冠状动脉旁路血管
冠状动脉旁路搭桥术
适应症
心肌缺血症状内科治疗未能控制者。包括：
• 1.左主干病变：按照国内外的指南，外科手术是左主干病变的首选。因为左主 干一旦发生堵塞或再狭窄，可能会致命。为了缩小风险，最好选择搭桥。
请在此处添加标题
血管桥选择和如何获得？
• 乳内动脉（胸廓内动脉）
• 首选 • 10年通畅率>90% • 常用于LAD
• 桡动脉
• 常用的动脉 • 10年通畅率>80% • 和ITA联合行全动脉化搭桥
• 大隐静脉
• 优点：来源丰富，取材方便，应用广泛 • 缺点：远期通畅率低，10年<50%
冠脉搭桥如何实现？
• 5.心脏急症：部分介入治疗失败或有急性并发症者，如严重的冠状动脉损伤、 心脏压塞、室间隔穿孔等或急性心肌梗死伴心源性休克。
• 6.对抗血小板药物过敏者：由于支架需要患者服用抗血小板药物，对此药物过 敏的患者也应考虑搭桥手术。
禁忌症
• 1.冠状动脉病变远端血管直径<1mm。 • 2.严重的心、脑、肺、肝、肾功能不全，不能耐受手术创伤者。
• 近年来，由于手术技术的改进和使用钙通道阻滞药防止血管痉挛，以及 术后抗凝治疗，使桡动脉通畅率大为提高，5年通畅率达90%。
• 心脏搭桥与支架介入之利弊 • 治疗冠心病主要有药物治疗、手术及支架介入三种方式，三种方式各有
长短。服药并不能改变血管狭窄的状况，但药物仍是冠心病治疗的基础 及重要手段。过去在心脏血管发生严重狭窄的情况下，就要考虑做心脏 搭桥手术。而现在当冠状动脉血管存在严重狭窄（70%以上）或闭塞的 时候，可以考虑支架介入治疗。 • 随着治疗冠心病的方法日益完善，创伤小的支架治疗成为很多心脏病患 者的首选。甚至有人声称，“心脏搭桥”手术即将退出历史舞台。其实， 搭桥手术的优势是不可替代的。 • 首先，再狭窄率一直是介入治疗的软肋，在狭窄的冠状动脉处放置普通 支架，半年的再狭窄率为30%左右，即使使用药物涂层支架，再狭窄率 也在5%左右。而心脏搭桥手术，就不用过多担心再狭窄的问题。 • 另外，并不是所有冠心病患者都适合做支架治疗，比如血管的分叉处， 或者一根血管有两处以上狭窄，或者血管完全闭塞等情况放支架就比较 困难，而且风险大。事实上，对于复杂病变，外科心脏冠状动脉搭桥手 术仍是最佳选择。
冠状动脉旁路移植术后患者的护理查房
最后能停用呼吸机并拔除气管插管，拔管后呼吸平顺。
护理问题及护理措施
二、体液不足：与微循环灌流不足有关 护理目标：病人维持正常的体液平衡，表现为生命体征平稳，尿量大于 30ml/h。
护理问题及护理措施
3 、 伤口照顾 （1）胸正中伤口：注意伤口皮肤的清洁，保持皮肤的清爽，防止细菌滋生，
减少伤口发炎的机会。 （2）腿部：下肢可出现肿胀数周，穿弹力袜，休息时多予抬高肢体，以 减轻肿胀。 4 、 用药：控制血压血糖血脂，抗血小板治疗。
总结
❖ 冠状动脉旁路移植术是取患者自身其它部位的静脉或动脉作为桥血管， 采用开胸手术的方法，使血流跨过受阻塞的冠状动脉继续为心脏供血。 简单地说，就是“在原来受阻塞的血管上方修了座桥，血流都从桥上经 过”。
症处理及落实护理措施，病人能维持有效循环血量，生命体征平稳，出入量符合 治疗计划。
护理问题及护理措施
三、舒适度改变：疼痛 与术后卧床、留置各种导管有关 护理目标：病人疼痛减轻，感觉较舒适
处理术后不适，增进病人舒适度： 1、保持环境安静舒适，使病人得到充分休息。 2、遵医嘱应用镇痛药物。 3、妥善固定管道，避免扭曲牵拉加剧疼痛。 4、各种操作集中、轻柔。 效果评价：经过对症处理及落实护理措施，病人疼痛减轻，感觉较舒适。
2.严密监测肾功能、电解质变化 3.术后早期严密观察尿量，每小时记录1次，定时做电解质、尿常规等检测 4.尿量少时，应限制补钾，少用或禁用对肾功能有损害的药物警惕ARF 5.术后早期限制液体的摄入，并适当使用利尿剂，维持充足的尿量，使尿
量在1 ml／(kg·h)以上，防止肾功能不全。 6.根据监测结果合理调整电解质。 效果评价：经过对症处理及落实护理措施，病人生命体征平稳，未发生低
冠状动脉旁路移植术管理规范
冠状动脉旁路移植术管理规范（试行）为规范冠状动脉旁路移植(冠状动脉搭桥)术(coronary artery bypass grafting,CABG) 的临床应用，提高医疗质量和保证医疗安全，根据《医疗机构管理条例》和《医疗技术临床应用管理办法》等有关要求，特制定本规范。
本规范为医疗机构及其医师开展冠状动脉旁路移植术的基本要求。
本规范所称冠状动脉旁路移植术是指通过移植自体动脉和/或静脉，用以恢复或改善冠状动脉血供，提高患者生活质量和延长寿命的外科治疗技术。
该技术包括在体外循环下冠状动脉旁路移植术和非体外循环下冠状动脉旁路移植术。
一、医疗机构基本要求（一）此技术在三级医院开展。
1、医疗机构开展冠状动脉旁路移植术应当有与其功能、任务相适应的医技人员、技术、设备和设施等条件。
2、有卫生行政部门核准登记的胸外科或心脏大血管外科诊疗科目，有麻醉科、重症监护室，具备相应的抢救能力与设施。
（二）开展胸外科或心脏大血管外科临床诊疗工作5年以上，床位设置不少于40张，其技术水平达到胸外科或心脏大血管外科技术标准。
