性病患者提供康复指导，包括康复训练、康复护理、康复咨询等，帮助患者恢复身体功能，提高生活质量。
（2）建立康复服务网络，整合社区康复资源，为慢性病患者提供便捷的康复服务。
（3）加强与康复机构的合作，开展康复技术培训和交流，提高康复服务水平。
5、中医药服务（1）充分发挥中医药在慢性病防治中的作用，推广中医药适宜技术，如针灸、推拿、艾灸、中药熏蒸等。
（2）为慢性病患者提供中医药健康管理服务，根据患者的体质和病情，制定个性化的中医药调理方案。
慢性病管理工作计划
慢性病管理工作计划慢性病已成为当前影响人们健康的重要因素，为了更有效地管理慢性病，提高患者的生活质量，降低医疗成本，特制定以下慢性病管理工作计划。
一、工作目标1、提高慢性病患者的规范管理率，确保患者得到及时、有效的治疗和随访。
2、增强患者对慢性病的认知和自我管理能力，改善其健康行为和生活方式。
3、降低慢性病的发病率和并发症发生率，减少因病致残、致死的情况。
4、建立完善的慢性病管理体系，提高医疗团队的服务质量和效率。
二、工作内容（一）患者筛查与登记1、与社区合作，通过定期的健康体检、义诊等活动，对居民进行慢性病筛查。
2、对确诊的慢性病患者建立详细的健康档案，包括基本信息、病史、治疗方案、随访记录等。
（二）健康教育与宣传1、开展慢性病防治知识讲座，邀请专家进行讲解，提高患者和居民的健康意识。
2、制作并发放慢性病防治宣传手册，内容涵盖疾病的症状、危害、预防和治疗方法等。
3、利用社区宣传栏、微信公众号等渠道，定期发布慢性病防治的相关信息。
（三）随访管理1、根据患者的病情制定个性化的随访计划，包括随访时间、内容和方式。
2、随访内容包括了解患者的病情变化、用药情况、饮食和运动等生活方式，评估治疗效果，并给予相应的指导和建议。
3、采用电话随访、上门随访和门诊随访等多种方式，确保随访工作的及时性和有效性。
（四）治疗管理1、为患者制定合理的治疗方案，根据病情变化及时调整治疗措施。
2、监督患者按时服药，指导患者正确使用药物，避免药物滥用和误用。
3、定期评估治疗效果，对治疗效果不佳的患者及时进行会诊和转诊。
（五）康复指导1、为患者提供康复咨询和指导，包括运动康复、心理康复等方面。
2、制定个性化的运动方案，帮助患者增强体质，提高生活质量。
3、关注患者的心理健康，提供心理支持和疏导，帮助患者树立战胜疾病的信心。
（六）数据管理与质量控制1、建立慢性病管理数据库，及时录入患者的信息和随访数据，实现信息化管理。
2、定期对数据进行分析和总结，评估工作效果，发现问题及时改进。
慢性病管理工作计划
一、前言随着社会经济的快速发展和人民生活水平的不断提高，慢性病已经成为影响我国人民健康和生命安全的重要因素。
为了有效预防和控制慢性病，保障人民群众身体健康，根据国家卫生健康委员会相关政策和要求，结合我单位实际情况，特制定本慢性病管理工作计划。
二、工作目标1. 提高慢性病防治意识：通过宣传教育、培训等形式，提高全社会对慢性病的认识和防治意识。
2. 完善慢性病管理体系：建立健全慢性病防治工作制度，明确各级职责，形成上下联动、协同推进的工作格局。
3. 加强慢性病监测与评估：全面掌握慢性病发病、死亡、致残等状况，为制定防治策略提供科学依据。
4. 提高慢性病防治能力：加强慢性病防治人才队伍建设，提高医务人员慢性病防治水平。
5. 优化慢性病防治服务：为慢性病患者提供优质、便捷、高效的防治服务。
三、工作措施1. 加强宣传教育（1）开展慢性病防治知识普及活动，提高群众对慢性病的认识和防治意识。
（2）利用各类媒体，宣传慢性病防治政策、知识和技能。
2. 完善慢性病管理体系（1）明确各级慢性病防治工作职责，建立健全工作制度。
（2）加强慢性病防治机构建设，提高服务能力。
3. 加强慢性病监测与评估（1）建立健全慢性病监测网络，开展慢性病流行病学调查。
（2）定期对慢性病防治工作进行评估，及时发现问题并改进。
4. 提高慢性病防治能力（1）加强慢性病防治人才队伍建设，开展业务培训。
（2）推广慢性病防治新技术、新方法，提高防治水平。
5. 优化慢性病防治服务（1）建立慢性病患者健康档案，实施分类管理。
（2）开展慢性病防治咨询、诊疗、康复、健康教育等服务。
（3）加强慢性病防治药物和医疗器械的供应与管理。
四、工作保障1. 组织保障：成立慢性病管理工作领导小组，负责统筹协调各项工作。
2. 资金保障：加大慢性病防治资金投入，确保工作顺利开展。
