病历交接登记本
科室必备登记本
科室必备登记本
1、科主任手册15、危重病人抢救登记本
2、科室会议记录本16、发热病人登记本
3、医生交接班本17、腹泻病人登记本
4、病历讨论及会诊记录本18、5人以上群伤群病登记本
5、疑难病例讨论记录本19、急诊科技术操作训练考核
6、死亡讨论记录本登记本
7、质控记录本20、“120”出车训练登记本
8、病历质控记录本21、急诊科抢救设备使用次数
9、医疗缺陷记录本及利用率统计本
10、医疗事故差错登记本22、急诊科仪器设备登记本
11、药物不良反应登记本
12、业务学习登记本
13、传染病登记本
14、门诊日志登记本。
终末病历(运行病历)自查登记本
上级 医师 查房
△
入院 连续 三天 病程 记录
△
三级 医师 查房
△
字迹潦草
死亡 讨论
△
、非法修 改、拷贝 △、无知 情同意书
最后 得分
△等
5分 3分 4分 4分 3分 5分 4分 4分 4分 4分 3分 3分 3分 5分 5分 4分 3分 3分 4分 4分
4分
4分 4分 4分 7分
说明： 1.完成时限根据病历书写规范的要求计算时间起点； 2.存在二项以内带“△”标记项目缺陷的，标准分值调整为90分； 3.存在“☆”标记项目缺陷或存在三项以上（含三项）带“△”标 记项目缺陷的，标准分值调整为75分。
项目及 完成 时限
医师 病人 病案 姓名 姓名 号
检查者：
年月日
立即完成
2h 8h
术前
术后
24h
48h
72h
1周 其它问题
麻 醉 记 录
术后 病程 记录
和 医嘱
抢救 记录 （特殊 情况6 小时内 补记） △
危急 重病 病例 的各 项医 疗活 动记 录△
普通 病人 的处
置
普通 病人 的首
记 ☆
术前 上级 医师 查房 记录
△
术前 小结
△
大型 手术 术前 讨论 记录
△
连续 三天 病程 记录
△
更改 治疗 方案 及重 要医 嘱记
录
诊疗 操作 记录
病情 变化 记录
普通 病人 的入 院记
录 ☆
手术 记录
☆
病例 讨论 记录
△
交接 班记ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
录
各项 特检 和检 验结 果分 析记
录
病历借阅登记表
病历借阅登记表1. 介绍病历借阅登记表是用于记录病历借阅的相关信息和操作的一种表格。
通过使用病历借阅登记表，医疗机构可以有效管理病历借阅的流程，并确保病历的安全和隐私。
2. 使用场景病历借阅登记表常见应用于医疗机构内部，在以下场景中使用：•医生借阅病历进行诊断和治疗；•护士借阅病历为患者提供护理服务；•行政人员借阅病历办理相关手续；•病案室人员借阅病历进行归档和管理。
3. 病历借阅登记表示例下面是一个典型的病历借阅登记表的示例：序号姓名借阅日期借阅目的借阅人借阅科室归还日期备注1 张三2022/1/1 诊断治疗王医生内科2022/2/12 李四2022/2/2 护理服务赵护士ICU科2022/2/53 王五2022/2/3 管理手续李行政行政科2022/2/44 赵六2022/2/6 归档管理孙病案病案室2022/2/84. 表格字段说明•序号：记录病历借阅的序号，用于唯一标识每一次借阅操作；•姓名：病人姓名，用于标识被借阅病历的患者；•借阅日期：记录病历借阅发生的日期；•借阅目的：说明借阅病历的目的，如诊断治疗、护理服务、管理手续等；•借阅人：记录进行病历借阅操作的人员姓名；•借阅科室：记录进行病历借阅操作的科室名称；•归还日期：记录病历归还的日期；•备注：用于记录其他相关信息，如延期归还、特殊情况等。
5. 注意事项在使用病历借阅登记表时，需要注意以下事项：•提前填写好各项信息，确保准确记录病历借阅的相关细节；•确认借阅人身份，核实借阅人的医疗人员资质；•严格控制病历的借阅权限，确保病历的安全和隐私；•及时归还病历，防止病历遗失或被滞留。