（三）血管造影室1、配备符合放射防护及无菌操作条件的导管操作室。
2、操作室内设有χ线影像系统，配备800mA，120KV以上的血管造影机，具有电动操作功能、数字减影功能，影像质量和放射防护条件良好；具备医学影像图像管理系统、DSA、心电多功能监护仪、多道生理记录仪、主动脉气囊反搏（IABP）装置、除颤器、呼吸机及其他抢救设备和药品等。
3、配备能够熟练操作血管造影机的放射技师和熟悉导管室工作及抢救程序的导管室医师、护士和技术人员。
4、有进行心、肺、脑抢救复苏的条件。
5、有存放导管、导丝、造影剂、微导管、微导丝、弹簧圈、胶等栓塞剂以及其他物品、药品的存放柜，有专人负责登记保管。
6、具有进行全身麻醉的麻醉机、吸引器、氧气通道和能够进行心电图、血压和血氧等项目监测的多功能监护仪。
（四）重症监护室1、设置符合规范要求，达到III级洁净辅助用房标准，病床不少于6张，符合冠状动脉旁路移植术危重病人救治要求。
最新冠状动脉旁路血管移植术的麻醉
冠状动脉旁路血管移植术的麻醉冠状动脉旁路血管移植术的麻醉王义军首都医科大学附属北京安贞医院麻醉科一、麻醉前评估与准备（一）麻醉前评估1. 心绞痛首先应了解病人有无心绞痛史，临床上有4种表现：(1)稳定性心绞痛；(2)不稳定性心绞痛；(3)变异性心绞痛；(4)无心绞痛症状。
2. 心脏功能病人如曾有心肌梗死史，常有慢性心力衰竭。
有心脏扩大的冠心病病人，其中多数左室射血分数（LVEF）＜50%。
3. 心电图冠心病病人约25%~50%的心电图是正常的。
有Q波出现表明有陈旧性心肌梗死，注意有无心律失常、传导异常或心肌缺血（ST段有无抬高或降低）。
4. 冠状动脉造影约55%人群的窦房结血运是由右冠状动脉供给，其余45%的人群由左回旋支供给。
供给窦房结的动脉的堵塞可引起窦房结梗死并引起房性心律失常。
90%的人群的房室结血运是由右冠状动脉供给，另10%由左回旋支供给。
因此，后壁心肌梗死常并发III度房室传导阻滞。
5. 周围血管病变颈动脉狭窄的病人应先施行颈动脉内膜剥脱术，然后再考虑CABG。
如病人有腹主动脉或髂动脉病变，围手术期须使用主动脉内球囊反搏时则不宜经上述血管放置。
6. 糖尿病此类病人的冠状动脉病变呈弥散性，由于病人的自律神经张力发生改变，手术的应激反应、低温及儿茶酚胺药物的应用均使胰岛素药效下降，血糖难以控制，术后切口感染率上升。
7. 高血压冠心病病人中一部分患有高血压，手术前住院经治疗可将血压控制在正常范围。
8．术前药物使用情况冠心病人术前用药包括:硝酸酯类、控制血糖类、抗凝类、抗高血压类药物，特别是钙通道阻滞剂和β-受体抑制剂；在重症病人还使用抗心衰类、抗心律失常类和正性肌力药物等。
（二）麻醉前准备1. 心理准备冠状动脉旁路移植术病人术前焦虑与围术期心脏不良事件明显相关，严重者在术前可发生急性心肌梗死致心跳骤停。
作者的一项相关研究中显示病人术前均不同程度地存在对手术结局的不确定感，这种感觉可加重术前焦虑和抑郁。
冠状动脉旁路移植术后Hct、LP(a)、MPV动态变化及其与血管内皮功能的相关性
冠状动脉旁路移植术后Hct 、LP(a)、MPV 动态变化及其与血管内皮功能的相关性龙美静，孙静静，张慧慧，王雪玢郑州大学第一附属医院检验科，河南郑州450000【摘要】目的探讨冠状动脉旁路移植术(CABG)后红细胞比容(Hct)、脂蛋白(a)[LP(a)]、平均血小板体积(MPV)动态变化及其与血管内皮功能的相关性，并分析其对血管内皮功能障碍的预测价值。
方法选取2020年1月至2022年8月于郑州大学第一附属医院行CABG 的115例冠心病患者为研究对象，术后3个月采用血流依赖性舒张功能(FMD)评估血管内皮功能，依据其是否发生血管内皮功能障碍分为发生者65例(设为研究组)和未发生者50例(设为对照组)。
比较两组患者的临床资料，术前、术后2d 、7d 的Hct 、LP(a)、MPV 水平。
采用ELISA 法分别检测两组患者术前血清内皮素-1(ET -1)、血小板内皮细胞黏附分子(PECAM -1)、血管内皮细胞钙粘连蛋白(VE-cadherin)、神经型钙粘连蛋白(N-cadherin)水平。
采用Pearson 法分析Hct 、LP(a)、MPV 与ET -1、PECAM -1、VE-cadherin 、N-cadherin 相关性。
采用受试者工作特征曲线(ROC)分析CABG 治疗前后Hct 、LP(a)、MPV 差值(△2d 、△7d)对血管内皮功能障碍的预测价值。
