第12章 生命体征的评估及护理

(一) 体温过高
体温过高又称发热。指机体在致热原作用下，体温调 节中枢(下丘脑)的定调点上移而引起的调节性体温升高。 当体温上升超过正常值的0.5℃或一昼夜体温波动在l℃以 上即可称为发热。
1．临床分级(以口腔温度为例) 低 热：37.5～37.9℃ 中度热：38.0～38.9℃ 高 热：39.0～40.9℃ 超高热：41℃以上
（2）绌脉：在同一单位时间内脉率少于心率，称绌脉或 脉搏短绌。见于心房纤颤
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强弱异常
• 洪脉 • 特点：脉搏强而大
– 见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全
• 细脉或丝脉
– 特点：脉搏弱而小 – 见于心功能不全、大出血、休克、主动脉瓣狭窄
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强弱异常
• 交替脉
– 指节律正常，而强弱交替出现的脉搏 – 见于高血压性心脏病、冠心病、主动脉瓣关闭
5.休息 6.保持清洁和舒适 7.心理护理
口腔 、头发 、皮肤的护理 目录
（一）定义
• 低过体温：由于各种原因引起的产热减 少或散热增多导致体温低于正常范围。
体温不升：当体温低于35℃。
体温过低是一种危险的信号，常提示疾病的严重 程度和不良预后。
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（二）原因
• 新生儿（硬肿症）、早产儿 • 全身衰竭 • 退热药物副反应 • 休克
体温下降期 热，体温恢 水或休克现象
复至正常
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常见热型
定
义
稽留热 驰张热 间歇热
体温持续高于正常，24小时波动不超过1℃（肺炎球菌性 肺炎、伤寒）
体温持续高于正常，24小时波动在1℃（败血症、风湿热、 化脓性疾病）
24小时内体温波动很大，可能突然上升数次，又突然下降 至正常或正常以下，有时可能间隔数日不发热（疟疾）
起交感染
但准确性不高
舌下热窝
肛门内3～4cm 腋窝
3min
3min
10min
婴幼儿、精神异 口鼻手术、呼
常
吸困难者
婴幼儿、昏迷、 腹泻、直肠或肛 精神异常、口腔 门手术 疾病、口鼻手术、 张口呼吸
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第一节 体温的评估及护 理
【准备】
1. 护士准备 衣帽整洁，修剪指甲，洗手。 2. 病人准备 了解测量体温的目的、方法、注意事项及 配合要点。测量前20～30min无剧烈运动、进食、洗澡、 灌肠等影响体温的因素。
发热无规律，持续时间不定（流感、癌症）
不规则热
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(五)热型
稽留热
什么是热型？
弛张热
将体温绘制在体温单上，互相连接， 就构成了体裁温曲线，各种体温曲线 的形状就称为热型。
间歇热
不规则热
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（六）护理
1.降温 39℃以下
30min测体温
39℃以上 39．5℃降温效果 降温后
2.病情观察：发热情况 6小时 高热-4小时 3天 2次 3.维持水、电解质平衡：饮水2500～3000ml，必要时输液。 4.饮食调理 营养丰富易消化的清淡流质、半流质
·擦干汗液，将腋表水银端放于腋窝处 ·指导病人夹紧体温计，紧贴皮肤，屈臂过胸 ·测量l0min，获得准确的测量结果 ·同口温测量法 ·同口温测量法
·病人取侧卧、俯卧或屈膝仰卧位，暴露测温部位便于测量，必要时用屏风遮挡 ·润滑肛表水银端，轻轻插入肛门3～4cm。婴儿只需将贮汞槽轻插入肛门即可， 护士注意扶持固定肛表 ·测量3min， 获得准确的测量结果 ·为病人擦净肛门，其余同口温测量法 ·先用消毒液纱布擦净，其余同口温测量法
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特点
主要表现
产热大于散 皮肤苍白，干燥无汗、畏寒、疲
体温上升期 热，体温升 乏不造，有时伴寒战。
高
方式：骤升和渐升
产热和散热 热性面容；心率增快；头痛、头
高热持续期
在较高水平 上趋于平衡
晕甚至惊厥、谵妄、昏迷；食欲 不振、恶心、呕吐、腹胀、便秘；
口干、尿少
散热大于产 大量出汗、皮肤潮湿、偶然有脱
(3)报警体温计 是一种能够连续监测病人体温的器械，体温计的探头
与报警器相连，当病人的体温超过一定的限度时，它就会自动报警。 一般用于危重病人。
(4)红外线耳温枪 采用最新红外线技术原理，将耳温枪伸入耳道，
轻按按钮，1s 即能测出正确的体温。优点是可连续测量，没有使用 次数的限制。适用于体弱多病的卧床老人，哭闹或睡眠中的孩子。