6. 总结病历借阅登记表在医疗机构中起到了重要的作用，它为病历借阅流程提供了有效的管理和记录工具，确保了病历的安全和隐私。
通过使用病历借阅登记表，医疗机构能够更好地管理病例，提供更好的医疗服务，保护病人的权益。
感谢阅读本文档，希望对您的工作有所帮助！如果您有任何问题或建议，欢迎随时与我们联系。
病历借阅、登记制度
（2）电子病历的借阅应遵循相同的管理规定，确保信息安全。
7.2电子病历借阅流程
（1）借阅人通过医院内部系统提交电子病历借阅申请。
（2）医务科在线审批，通过后，借阅人获得电子病历访问权限。
（3）电子病历的借阅和归还通过系统自动记录，确保可追溯性。
（3）归还病历时，双方医院应共同检查病历的完整性，确保无误后完成归还流程。
十、宣传与培训
10.1宣传计划
（1）通过内部会议、公告栏、医院网站等方式，加大对病历借阅制度的宣传力度。
（2）定期组织病历管理知识竞赛，提高医务人员对病历管理知识的掌握。
10.2培训内容
（1）病历借阅流程和规定。
（2）病历信息安全与保护。
二、病历登记制度
2.1登记主体
（1）医务科负责病历借阅登记工作。
（2）档案室负责病历归档、存放及借阅归还登记工作。
2.2登记内容
（1）借阅人姓名、性别、职务、联系方式。
（2）借阅病历的编号、患者姓名、住院号。
（3）借阅日期、归还日期及借阅期限。
（4）借阅病历的审批人、审批日期。
2.3登记要求
（1）登记内容需真实、准确、完整。
3.1借阅流程
（1）借阅人需在借阅前确认病历的完整性和清洁度。
（2）档案室工作人员在病历交接时，应与借阅人共同核对病历信息，确保无误。
（3）借阅人领取病历时，应在《病历借阅登记簿》上签字确认。
3.2归还流程
（1）借阅人在归还病历时，应确保病历的完整性和清洁度。
（2）档案室工作人员接收病历时，应检查病历是否有损坏、缺失或涂改，如有问题，应立即报告医务科处理。
（1）持续优化病历借阅流程，提高工作效率。
病房与手术室手术病人交接登记本
未清醒
完整受损
部位大小
有无
通畅阻塞
有无
通畅阻塞
病历X片CT片MRI药品：
病房：
手术室：
清醒
未清醒
完整受损
部位大小
有无
通畅阻塞
有无
通畅阻塞
病历X片CT片MRI药品：
病房：
手术室：
清醒
未清醒
完整受损
部位大小
有无
通畅阻塞
有无
通畅阻塞
病历X片CT片MRI药品：
病房：
手术室：
清醒
未清醒
完整受损
部位大小
有无
病房与手术室手术病人交接登记本
年
日期
科室
床
号
住院号
病人姓名
性
别
年
龄
意识
情况
皮肤情况
输液情况
引流管
所带物品
交接
时间
交接者签名
清醒
未清醒
完整受损
部位大小
有无
通畅阻塞
有无
通畅阻塞
病历X片CT片MRI药品：
病房：
手术室：
清醒
未清醒
完整受损
部位大小
有无
通畅阻塞
有无
通畅阻塞
病历X片CT片MRI药品：
病房：
手术室：
通畅阻塞
有无
通畅阻塞
病历X片CT片MRI药品：
病房：
手术室：
清醒
未清醒
完整受损
部位大小
有无
通畅阻塞
有无
通畅阻塞
病历X片CT片MRI药品：
病房：
手术室：
清醒
未清醒
完整受损
病历登记表
病历首页编号:
初诊日期: 年月日
一般情况
姓名:性别:年龄: 婚姻状况: 职业:
出生日期:年月日身份证号:
工作单位:邮编:
通信地址: 省(市)县邮编:
单位电话: 住宅电话: 手机:
电子信箱/E-mail:
如何获知本中心:朋友推荐口推荐人姓名:广告口其它ロ
目前健康状况(现病史)
药物过敏史
患者主诉
何时发生此类症状
引起此症状的主要原因:工作关系口车祸□家庭伤害口摔倒口其它口不明口
引起此症状的时间
此症状是否经医师诊断、确诊: 是口否口
治疗方法效果
目前服用的药物:神经营养药口止痛药/肌肉松弛药口降压药口胰岛素口其它ロ
除了上述症状外，是否还有其它疾病?