结果研究组患者术后2d 、7d 的Hct 明显低于对照组，LP(a)、MPV 明显高于对照组，而Hct 、LP(a)、MPV 差值(△2d 、△7d)明显低于对照组，差异均具有统计学意义(P <0.05)；Hct 与ET -1、PECAM -1水平呈负相关(r =-0.425、-0.369，P <0.05)，与VE-cadherin 、N-cadherin 水平呈正相关(r =0.512、0.608，P <0.05)；LP(a)与ET -1、PECAM -1水平呈正相关(r =0.471、0.519，P <0.05)，与VE-cadherin 、N-cadherin 水平呈负相关(r =-0.531、-0.567，P <0.05)；MPV 与ET -1、PECAM -1水平呈正相关(r =0.385、0.437，P <0.05)，与VE-cadherin 、N-cadherin 水平呈负相关(r =-0.509、-0.533，P <0.05)；CABG 治疗前后Hct 、LP(a)、MPV 差值联合预测血管内皮功能障碍的ROC 下面积(AUC)大于单项指标预测，差异均有统计学意义(P <0.05)。
冠状动脉搭桥术
冠脉搭桥术的术后早期死亡率目前为1％－2％左右。外科医生对手术适应征的掌握和对病例的选择将直接影响住院期间病死率的高低。
术后早期的危险因素主要是心脏本身因素，如既往心脏手术史、心绞痛分级Ⅲ－Ⅳ级、既往的心肌梗死病史、急症手术以及左心室功能状况。而非心脏因素对术后中远期的影响更大，包括慢性阻塞性肺病、肾功能衰竭以及术前左心功能严重受损等。以下是影响术后早期死亡的相关因素：
传统的搭桥手术需要用体外循环在心脏停跳的状态下完成搭桥手术。目的是外科医生获得一个无血安静的手术条件来完成在心脏血管上准确的吻合手术，但是使用体外循环本身具有一定的危险性，并可能增加手术的风险。手术的死亡和术后的并发症主要与体外循环有关，另外麻醉和手术过程复杂，一次性耗材使用较多。
近十年来，随着医学发展和技术的进步，开展了通过心脏不停跳和不需要体外循环的方法来完成搭桥手术，即非体外循环心脏跳动下搭桥手术（OPCAB）。这也是心脏稳定装置的不断改进与心脏外科手术完美结合的结果。它使心脏需要搭桥的一小部分保持极小的运动状态，而整个心脏的绝大部分在正常跳动和持续工作为全身供血，减少了心肌再灌注损伤，成功的减少了手术并发症和促进早期康复。
二、搭桥手术的目的：
冠状动脉搭桥手术的目的是通过手术的方法改善心脏供血。由于心脏在运动时的血量需求增加，已经狭窄的冠状动脉血管不能提供必需的血量，出现心绞痛和心肌缺血。接受搭桥手术之后增加了心脏的供血，直接解决了心肌的供求矛盾，使心脏在运动时血量增加，不再出现心肌缺血的情况，达到缓解心绞痛症状的目的，使心绞痛的发作在80%以上的患者中可以完全消失，运动试验转为阴性。个别患者仍有症状，但也明显减少、减轻，患者不再憋气、乏力。临床循证医学证实冠心病患者的寿命延长，猝死率减少。长期还有冠状动脉狭窄的患者必然发展成为缺血性心肌病，使心脏的收缩能力明显下降，表现为低收缩状态。由于及时改善了心肌的供血，搭桥手术使心室的功能受到保护。手术治疗的好处同时还在于恢复患者的生活质量，能够充分享受生活，恢复工作能力，也使老年患者的退休生活充满活力。
冠状动脉旁路移植术技术指南
1、手术前的准备工作
术前评估：对患者进行全面的心肺功能评估，以确定患者是否适合进行手术。
血管供应：确保有足够的血管供移植使用，通常选用患者自身的血管，如桡动 脉、内乳动脉等。
2、手术操作步骤
手术麻醉：通常采用全身麻醉或局部麻醉加镇静剂。 手术切口：根据手术需要，选择胸部正中切口或胸部左侧切口。
3、术后疼痛管理：采取有效的 疼痛管理措施
1、严格的监测病情：术后应密切观察患者的生命体征，如心率、血压、血氧 饱和度等，以及心电图表现，以便及时发现异常情况。
2、及时处理异常情况：如发现异常病情变化，应及时采取有效措施处理，如 抗感染治疗、输血、调整治疗方案等。
3、定期复查：术后应定期进行复查，以便及时了解患者的恢复情况，发现并 处理潜在的问题。
3、缺乏支持和鼓励：一些患者可能会因为缺乏家人和朋友的支持和鼓励而感 到孤独和无助。此外，一些患者可能会因为缺乏专业的康复指导和建议而不敢 进行运动。
三、解决措施
1、提供专业的康复指导：医院应该为冠状动脉旁路移植术患者提供专业的康 复指导，包括适当的运动建议和康复计划。这些指导应该由专业的医生和康复 治疗师提供，以确保患者的安全和康复效果。
参考容
引言
冠状动脉旁路移植术（Coronary Artery Bypass Grafting，CABG）是一种 常见的治疗冠心病的方法，能够有效改善患者的心肌缺血症状。然而，术后康 复阶段对患者的恢复同样重要。本次演示将探讨冠状动脉旁路移植术后心脏康 复的专家共识，旨在为临床医生提供参考，以帮助患者更好地恢复。
6、实施认知行为疗法：认知行为疗法可以帮助患者改变不良的思维模式和行 为习惯，从而减少焦虑和其他负面情绪。医院可以为这些患者提供认知行为疗 法，帮助他们更好地应对手术带来的压力和焦虑。
冠状动脉旁路移植
随着生活方式的改变和人口老龄化，冠状动脉疾病已成为全 球范围内的主要健康问题。对于药物治疗无效或无法承受药 物治疗的患者，冠状动脉旁路移植手术是一种有效的治疗手 段。
定义和概述
定义
冠状动脉旁路移植手术是一种通过移植血管来绕过冠状动脉严重狭窄或闭塞部 分的手术。
概述
手术通常涉及在冠状动脉狭窄或闭塞的部位上方或下方取一段血管（通常来自 腿部的静脉或胸廓内的动脉），并将其移植到冠状动脉上，以恢复心脏肌肉的 正常血液供应。
