冠状动脉旁路血管

麻醉前用药
（1）镇静药 （2）麻醉性镇痛药（注意避免呼吸抑制） （3）抗胆碱能药物（为避免不适术前免用，在麻 醉后需要时应用） （4）针对心脏病患者的治疗用药
要重视心理疏导与心理安慰！！！
麻醉药的选择
（1）1970年代至1980年代末，全世界均以麻醉性 镇痛药作为心血管手术麻醉的主要用药。 （2）1990年代开始在追求高质量的医疗效果同时 要求降低医疗费用，“快通道麻醉”引入心脏麻 醉的领域。 （3）事实上，所有能够用于非心脏手术患者麻醉 的药物均能安全用于心脏手术患者的麻醉，其关 键是两点：a监测； b麻醉医师对心脏疾病病理生理、各种 药物药理的基础知识及对术中各项监测指标的正 确认识、判断与处理。
麻醉管理
Oxygen Delivery Oxygen Demand
氧需（↓） 心肌耗氧量（收缩力↓、HR↓) 室壁张力↓
心脏手术患者术中管理的标准 要求全身麻醉后达到一种理想的麻醉状态 （1）意识消失：确保术中无知晓、术后无 回忆 （2）无痛 （3）抑制不良反射：使交感神经抑制适度 （3）肌肉松弛：为手术提供良好的术野条 件 （4）调控机体对伤害性刺激的反应程度， 维持机体内环境于接近于生理状态即所谓 的生理调控
麻醉方法
两种监测同时应用
两种监测方法CO值变化趋势
6 5 4 3 2 1 0
基础值 LAD LCX PDA 关胸后
r:0.70
r:0.79 r:0.78 r:0.74
r:0.85
CCO(L/min) APCO(L/min)
同时支持ScVO2监测
PreSEP 导管
(中心静脉)
血氧定量
Vigileo
仪器
心排量
（二）心肌耗氧量的检测
1.心率收缩压乘积（RPP）：RPP=心率×动 脉收缩压。在运动负荷试验时，大部分冠 心病患者在RPP>12000时发生心绞痛。在相 同的RPP时，心率的负荷较压力的负荷更易 引起心肌缺血。所以在麻醉中将其作为心 肌耗氧的指标，最好维持在12000以下。
心肌耗氧量的检测
2.三联指数：三联指数=心率×动脉 收缩压×肺毛细血管楔压(PCWP),应维 持在150000以下。有时PCWP的变化比 心率或动脉收缩压出现的要早，故三 联指数能比RPP更早的显示出变化。
麻醉方法
（二）麻醉维持：
1.麻醉方法选择：目前用于不停跳搭桥麻醉的方法以静吸复 合为主。一般情况下，心率维持在60-70次/分,收缩压维持 在90-100mmHg。 2.麻醉药物的选择：（1）镇静药选用咪达唑仑分次静注 0.05-1mg/kg，同时持续泵入丙泊酚2-5µg/(kg〃h)或TCI 输入0.5-3.0µg/ml（血浆浓度），镇痛药基本使用枸橼酸 芬太尼，静注总量一般不超过30µg/kg，或用枸橼酸舒芬 太尼静注0.3-1.0µg/(kg〃h)或TCI输入0.3-0.8ng/ml (2)吸入麻醉药：异氟烷或七氟烷。前者有较强的冠状小 动脉扩张作用，心排出量略有下降，后者对冠状动脉有扩 张作用，可降低冠状动脉血管阻力，使心肌血流增加。
麻醉前评估
（4）要行冠状血管臵换术，就必须先作冠
脉造影，它可以反映冠状血管的阻塞部位 和严重程度。此外，心导管检查还具有诊 断意义。 它可以提供反映部分左室壁运动与射血分 数的功能性和病理生理学资料； 可以证实有无瓣膜病变以及病变的严重程 度；并评价心腔压力和氧分压。 这些资料不但是对术前的治疗，而且对于 手术方式的选择都具有重要的意义。
心电图监测
2.及时发现心率的变化和心律失常：行冠 脉搭桥手术的患者，由于术前常规使用钙 通道阻滞剂和β受体阻滞剂，在术中心率 一般比较平稳，如出现心动过速，在排除 了容量问题后，可判断患者出现心功能不 全的情况。最常见的是室性心律失常，其 主要原因是手术导致心脏移位，电解质紊 乱和心肌缺血，应尽快处理。
（一）麻醉诱导：