3. 人才保障：加强慢性病防治人才队伍建设，提高人才待遇。
4. 监督保障：建立健全监督机制，确保工作落实到位。
慢性病管理工作计划
慢性病管理工作计划一、背景慢性病已成为全球范围内重要的公共卫生问题，给各国医疗系统带来了巨大的压力。
据统计，慢性病导致的死亡人数已占全球总死亡人数的60%以上。
在中国，慢性病同样呈现高发态势，因此，开展慢性病管理工作对于提高人民健康水平、降低医疗费用具有重要意义。
二、目标1.提高慢性病患者自我管理能力，降低并发症发生率。
2.优化慢性病患者就医流程，提高医疗服务质量。
3.降低慢性病患者医疗费用，减轻家庭经济负担。
三、管理策略1.建立慢性病管理数据库：收集并整合慢性病患者的信息，实现数据共享，方便医生为患者制定个性化的管理方案。
2.健康教育：通过开展讲座、发放宣传资料等方式，提高患者及家属对慢性病防治知识的知晓率。
3.定期随访：医生定期对慢性病患者进行电话或面对面随访，了解患者病情变化，指导患者调整生活方式和用药方案。
4.社区参与：鼓励社区开展慢性病管理相关活动，提高居民对慢性病的认识和自我管理意识。
5.跨学科合作：加强医疗、预防、康复等部门之间的沟通与协作，形成慢性病管理的合力。
四、实施步骤1.成立慢性病管理工作组：由医疗、预防、康复等部门的专业人员组成，负责制定并实施慢性病管理工作计划。
2.建立数据库：整合现有医疗资源，建立完善的慢性病管理数据库，确保数据准确性和完整性。
3.开展健康教育活动：通过多种形式开展健康教育活动，提高患者及家属的慢性病防治知识水平。
4.实施定期随访：医生定期对慢性病患者进行随访，了解患者病情变化情况，指导患者调整生活方式和用药方案。
5.评估与反馈：对慢性病管理工作进行定期评估，发现问题及时进行调整和改进，确保管理工作取得实效。
6.完善管理机制：根据评估结果，进一步完善慢性病管理机制，优化管理流程，提高管理效率。
7.跨学科合作与社区参与：加强医疗、预防、康复等部门之间的跨学科合作与社区参与，形成慢性病管理的合力，共同推进慢性病管理工作的发展。
8.持续改进：根据实际情况不断完善和改进慢性病管理工作计划，提高管理水平和服务质量。
慢性病自我管理工作计划
一、前言随着社会经济的快速发展，人们的生活方式发生了很大变化，慢性病的发病率逐年上升，已成为影响我国人民健康的主要问题。
为了提高慢性病患者的生活质量，降低慢性病的发病率和死亡率，特制定以下慢性病自我管理工作计划。
二、工作目标1. 提高慢性病患者对疾病的认知水平，增强自我管理意识。
2. 帮助慢性病患者掌握自我管理技能，改善生活习惯。
3. 提高慢性病患者的生存质量，降低并发症的发生率。
4. 增强慢性病患者对疾病的应对能力，提高生活质量。
三、工作内容1. 健康教育（1）定期举办慢性病知识讲座，普及慢性病预防、治疗和康复知识。
（2）发放慢性病健康教育资料，提高患者对疾病的了解。
（3）开展慢性病咨询活动，解答患者疑问。
2. 自我管理培训（1）针对不同慢性病，制定个性化的自我管理方案。
（2）培训患者掌握自我监测、自我调整、自我康复等技能。
（3）开展慢性病自我管理小组活动，促进患者之间的交流与互助。
3. 生活习惯改善（1）指导患者合理膳食，减少高盐、高脂、高糖食物的摄入。
（2）鼓励患者进行适量运动，提高身体素质。
（3）指导患者戒烟限酒，改善生活习惯。
4. 并发症预防与治疗（1）定期对患者进行并发症筛查，早发现、早治疗。
（2）针对并发症，制定相应的治疗方案。
（3）加强患者对并发症的认知，提高患者的自我防护意识。
四、实施步骤1. 制定慢性病自我管理工作计划，明确工作目标、内容、步骤。
2. 组织开展慢性病健康教育、自我管理培训等活动。
3. 指导患者改善生活习惯，提高自我管理能力。
4. 定期对慢性病患者进行随访，了解病情变化，调整治疗方案。
5. 对慢性病自我管理工作进行总结评估，持续改进。
五、预期效果通过实施慢性病自我管理工作计划，预计达到以下效果：1. 患者对慢性病的认知水平明显提高。
2. 患者的生活习惯得到改善，并发症发生率降低。
3. 患者的生存质量得到提高。
4. 慢性病自我管理工作模式得到推广和应用。
六、总结慢性病自我管理工作是一项长期、系统的工作，需要全社会共同努力。
慢性病患者管理工作计划
一、前言随着社会经济的发展和人口老龄化趋势的加剧，慢性病已成为我国公共卫生领域的重要问题。