心脏病口高血压口糖尿病口
女性填写: 怀孕: 是口否口如果是. 请填写已怀孕个月
以往健康状况(既往史)
请逐项对照填写:（用“√””表示）
主要的外科手术:心脏手术口开颅手术口胃切除术ロ脊椎侧弯手术口阑尾切除术口扁桃腺切除术口胆囊切除术口背部手术口骨折口其它ロ
主要的事故或摔伤时间
住院治疗时间
是否接受过美式脊椎矫正手法治疗: 是口否口如果是，请填写医师的姓名及您最后一次治疗的大致日期。
病人院内转运交接核查登记表
病人院内转运交接核查登记表
姓名
性别年龄
床号住院号主要诊断
转运方式
步行口轮椅口平车口病床口
通知收治病房，准备急救设备，通知抵达时间、患者病情。完成口
身份识别
与患者交流确认口与家属交流确认□腕带口病历口
患者病情
静脉通路情况：通道药物：余量：局部情况：
留置导管
尿管口胃管口胸腔闭式引流管口腹腔引流管口血浆引流管口其它引流管：
通畅：是口 否口固定：良好口 否口
其它情况
1、病历：有口 无口2、 检查资料：有□无口
3、其它：有口［假牙口 眼镜口 首饰口 手机□其它（）］无口
转出科室：签名：转入科室；签名：交接时间：年 月 日 时
病人院内转运交接核查登记表
姓名
性别年龄
床号住院号主要诊断
转运方式
步行口 轮椅口 平车口 病床口
通知收治病房，准备急救设备，通知抵达时间、患者病情。完成口
身份识别
与患者交流确认口与家属交流确认□腕带口病历口
患者病情
1、生命体征：T:°C P;次/分R:次/分BP:mmhg2、皮肤情况：（完整、不完整）
3、意识状态：清醒口躁动口 嗜睡口 朦胧口 昏迷口 瞳孔：左（）cm右（）cm
对光反射：灵敏口 迟钝口 消失口4、切口敷料情况：干燥口其他：
一般情况
氧气：使用 □未用口心电监护：使用 □未用口 约束：使用口 未用口
静脉通道
基本信息：无口 暂且停补液（封管）□维持补液口 输液泵；□通畅：是口 否口固定：良好口 否口
转出科室：签名：转入科室；签名：交接时间：年 月 日 时
护理常用登记本---使用说明
护理常用登记本---使用说明一、临床护理人员使用登记本（一）病室护理交班本"病区护理交班志"说明："病区护理交班志"是值班护士对病区患者的动态、需要交待的事宜及患者病情交班的索引。
交班志上病危病重患着及病情发生明显变化患者的相关情况应在护理记录单上记录。
1.交班志书写时间应在各班（白，晚、夜）下班散完成，实行APN 排班时则分别在A、P、N班下班前究或2.一律使用蓝黑墨水笔书写，不得涂改，书写者签全名。
3.准确书写交班日期、本班患者动态，对特殊情况进行交。
4.续写交班志时，应在前页的右下方注明"转下页"，并在续页上填写日期。
5.交班项目顺序为;①出障∶②转出;③死亡;④入院;⑤转入;⑥手术;⑦分晚;病危;③病重;D特性情况;1明目手术或检查等。
若同一患者在本班内有2项或2项以上的项目需书写时，可在同一项目栏内书写。
(二）、医嘱核对登记本医嘱查对制度1.医嘱应做到班班查对、每天总对，包括医嘱单、执行卡、各种标识（饮食、护理级别、过敏、隔离等），总查对登记并签名。
单线班处理的医嘱，由下一班负责查对。
.2. 各项医嘱处理后，应核对并签名。
3.临时执行的医嘱，需经第二人查对无误后方可执行，并记录执行时间，执行者签名。
4.抢救患者时，医师下达的口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行;抢救完毕，安瓿再次核对，医生要补开医嘱并签名。
5.对有疑问的医嘱须经核实后，方可执行。
（该本可连续使用）（三）、仪器、设备、物品交接记录本交接说明1.根据本科室情况确定用物交接的基数、名称。
2.填写交接要求∶日期、时间，用物与基数相符用"√"表示，如果不相符则用实数表示。
例如;体温表基数是 50，接班时只有 48.则在对应栏内填48，在备注栏内注明原因。
3.交接时间;1;00、8∶00、12∶00、15∶00、18∶00，或依据科室排班情况调整。