1 患者入手术室后的处理：首先要注意保暖， 面罩给氧，注意心电图S-T段的变化，开放两条外 周静脉通路并行桡动脉测压，对于有心绞痛发作 的患者应给予相应的处理后再诱导。 2 诱导药物的选择： (1)咪达唑仑0.1-0.25mg/kg (2)依托咪酯0.3mg/kg (3)丙泊酚1.5-2.5mg/kg （4）芬太尼5-10µg/kg (5)舒芬太尼0.1-0.3µg/kg(6)罗库溴铵0.6mg/kg
动脉压力波形心排出量监测
动脉压力波形心排出量监测
动脉压力波形心排出量监测
动脉压力波形心排出量监测
动脉压力波形心排出量监测
动脉压力波形心排出量监测
动脉压力波形心排出量监测
动脉压力波形心排出量监测（APCO）的优点
1.创伤小 2.操作简单 3.机动性强 4.对容量和心功能变 化反应快 5.测定指标符合临床 需要 6.节省费用
麻醉中的监测
（1）心电监测 （2）有创血压监测 （3）中心静脉压（CVP） （4）心排血量（CO）必要时肺动脉嵌压 （PAWP）监测 （5）尿量 （6）体温 （中心温、外周温及温差） （7）血气分析
（一） 心电图监测
1.通过监测各导联ST段的变化了解
心肌缺血的情况：通常各导联监测ST 变化成功率分别为Ⅰ（0%）Ⅱ（33%） Ⅲ（13%)aVR(2%)aVL(0%)aVF(10%)而 V5ST段变化的成功率较高，约75%。Ⅱ ＋V5可监测到左心缺血时ST段的变化。 Ⅱ＋V5＋V4导联即可监测到左，右心缺 血时ST段的改变。
麻醉前准备
（1）器械及用具准备：麻醉机、多功能监护仪、 除颤器、中心静脉导管、Swan-Ganz导管及动静 脉测压装臵。 （2）做好困难气道处理的准备：口咽通气道、 各种异型喉镜、纤维支气管镜、可视喉镜、硬支 气管镜及快速气管切开的器械。 （3）药品准备：麻醉诱导及各种抢救药物，如： 多巴胺、去氧肾上腺素、去甲肾上腺素、阿托品、 利多卡因、氯化钙等。
肺动脉导管在监测中的应用
2.肺动脉导管监测指标： 通过连续血流动力学监测系统在术中可持 续监测心排出量（CO），心指数（CI）， 混合静脉血氧饱和度（SvO2），右室射血分 数（RVEF）和右室舒张末容积（RVEDV）。
肺动脉漂浮导管
Swan - Ganz 热稀释光电导管
肺动脉导管的放臵
肺动脉导管的放臵
麻醉前评估
（5）胸片：检查肺、心、大血管或骨骼有否异常。 但如果看到了以前没有发现的异常改变就可能需 要更多的检查。经食道超声心动图可以发现主动 脉或心脏血管的钙化以及瓣膜有否改变。 肺功能试验对于有肺气肿或慢性阻塞性肺病和 胸部放射发现新的肺病患者都有很重要的价值。 肺活量、每搏氧含量和动脉血气分析在某些患 有肺病或其他高危患者的辅助治疗中的作用是难 以估计的。
麻醉前评估
b:电解质以及术前需要纠正的所有的化验异 常。低钾血症容易引发心律失常。 c:肌酐和血尿素氮对评价肾功能很重要。 d:凝血酶原时间和部分促凝血酶原激酶时间， 以及血小板计数和病史均有助于排除潜在的 异常出血。 e:所有患者都需要查血型，并保证血库中有 随时可供的储备。
f:胆红素和肝功能检查是术前常规预防措 施。 g:尿常规：尿分析是检查尿路、肾脏或其 他疾病的一项经济方法，尿分析之后还需 要尿糖、尿蛋白、血尿和脓尿等其他检查。 h:动脉血气分析：了解患者的肺功能氧合 的主要指标。
冠状动脉旁路血管移植手术 的麻醉 刘晓明
冠状动脉旁路血管移植术（CABG) 是目前治疗冠状动脉粥样硬化性心脏 病主要外科方法，拟实施手术的病人 多为重症患者，多数为高龄，合并有 高血压，糖尿病，脑梗等，所以在麻 醉处理上有其特点。
冠状动静脉的解剖
冠状动静脉的解剖
心脏的血液供应来自左右冠状动脉 及其分支，它们行走于心外膜表面， 从 这些动脉及分支中再分出小动脉穿 入心壁，成为供应心肌营养的 小动脉。 这些小动脉与心外膜表面较大的 动脉 成直角，穿到 心壁内形成丰富的 毛细 血管网。
（三）肺动脉导管在监测中的应用
1. 放臵肺动脉导管的相对适应症：（1）左室射 血分数（LVEF）<50%；(2)近期发生心肌梗死或不 稳定型心绞痛；（3）左室壁有明显的运动异常； 休息状态下LVEDP>18mmHg；（5）心肌梗死后发生 室间隔穿孔，左室室壁瘤形成，乳头肌断裂导致 二尖瓣反流，充血性心力衰竭；（6）急诊手术； （7）复杂的多项手术；（8）CABG后再次手术； （9）年龄>70岁。
