妇科住院病历模板

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妇科大病历模板

妇科大病历模板个人信息：姓名：年龄：性别：联系方式：婚姻状况：职业：主诉：既往病史：过往妇科疾病史：子宫肌瘤、子宫内膜异位症、卵巢囊肿等。

过往手术史：手术名称、时间、地点、医生等。

妊娠史：怀孕次数、分娩次数、流产次数、产式等。

月经史：初潮年龄、月经周期、经期、是否规律，有无异常出血。

避孕史：采用何种避孕方式、使用时间、避孕效果。

现病史：主要症状：下腹疼痛、异常阴道流血、白带异常、尿频尿急等。

病程：症状出现的时间、发展过程、是否有加重或缓解。

伴随症状：发热、头痛、乏力、体重变化等。

体格检查：体温、血压、心率、呼吸频率等。

妇科检查：外阴、阴道、宫颈、子宫大小、卵巢触诊等。

实验室及辅助检查：血常规：尿常规：阴道分泌物检查：子宫超声：子宫大小、形态、内膜厚度等。

盆腔CT/MRI：盆腔结构、卵巢肿块等。

诊断：初步诊断：根据病史、症状和检查结果的初步判断。

确诊依据：检查、实验室检验等确诊依据。

鉴别诊断：与其他可能性的疾病进行鉴别。

治疗计划：药物治疗：药物名称、用法、剂量等。

手术治疗：手术名称、拟定时间、手术部位等。

康复护理：术后康复、生活注意事项。

随访计划：复诊时间：下次复诊的时间。

复查项目：重点复查的实验室或影像学检查。

随访内容：注意事项、生活方式改变等。

医生签名：日期：。

产科病历书写范文(精选8篇)

产科病历书写范文(精选8篇)产科病历书写范文第4篇1．现病史（1）水肿：出现的时间、部位及进步次序。

（2）腰痛或膀胱区痛苦：程度、性质、放射部位及与其他症状的干系。

（3）血尿：同泌尿外科病历。

（4）有无尿量、尿色异常，有无排尿困难、尿频、尿急、尿痛等症状。

（5）有无食欲减退、恶心、呕吐、头晕、头痛、心悸、呼吸困难等症状。

（6）以往用药状况：激素（种类、剂型、剂量、疗程、疗效），细胞毒类物和抗凝、抗血栓治疗状况。

2．过去史有无糖尿病、高血压、肝炎、疟疾、肿瘤和过敏性疾病史，有无肾脏手术及外伤史，有无应用肾毒性药物史和毒物接触史。

3．家族史有无高血压、糖尿病和遗传性肾脏病史。

4．体格检查（1）一般状况：体重、血压（注明体位，必要时测四肢血压）。

（2）皮肤：色泽，有无水肿（部位、程度、可凹性）、皮疹、色素镇定、尿霜、瘙痒、出血点、紫纹。

（3）头颈部：有无头皮水肿、眼睑水肿，角膜、结膜、巩膜、视力、听力状况，耳廓有无尿酸结节，呼吸气味，有无鼻窦压痛和龋齿，口腔粘膜有无发疹和溃疡，扁桃体大小，颈静脉有无怒张。

（4）心、肺：心尖搏动位置，心界大小，心率、心律，各瓣膜听诊区的心音性质，有无杂音、奔马律和心包摩擦音；两肺呼吸音性质。

（5）腹部：肾脏大小（双手合诊），有无包块、触痛、肋脊角叩压痛、沿输尿管径路体表投影区压痛点压痛、耻骨上区压痛，脾脏大小，有无挪动性浊音，血管性杂音的部位、性质和传导性。

（6）其他：有无尿酸结节、第一跖趾关节压痛，有无关节畸形、肿胀、压痛、积液，有无雷诺征、甲床肾病带、指甲畸形、骨骼压痛等。

产科病历书写范文第5篇1．现病史（1）对腹痛病人务必鉴别有无外科急腹症存在，包括出血、感染、梗阴、脏器破裂等状况；腹痛发生的时间、发病诱因和缓急，痛苦部位、性质（阵发性或持续性、锐痛、钝痛、绞痛、放射痛）、程度和缓解因素，有无转移性痛苦；有无呕吐及其与痛苦的联系，呕吐物的性质和气味；有无食欲不振、恶心、暖气、反酸、腹胀、腹泻、便秘、黄疸、排尿异常、血尿等；注意腹痛与发热的联系及痛苦与月经的联系。

妇产科护理病历模板范文

妇产科护理病历模板范文病案首页患者基本信息•姓名：•性别：•年龄：•民族：•职业：•住址：•诊断：•入院时间：•出院时间：主诉患者主诉：患者以阴道流血为主要症状。

现病史患者于X月X日出现阴道流血，伴有下腹疼痛，经过自我处理后症状未有缓解，于X月X日入院就诊。

既往史•妊娠次数：•分娩次数：•人工流产次数：•自然流产次数：•孕产历史：个人史•饮食习惯：•生活环境：•个人习惯：•吸烟史：•饮酒史：体格检查•一般情况：患者精神可，面色稍苍白。