医院病历归档操作规程
医院病历归档操作规程医院病历归档操作规程一、目的及范围为规范医院病历归档操作流程，确保病历材料的准确性、完整性和安全性，保护患者隐私权，制定本规程。
本规程适用于医院所有病历归档工作。
二、归档分类和归档要求1. 归档分类（1）病案归档：按住院患者的住院号归类，确保病案的完整性。
（2）门急诊病历归档：按患者就诊时间归类，确保门急诊病历的完整性。
2. 归档要求（1）病案归档要求：①所有病历资料必须完成书写、修正和签名。
②各类检查结果、化验单、影像资料等必须附在病历里，并在病历上进行标示。
③所有资料必须按时间顺序排列，确保完整的病程记录。
（2）门急诊病历归档要求：①门诊病历必须经过医生签字，确保就诊记录的真实性。
②急诊病历必须详细记录患者主诉、体格检查、诊断和处理等内容。
③门急诊病历必须按照患者就诊的时间顺序排列。
三、归档操作流程1. 准备归档材料医务人员按照归档分类，将病历材料整理好，包括病历本、化验单、检查结果、影像资料等，并进行编号和标示。
2. 归档登记将准备好的病历材料在归档系统中进行登记，包括患者姓名、住院号、归档日期等信息。
3. 归档分类医务人员按照归档分类将病历材料归类、编目、分类放置，并在归档系统中进行记录。
4. 归档标签在病历材料上标注归档编号，并在归档系统中进行登记，确保病历材料与归档系统的一致性。
5. 病历归档存储将归档好的病历材料存放在专门的病历归档室，确保病历的安全性和完整性。
四、病历取阅与归还1. 病历取阅申请医务人员根据需要向病历归档室提出取阅申请，并填写病历取阅单，注明取阅理由、患者姓名、住院号等信息。
2. 病历取阅审核病历归档室工作人员根据病历取阅单对取阅申请进行审核，确保取阅的合理性和合法性。
3. 病历取阅记录病历归档室工作人员在病历取阅单和归档系统中记录取阅信息，并通知申请人前往病历归档室查阅。
4. 病历归还申请人在查阅完病历后，将病历归还病历归档室，病历归档室工作人员进行核对并记录归还信息。
病历借阅登记表完整
病历借阅登记表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）永城市中心医院病案借阅登记本病案室医院病历借阅管理制度1、所有借阅病历均要办理登记手续。
2、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员、医疗服务质量监控人员及因科研教学需要外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。
3、除再次入院患者的旧病历外，其他病历一律不得外借。
借阅者只准在病案阅览室查阅，阅后立即归还，不准泄露患者隐私。
4、再次入院的病历可以借出病案室，借出的病历不得随意转借他人。
5、科研病历一律不借出病案室，有特殊需要者，应经医务科批准，并办理有关手续。
6、对出院仍在原出院科室保留的病历，其他科室人员急需应用该病历时，可与病案室联系借用，由病案室提前回收后再办理借阅手续，用完归还病案室。
7、病案资料只限相关科室临床医技人员查询、借阅，其他人员须经医务科审批方可借阅。
实习、进修医师借阅病案时须经带教老师签字同意后，经病案室核准后，方可借阅。
8、外单位或个人申请查阅、复印病案资料时须单位介绍信或有效证件，填写申请单，经医务科严格审批，方可查阅病案资料，复印国务院卫生行政部门规定可以复印的病历资料。
9、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或复制病历资料的，在医务科审核公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
10、患者及家属不得借用病案，如需要可按相关规定办理复印手续。
11、借阅病案过程中，借管双方都应在提交与归还过程中核对病案号与数量是否相符，并签字。
借阅者应妥善保管和爱护病案，任何人不得在原始病案资料上涂改、标注、污损、撕毁或遗失。