肺动脉导管的放臵
肺动脉导管的放臵
肺动脉导管的放臵
肺动脉导管的放臵
肺动脉导管的放臵
Hale Waihona Puke Baidu
肺动脉导管的放臵
肺动脉导管的放臵
肺动脉导管的放臵
（四）动脉压力波形心排出量监测 （APCO）
APCO是通过Flotrac传感器连接患者的桡动脉通 路，在Vigileo监测仪上得到血流动力学的监测指 标。APCO监测是Flotrac传感器与Vigileo监测仪 联合使用的一种方法，通过患者的外周动脉压力 信号连续计算出患者的连续心输出量（CCO），连 续心脏指数（CCI），每搏输出量（SV），每搏量 变异度（SVV），外周阻力（SVR），中心静脉氧 饱和度（ScvO2）和混合静脉血氧饱和度（SvO2） 等血流动力学指标，并可通过以上指标评价患者 的氧耗情况。
手术麻醉中经常面临的问题
（1）心功能储备能力下降（尤其是病程长，急 性心梗心功能衰竭需要急诊手术等）。 （2）各种心脏合并症所引起的血流动力学障碍 和危险各不相同。 （3）手术切口、心脏表面及附近操作对血流动 力学的干扰大。 （4）因手术操作所致的出血量大。 （5）术前治疗药物与麻醉药药物之间存在协同 等复杂关系。
手术患者的危险性主要与下列因素有关
（1）心血管疾病本身的性质、严重程度、受累 脏器的功能状态； （2）患者的全身状况； （3）心血管疾病对全身特别是对循环、呼吸功 能的影响； （4）手术创伤大小 （5）手术者医师和麻醉医师及整体医护水平 （6）医院的条件设施
麻醉前准备
总的要求 （1）改善病人心脏和功能和全身状 态 （2）治疗和控制并发症 （3）作好精神方面的准备，减少或 解除患者的焦虑和恐惧心理
麻醉前评估
术前麻醉师要仔细阅读病历 和询问患者病史，以便对病情 有一个全面的估计和分析 ，做 好充分的准备工作，才能对麻 醉中可能出现的问题进行预防 和及时的处理。
麻醉前评估
（1）心绞痛史：首先了解患者有无心绞痛 史，有无心梗史。 （2）心脏功能的判断：患者有无心功能不 全，心梗患者有无心衰史，超声动图有无 心脏扩大，有否室壁瘤形成，有否室间隔 穿孔；其中多数患者的左室射血分数 （LVEF）＜50%。 （3）心电图：有大约25%—50%的患者的 心电图是正常的。有异常Q波出现伴冠状T 波时，提示有陈旧心梗的可能，注意有否 心律失常，传导异常及心肌缺血等。
麻醉前评估
（6）周围血管病变：冠心病人常常伴有 周围血管的病变，如颈动脉狭窄，术前应 用多普勒超声检查其狭窄程度。必要时先 行颈动脉血管内膜剥脱术主要是避免斑块 脱落造成颅内血管病变而引起中枢神经系 统损害。 （7）患者有否高血压及糖尿病。
麻醉前评估
（8）必要的化验检查：a：全血计数，包括 血红蛋白、血细胞比容、白细胞计数和血 小板计数。白细胞计数可能提示潜在的感 染。血细胞比容低于35%则提示贫血，它可 能是因为潜在的出血，会影响手术后的发 病率，或许需要输入更多的血。血小板计 数低于100,000/ml则可能是肝素诱发的血小 板减少症。
冠状动脉的解剖
冠状动脉的解剖
左冠状动脉及其分支
左心室心尖部游离壁、室间隔 前降支 右心室壁肌 主干(2cm) 左心室侧壁、下壁 回旋支 左心房、左心室后壁 后降支（10％）
冠状动脉的解剖
右冠状动脉及其分支
窦房结A 右圆锥A 右心房合右心室支 主干(2.5cm)
锐缘支
左心房支 左心室壁
后降支 左心室下壁
FloTrac 传感器
(外周动脉)
麻醉管理
（1）麻醉医师应了解其心脏基础疾病所致的血 流动力学改变的特点及心脏疾病所致其它脏器的 功能改变 （2）根据我们已掌握及不断更新的药理学基础 知识，选择适宜于不同心脏疾病患者的麻醉方法 与其它治疗药物（需要经验医学与循证医学的结 合） （3）在适宜的仪器监测下，通过麻醉医师综合 判断与随机应变的能力及时予以调整，保障机体 接近于生理状态