患者应遵循医生指导，按时服 药、定期回诊复查，以及注意 饮食和生活习惯的调整。同时 ，患者应关注术后并发症的预 防和处理，如肺部感染、下肢 深静脉血栓等。
医疗工作者应不断提高专业技 能和服务质量，加强患者教育 ，提高患者的信任度和满意度 。同时，医疗工作者应关注患 者的心理需求，提供全面的医 疗护理服务。
术后并发症
冠状动脉旁路移植手术后可能出现并发症，如感染、出血、血栓形成等。并发症的发生率 与手术复杂性和患者自身条件有关。对并发症的预防和处理是评估手术效果的重要方面。
长期生存率
长期生存率是评估冠状动脉旁路移植手术效果的重要指标。通过对比手术前后的生存率， 可以评估手术对患者生存期的改善程度。
对患者生活质量的影响
症状改善
冠状动脉旁路移植手术后 ，患者的心绞痛等心肌缺 血症状得到缓解，生活质 量得到显著提高。
活动能力提升
手术成功后，患者能够恢 复正常的日常活动和工作 能力，提高生活质量。
心理状态改善
随着症状的缓解和身体状 况的改善，患者的心理状 态也会得到改善，减轻焦 虑和抑郁情绪。
对患者心理的影响
01
焦虑和抑郁情绪
济负担。
未来的研究方向和技术展望
中国常用动脉化冠状动脉旁路移植术的通畅率及疗效
中国常用动脉化冠状动脉旁路移植术的通畅率及疗效齐弘炜【摘要】目前冠状动脉旁路移植术通常采用一支乳内动脉加一支或多支大隐静脉作为桥血管,大隐静脉会逐渐粥样硬化而闭塞,动脉的通畅率远高于大隐静脉.左乳内动脉已常规应用于冠状动脉旁路移植术,同应用双侧乳内动脉相比,左乳内动脉加大隐静脉被认为是远期死亡、心脏事件的独立危险因素.乳内动脉用于左侧冠状动脉时通畅率一样;原位或复合桥移植时所有的乳内动脉通畅率相同,但吻合于主动脉时通畅率降低,所以原位乳内动脉通畅率高于游离乳内动脉.胃网膜右动脉和桡动脉宜吻合于近端狭窄严重者.双侧乳内动脉+胃网膜右动脉可避免触及主动脉,最大程度地减少脑部并发症的发生.70岁以下冠状动脉旁路移植术、预期寿命5年以上者,应选择双侧乳内动脉;60岁以下没有或很少合并症的冠状动脉旁路移植术患者可考虑全动脉化搭桥手术.【期刊名称】《心血管病学进展》【年(卷),期】2015(036)005【总页数】5页(P559-563)【关键词】冠状动脉旁路移植术;全动脉化;通畅率;疗效【作者】齐弘炜【作者单位】首都医科大学附属北京同仁医院心血管疾病诊疗中心,北京100730【正文语种】中文【中图分类】R654.2目前最常用的心肌再血管化手术方式是采用一支乳内动脉(IMA)加一支或多支大隐静脉(SVG)作为桥血管，动脉和静脉移植物的生物学特性存在明显差异(如结构、血管壁营养供给、内皮细胞及对血管活性物质的反应)，这些差异导致了其作为桥血管远期通畅率的差异，SVG会逐渐粥样硬化而闭塞，动脉的通畅率远高于SVG。
SVG闭塞已经成为了冠状动脉旁路移植术(CABG)的绊脚石，于是全动脉化及尽量减少SVG使用的再血管化外科手术呼之而出。
现对动脉化CABG做一简要综述。
1986年Loop等[1]的报道颠覆了SVG桥优于IMA桥的观点，从此IMA常规用于CABG，目前公认左乳内动脉(LIMA)-前降支吻合是CABG的金标准，自然而然地人们想到双侧乳内动脉(BIMA)可能更有优势。
冠状动脉旁路移植术技术指南
基金项目:国家 十五 攻关课题资助项目(2001BA703B14)作者单位:100016北京,清华大学第一附属医院心脏外科(吴清玉、李洪银、李雷);中国医学科学院中国协和医科大学北京阜外心血管病医院心血管外科(许建屏、孟强);解放军总医院心血管外科(高长青);北京大学人民医院心血管外科(万峰);广东省人民医院心脏外科(吴若彬);上海交通大学附属第一人民医院心血管外科(肖明弟);北京大学第一医院心血管外科(肖锋);南京市鼓楼医院心胸外科(王东进)标准与规范冠状动脉旁路移植术技术指南吴清玉!许建屏!高长青!万峰!孟强!吴若彬肖明弟!肖锋!王东进!李洪银!李雷!!一、引言冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)是目前威胁人类健康、最常见的后天性心脏病;在中国,其发病率自20世纪80年代以来呈明显上升趋势。
20世纪30年代,人们就尝试用外科手术方法来治疗冠心病,但效果不明显。
自1966年K o lessov用乳内动脉,其后Fava l o ro等用大隐静脉,跨过严重狭窄的冠状动脉病变部位,将其吻合到管腔尚好的远端冠状动脉上,即冠状动脉旁路移植术或称冠状动脉搭桥术(C A BG)取得成功以来,冠状动脉外科取得了重大进展。
40多年的临床实践证明,冠状动脉旁路移植术能有效地缓解患者心绞痛,改善心肌供血,避免心肌梗死的发生,提高生活质量和延长寿命,并且手术并发症和死亡率都很低,是一种公认安全有效的治疗方法。
近年来,随着外科手术条件的改善和手术技术的提高,以及麻醉和体外循环技术的改进,冠状动脉搭桥术已成为常见的心脏外科手术,也是患者愿意接受的一种常规心脏外科手术。
在我国每年完成的各类心脏外科手术中,冠状动脉旁路移植术的病例数已经上升至第1位,同时,还有更多的患者接受了经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)和支架植入术。