为提高慢性病患者的健康水平和生活质量，降低慢性病的发病率和死亡率，根据国家卫生健康委员会的相关政策要求，结合我单位实际情况，特制定本慢性病患者管理工作计划。
二、工作目标1. 提高慢性病患者的知晓率和自我管理能力，降低慢性病的发病率、致残率和死亡率。
2. 建立健全慢性病管理体系，实现慢性病患者规范化、个体化、连续性管理。
3. 提高慢性病患者对健康保健服务的满意度。
三、工作措施1. 组织开展慢性病健康教育活动（1）定期开展慢性病防治知识讲座，提高慢性病患者的健康素养。
（2）利用网络、电视、报纸等媒体，广泛宣传慢性病防治知识。
（3）开展社区慢性病健康知识竞赛、健康义诊等活动，增强慢性病患者对健康保健的重视。
2. 建立慢性病管理体系（1）建立健全慢性病患者档案，包括基本信息、疾病诊断、治疗情况、康复情况等。
（2）对慢性病患者进行定期随访，了解病情变化，及时调整治疗方案。
（3）开展慢性病分级管理，对病情较轻的患者进行社区管理，病情较重的患者转诊至上级医院。
3. 加强慢性病防治队伍建设（1）选拔具备一定专业知识和技能的医务人员，组建慢性病防治队伍。
（2）定期对慢性病防治队伍进行业务培训，提高其业务水平。
（3）鼓励慢性病防治队伍开展科研活动，提高慢性病防治水平。
4. 加强慢性病防治政策宣传（1）宣传国家慢性病防治政策，提高患者对政策知晓率。
（2）开展慢性病防治政策解读活动，解答患者疑问。
（3）鼓励患者积极参与慢性病防治，提高患者自我管理能力。
四、工作要求1. 各部门要高度重视慢性病患者管理工作，明确责任，确保工作落到实处。
2. 加强协调配合，形成慢性病防治工作合力。
3. 定期对慢性病患者管理工作进行评估，总结经验，改进不足。
4. 注重宣传引导，营造全社会共同关注慢性病防治的良好氛围。
五、结语慢性病患者管理工作是一项长期、艰巨的任务，我们要以高度的责任感和使命感，切实做好慢性病患者管理工作，为保障人民群众身体健康、提高生活质量作出积极贡献。
慢病自我管理的工作计划
一、前言随着社会的发展和人们生活方式的改变，慢性病已成为影响我国人民健康的重要问题。
为了提高慢性病患者的自我管理能力，降低慢性病对患者的危害，现制定本工作计划。
二、工作目标1. 提高慢性病患者的自我管理意识，使其了解慢性病的危害，掌握慢性病自我管理的知识和技能。
2. 帮助慢性病患者建立健康的生活方式，减少慢性病的复发和加重。
3. 提高慢性病患者的生存质量，降低慢性病对家庭和社会的负担。
三、工作内容1. 慢性病自我管理培训（1）开展慢性病自我管理知识讲座，邀请专业医生和心理咨询师进行授课。
（2）组织慢性病患者参加线上或线下培训班，学习慢性病自我管理知识。
（3）开展慢性病自我管理实践课程，让患者掌握实际操作技能。
2. 慢性病自我管理支持（1）建立慢性病患者交流平台，方便患者之间分享经验、互相鼓励。
（2）为慢性病患者提供心理支持，帮助他们应对疾病带来的心理压力。
（3）开展慢性病自我管理小组活动，让患者共同学习、进步。
3. 慢性病自我管理宣传（1）通过多种渠道宣传慢性病自我管理知识，提高公众对慢性病的认识。
（2）制作慢性病自我管理宣传资料，发放给患者和社区居民。
（3）开展慢性病自我管理主题活动，吸引更多人关注慢性病自我管理。
四、工作步骤1. 组织筹备阶段（1）成立慢性病自我管理项目小组，明确各成员职责。
（2）制定慢性病自我管理培训计划，确定培训内容、时间、地点等。
（3）联系专业医生、心理咨询师等相关人员，确保培训质量。
2. 实施阶段（1）开展慢性病自我管理培训，组织患者参加培训班和实践课程。
（2）建立慢性病患者交流平台，定期组织线上或线下交流活动。
（3）开展慢性病自我管理宣传，提高公众对慢性病的认识。
3. 总结评估阶段（1）收集慢性病自我管理培训、宣传等活动的资料，进行整理和分析。
（2）对慢性病患者进行满意度调查，了解自我管理效果。
（3）根据评估结果，对慢性病自我管理项目进行改进和完善。
五、保障措施1. 加强组织领导，明确各部门职责，确保工作顺利开展。
慢性病管理工作计划
慢性病管理工作计划一、背景和目标随着我国人口老龄化的加速和人们生活方式的改变,慢性病已经成为我国居民死亡的主要原因之一。
慢性病管理工作的目标是通过科学、规范、有效的管理,提高慢性病患者的治疗效果和生活质量,降低慢性病患者的死亡率和疾病负担。
二、对象和内容本计划主要针对慢性病高风险人群和已经患有慢性病的人群。
