胸腔积液的诊断与治疗
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胸腔积液的诊断与治疗
北京大学第一医院呼吸内科 李海潮
内容
胸腔积液的生成 胸腔积液的诊断 胸腔积液的性质分析 恶性胸水 结核性胸膜炎 肺炎旁胸水和脓胸 乳糜胸 其他
胸腔积液的生成
传统观点：胸液由间皮细胞分泌及体循 环滤过，由肺循环吸收 现代观点：胸液由体循环滤过，由淋巴 管吸收
－15ml
胸液的吸收
壁层胸膜的淋巴管通过微孔（2-10 m） 直接和胸膜腔相同 胸水的吸收是整体吸收，而非扩散吸收
胸水吸收时蛋白含量不增加 胸水蛋白含量可以显示胸液的性质
淋巴管最大的吸收量为基础值的约30倍
－Broaddus VC, et al. Removal of pleural liquid and protein by lymphatics in awake sheep. J Appl Physiol 1988; 64:384-90
胸水嗜酸性粒细胞增多症 （PEE）
嗜酸性粒细胞超过10%
疾病 气胸 血胸 良性石棉性胸水 肺栓塞 寄生虫 真菌 淋巴瘤 癌 CSS 结核性胸膜炎 结节病 特征 胸水 10-20% 1-2 周后出现 30%出现 和梗死及血性积液有关 棘球蚴、阿米巴、蛔虫 组织孢浆菌、球孢子菌 HD 5-8% 和外周血 E 增高有关 少见 少见
自发性高血压大鼠胸液的蛋白含量低于正常对照，胸 膜较正常对照厚 胎羊、新生羊、成年羊胸液的蛋白比分别为0.50、 0.27、0.wk.baidu.com5
－Lai-Fook SJ et al. Microvasc Res 1975;37:274-84
－Broaddus VC et al. Am Rev Respir Dis 1991;143:38-41
鉴别包裹性积液
纤维肉瘤
鉴别大量积液
胸膜钙化
鉴别肺内病变
B超的价值
定位 观察胸膜腔的病变 引导穿刺、活检
CT的价值
胸膜病变 发现其他相关病变（肿瘤、间质病等） 引导活检
胸水分析
新近出现的胸水都应进行胸水检查
有明确基础疾病提示胸水的性质，往往不需要穿刺
高度怀疑漏出液：胸水蛋白和LDH 渗出液
其他细胞
巨噬细胞：没有诊断价值
间皮细胞：
结核少见 间皮细胞减少还见于其他慢性炎症，如脓 胸、化学性胸膜炎、类风湿和慢性恶性胸 水
pH
低pH: pH<7.30
疾病 单纯性肺炎旁胸水 复杂肺炎旁胸水或脓胸 食管破裂 类风湿性胸膜炎 恶性胸水 狼疮 结核 血胸 低 pH 的发生率 0-5 ~100 ~100 ~100 30-40 15-20 10-20 <10
主要见于胰腺炎、食管破裂、恶性胸水 少见的情况包括肺炎、异位妊娠破裂、肾积 水和肝硬化 唾液淀粉酶升高，应高度怀疑肺腺癌的诊断； 还可见于卵巢腺癌
甘油三酯和胆固醇
甘油三酯浓度超过 110mg/dl考虑乳糜胸 甘油三酯小于50mg/dl基 本不考虑乳糜胸 介于两者之间时需要进 行脂蛋白电泳确定是否 存在乳糜微粒 乳糜胸临床上常表现为 急性出现的大量胸水伴 纵隔移位
细胞总数、分类、pH和葡萄糖 淀粉酶 狼疮细胞和ANA TG和胆固醇 细胞学检查 细菌、真菌和抗酸杆菌 ADA