由于我国各地医院发展不均衡,条件和技术水平各异,致使冠状动脉外科以及其他相关技术的应用和发展受到不同程度的限制和影响,制订符合我国国情的技术指南非常必要,国家科技攻关计划的实施为这一举措奠定了基础。
微创冠状动脉旁路移植术的临床应用及研究进展_孔祥溢
[收稿日期]2010-12-25; [修订日期]2011-03-26[作者简介]孔祥溢(1989-),男,在读七年制学生。
[通讯作者]王守彪(1955-),男,教授,硕士生导师。
微创冠状动脉旁路移植术的临床应用及研究进展孔祥溢,夏玉军,王守彪(青岛大学医学院人体解剖学教研室,山东青岛 266071) 1983年,英国外科医生WICK H AM 第一次提出了“微创外科”的概念。
至今,大量的微创技术被发明和使用。
冠状动脉旁路移植术(CA BG )的兴起是其在心血管外科领域的主要代表。
传统CA BG 在体外循环(CPB )情况下进行。
CP B 可引起病人全身系统的炎症样反应、缺血再灌注损伤、M ODS 、心律失常、低心排血量综合征等一系列并发症甚至死亡[1-2]。
由于创伤小、痛苦少、恢复快、费用低,近年来微创CA BG 广泛开展,主要类型有正中切口非CPB 下的CABG (O PCA B )、小切口直视下CA BG (M IDCA B )、电视胸腔镜辅助下的CABG (V ACA B )、闭式CPB 下的CA BG (PA CA BG )及机器人辅助下的超微创CABG (RA CAB )。
本文就CABG 的主要类型综述如下。
1 OPC AB近十几年,O PCA B 广泛开展。
美国克利夫兰心脏中心2004年报道了OP CAB 约占美国CA BG 总数的20%～25%[3],加拿大O PCA B 约占15%～20%,德国约占6%～15%。
1.1 手术指征OPCA B 手术指征尚有争议,但可以肯定,在手术效果相同的情况下,非CP B 对病人更有益[4]。
临床结果显示,利用该术式,CPB 高危病人(如术前并发脑中风、糖尿病、肾衰竭、高龄、升主动脉钙化、CO PD 等)受益最多[5]。
O PCAB 也适用于多支血管病变,包括回旋支和后降支病变病人。
以下情况不宜采用此手术:①弥漫性冠状动脉粥样硬化狭窄并伴有钙化需要作内膜剥脱者;②搬动心脏显露待吻合的冠状动脉时,造成不可逆的血压下降,严重的心律失常者;③严重左心室肥大合并肺动脉高压者;④心肌内冠状动脉狭窄者;⑤合并需开心操作者,如室壁瘤切除、二尖瓣成形等;⑥冠状动脉心肌桥[6]者;⑦合并心内手术者。
冠状动脉旁路移植术116例分析
冠状动脉旁路移植术116例分析【关键词】冠状动脉疾病；外科学；冠状动脉分流术；体外循环【中图分类号】r332 【文献标识码】b【文章编号】1005-0515(2011)08-0250-02对我院2004.1-2010.6冠心病行冠状动脉旁路移植术（cabg）116例分析如下。
1 临床资料本组男性67例，女性49例，年龄46-81岁，平均63.5岁。
均为不稳定性心绞痛，陈旧性心肌梗死32例，并发糖尿病26例，高血压病54例，合并室壁瘤6例，合并瓣膜病4例，合并动脉瘤1例，冠状动脉造影显示为三支病变96例，两支病变20例。
既往有脑血管病变4例，心功能一级6例，二级52例，三级56例，四级2例。
左室射血分数（ef）0.36-0.73，平均54.5。
本组均在手术前3天停阿斯匹林类药物，改为皮下注射速避凝0.4毫升/12小时，其他抗心绞痛药物及β受体阻滞剂等药物维持至术前，手术开始时根据情况给予抑肽酶200-500万单位，全组均在气管插管、静脉复合麻醉下，经胸骨正中切口进胸，部分病人取左侧乳内动脉，同时取双侧或单侧大隐静脉。
体外循环下冠状动脉旁路移植术11例，全量肝素化（3毫克/公斤）行主动脉右房插管建立体外循环。
主动脉阻断后在其根部灌注冷血含钾停跳液（1：4），首次灌注量为15-20毫升/公斤；使心脏停跳，处理其他病变后，显露靶血管，用7-0prolene线做旁路血管与靶血管吻合，远端吻合完毕后开放主动脉阻断钳，心脏复跳后，在主动脉加侧壁钳，并打孔做旁路血管与主动脉吻合。
非体外循环下冠状动脉旁路移植术105例，静脉内注射肝素1mg/kg，保持激活全血凝时间（act）200-300s，在左下肺静脉入口处的心包壁层缝合置牵引线，拴紧后抬高心脏，分别显露前降支、回旋支和右冠状动脉及后降支，用心表固定器（美国dc-topusiii）将靶血管固定，切开血管置入分流塞维持供血，首先用7-0prolene线作左侧乳内动脉与前降支吻合，之后再依次行其他靶血管的吻合。
冠状动脉旁路移植术的常用手术方法和急症冠心病外科处理方法
3
急性心肌梗死行 CABG住院死亡的 危险因素 •年龄 •左心室射血分数 •cTnT值 •手术方式
AMI后CABG
AMI后CABG
AMI后CABG
如病情允许， 应待cTnT明 显下降，下降 至0.5ng/ml以 下，可能降低 术后的住院死 亡率
如病情不稳定 应尽早安置 IABP辅助.