内容包括:1. 健康教育:通过健康讲座、宣传材料等方式,提高慢性病患者的健康意识和自我管理能力。
2. 建立健康档案:对慢性病患者的个人信息、疾病史、家族病史等进行全面了解,制定个性化的健康管理计划。
3. 定期随访:通过电话、短信、邮件等方式,定期了解慢性病患者的病情和生活状态,提供必要的指导和帮助。
4. 用药管理:根据慢性病患者的病情和体质,制定合理的用药方案,监督患者按时按量服药,避免药物不良反应和药物相互作用。
5. 生活方式干预:对慢性病患者的饮食、运动、睡眠等进行全面评估,制定个性化的生活方式干预计划,帮助患者形成健康的生活习惯。
6. 心理支持:对慢性病患者的心理状态进行全面评估,提供必要的心理支持和干预,帮助患者建立积极的心态和应对策略。
三、实施步骤1. 筹备阶段:组建慢性病管理团队,包括医生、护士、营养师、心理咨询师等专业人员,并对其进行培训和考核。
2. 启动阶段:通过社区宣传、媒体广告等方式,招募慢性病高风险人群和已经患有慢性病的人群,并对其进行健康教育和宣传。
3. 实施阶段:根据慢性病患者的具体情况,制定个性化的健康管理计划,并定期随访和跟进,提供必要的指导和帮助。
4. 评估阶段:对慢性病管理工作的效果进行评估,包括慢性病患者的治疗效果、生活质量、死亡率等指标,并根据评估结果进行改进和优化。
四、预期效果通过本慢性病的管理工作计划,预期可以实现以下几个目标:1. 提高慢性病患者的健康意识和自我管理能力;2. 降低慢性病患者的死亡率和疾病负担;3. 提高慢性病患者的治疗效果和生活质量;4. 建立完善的慢性病管理体系,为我国慢性病管理工作提供经验和借鉴。
2019年慢性病管理工作计划例文ppt
一、居民健康档案管理1、摸清辖区内居民总户数和总人口数。
2、为辖区内居民建立健康档案，在20XX年建档率30%的基础上，今年要求完成80%，力争100%。
3、通过建档，掌握0~36个月儿童、孕产妇、高血压、2型糖尿病、重性精神病以及65岁以上老年人基数，并实行分类指导和管理。
4、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并即时更新各种数据资料。
二、65岁以上老年人健康管理1、摸清辖区内65岁以上老年人基数，各卫生所要登记、造册、保留基数并上报卫生院汇总。
2、为65岁以上老年人每年实行一次健康体检，并做好记录。
3、为65岁以上老年人每年实行一次免费血糖化验，并做好记录。
4、通过入户调查，建立健康档案，要求展开村建档率达到95%以上，力争100%，并达到规范化管理。
二、高血压病患者健康管理1、建立35岁以上人群首诊测血压制度，即时筛查和发现高血压病人，要求35岁以上人群首诊测血压比例达到95%以上。
2、建立35岁以上高血压患者登记册，实行分类管理，要求展开村建档率均要达到95%以上，力争100%。
3、对35岁以上高血压患者每年实行一次健康体检和免费血糖化验。
4、对于明确诊断的高血压患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情即时随访，做好随访记录并即时更新档案内容，不得缺项漏项。
5、认真学习服务规范，掌握慢病患者的健康指导、行为干预等健康知识，合理对患者实行干预指导。
6、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并即时更新各种数据资料。
三、2型糖尿病患者健康管理1、摸清和掌握辖区内2型糖尿病患者的基数。
2、建立2型糖尿病患者登记册，实行分类管理，并上报、汇总要求展开村建档率均要达到95%以上，力争100%。
3、对2型糖尿病患者每年实行一次健康体检和免费血糖化验。
4、对于一般患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情即时随访，做好随访记录并即时更新档案内容，不得缺项漏项。
5、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并即时更新各种数据资料。
2019年慢病管理工作计划
2019年慢病管理工作计划一、前言慢性非传染性疾病已经成为威胁人类健康的主要公共卫生问题。
根据世界卫生组织的数据,每年约有4000万人死于慢性病,占全球死亡人数的70%以上。
主要的慢性病包括心血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病等。
