第十八章 慢性非传染性疾病

第十八章慢性非传染性疾病第一节概述美国疾病预防与控制中心（Center for Disease Control and Prevention, CDC）对慢性非传染性疾病（non-communicable chronic disease）的定义为进行性的、不能自然痊愈及很少能够完全治愈的疾病，慢性非传染性疾病一般简称为慢性病，这是一个广义的定义。

CDC全国慢性病预防和健康促进中心（National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion ）关注的慢性非传染性疾病为在广义定义的基础上，可以预防的并造成显著的发病、死亡和费用负担的疾病。

包括的病种有心血管疾病、肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、关节炎、癫痫、口腔疾病、骨质疏松症、遗传性血色素沉着症、Alzheimer 病和铁超负荷（Iron Overload）。

2001年我国第二次慢性非传染性疾病防治学术会议征文包括的病种有心血管疾病、脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、骨质疏松症和老年痴呆等。

归纳起来，慢性病一般指不是由微生物引起的一类疾病。

其病因复杂，大多数病因不明，这些疾病的自然病程较长，即从接触致病因子引起疾病的发生、发展和出现结局的过程长，造成的疾病负担（burden of disease）大，但若采取有效的干预措施（预防和治疗）可以预防和控制。

随着社会经济的发展，生活方式的改变，城市化的进展及危险因素暴露水平的增加，我国慢性非传染性疾病的发病形势严峻。

以糖尿病为例，1979年的患病率为1.01%，1994年达到2.50%，1995-1999年全国的调查显示糖尿病的患病率已达到3.62%，40岁以上人群患病率高达 6.28%。

同时高血压、冠心病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺疾病的患病率也处于上升趋势。

WHO预测2020年慢性非传染性疾病占我国死亡原因的比例将由目前的58%上升到79%，慢性病已成为严重威胁人民健康的重要公共卫生问题。

目前针对慢性病的人群干预研究说明了慢性病的预防效果良好，美国通过生活方式（如戒烟、控制高血压、增加体力活动和营养状况）的干预，心血管疾病尤其是冠心病的发病率显著下降。

我国天津市慢性病干预的卫生经济学分析显示，干预的前两年投入大于收益，第三年开始收益大于投入，第四年成本效益为1：4.98，干预期间的综合成本效益为1：2.48。

目前我国慢性非传染性疾病的人群干预研究工作基础薄弱，对慢性病的干预理论和方法不熟悉，缺乏基于人群（社区）的慢性病预防和控制的干预计划，为了降低慢性病的发病率，急需在人群（社区）中广泛开展慢性病的现场调查研究和干预工作。

第二节现场调查研究及干预方法关于慢性病的现场调查研究的理论和方法很多，本章介绍美国CDC提出的社区健康规划策略（Planed Approach to Community Health, PATCH）的理论与方法，用于指导我国开展慢性非传染性疾病的现场调查研究及干预工作。

PATCH是80年代中期美国CDC与地方卫生机构及社区团体合作过程中发展起来的社区健康计划模式，是许多社区用来设计、实施、管理及评价健康促进和疾病预防计划的过程。

该过程帮助社区建立健康促进小组，收集和利用当地的资料，选择优先考虑的健康问题，设计和评价干预措施。

PATCH 的目标是提高社区设计、实施和评价基于社区的综合的健康促进计划的能力。

PATCH的基本思想符合流行病学现场调查研究的基本原理与方法，即从描述性研究开始，到分析性研究，干预研究及评价干预的效果。

其宗旨与WHO提出的“人人享有健康”和渥太华宪章的健康促进是相同的，具有良好的实用性，十分适用于在社区中开展疾病的预防控制规划，因此许多社区及一些国家应用PATCH来确定健康问题包括心血管疾病、HIV、伤害及少女怀孕问题。

是否能够成功地实施PATCH，取决于以下这些因素：Ⅰ、社区成员的参与；Ⅱ、指导计划发展的资料；Ⅲ、参与者制订一套综合的健康促进策略；Ⅳ、评价重要反馈信息并改进计划；Ⅴ、社区健康促进能力得到提高。

PATCH过程共有五期组成，即第I期，社区动员（Mobilizing the community ），第II 期，资料的收集和归纳整理（Collecting and organizing data），第III期，确定优先考虑的健康问题（Choosing Health Priorities）,第IV期，制订综合的干预计划（Developing a comprehensive intervention plan）和第V期，PATCH效果的评价（Evaluating PATCH）。

一、第I期：社区动员该期为PATCH过程的起始阶段并贯穿整个过程，包括确定社区及获得社区居民的委托与支持，也包括成立组织机构使社区居民积极参与PATCH并顺利实施。

在第一期中需要与社区成员一起完成以下工作：确定并描述社区、获得社区内外关键的机构及个人的委托，确定并协调社区资源，经常地多渠道地与社区进行联系、在社区内外形成资源与支持的伙伴关系，建立有效管理PATCH所必需的机构和程序。

（一）确定社区范围一个社区可以按照地理界限，行政区域或人口统计特征确定。

按地理界限确定的社区可以使资料收集方便，但按行政区域确定的社区将有助于应用政府的行政资源。

PATCH 社区可以是邻里间、一个镇、一个城市、一个县或一个区，不管如何划分社区，居民必须有共同的公共卫生需求，社区内的资源能有效地响应这些需求，为了保证能够利用这些社区资源，社区单位要比将来干预的高危人群的范围大一些。