非体外循环下 CABG对急性 心肌梗死患者 可能是一种较 佳的手术方式
结果
死亡率 4.8%（18/378） 2.1%（37/1737）
全部2215例患者死亡55例（2.6%） 急性心肌梗死
无急性心肌梗死 有显著差异（p=0.004） Off-pump 3.2%（9/278） On-pump 17.6% (6/34) On-pump BH 4.5% (3/66) On-pump死亡率明显高于其它两组（ p=0.001 ）
和22项危险因素的观察性研究
wijeysundera等荟萃分析了37个随机对照研究（n=3449）
随机对照研究结果：OPCAB可降低房颤发生率、术后30天
的死亡率、中风发生率、围术期心肌梗死发生率
观察性研究结果：OPCAB可降低术后30天的死亡率、中风
发生率、围术期心肌梗死发生率、房颤发生率
的血流动力学不稳定、对外科、麻醉技术要求高
文献资料
Puskas等的关于OPCAB与On-Pump CABG的两项随机对
照研究表明，住院和30天内的临床效果及完全再血管化的桥 路数无差异，而OPCAB可缩短住院时间、减少输血和减少 心肌损伤；两者的早期、晚期血管桥的通畅率、再次心肌缺 血的发生率、需要再次干预率及长期生存率无差异
小于0.1ng/ml
冠状动脉旁路移植术的麻醉
冠状动脉旁路移植术的麻醉冠状动脉旁路移植术（CABG，俗称冠脉搭桥术），就是在冠状动脉狭窄的近端和远端之间建立一条通道，使血液绕过狭窄部位而到达远端，改善狭窄部位心肌血供。
一、麻醉处理原则冠状动脉旁路移植术麻醉及围手术期血流动力学管理的原则为维持心肌氧的供需平衡，因此必须做到：1.降低心肌耗氧通过降低心肌收缩力、心室壁张力、心率等因素降低心肌氧耗。
（1）可使用麻醉性镇痛药物降低交感神经兴奋性以及使用β受体阻滞药物来降低心率。
（2）动脉血压对心肌氧的供需平衡起双重作用。
血压升高增加氧耗，但同时也增加冠脉的灌注压力，从而增加心肌的血供。
术中、术后血压的波动对心肌氧的供需平衡极为不利，围手术期应维持血压稳定，维持血压110/60～130/80mmHg（或参考基础血压波动不超过±20%）为佳。
（3）心肌收缩力对确保心排出量至关重要，对术前无心肌梗死病史、心功能尚好的患者，适度抑制心肌收缩力明显有利于维持心肌氧的供需平衡。
2.增加心肌供血和供氧（1）增加冠状动脉的血流量及氧含量，其取决于冠状动脉灌注压及心室舒张时间。
冠心病患者由于冠状动脉狭窄或堵塞，其自动调节压力范围的下限大幅上扬，故围手术期血压应维持在略高水平，合并高血压者尤甚，尤其避免心率增快时血压下降。
可使用硝酸酯类和钙离子通道拮抗剂来扩张冠状动脉，防止痉挛。
（2）增加氧含量，在维持足够血容量的同时，必须注意血红蛋白的含量，维持适当血细胞比容。
即使无心肌缺血的老年患者对失血的耐受性也较差，此时应维持血红蛋白>100g/L。
二、术前病情评估对冠心病患者心脏状况的评估首先要熟知冠脉系统解剖、患者冠状动脉确切病变部位及阻塞程度，了解患者心功能状态及是否同时合并瓣膜疾病，了解近期发生心肌梗死情况及心绞痛类型。
1.心绞痛了解患者有无心绞痛病史及其分类，WHO分型：①稳定劳累型心绞痛，胸痛发作与心肌耗氧量增加有固定关系，诱发的劳动强度相对固定。
手术讲解模板：内乳动脉-冠状动脉旁路移植术
手术资料：内乳动脉-Biblioteka 状动脉旁路移植术术前准备：
5.手术前应充分镇痛、镇静，防止情绪紧 张诱发心绞痛，给扩冠药预防冠状动脉痉 挛。β阻滞剂可降低心肌氧耗量和减轻心 绞痛，对不稳定型心绞痛者可持续应用到 术前。
手术资料：内乳动脉-冠状动脉旁路移植术
手术步骤：
1.内乳动脉血管桥准备 胸部正中切口， 向上向左牵开左侧胸骨，即可显露胸壁下 的左内乳动脉。将壁层胸膜自胸内筋膜钝 性向外侧剥离至距胸骨缘约6cm处，胸壁 和纵隔间的小血管交通支应用电刀切割， 此时位于胸内筋膜下的内乳血管即可显现。 为了更好的保护该血管，一般都将伴行静 脉，胸内筋膜及其邻近
内乳动脉-冠状动脉 旁路移植术
手术资料：内乳动脉-冠状动脉旁路移植术
内乳动脉-冠状动脉旁路移植术
科室：心胸外科 部位：胸部 麻醉：全身麻醉
手术资料：内乳动脉-冠状动脉旁路移植术
概述：
内乳动脉内径约2～3mm，与冠状动脉内径 近似，其远端与冠状动脉病变远端做吻合， 可形成良好的旁路通道，改善心肌的血供。 与大隐静脉血管桥相比，内乳动脉作为血 管桥的优点有：①带蒂的内乳动脉能根据 生理需要调节血流量；②内乳动脉能产生 较多前列腺素，后者有扩张血管和抗血小 板聚积作用；③内乳动
手术资料：内乳动脉-冠状动脉旁路移植术
手术步骤：
胸壁时，为了更好显露，有时要游离胸横 肌。当血管蒂全长均游离后，再用电烙将 外侧相连的胸内筋膜切开。勿在全身肝素 化之前切断远端，可应用生理盐水纱布包 盖以保持湿润。体外循环插管后对靠胸壁 远端血管蒂先作两道结扎，在2个结扎线 间离内乳动脉远端血管，剥离包绕内乳动 脉断端的胸内筋膜、伴行静脉及
手术资料：内乳动脉-冠状动脉旁路移植术
术前准备： 对手术、术后治疗和预后的判断有指导意 义。
快速傅里叶变换分析冠状动脉旁路移植术中不同桥血管的血流波形特征及其意义
第47卷第5期2021年9月吉林大学学报（医学版）Journal of Jilin University（Medicine Edition）Vol.47No.5Sep.2021DOI：10.13481/j.1671‑587X.20210524快速傅里叶变换分析冠状动脉旁路移植术中不同桥血管的血流波形特征及其意义贾彦雄1,2,高杰2,苏丕雄2（1.首都医科大学第三临床医学院,北京100069；2.首都医科大学附属北京朝阳医院心脏外科，北京100020）［摘要］目的目的：基于血流频谱特征探讨冠状动脉旁路移植术（CABG）中左侧乳内动脉（LIMA）、大隐静脉（SVG）、乳内动脉+大隐静脉复合桥（LIMA+SVG）和桡动脉（RA）术后通畅率上存在差异的原因，阐明其临床意义及应用价值。