这些疾病不仅给个人和家庭带来沉重的经济负担,也给国家的医疗卫生体系带来了巨大的压力。
因此,加强慢性病的防治工作,提高全民健康水平,是当前卫生工作的重中之重。
二、工作目标1.加强宣传教育,提高公众对慢性病的认识和防治意识。
2.建立健全慢性病防治网络,完善基层医疗卫生服务体系。
3.加强对高危人群的早期筛查和干预,做好慢性病的早期发现和管理。
4.推广慢性病综合防控模式,加强对患者的规范化诊疗和随访管理。
5.加强慢性病监测,完善信息化管理系统。
三、主要工作措施1.宣传教育(1)利用各种媒体开展形式多样的宣传活动,普及慢性病防治知识。
(2)在医疗机构、社区等场所设置宣传栏,张贴宣传资料。
(3)编印健康教育手册,面向公众发放。
2.机构建设(1)在各级医疗卫生机构设立慢性病管理科室或专门人员。
(2)建立覆盖城乡的慢性病防治网络,加强基层医疗卫生机构的能力建设。
(3)推进分级诊疗,合理利用医疗资源。
3.早期筛查(1)对高危人群(如老年人、肥胖人群等)开展定期体检,早期发现慢性病。
(2)加强对孕产妇、儿童等重点人群的慢性病筛查。
(3)建立高危人群健康档案,实施动态管理。
4.规范诊疗(1)制定慢性病诊疗规范和临床路径,提高医疗服务质量。
(2)加强对患者的健康教育,指导自我管理。
(3)建立分级双向转诊制度,做好患者的延续治疗。
5.信息管理(1)建立慢性病患者信息管理系统,实现信息互联互通。
(2)开展慢性病监测,掌握疾病流行趋势。
(3)加强对慢性病防治工作的绩效考核和评价。
四、保障措施1.加强组织领导,明确职责分工,落实工作责任制。
2.加大资金投入,保证慢性病防治工作的顺利开展。
3.加强人才队伍建设,提高从业人员的专业水平。
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2019年慢性病管理工作计划慢性病管理工作计划篇一
一、工作目标
1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。
二、建档工作目标
1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到90%以上;
2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。
三、实施计划
建立慢病工作制度;对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。
1、高血压、糖尿病的检出
利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。
2、高血压、糖尿病患者的登记
将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。
3、高血压患者的随访管理和转诊
对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《基层高血压患者管理卡》。
对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。
当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室(站)继续治疗、随访。
帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。
4、糖尿病患者的随访管理和转诊
对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层糖尿病患者管理卡》。
对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。
当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫
生室(站)继续治疗和随访。
帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。
高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预
1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。