不得私自复印、不得超越借阅的目的、不得进行与医疗无关的商业行为。
12、病案室应做好病案借阅、登记、催交工作，借阅后的病案归还时由病案人员审核后放在指定位置，由病案管理人员归档上架。
金台区东仁堡小学学校图书借阅登记记录时间年月登记册编号---------东仁堡小学图书（书库）借书登记表图书借阅登记表说明：此表由借阅人填写，归还图书时由图书管理员在“图书管理员签字”一栏签字。
转诊记录登记本
转诊记录登记本简介转诊记录登记本（Referral Record Register Book）是一个用于记录患者转介到其他医生和医院的重要信息的记录本。
这个记录本可以帮助医生更好地管理患者的病情、病历和转介记录，同时也方便医生之间的沟通和合作。
使用方式在使用转诊记录登记本时，医生需要填写以下信息以记录每次转介：•日期：记录转介发生的日期•患者姓名：记录患者的姓名•年龄：记录患者的年龄•性别：记录患者的性别•转介医师姓名：记录发起转介的医生姓名•转介科室/医院：记录患者被转介到的科室或医院•转介原因：记录转介的原因和背景•转介意见：记录发起转介医生的建议和意见•转介结果：记录患者最终是否接受转介以及转介后的治疗方案此外，在记录完每次转介信息之后，医生还应该更新患者病历，并要求病人对该次转介进行确认签字。
使用注意事项•医生应该遵循医疗机构的规章制度，如规定需使用特定格式的记录本，应使用医疗机构规定的记录本。
•医生应记录每次转介的详细信息，包括转介医师姓名、转介科室/医院、原因、意见和结果等，以便于后续的沟通和合作。
•医生应当保证患者的隐私权不会受到侵犯，不要在转介记录中披露患者的任何敏感信息。
•医疗机构和医生都应该遵循相关的法律法规和政策来记录和使用转介记录信息。
同时，医疗机构和医生应该做好记录本管理和保密工作，确保转介记录信息不被泄露或滥用。
转诊记录登记本是一个重要的工具，可以帮助医生更好地管理患者的病历和转介记录，方便医生之间的沟通和合作。
在使用转诊记录登记本时，医生应注意记录每次转介的详细信息、保护患者的隐私权、遵守相关法律法规和政策，并做好记录本的管理和保密工作。
出院病历归档管理规定
出院病历归档管理规定为促进病案管理质量的持续改进,保障出院病历及时、完整地归档，保证各项医疗数据及时统计,更好地发挥病案的服务和利用功能，根据我院实际情况,制定本规定,请遵照执行。
一、病历实行三日归档制1、出院病人的完整纸质病历必须在病人出院后三个工作日内归入病案室。
出院日期以病案首页填写为准。
2、死亡病历七日内归档（必须完成死亡病例讨论并填写有关资料）。
二、病历归档采取收、送结合的方式1、病案管理员负责按时收取病历并及时归档。
2、病案管理员在收取病历时若发现有缺页、缺项、填写不全和破损等问题，有权拒收,由病区完善后当日送交病案室，归档时间不得延迟。
3、病历已到归档时间，如有检查项目未出报告单者，可列出项目名称随病历先归入病案室，病区在收到报告单的24小时内送达病案室。
4、病历归档过程中，病区与病案室应有书面交接记录。
三、病案室负责登记、归档和管理1、病案室及时对出院病历进行检查、核对并上架入库。
2、归档病历上架时应保持整齐美观，按顺序排放，防止错位归档。
3、严格执行病历的借阅登记制度，及时催还外借病历.四、病历未按时归档或遗失者，按照以下措施处罚：1、病历每迟交一日扣病区100元，由病区主任负责落实并将扣款明细于7个工作日内上报病案室,逾期未报者从病区主任工资中扣除.2、不合格病历通知责任人到病案室完善，限期三日，超过一日扣罚100元。
3、医务部负责检查每月出院人数和病历归档数,若发现病案室未报、漏报、错报，则处罚病案室100元/份.4、遗失一份病历处罚相关责任人500元，归档病历由病案室负责落实，运行病历由病区主任负责落实。
如病历在交接中遗失，无法明确责任方时各处罚500元。
五、本规定自2016年10月1日起施行。
武汉长峰康复医院医务部2016年9月28日。