重点 31 第一节 体温的评估及护理 2 第二节 脉搏的评估及护理 3 第三节 呼吸的评估及护理 4 第四节 血压的评估及护理
复习题
本章重点难点
本章重点是解释稽留热、弛张热、间歇热、 间歇脉、脉搏短绌、潮式呼吸、间断呼吸、呼吸 困难、高血压、低血压的概念；体温、脉搏、呼 吸、血压的正常范围、测量方法及注意事项；高 热病人和呼吸困难病人的护理。本章难点是体温 单的填写和绘制，脉搏短绌的测量技术。
第一节 体温的评估及护 理
【注意事项】
1. 测量体温前，应认真清点体温计的数量，并检查体温 计是否完好，水银柱是否在35℃以下。
2. 精神异常、昏迷、婴幼儿、口腔疾患、口鼻手术或呼 吸困难及不能合作者，不宜测口温; 进食或面颊部冷、热 敷后，应间隔30min后测量。
3. 腋下出汗较多，腋下有创伤、手术、炎症者，肩关节 受伤或极度消瘦夹不紧体温计者不宜测腋温。
在每一个心动周期中，随着心脏的节律性收缩和 舒张，动脉内的压力发生周期性变化，导致动脉管壁产生 有节律的搏动，称为动脉脉搏，简称脉搏。 因此，正常情 况下，脉率与心率是一致的，当脉搏微弱不易测定时，应 测心率。
一、正常脉搏及生理性变化
（一）正常脉搏
1. 脉率 正常成人在安静状态下，脉率为60～100次/min． 2. 脉律 指脉搏的节律性。 3. 脉搏的强弱 4. 动脉壁的情况
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第二节 脉搏的评估及护理
（二）护理措施
1. 休息与活动 2. 密切观察病情 3. 备齐急救物品 4. 心理护理 5. 健康教育
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三、脉搏的测量
• 脉搏测量的部位
– 浅表、靠近骨骼的大动脉 – 常用部位 ：最常选择桡动脉
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第二节 脉搏的评估及护理
3.其他
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第一节 体温的评估及护理
(1)感温胶片 对体温敏感的胶片，可置于前额或腹部，根据其颜色的
改变可知晓体温的变化，但不能显示具体的体温数值，只能用于判 断是否在正常范围。适用于小儿。
(2)额温仪 利用远红外线的感应功能，快速测试人体温度，常用于人
员聚集较多而又需快速测体温时，如车站、机场、码头等。在防控 “非典”中发挥了重要作用。
4. 腹泻、直肠或肛门手术者禁忌测肛温；心肌梗死病 人不宜测肛温，以免刺激肛门引起迷走神经反射，导致心 动过缓；坐浴或灌肠者须待30min后方可测直肠温度。
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第一节 体温的评估及护 理
5. 如病人不慎咬破体温计，应立即清除玻璃碎屑以免损 伤唇、舌、口腔、食管和胃肠道黏膜，再口服蛋清或牛奶 以延缓汞的吸收。若病情允许，可服用粗纤维食物，以促 进汞的排出。
传导阻滞、甲状腺功能减
退、阻塞性黄疸
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第二节 脉搏的评估及护 理
2．节律异常 （1）间歇脉：在一系列正常均匀的脉搏中，出现一次提 前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇(即代偿性 间歇)，称间歇脉，亦称过早搏动。如每隔一个或两个正 常搏动后出现一次过早搏动，前者称二联律，后者称三联 律。常见于各种器质性心脏病或洋地黄中毒等病人。正常 人在过度疲劳、精神兴奋时偶尔也出现间歇脉。
• 重度营养不良
• 极度衰竭 濒死 • 颅脑外伤、脊髓受损、药物中毒
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第一节 体温的评估及护理
1. 临床分级(以口腔温度为例)
轻度：32～35℃ 中度：30～32℃ 重度：<30℃，瞳孔散大，
对光反射消失 致死温度：23～25℃
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临床过程
表现：
皮肤苍白、口唇耳垂呈紫色、轻度颤抖、 心跳呼吸减慢、血压降低、尿量减少、 意识障碍、甚至昏迷。
3. 环境准备 病室安静、整洁，光线充足，必要时拉上 窗帘或用屏风遮挡。
4．用物准备 测量盘内备清洁干燥的容器，容器内放置 清洁体温计，消毒液纱布、弯盘、记录本、笔及有秒针的 表，如测肛温可另备润滑油、棉签、卫生纸。
【操作步骤】见表12-2。
目录
操作步骤
▪ 核对解释 ▪ 选择部位 ▪ 口温测量法 ▪ 放置口表
平 均 脉 率 (次/min)
120
120
100
100
90
男
女
85
90
80
85
75
80
72
75Leabharlann Baidu
脉率异常
心动过速 (速脉)