诊断困难的胸水
观察、重复胸穿、胸膜活检或胸腔镜检 查
最常见的原因不明的胸水为早期恶性胸水 结核性胸膜炎（胸水培养、胸膜活检可以诊 断75-80%的结核患者）：必要时试用抗结核 治疗 肺栓塞 少见病因：黄甲综合征、肺萎陷、其他淋巴 管疾病
大量胸腔积液的影象学
纵隔向对侧移位：多见于转移瘤
大量胸腔积液的影象学
大量积液，阻塞性肺不张
大量胸腔积液的影象学
纵隔不移位：见于肺癌和恶性间皮瘤
巨大肿瘤类似于大量胸水
诊断
胸水细胞以淋巴细胞或其他单核细胞为主
中性粒细胞和嗜酸性粒细胞少见，但是不能除外肿 瘤。 漏出液见于淋巴瘤或肿瘤阻塞大气道引起肺萎陷。
几乎所有的肿瘤均为渗出液
1/3的患者pH<7.30，糖<60mg/dl，其原因为肿 瘤负荷增加。
处理
大约2/3的患者需要胸膜固定 大量的生长迅速的胸水应行胸膜固定。早期进 行有助于防止出现肺萎陷。 纵隔不移位的大量胸水，强烈建议进行增强CT 和超声检查。CT检查有助于选择纤支镜、胸腔 镜或是经胸壁活检。 少量胸水并且患者耐受良好着可观察，一旦生 长加速应行胸膜固定。 肺脏一旦萎陷，则胸膜固定很难成功。
恶性胸水
最常见的恶性胸水为肺癌，其次为乳腺癌 胸膜恶性病变可以没有胸水存在，如恶性间皮 瘤早期，以及部分转移瘤。
发生机制：肿瘤所致的血管通透性增加以及伴 随的炎症反应
瘤栓到达脏层胸膜表面，种植到壁层胸膜（多见） 直接侵犯胸膜
拟恶性胸水：肺栓塞、肺炎、纵隔淋巴管堵塞
临床表现
劳力性呼吸困难 咳嗽
胸腔积液的诊断
结合病史、体检、影 像学和胸水的检查进 行确定
无症状 良性石棉性胸水 类风湿性胸膜炎 肾病 低蛋白血症 黄甲综合征 肺萎陷 尿胸 腹膜透析
有症状 细菌性胸膜炎 狼疮性胸水 心脏创伤后综合征 恶性间皮瘤 癌性胸水 肺栓塞 充血性心衰
常见症状包括呼吸困 难、胸痛（胸膜性胸 痛）、牵涉性疼痛 300ml以下时体检难 以发现。500ml以上 时容易出现体征
低pH胸水的临床意义
肺炎旁胸水：复杂肺炎旁胸水胸水pH值远远低 于单纯性肺炎旁胸水。
结合临床情况进行判断
恶性胸水：胸水pH值低者胸膜固定术的成功率 低，生存期短。
pH低于7.28预测胸膜固定术失败的敏感性和特异性 分别为56%和78%。 pH<7.28和pH>7.28在3个月的生存率分别为39%和 62%。 最低的pH患者液有65%的可能胸膜固定成功，生存 时间可以超过3个月
－Broaddus VC,Light RW. General principles and diagnostic approach. In Textbook of respiratory medicine. 2000;1995-2012
胸液的来源
正常胸液蛋白含量1～2g/dl（胸水蛋白／血浆蛋白比 0.15～0.2） 漏出液2～3g/dl 肺泡液蛋白／血浆蛋白（0.6～0.7） －胸水来源于体循环
胸膜解剖
壁胸膜：肋间动脉，微血管 距胸膜腔10-12m 脏胸膜：支气管动脉（回流 至肺静脉），微血管距胸膜 腔20-50m
－胸水主要来源于壁胸膜
间质液依压力梯度经间皮细 胞流至胸膜腔
正常胸液的产生量