•体温：正常•脉搏：X次/分•呼吸：X次/分•血压：X mmHg辅助检查•血常规：检查结果显示血红蛋白水平降低，白细胞计数正常。

•尿常规：正常•肝肾功能：正常•子宫B超：B超检查显示宫内有一囊样物质存在。

主要诊治过程诊断经过详细问诊和身体检查，结合辅助检查结果，患者的诊断为：宫内囊性病变。

护理记录•输液护理：根据医嘱，患者予以静脉输液治疗，输液速度稳定，无不适症状。

•患者疼痛控制：注意观察患者疼痛程度，根据医嘱给予相应药物进行疼痛控制。

•患者情绪状况：关注患者情绪波动，积极倾听患者讲述，提供心理安慰和支持。

•患者饮食护理：提供清淡易消化的食物，注意观察患者食欲和饮食情况。

•导尿护理：根据医嘱，进行导尿操作，注意导尿管的通畅和卫生。

治疗效果经过治疗，患者的阴道流血和下腹疼痛症状明显缓解，血红蛋白水平也有所提升。

出院记录出院指导1.饮食方面：饮食均衡，避免辛辣刺激性食物，多摄入富含纤维的蔬菜水果。

2.生活注意事项：避免久坐，注意休息，避免过度劳累，如需要，可进行适量的体育运动。

3.用药指导：按医嘱规定用药，遵循用药时间和剂量。

4.随诊计划：出院后需要定期复诊，根据医生的要求进行相关检查和回访。

出院医嘱1.继续用药：XXXX2.注意休息，避免过度劳累。

3.定期复诊，根据医生要求进行相关检查。

结束语本次护理记录中，我们针对患者的主诉和病情，进行了详细的护理记录和护理措施。

在护理过程中，我们关注患者的身体和心理状况，提供了个性化的护理服务，取得了良好的治疗效果。

中医妇科住院病历范文

中医妇科住院病历范文.doc中医妇科住院病历范文基本信息- 患者姓名：XXX- 年龄：XX岁- 性别：女- 就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉患者XX岁，因月经不调、腹痛等症状就诊。

主诉腹痛伴随于月经来潮前一周左右开始，疼痛为刀割样，经期过多，颜色深红，质地凝块，并伴有疲乏、腰酸等不适症状。

现病史患者于XX年XX月开始出现月经不调、腹痛等症状，每次月经周期延长至35-40天左右，经期为7-10天，颜色深红，质地凝块，但无明显恶臭或异味。

患者自行服用乌鸡白凤丸等中药缓解症状，但并未痊愈。

近3个月来症状加重，腹痛持续时间延长，经期过多，导致出现贫血状况。

既往史1. 无手术史；2. 无传染病史；3. 既往未曾患有妇科疾病；4. 曾因其他疾病在XX医院就诊，诊断为XX病，治愈出院。

个人史患者生活规律，有规律的饮食和作息惯。

曾有过一段时间的工作压力大，经常加班。

体格检查- 一般情况：患者精神状态好，面色稍苍白；- 体温：36.8°C；- 血压：120/80 mmHg；- 心率：80次/分；- 呼吸：18次/分；- 腹部触诊：腹软，无压痛、包块等异常。

辅助检查- 血常规检查：红细胞计数、血红蛋白和红细胞压积均降低，提示轻度贫血；- 彩色B超：子宫大小正常，无明显卵巢囊肿或其他异常。

诊断根据患者症状、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为月经不调、功能性子宫出血、轻度贫血。

治疗方案1. 中药治疗：开具益母草、当归、熟地黄等中药，每日口服；2. 调整生活方式：建议患者保持规律作息，避免过度劳累；3. 饮食调理：建议患者多摄取富含铁质的食物，如猪肝、菠菜、红枣等。

随访计划1. 定期复诊：要求患者每月复诊一次，以便观察症状改善情况；2. 随访询问：每次复诊时询问患者是否有新的症状出现，是否出现不良反应等。

注意事项- 避免寒冷刺激；- 遵医嘱进行治疗，不擅自更改药物剂量；- 保持心情愉快，避免精神过度紧张。

以上是患者的中医妇科住院病历范文。

妇科住院病历模板

住院记录婚姻：已婚职业：无业年龄：31岁性别：女民族：汉族病史陈述者：患者本人主诉：间断性右下腹痛伴月经异常2年，加重1月余。

现病史：患者近2年来常自觉右下腹隐痛，于活动、受凉、月经前后及经期加重，有时疼痛剧烈，不能活动，休息或热敷下腹可缓解，最长持续40分钟，剧烈疼痛发作时可伴头晕、乏力、恶心，不伴尿频、尿急、尿痛，不伴发热。

近1月余，患者自觉疼痛程度加重，发作次数更加频繁，于当地医院就诊，行彩超提示“囊肿、肌瘤”，具体不详，未予治疗。

遂就诊于我院，行B超提示：右卵巢囊肿---巧囊？左卵巢内钙化区，宫内节育器。

患者平素经期2-3天，量少，色暗，近2年来月经更短，有时经期2天结束，量更少。

白带中偶有血丝伴血腥味，同房后加重，外阴瘙痒1月余，于外院就诊，口服甲硝唑，外用栓剂过敏，自行停药。

近1周患者因外出不便清洁自觉白带浑浊，呈“豆腐渣样”，异味加重。

入我院后外阴瘙好转。

自发病以来，患者精神好，睡眠好，食欲可，二便正常，体重无明显改变。

既往史：否认高血压、糖尿病、高脂血症，否认心脏病、肾病史，否认肝炎、结核病史。

否认外伤史，青霉素、先锋过敏，否认输血史，否认药物食物过敏史。

个人史：生于河北，久居当地。

不嗜烟酒。

否认放射线、毒物接触史，否认疫区疫水接触史。

月经婚育史：13（2-3/28）××××-×-×，G2P1，人工流产一次。

避孕环避孕。

9年前剖宫产生下一子，爱人和儿子体健。

家族史：父母体健，否认家族遗传性疾病及类似疾病。

体格检查T 36.4℃，P70次/分，R 18次/分，BP100/70mmHg，BMI24 kg/㎡发育正常，营养良好，中等体型，面容正常，神志清楚，步入病房，自主体位，查体合作。

全身皮肤无黄染、苍白、发绀，无皮疹及皮下出血，无肝掌、蜘蛛痣，皮肤弹性可。

全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，毛发分布均匀，头颅无压痛；眼睑无水肿、下垂，眼球无凸出、凹陷，各向运动充分，无震颤，结膜无苍白，球结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大正圆，直径3mm，对光反射灵敏。