在该期中需要了解社区基本数据。

包括社区的名称、行政机构、联系人电话、社区类型（城市、郊区、农村等）、地理范围、总人口数、年龄、性别人口、经济收入、婚姻状况、种族和受教育水平等。

（二）获得社区的支持在不同的社区中起动PATCH的方式不同，有的社区居民关心健康问题而寻求公共卫生部门帮助而实施PATCH，有的是由地方卫生部门、社区医院、大学、社区领袖等发起的。

不管是谁在社区中发起了PATCH，都要获得社区内外的广泛支持，从而保障PATCH 的顺利实施。

这些支持包括以下几个方面：Ⅰ、一个领导机构或社区组（community group）发起PATCH；Ⅱ、一个项目协调人帮助实施PATCH；Ⅲ、三个或更多的机构提供支持和资源；Ⅳ、关键社区领袖、项目的支持者和行政官员的支持；Ⅴ、成员有广泛代表性的社区组和指导委员会（steering committee）；Ⅵ、在社区内外建立合作和伙伴关系；Ⅶ、发展基于社区健康计划的时间保障。

（三）、组织和管理PATCH要实施PATCH，必须有明确的组织机构（如委员会）和功能机构（操作程序、会议组织和交流网络）。

1 组织机构社区中PATCH工作成员包括三个部分：社区组、指导委员会和社区协调人员。

社区组成员包括个人、政府官员、社区服务机构、卫生机构、私人公司的代表。

社区组可有12-100人组成，通常20-40人即可有效的开展工作。

在社区组成员构成中应至少有20%的社区领袖。

社区组的职责包括分析社区数据、决定优先的公共卫生问题、制订项目的目标、服务于工作组（working group）和帮助计划的实施和评价。

工作组的成员来自社区祖，工作组的组长应由指导委员会的成员担任，工作组的职责将在后面讨论。

指导委员会的成员来自社区组，一般有6-12人组成，职责为帮助社区协调人员进行管理、指导工作组、帮助确定使用哪些资源，协助工作组间的交流。

社区协调人员是协调管理PATCH日常工作的人员。

职责如下：倡导PATCH并赢得支持、提高社区成员对PATCH及健康问题的认识、开展培训工作、组织会议、提供技术支持、在社区内外建立合作伙伴关系、管理PATCH过程和帮助设计、实施和评价干预措施。

2功能机构为使PATCH更有效地实施，要通过建立操作程序来指导决策、通过讨论会来实施PATCH过程、通过交流网络来共享信息。

在大多数社区，指导委员会或社区协调人员征集一套操作程序，并审查批准。

PATCH是通过一系列社区组会议讨论问题、安排工作及做出决策。

社区协调员的工作是促进会议召开，鼓励参与、提出意见并讨论问题。

会议记录应详细并分发给所有成员，使他们知晓会议的决策。

PATCH的许多工作是由工作组实施的，至少要成立五个工作组：负责发病与死亡数据的工作组、行为危险因素数据工作组、社区意见（Community opinion）数据工作组、公共关系工作组和评估工作组。

建立交流网络是动员社区、保证社区成员参与的关键。

交流的目标应包括增强对健康问题、对PATCH怎样帮助社区、社区组做决策的熟知程度。

为赢得公众支持，尽量用他们熟知的语言，避免使用专业术语，官方语言及生硬的交流风格。

可运用不同的方式进行交流，如面对面的交流，PATCH新闻快报，大众传媒等。

二、第II期：资料的收集和归纳整理数据收集对PATCH过程很重要，要用来指导PATCH全部过程。

当社区组成立工作组来评价社区健康状况和需求时，PATCH的第二期就开始了。

在第II和第III期中，社区组通过社区数据来选择优先的健康问题。

在第III和第Ⅳ期中，社区组可能会收集更多的数据来选择优先的健康问题、目标人群及社区资源，并设计合适和有效的干预计划。

在第Ⅴ期及PATCH的整个过程，数据可用来评价干预效果并改进PATCH过程。

可利用已有的记录来收集数据，但必要时需要收集新的数据，这些数据包括定量数据（如生命统计数据、疾病登记和普查数据）和定性数据（如社区意见数据）。

本期需要完成以下工作：获得发病、死亡和行为危险因素数据；获得社区意见数据；发布和应用数据确定优先的健康问题；决定与社区分享数据的方法。

（一）数据的收集本期需要收集发病与死亡数据、行为危险因素数据及社区意见数据。

发病的数据包括发病及患病数据，可从医院出院记录或其它途径获得这些数据。

死亡数据应按照国际疾病分类标准（ICD—10）的要求进行分类收集。

行为危险因素可以用来鉴别出社区的主要危险因素及高危人群，并可通过干预改变其暴露水平。

可通过两个途径来获取这些数据，即从现在的数据中获得和组织调查收集。

这些危险因素包括安全带使用、高血压、吸烟、饮酒、静坐生活方式、胆固醇水平、环境危险因素等。

社区意见数据是指社区提供的主要健康问题发生的原因，如何处理等。

可通过调查对社区了解的人士获取这些数据。

（二）数据的分析对发病和死亡数据可以计算粗率、专率、调整率。

粗率计算方便，反映了社区的实际问题，但受人口、社会经济发展的影响。

分析不同亚人群组如年龄、性别、种族及其他特征人群的率可清楚地了解这些人群的健康问题，更有意义。

若需要与其它社区进行比较，则应该计算调整率。