- 成人脉率＞100 次/分 - 见于发热、甲状腺功能
亢进、心衰、血容量不
足
- 一般体温每升高1℃，成 人脉率增加10次/分,儿童 增加15次/分
心动过缓 (缓脉)
- 成人脉率＜60 次/分 - 见于颅内压增高、房室
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脉率
• 影响脉率的因素
– 年龄 ：随年龄的增长而逐渐减低，到老年时 轻度增加
– 性别：女性稍快于男性 – 体型：身材细高者比矮胖者脉率慢 – 活动、情绪 – 饮食、药物
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表12-3 各年龄组平均脉率
年龄
出生～1个月 1～12个月 1～3岁 3～6岁 6～12岁
12～14岁 14～16岁 16～18岁 18～65岁 65岁以上
目录
二、体温表的消毒与检查
消毒
消毒剂----70%酒精、过氧乙酸、含 氯消毒液 碘伏
方法 -----患者单独用体温表 -----集体用体温表
5分钟→清水→擦干→30分钟→清水→ 擦干备用 肛表消毒法：先用消毒纱布擦净
二、体温表的消毒与检查
• 检查
甩表35℃以下→同时放入40℃（36～40℃） 水中→3分钟后取出读表→相差0．2 ℃，包 括0 ．2℃
目录
第一节 体温的评估及护理
一、正常体温及生理性变化
（一）正常体温
成人体温正常范围及平均值
部位
正常范围
腋温 口温 肛温
36.0～37.0℃ 36.3～37.2℃ 36.5～37.7℃
平均温度
36.5℃ 37.0℃ 37.5℃
目录
第一节 体温的评估及护理
（二）生理性变化
体温可随昼夜、年龄、性别、运动、用
水银柱自动下降 玻璃管有裂缝
目录
第一节 体温的评估及护理
（三）体温测量技术 【目的】
1．判断体温有无异常。 2．监测体温变化，分析热型，观察伴随症状。 3．为疾病的诊断、治疗、护理和预防提供依据。
目录
测体温方法
特点
部位 时间 适应
禁忌
测口温
测肛温
测腋温
最方便，但易引 准确，但不方便 安全易接受，
第一节 体温的评估及护理
护理措施
1.保暖：环境温度24℃；新生儿放入暖箱 给毛毯、棉被、热水袋、电热毯。
给热饮料 摩擦身体表面 2.观察病情 每小时一次 3. 病因治疗 4.随时做好抢救准备工作
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第一节 体温的评估及护理
三、体温测量技术
(一) 体温计的种类及构造
1. 玻璃体温计
2. 电子体温计
▪ 正确测量 ▪ ▪ 检测记录 ▪ ▪ ▪ 整理消毒 ▪ ▪ 腋温测量法 ▪ 放置腋表 ▪ 正确测量 ▪ ▪ 检测记录 ▪ 整理消毒 ▪ 肛温测量法 ▪ 放置肛表 ▪ 正确测量
▪ ▪ 检测记录 ▪ 整理消毒
表12-2 体温测量技术 操作说明 ·核对病人床号、姓名；解释目的、配合方法及注意事项，取得病人合作 ·根据病人情况选择合适测量部位
6. 发现体温与病情不相符合时，应在床边监测，必要时 测口温和肛温作对照。
7. 严格做好体温计的清洁消毒工作，防止交叉感染。传 染病人的体温计应固定使用。
8. 向病人及家属讲解监测体温的重要性，影响体温的因 素；学会体温的正确测量方法和异常体温的护理；增强自 我护理能力。
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腋温测量法
第二节 脉搏的评估及护理
不全
• 水冲脉
– 脉搏骤起骤降，急促有力 – 见于主动脉瓣关闭不全、甲亢
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强弱异常
• 奇脉(paradoxical pulse)
– 指吸气时脉搏明显减弱或消失 – 见于心包积液和缩窄性心包炎 – 心包填塞的重要体征之一
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第二节 脉搏的评估及护理
4. 动脉壁异常 正常动脉用手指压迫时，其远端动 脉管不能触及，若仍能触到者，提示动脉硬化。
·将口表水银端斜放于舌下热窝处,此处靠近舌动脉，是口腔中温度最 高的部位 ·嘱病人闭唇含住口表，勿用牙咬体温计，用鼻呼吸 ·测量3min，获得准确的测量结果 ·擦净体温计，正确读数 ·告知测量结果，感谢病人合作 ·将测量结果绘制在体温单上 (见第二十一章护理相关文件记录) ·为病人整理衣被，协助病人取舒适体位 ·将体温计浸泡于盛有消毒液的容器中
药等因素而出现生理性波动，但其变化范围 很小，一般不超过0.5~l.0℃。
• 昼夜变化: 清晨2-6时最低 下午2-8时最高
• 年龄差异: 儿童>成人>老年人
• 性别差异: 女性>男性；排卵后>排卵前 排 卵日最低（孕激素）
• 运动状态：病人安静状态下测量
用药作用：
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第一节 体温的评估及护 理
二、异常体温的评估及护埋