妇科病历模板

化隆县中医院入院病历住院编号：主诉：现病史：患者平素月经规律，3-4/28-29天，量中色红，无血块及痛经，白带量少，色白，无异味。

末次月经：2013-2-15，量同平常。

于2月前无明显诱因出现下腹伴腰骶部胀痛，疼痛呈持续性隐痛，无肛门坠胀感。

白带量增多，色淡黄、质稠、无异味。

在当地卫生院治疗效果不佳（具体药物不详）。

故今日来我院就诊，门诊以“慢性盆腔炎，双侧附件炎”收住。

既往史：既往身体健康。

否认“心脏病、高血压、妇科疾病”病史；否认“肺结核、肝炎、痢疾”等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认药物过敏史、食物过敏史；预防接种史不详。

个人史：自幼生长于原籍，生活居住条件一般，未曾到过疫情区及牧区，无牛羊密切接住史，生活起居规律，平素无特殊嗜好，否认性病及治游史，预防接种史不详。

月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期6-7天，量多（每天换4个卫生巾），色红不凝，无特殊气味，无痛经，基础血压不详，基础体重：50kg。

婚姻史：初婚年龄23岁，于丈夫感情和睦，丈夫体健。

孕产史：孕2次，产0次，人流1次，药流0次，自然流产0次，引产0次。

早产0次，足月产0次(顺、阴道助产、剖宫产)，末次妊娠时间:2004年01月，终止方式:□死胎□死产□新生儿死亡□新生儿畸形其它:无家庭史：父母、兄弟姐妹身体健康，家族中无精神病、高血压、先心病、糖尿病、癌症及血友病等患病史。

中医望闻切诊：神色形态：神识清，精神可，面色略红，双目有神，形体消瘦，倦卧于床。

声息气味：语声重浊，气粗而不喘，时有咳嗽，咳声较响，无异常气味闻及。

皮肤毛发：毛发稀疏，间有苍白，尚有光泽；皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。

舌象：舌苔黄微腻略滑，舌质红而无瘀点，舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲。

脉象：六脉弦滑略数，右寸浮，左尺细。

体格检查生命体征：T：38℃P：92次/分R：26次/分BP：17.3/12kPa一般状况：发育正常，营养良好，体型正常，慢性面容，步入病房，自动体位，神志清楚，语言清晰，精神尚可，查体合作。

妇产科病历书写范文

妇产科病历书写范文患者姓名：张XX性别：女年龄：30岁主诉：阴道不规则出血1个月。

现病史：患者于1个月前开始出现阴道不规则出血，初次出现时量较少，色淡红，没有伴随明显的腹痛或其他不适感觉。

随后数天内，出血量逐渐增多并伴有阵发性腹痛，呈阵发性增减趋势。

患者虽有围产期史，但围产期出血并未有特殊情况。

患者出血不规则，不能预计其发作频率和时间。

既往史：患者于3年前卵巢囊肿切除手术，手术过程顺利，恢复良好，术后未复发。

患者无其他系统疾病史，没有其他妇科疾病史。

个人史：患者生活规律，饮食均衡。

未吸烟，饮酒社交场合偶尔饮用。

体育锻炼适中。

家族史：患者父母健康，无遗传性疾病。

患者无兄弟姐妹，家族无肿瘤疾病史。

婚育史：患者为已婚，无多个性伴侣。

围产史如上述。

体格检查：一般情况良好，面色红润，体温36.5℃，血压115/75mmHg，呼吸20次/分钟，脉搏80次/分钟。

有规律，心音清，无呼吸音异常听闻。

腹部平坦，压痛及反跳痛阴性，查体无异常发现。

盆腔检查时，阴道无异常分泌物，宫颈上升，质地韧实，大小正常，表面光滑。

辅助检查：1. 妇科B超检查：宫腔大小正常，内膜厚度不均匀，双侧附件未见异常。

2. 妇科涂片：未见明显炎症或恶性细胞。

3. 甲功及凝血功能检查：未见明显异常。

诊断：1. 子宫内膜异位症2. 子宫切除术后引起的不规则出血治疗计划：1. 抗感染治疗：针对子宫内膜异位症，并预防感染。

2. 选择性内分泌治疗：采用黄体酮治疗，调整激素水平，减少出血。

3. 定期随访：观察出血情况是否改善，并针对患者症状进行调整治疗。

4. 进一步检查：如症状持续或加重，考虑子宫内膜刮片检查以排除其他病变。

讨论：患者的症状是阴道不规则出血1个月，考虑子宫内膜异位症或子宫切除术后引起的不规则出血。

通过妇科B超检查、妇科涂片以及甲功和凝血功能检查，可以进一步确诊或排除相关病变。

根据患者的治疗方案，预计可以缓解患者症状，并提高生活质量。

备注：此为一篇范文，具体妇产科病历书写请根据实际情况进行填写。

妇科入院记录示例

（4）妇科入院记录例如姓名：XXX 出生地：XXX省XXX市性别：女现住址：XXX市XXX年龄：76岁工作单位：无婚姻：已婚入院时间：202X-09-23 08:00民族：汉族记录时间：202X-09-23 12:02职业：无病史陈述者：患者本人主诉：阴道脱出肿物半年，加重2个月。

现病史：平素月经规律，16 5/28-30 50岁，量中，无痛经，26年前自然绝经，绝境后阴道无异常出血及排液。

半年前患者出现阴道脱出肿物，约红枣大小，平卧后可自行还纳，并感脱出肿物逐渐增大，饮食二便未见异常，未予诊治；近2个月来脱出肿物明显增大，用力屏气后脱出肿物约鹅蛋大小，长时间站立、行走及咳嗽、屏气等腹压增加后脱出明显，休息后块状物不能自行回缩，伴腹坠、行动时摩擦不适及排尿困难，用手还纳脱出物后排尿通畅，无尿急、尿痛及尿不尽感，无咳嗽、大小后溢尿，无腹痛及腰酸，无阴道异常出血及排液，无便秘。