按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。
2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预
对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。
基层一般人群的健康促进
根据基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。
1、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每2月更换1次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给基层人群。
2、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。
3、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。
四、培训
按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对村卫生室医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。
五、评估
1、过程评估
高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。
2、效果评估
高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。
六、督导和考核
1、我院负责对辖区内的村卫生室(站)督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。
2、各村卫生室(站)要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。
慢性病管理工作计划篇二
为建立健全符合我镇社会发展水平的慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，贯彻落实好《国家基本公共卫生服务规范》及上级有关部门要求，结合我镇实际情况，特制定本计划：
一、居民健康档案管理
1、摸清辖区内居民总户数和总人口数。
2、为辖区内居民建立健康档案，在20XX年建档率30%的基础上，今年要求完成80%，力争100%。
3、通过建档，掌握0~36个月儿童、孕产妇、高血压、2型糖尿病、重性精神病以及65岁以上老年人基数，并实行分类指导和管理。
4、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。
二、65岁以上老年人健康管理
1、摸清辖区内65岁以上老年人基数，各卫生所要登记、造册、保留基数并上报卫生院汇总。
2、为65岁以上老年人每年进行一次健康体检，并做好记录。
3、为65岁以上老年人每年进行一次免费血糖化验，并做好记录。
4、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到95%以上，力争100%，并达到规范化管理。
二、高血压病患者健康管理
1、建立35岁以上人群首诊测血压制度，及时筛查和发现高血压病人，要求35岁以上人群首诊测血压比例达到95%以上。
2、建立35岁以上高血压患者登记册，实行分类管理，要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。
3、对35岁以上高血压患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。
4、对于明确诊断的高血压患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。
5、认真学习服务规范，掌握慢病患者的健康指导、行为干预等健康知识，合理对患者进行干预指导。
6、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。
三、2型糖尿病患者健康管理
1、摸清和掌握辖区内2型糖尿病患者的基数。
2、建立2型糖尿病患者登记册，实行分类管理，并上报、汇总要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。