方法方法：收集132例行CABG患者的临床资料，获取术后随访中未病变桥血管的血流波形，按照桥血管类型分为LIMA组、SVG组、LIMA+SVG组和RA组，分别进行快速傅里叶变换（FFT），通过统计学方法比较各组桥血管频谱中各波峰（按频率由低至高命名为H1~H n）的频率和幅度值的差异，分析不同种类桥血管远期通畅率差异的影响因素。
结果：LIMA组与SVG组患者第一谐波H1频率相等，LIMA组其他谐波频率小于SVG组。
LIMA+ SVG组H1和H2频率高于LIMA组，H3频率小于LIMA组，且LIMA+SVG组可见第四谐波差异（H4）。
与SVG组比较，LIMA+SVG组H1频率更高，H2和H3频率更低。
RA组H1和H2频率较LIMA组及SVG组均更高。
4组血管幅度值比较差异有统计学意义（χ2=8.131，P=0.043），SVG组血管幅度值高于LIMA组（P=0.006），LIMA+SVG组和RA组血管幅度值与LIMA组比较差异无统计学意义（P=0.812，P=0.977）。
结论：LIMA和RA桥血管内血液流动更平稳，不易形成湍流，是CABG术中的优先选择；LIMA+SVG具有一定的动脉特征，在结构上较SVG有一定优势；SVG内血流最容易形成湍流，应尽可能减少使用。
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肺动脉导管的放臵
肺动脉导管的放臵
肺动脉导管的放臵
肺动脉导管的放臵
肺动脉导管的放臵
肺动脉导管的放臵
肺动脉导管的放臵
肺动脉导管的放臵
（四）动脉压力波形心排出量监测 （APCO）
APCO是通过Flotrac传感器连接患者的桡动脉通 路，在Vigileo监测仪上得到血流动力学的监测指 标。APCO监测是Flotrac传感器与Vigileo监测仪 联合使用的一种方法，通过患者的外周动脉压力 信号连续计算出患者的连续心输出量（CCO），连 续心脏指数（CCI），每搏输出量（SV），每搏量 变异度（SVV），外周阻力（SVR），中心静脉氧 饱和度（ScvO2）和混合静脉血氧饱和度（SvO2） 等血流动力学指标，并可通过以上指标评价患者 的氧耗情况。
麻醉前评估
术前麻醉师要仔细阅读病历 和询问患者病史，以便对病情 有一个全面的估计和分析 ，做 好充分的准备工作，才能对麻 醉中可能出现的问题进行预防 和及时的处理。
麻醉前评估
（1）心绞痛史：首先了解患者有无心绞痛 史，有无心梗史。 （2）心脏功能的判断：患者有无心功能不 全，心梗患者有无心衰史，超声动图有无 心脏扩大，有否室壁瘤形成，有否室间隔 穿孔；其中多数患者的左室射血分数 （LVEF）＜50%。 （3）心电图：有大约25%—50%的患者的 心电图是正常的。有异常Q波出现伴冠状T 波时，提示有陈旧心梗的可能，注意有否 心律失常，传导异常及心肌缺血等。
麻醉前准备
（1）器械及用具准备：麻醉机、多功能监护仪、 除颤器、中心静脉导管、Swan-Ganz导管及动静 脉测压装臵。 （2）做好困难气道处理的准备：口咽通气道、 各种异型喉镜、纤维支气管镜、可视喉镜、硬支 气管镜及快速气管切开的器械。 （3）药品准备：麻醉诱导及各种抢救药物，如： 多巴胺、去氧肾上腺素、去甲肾上腺素、阿托品、 利多卡因、氯化钙等。
麻醉前评估
（4）要行冠状血管臵换术，就必须先作冠
脉造影，它可以反映冠状血管的阻塞部位 和严重程度。此外，心导管检查还具有诊 断意义。 它可以提供反映部分左室壁运动与射血分 数的功能性和病理生理学资料； 可以证实有无瓣膜病变以及病变的严重程 度；并评价心腔压力和氧分压。 这些资料不但是对术前的治疗，而且对于 手术方式的选择都具有重要的意义。
冠状动脉旁路血管移植手术 的麻醉 刘晓明
冠状动脉旁路血管移植术（CABG) 是目前治疗冠状动脉粥样硬化性心脏 病主要外科方法，拟实施手术的病人 多为重症患者，多数为高龄，合并有 高血压，糖尿病，脑梗等，所以在麻 醉处理上有其特点。
冠状动静脉的解剖
冠状动静脉的解剖
心脏的血液供应来自左右冠状动脉 及其分支，它们行走于心外膜表面， 从 这些动脉及分支中再分出小动脉穿 入心壁，成为供应心肌营养的 小动脉。 这些小动脉与心外膜表面较大的 动脉 成直角，穿到 心壁内形成丰富的 毛细 血管网。
麻醉中的监测
（1）心电监测 （2）有创血压监测 （3）中心静脉压（CVP） （4）心排血量（CO）必要时肺动脉嵌压 （PAWP）监测 （5）尿量 （6）体温 （中心温、外周温及温差） （7）血气分析
（一） 心电图监测
1.通过监测各导联ST段的变化了解
心肌缺血的情况：通常各导联监测ST 变化成功率分别为Ⅰ（0%）Ⅱ（33%） Ⅲ（13%)aVR(2%)aVL(0%)aVF(10%)而 V5ST段变化的成功率较高，约75%。Ⅱ ＋V5可监测到左心缺血时ST段的变化。 Ⅱ＋V5＋V4导联即可监测到左，右心缺 血时ST段的改变。
麻醉前评估
（5）胸片：检查肺、心、大血管或骨骼有否异常。 但如果看到了以前没有发现的异常改变就可能需 要更多的检查。经食道超声心动图可以发现主动 脉或心脏血管的钙化以及瓣膜有否改变。 肺功能试验对于有肺气肿或慢性阻塞性肺病和 胸部放射发现新的肺病患者都有很重要的价值。 肺活量、每搏氧含量和动脉血气分析在某些患 有肺病或其他高危患者的辅助治疗中的作用是难 以估计的。
两种监测同时应用
两种监测方法CO值变化趋势
6 5 4 3 2 1 0
基础值 LAD LCX PDA 关胸后
r:0.70