患者1周前就诊我院门诊，考虑为“盆底功能障碍性疾病〞，建议手术医治，予“戊酸雌二醇片〞1mg1/日阴道上药，“一洗舒〞坐浴1/日共1周，宫颈筛查TCT未见异常。

患者现要求手术医治，门诊以“子宫脱垂〞、“阴道前后壁脱垂〞收入院。

自发病以来，患者一般情况可，无发冷、发热.无恶心、呕吐，无头痛、头晕，无腹痛、腹胀，饮食、睡眠及大小便正常。

既往史：既往患“高血压〞26年，高血压最高达160/80mmHg，近2年规律服药，“复方降压0号〞1片1/日，血压操纵平稳，具体不详。

无头痛、头晕等自觉病症。

否认肝炎、结核病史，无手术、外伤、输血及药物过敏史。

预防接种史不详.系统回忆无特别记载。

个人史：生于原籍，久居本地，未到过疫区及牧区，无烟酒等不良嗜好，无性病冶游史。

婚姻史：28岁结婚，配偶现患“高血压〞、“帕金森病〞，双方均为初婚。

月经史及生育史：平素月经规律，16 5/28-30 50岁，量中，无痛经，26年前自然绝经，绝经后无阴道异常出血及排液。

妇科入院病历模板[1] 2

武汉博爱医院妇科病历姓名床号住院号入院记录姓名：出生地：省市县性别：职业和单位：年龄：入院日期：年月日时民族：记录日期：年月日时婚否：病史陈述者及可靠程度：主诉：月经量进行性增多1年，加重1月；发现盆腔包块半年。

现病史：患者既往月经周期正常。

于2006年8月，无明显诱因出现月经量增多，由原来每月用卫生巾1包增加到2包，伴有血凝块，周期由30天缩短至15—25天左右，经期延长，由5—7天延长到10天左右；经期有下腹坠胀感。

患者曾于2007年3月在昆明市妇幼保健院就诊，B超检查提示“多发性子宫肌瘤”，用“止血敏”、“丙酸睾丸酮”治疗，出血略有减少，以后未继续治疗。

2007年8月1日，月经来潮，持续1月余，淋漓不尽，量多，已用卫生巾5—6包，有血凝块，感头眩晕，心悸、乏力，出冷汗。

平素白带略多，无接触性出血。

昨日在私人诊所输注止血药物，无效，今日上午来我院门诊就诊，以“多发性子宫肌瘤”收入院治疗。

起病以来，精神欠佳，睡眠尚可，无恶心、呕吐、晕厥，无腹痛，饮食可，体重下降2千克，大小便正常。

既往史：平素身体健康，否认肝炎、结核、伤寒、痢疾等急慢性传染性疾病史，否认高血压、心脏病、糖尿病以及其他各系统急慢性疾病史，否认外伤和手术史，否认药物和食物过敏史，否认输血史；预防接种史不详月经史：15岁初潮，周期3~5/28天，末次月经2007 -08 -01，量中等，色暗红，无血凝块，否认痛经史，白带正常，无异味。

婚育史：22岁结婚，G2P1A1，25年前足月顺产一男婴，83年人流一次。

丈夫和儿子均健康。

平时用避孕套避孕。

否认难产及产时产后大出血情况。

个人史：生长于昆明市，未到过疫区，无疫水、毒物、射线等接触史，无烟酒等不良嗜好。

初中文化，自由职业。

丈夫身体健康，初中文化。

家族史：母亲患“高血压病”10年，父亲身体健康。

否认家族遗传性疾病史。

有一姐一哥一妹，均健康。

儿子健康。

武汉博爱医院妇科病历姓名床号住院号体格检查体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压110/70 mmHg，体重55Kg。

妇产科病历范文

妇产科病历范文病历。

姓名，王小姐年龄，28岁性别，女。

住院号，2022001 科室，妇产科床号，302。

主诉，患者自述孕38周，今日下午开始出现阵发性腹痛，伴有阴道流血，无头晕、恶心、呕吐等不适。

现病史，患者孕38周，既往体健，孕期一切正常。

今日下午开始出现阵发性腹痛，伴有阴道流血，约每隔10分钟一次，每次持续约30秒，疼痛程度为6-7分，伴有阵发性腹痛，无恶心、呕吐、头晕、头痛等不适。

患者未有外伤史、手术史、输血史，无过敏史。

既往史，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史，否认手术史、外伤史，否认输血史，否认过敏史。

个人史，否认吸烟、饮酒史，否认药物过敏史。

家族史，否认家族遗传性疾病史。

体格检查，T36.5℃，P80次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。

患者神志清楚，精神状态良好，查体，心肺听诊无异常，腹部平坦，胎心率140次/分，宫底高度约38cm，宫缩每10分钟一次，持续约30秒，子宫收缩后宫底高度约36cm，无压痛，无反跳痛，无叩击痛，无包块，无明显出血。

阴道检查，宫颈口闭合，宫颈口无出血，宫颈口无明显肿胀。

初步诊断，孕妇产科急性腹痛、阴道流血。

处理措施，1. 予以静脉输液，保持水电解质平衡；2. 监测宫缩情况，观察子宫收缩情况；3. 监测胎心情况，观察胎心率；4.予以清宫术，排除宫内异物；5. 予以抗感染治疗，防止感染。

医嘱，1. 卧床休息，避免剧烈运动；2. 观察宫缩情况，如宫缩增多或加剧，应及时就诊；3. 观察阴道流血情况，如出血增多或伴有血块，应及时就诊；4. 饮食清淡，多食新鲜蔬菜水果，避免辛辣刺激性食物；5. 定期复查产科检查，密切观察胎儿情况。

