股骨头坏死的宾夕法尼亚大学分期_康鹏德

作者单位:四川大学华西医院骨科,610041

＊西安交通大学第二医院骨科

作者简介:康鹏德(1970-),男,甘肃人,医学博士,主治医师。研究方向:

骨关节损伤修复重建。电话:(028)89650376　E -mail :kangpd @sina .com

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股骨头坏死的宾夕法尼亚大学分期

康鹏德　裴福兴　王坤正＊

中图分类号　R687

文献标识码　B

文章编号　1005-8478(2004)21～22-1737-02

对疾病进行分期的目的是指导临床治疗和判断疾病的预后。成人股骨头缺血性坏死有多种分期方法,但是目前还没有统一标准的、大家公认的一种分期方法。最早的Ficat 和

Arlet 〔1、2〕依据X 线表现和骨功能的评价基础上提出的四期分期

法,该分型系统包括骨内静脉造影和对骨内压的测量。其它分期方法包括Marcus 〔3〕分期,ARC O 〔4〕分期,日本骨坏死研究学会分期

〔5〕

,Sternberg 〔6〕

分期,Hungerford 和Lennox 分期等。

以上各种分期各有优缺点,但一个共同的特点是没有涉及坏死骨的范围和部位。随着MRI 的应用和发展,MRI 已经作为一种股骨头坏死早期检查的非常灵敏的方法,早期发现和诊断股骨头坏死其敏感性和特异性达99%〔7〕。2002年,宾夕法尼亚大学(The University of Penns ylvania )的学者们依据股骨头坏死的其它检查方法并结合MRI 表现,提出了他们的分期方法—宾夕法尼亚大学分期。该分期是股骨头缺血性坏死分期方面最主要的也是最新的一种分期方法,其所采用的分期标准除继续采用以往的检查外,还包括股骨头坏死在M RI 上的表现。该分期方法还根据坏死骨的范围又把各期分为(A <15%、B 15%～30%、C >30%)3种亚型。本文就股骨头坏死宾夕法尼亚大学分期及其推荐的各期所选择的治疗方法做一介绍。

1　宾夕法尼亚大学分期方法及各期所依据的影像学标准(表1)

表1　股骨头坏死宾夕分期

分　期标 准

0期X 线片无异常,骨扫描和M R I 正常。Ⅰ期X 线片正常,骨扫描和/或M R I 异常,　Ⅰa 轻度,坏死区累及股骨头<15%;　Ⅰb 中度,坏死区累及股骨头在15%～30%;　Ⅰc

重度,坏死区累及股骨头>30%。

　Ⅱa 轻度,累及股骨头<15%;　Ⅱb 中度,累及股骨头在15%～30%;　Ⅱc 重度,累及股骨头>30%。

Ⅲ期软骨下骨塌陷(新月征)但无头塌陷,　Ⅲa 轻度,累及股骨头<15%;　Ⅲb 中度,累及股骨头在15%～30%;　Ⅲc 重度,累及股骨头>30%。Ⅳ期股骨头扁平,

　Ⅳa 轻度,累及股骨头<15%;　Ⅳb 中度,累及股骨头在15%～30%;　Ⅳc 重度,累及股骨头>30%。

Ⅴ期骨关节间隙变窄和/或髋臼软骨发生改变,　Ⅴa 轻度;　Ⅴb 中度;　Ⅴc 重度。

Ⅵ期

发展为退行性改变。

2　根据宾夕法尼亚大学分期所推荐的治疗方法

股骨头坏死目前有多种治疗方法包括保守治疗和保留股骨头的各种姑息性手术治疗。保守治疗包括休息减少患肢负重,药物治疗等措施;手术治疗有髓心减压、吻合血管游离腓骨移植截骨、单纯骨移植、各种带蒂肌骨瓣移植、有限股骨头表面置换以及全髋关节置换等。由于股骨头坏死病因病理机理目前还未完全研究清楚,因此选用何种治疗方法应该根据患者的年龄、疾病的分期、坏死的范围、部位以及股骨

头是否发生塌陷等因素来决定。

宾夕法尼亚大学的学者根据他们提出的分期方法推荐各期应采取的不同的治疗方法(表2)。

表2　股骨头坏死各期应采取的不同治疗方法

影像学分期症 状所采取的治疗方法

Ⅰ和Ⅱ无症状观察、药物治疗或可做髓心减压±骨移植

Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc和Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc有临床症状髓心减压±骨移植,带血管骨移植

Ⅰc、Ⅱc、Ⅲa、Ⅲb、Ⅲc和Ⅳa有临床症状骨移植(吻合血管或不吻合血管),截骨,有限股骨头表面置换,全髋关节置换Ⅳb和Ⅳc有临床症状有限股骨头表面置换,全髋关节置换

Ⅴ和Ⅵ有临床症状全髋关节置换

总之,不管采取何种治疗方法,主要的目的是缓减关节疼痛,维持髋关节的正常对合关系,尽可能的推迟全髋关节置换时间。对于年轻患者尽最大努力保留股骨头。但关键的是要注意以下三点:(1)根据影像学资料判断是否有股骨头的塌陷。新月征表明有股骨头软骨下骨塌陷或骨折,一旦发现有塌陷,髓心减压、吻合血管的游离腓骨移植等方法的效果就会大大降低;(2)明确骨坏死的大小和部位。研究表明骨坏死的大小和部位对治疗结果(临床和影像)起决定性作用,如果坏死区>30%并且几乎累及到整个股骨头负重区,那所有可能采用的保留股骨头的治疗方法的疗效都将降低;

(3)股骨头塌陷的程度。通常认为塌陷>2mm应该采取关节置换。塌陷<2mm的治疗仍有争议,有人认为应该采用骨移植保头,但有人认为应该采取关节置换。具体应根据每一位患者的具体病情、年龄而定;(4)在选择何种治疗方法以前要考虑髋臼软骨是否有损害以及损害程度,如果髋臼软骨明显受损,那么全髋关节置换是唯一的选择。

参考文献:

〔1〕　Ficat RP,Arlet J.Functional investi gation of bone under normal c onditions

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〔2〕　Ficat R P.Idiopathic bone necrosis of the fe moral head.Early diagnosis and treatment[J].J Bone J oint Surg(Br),1985,67:3～9.

〔3〕　M arcus ND,Enneking WF,M ass am R F.The silent hip in idiopathic asep-tic necros is.Treatment by bone grafting[J].J Bone Joint Surg(A m),

1973,55:1351～1366.

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〔5〕　Ohzono K,Salto M,Sugano N,Takaoka K,Onok.The fate of nontraumatic avas cular necros is of the fe moral head.A radiologic classification t o for mu-late prognosis[J].Clin Orthop.1992,177:73～78.

〔6〕　Sternberg M E,et al.A quantitative s yetem for staging avascul ar necrosis [J].J Bone Joint Surg(Am),1995,73:68～74.

〔7〕　Lieberman JR,Berry DJ,Mont MA,et al.Os teonecrosis of the hip:Man-agement in the twent y-first cent ury[J].J Bone Joint Surg(Am),2002,84: 834～853.

(收稿:2004-08-31)