早先由于受有创检查所致的炎症，使 得胸液的产生高估。 利用放射性标记技术和微创技术所测 得的绵羊胸液产生量为0.01ml/kg×h， 据此推算60kg的人每天流经胸膜腔的 液体量为
影像学检查
单侧积液
双侧积液
漏出液：最常见 感染性：结核、病毒、肺炎 结缔组织病：狼疮、类风湿 渗出液：最常见为恶 肿瘤：转移瘤、淋巴瘤、白 性胸水、结核以及结 缔组织病等 血病 其他：BAPE、肺栓塞、药物、 黄甲综合征、甲减、尿毒症、 乳糜胸、缩窄性心包炎 膈下疾病：
影像学合并其他情况
渗出液和漏出液的鉴别
Light标准：（1）胸水/血清蛋白>0.5（2）胸水 /血清LDH>0.6（3）胸水LDH>200IU/L或大于 血清LDH正常高限的2/3。如果满足上述三项中 的一项或多项可判断为渗出液。
敏感性为98%，特异性为74%。
改良Light标准：（1）胸水/血清蛋白>0.5（2） 胸水/血清LDH>0.6。
有核细胞分类
一般规律
急性胸膜炎都是中性粒细胞首先进入胸膜腔 急性胸膜炎症终止后48-72小时单核细胞进入到胸 膜腔中，成为最主要的细胞 超过2周后，以淋巴细胞为主
急性细菌性胸膜炎、急性肺栓塞、急性胰腺 炎均以中性粒细胞为主。 隐匿起病者（如恶性胸水和结核）均以淋巴 细胞为主。 漏出液以单核细胞为主。出现中性粒细胞为 主的情况，应考虑其他诊断。
敏感性和特异性为97.3/80.3
胆固醇标准，敏感性低而特异性高
建议用于漏出液可能性大的疾病的鉴别
红细胞
细胞总数>5000~10000/mm3:血性胸水
肿瘤、肺栓塞、结核 创伤 胸膜撕裂 主动脉夹层
胸水Hct/血Hct>0.5:血胸
有核细胞
总数
渗出液的细胞数常常超过1000/mm3 >10000/mm3常见于复杂的肺炎旁胸水、膈下 脓肿、腹腔脏器的脓肿。在肺栓塞、恶性胸 水、结核、SLE、和心脏创伤后综合征少见。 >50000/mm3常见于复杂的肺炎旁胸水、脓胸， 可见于急性胰腺炎和肺梗死。 穿刺液为脓性时，细胞数可以低至数百
咳嗽显著者对治疗性胸穿耐受差，易发生气 胸。 早期出现常见于间皮瘤，非胸膜性胸痛，随 时间进展加重。 癌导致胸痛常常提示累及胸壁。
胸痛：
影像学表现
纵隔向健侧移动：常常需要立即胸穿， 并且对胸膜固定术反应良好。 纵隔不移位或向同侧移位：
同侧的大气管阻塞或其他远处肿瘤转移； 恶性肿瘤或淋巴结使纵隔固定； 恶性间皮瘤； 肿瘤巨大和大量胸水相似。
细胞学
恶性肿瘤发生胸水，其中的细胞学阳性 率为40-90%。 拟恶性胸水：部分患者因为阻塞性肺不 张、肺栓塞和治疗因素（放化疗）出现 胸水。
ADA
ADA增高主要见于结核、类风湿和脓胸
ADA2多见于结核（占ADA活性的80%） 而ADA1多见于脓胸（占ADA活性的70%） ADA不高对于结核具有很高的阴性预测价值
胸腔积液性质分析
常规检查 生化 病原学 细胞学 免疫学检查
胸水表观特性
颜色 草黄色 红色 Hct<5% 血胸 白色（奶状） 棕色 黄绿色 胃肠营养管或中心静脉插管液的颜色 胸水性质 脓性 粘稠 碎屑 浑浊 气味 腐臭味 氨味 漏出液、少细胞的渗出液 恶性、BAPE、PCIS、肺梗死、创伤 Hct 之比>0.5 乳糜或胆固醇胸水 慢性血性胸水、阿米巴肝脓肿 类风湿 导管移位 脓胸 间皮瘤 类风湿 炎症性渗出液或脂肪性积液 阿米巴脓胸 尿胸