预后，预后良好，待产程顺利结束，母儿平安出院。

以上病历由本院妇产科医生王医生填写，如有不适或疑问，请及时就诊。

妇产科病历书写模板

妇产科病历书写模板
以下是一份妇产科病历书写模板的示例：
科室：妇产科
病房号：
住院号：
主治医生：
记录日期：
一、病历号：
二、基本信息：
1. 患者姓名：
2. 年龄：
3. 性别：
4. 职业：
5. 联系方式：
三、主诉：
患者主诉XXXX。

四、现病史：
患者xxxx（例如，末次月经时间、月经周期、月经量等）。

五、既往史：
1. 婚育史：
2. 既往病史：
3. 过敏史：
六、家族史：
有无家族遗传病史，有无疾病家族聚集史。

七、体格检查：
详细记录患者的体格检查结果，包括一般情况、体温、呼吸、心率、血压等。

八、辅助检查：
根据患者病情需要，列出相应的辅助检查项目并记录结果。

九、初步诊断：
根据患者症状、体格检查及辅助检查结果，给出初步诊断。

十、治疗计划：
详细记录主治医生制定的治疗计划，包括药物治疗、手术治疗等。

十一、预后评估：
根据患者的身体情况及病情，评估患者的预后。

十二、注意事项：
包括饮食、活动、禁忌等。

十三、护士签名：
护士应在记录结束时签上姓名和日期。

以上是一份妇产科病历书写模板的示例，具体内容根据患者情
况和医生要求进行调整。

请医务人员根据需要添加、删除或修改相应的内容，以满足实际情况。

妇科完整病历

妇科完整病历
患者信息：
姓名：***
性别：女
年龄：34岁
籍贯：___
住址：祁阳县三口塘
职业：务农
婚姻：已婚
入院信息：
住院号：
入院日期：2014-10-14 10:00
记录日期：2014-10-14 12:00
主诉：
现病史：
既往史：
系统回顾：
呼吸系统：无长期咳嗽、咯血、咯痰、气喘，无手足多汗症3发作，无呼吸困难及胸痛史。

循环系统：无头晕、心悸、发绀、气急、咯粉红色泡沫样痰及夜间阵发性呼吸困难史，无高血压史。

消化系统：无反酸、喷嚏、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、便血、黑便史。

血液系统：无反复鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点史，无全身骨痛史。

泌尿生殖系：除现病史外，无腰酸、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常史，无生殖器溃疡史。

代谢及内分泌系统：无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史，身体无显着消瘦或肥胖史，无性格异常改变等。

肌肉骨关节系统：无游走性关节红、肿、热、痛，无关节畸形，肌痛、肌肉萎缩。

个人史：
出生、生长于原籍，无外地长期居住史，未到过流行病疫区。

家庭经济条件及居住环境一般，无特殊不良嗜好。

否认冶游史。

心脏：在视诊下，我的心前区没有局限隆起，心尖搏动在左侧第5肋间、锁骨中线内0.5cm处，搏动范围直径约1.5cm，没有异常搏动点。

在触诊下，我的心尖搏动位置、范围同上，心前区没有抬举性冲动、震颤或摩擦感。

在叩诊下，我的心脏相对浊音界没有扩大。

妇科病历模板

妇科病历模板患者基本信息：姓名：年龄：性别：民族：体重：身高：婚姻状况：病例号：职业：住址：联系电话：初诊日期：主诉：患者主诉：现病史：（请详细描述患者的现病情况，包括症状、发生时间、持续时间、发作频率等）既往史：（包括手术史、其他疾病史、药物过敏史等）个人史：（包括生活习惯、饮食习惯、吸烟饮酒情况等）家族史：（包括家族中是否有类似病症、遗传疾病等）婚育史：（包括婚嫁史、孕育史、分娩史、流产史等）一般情况：（包括面色、精神状态、体型等）体温：（正常/异常，具体数值）血压：（正常/异常，具体数值）心率：（正常/异常，具体数值）呼吸：（正常/异常，具体数值）皮肤黏膜：（包括色泽、湿润程度等观察结果）头颈部：（包括头颅、眼耳鼻口、颈部等检查结果）乳房：（包括乳房外观、触诊等检查结果）外阴：（观察外阴情况，存在异常请详细描述）阴道：（观察阴道情况，存在异常请详细描述）宫颈：（观察宫颈情况，存在异常请详细描述）子宫：（观察子宫情况，存在异常请详细描述）附件：（观察附件情况，存在异常请详细描述）辅助检查：实验室检查：（请列举实验室检查项目及结果）影像学检查：（请列举影像学检查项目及结果）诊断：（根据患者病史、体格检查及辅助检查结果进行诊断）治疗方案：（根据诊断结果制定治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等）注意事项：（针对患者的病情、治疗方案等进行说明，如避免剧烈运动、注意休息等）随访计划：（根据患者的诊断及治疗情况，制定随访计划，包括随访时间、随访内容等）建议转诊：（如需要转诊，请填写转诊相关信息）备注：（可根据具体情况填写其他备注信息）该妇科病历模板为患者病情记录提供了清晰的框架，医生可以根据具体情况填写相关信息，以帮助医务人员全面了解患者的病情和诊治过程，并为患者提供更加精准的医疗服务。

妇科住院病历

珠海市第二人民医院妇科入院记录（1）第次入院住院号：姓名性别年龄民族出生地婚姻状况职业病史陈述者：（与标准病历排版相同）入院日期：年月日时记录日期：年月日时主诉：现病史：既往史：传染病或慢性病史：无，有年患（已愈，未愈）药物或食物过敏史：无，有（）外伤与手术史：无，有（）输血及输血制品史：无，有（）其他：无月经史：初潮年龄岁，周期天，经期天，经量：多中等少，色：血块：无有痛经：无有；程度：轻中重；时间：经前经期经后。