r:0.79 r:0.78 r:0.74
r:0.85
CCO(L/min) APCO(L/min)
同时支持ScVO2监测
PreSEP 导管
(中心静脉)
血氧定量
Vigileo
仪器
心排量
（三）肺动脉导管在监测中的应用
1. 放臵肺动脉导管的相对适应症：（1）左室射 血分数（LVEF）<50%；(2)近期发生心肌梗死或不 稳定型心绞痛；（3）左室壁有明显的运动异常； 休息状态下LVEDP>18mmHg；（5）心肌梗死后发生 室间隔穿孔，左室室壁瘤形成，乳头肌断裂导致 二尖瓣反流，充血性心力衰竭；（6）急诊手术； （7）复杂的多项手术；（8）CABG后再次手术； （9）年龄>70岁。
手术患者的危险性主要与下列因素有关
（1）心血管疾病本身的性质、严重程度、受累 脏器的功能状态； （2）患者的全身状况； （3）心血管疾病对全身特别是对循环、呼吸功 能的影响； （4）手术创伤大小 （5）手术者医师和麻醉医师及整体医护水平 （6）医院的条件设施
麻醉前准备
总的要求 （1）改善病人心脏和功能和全身状 态 （2）治疗和控制并发症 （3）作好精神方面的准备，减少或 解除患者的焦虑和恐惧心理
心脏手术患者术中管理的标准 要求全身麻醉后达到一种理想的麻醉状态 （1）意识消失：确保术中无知晓、术后无 回忆 （2）无痛 （3）抑制不良反射：使交感神经抑制适度 （3）肌肉松弛：为手术提供良好的术野条 件 （4）调控机体对伤害性刺激的反应程度， 维持机体内环境于接近于生理状态即所谓 的生理调控
麻醉方法
麻醉前评估
（6）周围血管病变：冠心病人常常伴有 周围血管的病变，如颈动脉狭窄，术前应 用多普勒超声检查其狭窄程度。必要时先 行颈动脉血管内膜剥脱术主要是避免斑块 脱落造成颅内血管病变而引起中枢神经系 统损害。 （7）患者有否高血压及糖尿病。
麻醉前评估
（8）必要的化验检查：a：全血计数，包括 血红蛋白、血细胞比容、白细胞计数和血 小板计数。白细胞计数可能提示潜在的感 染。血细胞比容低于35%则提示贫血，它可 能是因为潜在的出血，会影响手术后的发 病率，或许需要输入更多的血。血小板计 数低于100,000/ml则可能是肝素诱发的血小 板减少症。
肺动脉导管在监测中的应用
2.肺动脉导管监测指标： 通过连续血流动力学监测系统在术中可持 续监测心排出量（CO），心指数（CI）， 混合静脉血氧饱和度（SvO2），右室射血分 数（RVEF）和右室舒张末容积（RVEDV）。
肺动脉漂浮导管
Swan - Ganz 热稀释光电导管
肺动脉导管的放臵
肺动脉导管的放臵
手术麻醉中经常面临的问题
（1）心功能储备能力下降（尤其是病程长，急 性心梗心功能衰竭需要急诊手术等）。 （2）各种心脏合并症所引起的血流动力学障碍 和危险各不相同。 （3）手术切口、心脏表面及附近操作对血流动 力学的干扰大。 （4）因手术操作所致的出血量大。 （5）术前治疗药物与麻醉药药物之间存在协同 等复杂关系。
（一）麻醉诱导：
1 患者入手术室后的处理：首先要注意保暖， 面罩给氧，注意心电图S-T段的变化，开放两条外 周静脉通路并行桡动脉测压，对于有心绞痛发作 的患者应给予相应的处理后再诱导。 2 诱导药物的选择： (1)咪达唑仑0.1-0.25mg/kg (2)依托咪酯0.3mg/kg (3)丙泊酚1.5-2.5mg/kg （4）芬太尼5-10µg/kg (5)舒芬太尼0.1-0.3µg/kg(6)罗库溴铵0.6mg/kg
麻醉管理
Oxygen Delive↓） 心肌耗氧量（收缩力↓、HR↓) 室壁张力↓
（二）心肌耗氧量的检测
1.心率收缩压乘积（RPP）：RPP=心率×动 脉收缩压。在运动负荷试验时，大部分冠 心病患者在RPP>12000时发生心绞痛。在相 同的RPP时，心率的负荷较压力的负荷更易 引起心肌缺血。所以在麻醉中将其作为心 肌耗氧的指标，最好维持在12000以下。
心肌耗氧量的检测
2.三联指数：三联指数=心率×动脉 收缩压×肺毛细血管楔压(PCWP),应维 持在150000以下。有时PCWP的变化比 心率或动脉收缩压出现的要早，故三 联指数能比RPP更早的显示出变化。
心电图监测
2.及时发现心率的变化和心律失常：行冠 脉搭桥手术的患者，由于术前常规使用钙 通道阻滞剂和β受体阻滞剂，在术中心率 一般比较平稳，如出现心动过速，在排除 了容量问题后，可判断患者出现心功能不 全的情况。最常见的是室性心律失常，其 主要原因是手术导致心脏移位，电解质紊 乱和心肌缺血，应尽快处理。
动脉压力波形心排出量监测
动脉压力波形心排出量监测
动脉压力波形心排出量监测
动脉压力波形心排出量监测
动脉压力波形心排出量监测
动脉压力波形心排出量监测
动脉压力波形心排出量监测
动脉压力波形心排出量监测（APCO）的优点
1.创伤小 2.操作简单 3.机动性强 4.对容量和心功能变 化反应快 5.测定指标符合临床 需要 6.节省费用
冠状动脉的解剖
冠状动脉的解剖
左冠状动脉及其分支
左心室心尖部游离壁、室间隔 前降支 右心室壁肌 主干(2cm) 左心室侧壁、下壁 回旋支 左心房、左心室后壁 后降支（10％）
冠状动脉的解剖
右冠状动脉及其分支
窦房结A 右圆锥A 右心房合右心室支 主干(2.5cm)
锐缘支
左心房支 左心室壁
后降支 左心室下壁
FloTrac 传感器
(外周动脉)
麻醉管理
（1）麻醉医师应了解其心脏基础疾病所致的血 流动力学改变的特点及心脏疾病所致其它脏器的 功能改变 （2）根据我们已掌握及不断更新的药理学基础 知识，选择适宜于不同心脏疾病患者的麻醉方法 与其它治疗药物（需要经验医学与循证医学的结 合） （3）在适宜的仪器监测下，通过麻醉医师综合 判断与随机应变的能力及时予以调整，保障机体 接近于生理状态