绝经年LMP：PMP：白带：量：平常多少；异味：无有其他：婚姻史：未婚；性生活：无有；已婚：结婚年龄岁；再婚（本人配偶），再婚年龄岁离婚丧寡；配偶年龄岁，健康情况：性病史：妇科入院记录（2）姓名：住院号：生育史：孕产，足月产次，早产次，自然流产次，人流次。

宫外孕次，有无难产：臀位，吸引产，钳产，剖宫产次，其他：现有子女，末次妊娠时间：末次分娩时间：避孕措施：上环：种类，药物：，工具：其他：个人史：不良嗜好：无有（冶游史，嗜烟支/日，约年；嗜酒无有）传染病接触史：无有毒物接触：无有家族史：父：健在，患病（）；已故，死因：（）母：健在，患病（）；已故，死因：（）兄弟姐妹：；子女及其他：体格检查T: P: 次/分R: 次/分BP: / mmHg WT: kg 一般情况：发育：良好中等不良营养：良好中等不良消瘦肥胖神态：清醒淡漠模糊嗜睡昏迷体位：自动被动强迫体位辗转不安面容：安静烦躁痛苦皮肤粘膜：色泽：红润干燥黄染苍白温度：灼热温暖冰冷弹性：良好中等松弛体毛分布正常异常皮疹：无有部分腹部手术瘢痕：浅淋巴结：无肿大有肿大部位头部：头颅（）五官（）眼：瞳孔：正常散大缩小对光反射：正常迟缓消失眼睑：正常水肿下垂结膜：正常充血苍白出血滤泡巩膜：鼻翼：正常扇动鼻：外观：正常畸形口：唇部：正常青紫苍白发绀干燥粘膜：正常溃疡鹅口疮咽部：正常充血扁桃体：正常肿大（ⅠⅡⅢ）妇科入院记录（3）姓名：住院号：颈部：软强直：无有静脉怒张：无有气管：居中偏移（左右）甲状腺：正常肿大部位胸部：胸廓：对称畸形局部隆起（凹陷）呼吸：平稳表浅急促困难潮式双侧乳房：乳汁分泌：无有肺部：叩诊：清音浊音实音鼓音部位：呼吸音：正常湿罗音干罗音哮鸣音部位：心脏：心前区隆起：无有心尖搏动：正常异常部位震颤：无有心率：次/分心律：齐不齐奔马律心界：正常异常心音：正常遥远杂音：无有腹部：腹壁：平坦膨隆凹陷瘢痕：无有部位：质地：软硬板状压痛：无有部位反跳痛：无有部位肝脏：肋下未及扪及（右肋下cm）脾脏：肋下未及，增大（左肋下cm）包块：无有（）移动性浊音：无有可疑肠鸣音：正常减弱亢进肾区扣痛：无有（左右）输尿管行程压痛：无有部位肛门：外痔：无有其他脊柱：正常畸形（）四肢：正常畸形（），静脉曲张：无有部位肌张力：正常减弱增强水肿：无有部位神经：膝反射：（正常亢进减弱）部位瘫痪：无有部位病理反射：无有部位专科检查（双合诊三合诊肛诊）外阴：发育：正常异常（）已产式未产式色素：正常异常阴毛：正常异常（）阴蒂：正常异常（）前庭大腺：正常增大：左（）右（）性状妇科入院记录（4）附件：双侧未触及，压痛：无有：左（）右（）增厚：无有（左右）肿块：位置性状大小质地活动度边界压痛子宫骶韧带：增粗：无有（左右）结节：无，有（大小质地触痛：无，有）辅助检查：诊断：医师签名：记录日期：。

妇产科病历书写范文

妇产科病历书写范文——病历范文1——患者基本情况：姓名：李某性别：女年龄：28岁就诊日期：2021年5月22日主诉：腹痛，阴道流血5天现病史：患者于5月18日开始感觉下腹部隐痛，同时出现阴道流血，血量不多。

初时患者未予重视，并未及时就医。

然而，症状并未改善，反而逐渐加重，腹痛加剧，血量增多，伴有不适感。

因此，患者于5月22日来我院就诊。

既往史：无特殊疾病史。

个人史：婚史：已婚，未生育。

生活史：日常饮食习惯正常，无不良嗜好，未曾吸烟、饮酒或注射毒品等。

体格检查：体重：55kg；身高：160cm；体温：36.8℃。

全身情况：一般情况良好，神志清楚，精神状况较好，表情自如，无恶心呕吐、头晕等不适。

腹部检查：腹壁柔软，压痛明显，肝、脾未触及，无腹水。

盆底检查：阴道口处红肿，子宫颈口闭合；左右卵巢未触及异常。

实验室检查：血常规：白细胞计数14.5×10^9/L，中性粒细胞占80.0%。

内分泌：FSG 8.99mIU/ml；LH 7.23mIU/ml；E2211.2pg/ml；P 1.31ng/ml。

B超检查：子宫增大，内部混合性低回声区，左附件见低回声形态不规则区，不清楚是实质性疾病还是囊性病变，伴有点状回声。

诊断：慢性宫颈炎合并子宫内膜异位症，宫腔内占位待明确，左侧附件病变。

备注：患者病情紧急，需进行进一步治疗，请尽快安排手术。

——病历范文2——患者基本情况：姓名：王某性别：女年龄：32岁就诊日期：2021年8月2日主诉：妊娠32周，腰骶痛现病史：患者怀孕32周，自8月1日开始出现腰部疼痛感，伴有下腹部轻微疼痛，恶心，呕吐。

就诊时患者腰骶痛持续存在，并伴有腰椎周围肌肉紧张，宫缩不规律，宫底高度为27cm。

既往史：患者曾患有过敏性鼻炎，否认其他相关疾病史。

个人史：婚史：已婚，现在怀孕。

生活史：日常饮食习惯良好，无不良嗜好，未曾吸烟、喝酒或注射毒品等。

体格检查：体重：64kg；身高：165cm；体温：36.7℃。

妇科病史模板

二. 异位妊娠住院志姓名:XXX 性别:女年龄:25岁职业:职员入院日期:2001-11-12主诉:停经50天,阴道流血半个月,腹痛一周.现病史:患者平素月经规律,7天/23-28天,量多,无痛经,有血块.LMP2001.9.23,停经后无恶心,呕吐等早孕反应,停经35天出现阴道流血,量少,暗红色,不伴有腹痛,自以为来月经,未去医院诊治,11月2日晚出现腹痛,以左侧为重,隐痛,持续性,能忍受,无肛门坠胀感及里急后重感,未向其它处放射.次日到护国寺中医院检查尿妊娠试验(+).B超报告:内膜线增粗,盆腔少量积液,宫颈内囊状回声,未给予治疗.腹痛无明显加重.11月5日因阴道出血多来我院门诊检查,查尿妊娠试验(+),B超报告:宫内未见胎囊,内膜增厚.血HCG1678mIu/ml.考虑宫外孕不除外,嘱严密监测自觉症状及血HCG.11月7日再次来我院,自诉阴道流血减少,无腹痛,血HCG2205mIu/ml,今日复查B超报告:宫内未见明显胎囊,内膜增厚,左附件可见Φ3cm包块,门诊以"宫外孕"收入院.患者发病以来无发热,食欲好,二便正常,精神睡眠好.既往史:96年患肺结核,98年治愈.否认肝炎,高血压,心脏病,糖尿病,肾病,血液病史,无手术外伤史,无输血史.个人史:原籍北京,从事文秘工作,否认烟酒嗜好及疫区居留史.对止痛片过敏.月经婚育史:12岁,7天/23-28天,无痛经,有血块,量多,LMP2001.9.23.23岁结婚,爱人体健,否认性病史.G2P0,半年前人流一次.未避孕.家族史:家族中无遗传性疾病及传染病史.体检:T36.5℃P88次/分R20次/分BP110/80mmHg一般情况良好,发育正常,营养中等,表情自然,神清语利,自主体位,步态自如,查体合作.全身皮肤黏膜无苍白,黄染,充血,紫绀,出血点及皮疹,全身浅表淋巴结无肿大.头颅五官无畸形,眼睑无水肿,结膜无苍白,双瞳孔等大正圆,对光反应灵敏.颈无抵抗,气管居中,甲状腺不大,无压痛及震颤.胸廓对称无畸形,双乳房对称,丰满,无肿物触及.双肺呼吸运动一致,双侧语音震颤对称,双肺叩清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音.心前区无隆起,无震颤,心界叩诊不大,各瓣膜区未闻及杂音及心包摩擦音.腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,移动性浊音阴性.肠鸣音5次/分.脊柱四肢无畸形,活动自如.膝腱反射(+),Babinski 征(-).妇科检查:外阴正常,阴道通畅,有少量血性分泌物,宫颈光滑,外口松,无举痛及摆动痛,穹窿不饱满,后穹窿有触痛,子宫后位,质软,饱满,活动可,无压痛,右附正常,左附件区增厚,似触及ф3cm囊性包块,压痛(+),活动不明显.化验及辅助检查:2001.11.5 尿妊娠试验(+);血色素120g/L;WBC8.5*109/L;2001.11.5 血HCG1687mIU/ml,2001.11.7 血HCG2205mIU/ml; 2001.11.12 B超示子宫后位,增大,形状尚可,宫内未见孕囊,可见内膜厚约2+cm,右卵巢约3+cm,左卵巢约3+cm,其左旁可及约ф3cm不均质回声团,内反射杂乱,后陷凹有少量液区.初步诊断:左输卵管妊娠签名首次病程记录一.病例特点:1.青年女性,急性起病.2.主因停经50天,阴道出血半月,腹痛一周入院.3.体检无异常,妇科检查:外阴正常,阴道通畅,有少量血性分泌物,宫颈光滑,外口松,无举痛及摆动痛,穹窿不饱满,后穹窿有触痛,子宫后位,质软,饱满,活动可,无压痛,右附件正常,左附件区增厚,似触及ф3cm囊性包块,压痛(+),活动不明显.4.化验及辅助检查: 尿妊娠试验(+);血色素120g/L;WBC8.5*109/L;2001.11.5 血HCG1687mIU/ml,2001.11.7 血HCG2205mIU/ml;B超示子宫后位,增大,形状尚可,宫内未见孕囊,可见内膜厚约2+cm,右卵巢约3+cm,左卵巢约3+cm,其左旁可及约ф3cm不均质回声团,内反射杂乱,后陷凹有少量液区.二,诊断及鉴别诊断:1. 异位妊娠:患者育龄妇女,月经规律,有停经史,阴道少量出血半月,腹痛一周,尿妊娠试验(+),血HCG2天内由1687 mIU/ml升至2205mIU/ml, B超示子宫增大,宫内未见孕囊,内膜厚,左卵巢旁可及约ф3cm不均质回声团,内反射杂乱,后陷凹有少量液区.因此异位妊娠诊断可能性大,可继续监测血HCG及B超以明确诊断。

妇科住院病历模板

创作编号：GB8878185555334563BT9125XW创作者：凤呜大王*住院记录婚姻：已婚职业：无业年龄：31岁性别：女民族：汉族病史陈述者：患者本人主诉：间断性右下腹痛伴月经异常2年，加重1月余。

近1月余，患者自觉疼痛程度加重，发作次数更加频繁，于当地医院就诊，行彩超提示“囊肿、肌瘤”，具体不详，未予治疗。

遂就诊于我院，行B超提示：右卵巢囊肿---巧囊？左卵巢内钙化区，宫内节育器。

患者平素经期2-3天，量少，色暗，近2年来月经更短，有时经期2天结束，量更少。

白带中偶有血丝伴血腥味，同房后加重，外阴瘙痒1月余，于外院就诊，口服甲硝唑，外用栓剂过敏，自行停药。

近1周患者因外出不便清洁自觉白带浑浊，呈“豆腐渣样”，异味加重。

入我院后外阴瘙好转。

自发病以来，患者精神好，睡眠好，食欲可，二便正常，体重无明显改变。

既往史：否认高血压、糖尿病、高脂血症，否认心脏病、肾病史，否认肝炎、结核病史。

否认外伤史，青霉素、先锋过敏，否认输血史，否认药物食物过敏史。

个人史：生于河北，久居当地。

不嗜烟酒。

否认放射线、毒物接触史，否认疫区疫水接触史。

月经婚育史：13（2-3/28）××××-×-×，G2P1，人工流产一次。

避孕环避孕。

9年前剖宫产生下一子，爱人和儿子体健。

家族史：父母体健，否认家族遗传性疾病及类似疾病。

体格检查T 36.4℃，P70次/分，R 18次/分，BP100/70mmHg，BMI24 kg/㎡发育正常，营养良好，中等体型，面容正常，神志清楚，步入病房，自主体位，查体合作。

全身皮肤无黄染、苍白、发绀，无皮疹及皮下出血，无肝掌、蜘蛛痣，皮肤弹性可。

妇科住院病历模板

住院记录婚姻：已婚职业：无业年龄：31岁性别：女民族：汉族病史xx：患者本人主诉：间断性右下腹痛伴月经异常2年，加重1月余。

近1月余，患者自觉疼痛程度加重，发作次数更加频繁，于当地医院就诊，行彩超提示“囊肿、肌瘤”，具体不详，未予治疗。

遂就诊于我院，行B超提示：右卵巢囊肿---xx？左卵巢内钙化区，宫内节育器。

患者平素经期2-3天，量少，色暗，近2年来月经更短，有时经期2天结束，量更少。

白带中偶有血丝伴血腥味，同房后加重，外阴瘙痒1月余，于外院就诊，口服甲硝唑，外用栓剂xx，自行停药。

近1xx患者因外出不便清洁自觉白带浑浊，呈“豆腐渣样”，异味加重。

入我院后外阴瘙好转。

自发病以来，患者精神好，睡眠好，食欲可，二便正常，体重无明显改变。

既往xx：否认高血压、糖尿病、高脂血症，否认心脏病、肾病xx，否认肝炎、结核病xx。

否认外伤xx，青霉素、先锋xx，否认输血xx，否认药物食物xxxx。

个人xx：生于xx，久居当地。

不嗜烟酒。

否认放射线、毒物接触xx，否认疫区疫水接触xx。

月经婚育xx：13（2-3/28）××××-×-×，G2P1，人工流产一次。

避孕环避孕。

9年前剖宫产生下一子，爱人和儿子体健。

家族史：父母体健，否认家族遗传性疾病及类似疾病。

体格检查T 36.4℃， P70次/分， R 18次/分， BP100/70mmHg，BMI24 kg/㎡发育正常，营养良好，中等体型，面容正常，神志清楚，步入病房，自主体位，xx合作。

全身皮肤无黄染、苍白、发绀，无皮疹及皮下出血，无肝掌、蜘蛛痣，皮肤弹性可。

全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，xx分布均匀，头颅无压痛；眼睑无水肿、下垂，眼球无凸出、凹陷，各向运动充分，无震颤，结膜无苍白，球结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大正圆，直径3mm，对光反射xx。

妇科大病历模板范文

妇科大病历模板范文患者基本信息：姓名：XXX 性别：女年龄：XXX岁婚姻状况：已婚主诉：XXX现病史：患者自XXXX年开始出现XXXXX的不适感，主要表现为XXXXX，经过自行缓解/就诊医院诊治/其他治疗措施后症状有/无明显改善。

既往史：1. 既往病史：（如高血压、糖尿病等）2. 手术史：（如剖宫产、子宫肌瘤切除等）3. 过敏史：（如对药物、食物等过敏）家族史：患者有无家族性疾病史，如病毒感染、子宫肌瘤等。

月经史：1. 初潮年龄：XXXX岁2. 月经周期：XXXX天3. 经期：XXX天4. 末次月经： XXXX年XX月XX日5. 流量：正常/多量/少量/少而不正常/伴有血块等婚育史：1. 婚龄：XXX年2. 生育史：孕X次，产X次，自然/剖宫产。

3. 有无不孕不育史。

个人习惯：1. 饮食习惯：XXXXX2. 生活习惯：XXX（如吸烟、饮酒等）体格检查：（根据病情，结合所述的主诉，进行相应的妇科体格检查）1. 外阴检查：（如局部红肿、异常分泌物等）2. 阴道检查：（如白带异常、宫颈出血等）3. 子宫大小和位置：（如增大/缩小，前位/后位等）4. 附件检查：（如肿块触及、压痛等）辅助检查：1. 实验室检查：如血常规、白带常规、血糖、血脂等。

2. 影像学检查：如B超、MRI等。

3. 病理检查：如切片检查。

诊断及治疗计划：（根据患者的病情，制定合理的诊断和治疗计划，包括药物治疗、手术治疗等）注意事项：1. XXXX2. XXXX3. XXXX随访及预后：患者需要XXXX时间随访，并定期进行相关检查，以评估治疗效果和疾病进展。

以上仅为妇科大病历模板的范文，具体的内容需要根据患者的实际情况进行填写。