间质病变： 心衰 类风湿 石棉肺 癌性淋巴管炎 淋巴血管平滑肌瘤病 （LAM） 病毒或支原体感染 结节病 卡 氏 肺 囊 虫 肺 炎 （PCP）
多发结节： 转移瘤 Wegener’s肉芽肿 类风湿 脓毒性肺栓塞 结节病
叶间积液
鉴别肿瘤
肺脓肿
葡萄糖
胸水低糖：胸水葡萄糖小于60mg/dl或胸水/血 葡萄糖小于0.5 。 胸水葡萄糖为0的情况几乎仅见于脓胸和类风 湿 疾病 低糖的发生率
类风湿性胸膜炎 脓胸 食管破裂 恶性胸水 狼疮 结核 85-90 80-90 40-50 30-40 20-30 20-30
淀粉酶
淀粉酶增高：胸水中的淀粉酶超过血清 的上限或胸水/血清淀粉酶>1.0
胆固醇水平超过 200mg/dl时可以呈现乳 状 不能确定可进行脂蛋白 电泳
胆固醇胸水常常为慢性， 伴有肺萎陷，且纵隔不 移位。
免疫学检查
SLE患者胸水ANA大于1：160或胸水/血 清ANA之比大于1.0可考虑SLE所致胸水 的诊断。 发现LE细胞则具有确诊价值。 RF对RA胸水的价值有限
胸水分析可以直接确诊的疾病
疾病 脓胸 恶性胸水 狼疮性胸膜炎 结核性胸膜炎 食管破裂 乳糜胸 血胸 尿胸 腹膜透析 CVP 插管外漏 脑脊液-胸膜漏 诊断性胸水检查 观察（脓性、恶臭） 细胞学阳性 LE 细胞阳性 抗酸杆菌阳性，ADA>40-60U/L 高浓度唾液淀粉酶、酸性胸水（pH<6.0） 、食物残渣 甘油三酯（>110mg/dl） 、脂蛋白电泳见乳糜微粒 血球压积>0.5 肌酐（>1） 蛋白（<1g/dl） 、糖（300-400mg/dl） 外观（脂肪乳剂等）胸水/血糖>1 =CSF
淋巴细胞超过80%
疾病 结核性胸膜炎 乳糜胸 淋巴瘤 黄甲综合征 类风湿性胸膜炎 结节病 肺萎陷 急性肺脏排斥 冠脉搭桥术后 特征 最常见，90-95% 2000-20000/mm3 常见于淋巴瘤 几乎 100%。 通过细胞学和活检对于 NHL 诊断价值高 胸水可存在数月到数年 常常伴有肺萎陷 常常大于 90% 除非有炎症或肿瘤，常常为漏出液 移植后 2-6 周新出现或胸水增加 术后 2 月以上发生，和肺萎陷无关
北京大学第一医院呼吸内科 李海潮
内容
胸腔积液的生成 胸腔积液的诊断 胸腔积液的性质分析 恶性胸水 结核性胸膜炎 肺炎旁胸水和脓胸 乳糜胸 其他
胸腔积液的生成
传统观点：胸液由间皮细胞分泌及体循 环滤过，由肺循环吸收 现代观点：胸液由体循环滤过，由淋巴 管吸收
－15ml
胸液的吸收
壁层胸膜的淋巴管通过微孔（2-10 m） 直接和胸膜腔相同 胸水的吸收是整体吸收，而非扩散吸收
胸水吸收时蛋白含量不增加 胸水蛋白含量可以显示胸液的性质
淋巴管最大的吸收量为基础值的约30倍
－Broaddus VC, et al. Removal of pleural liquid and protein by lymphatics in awake sheep. J Appl Physiol 1988; 64:384-90
胸水嗜酸性粒细胞增多症 （PEE）
嗜酸性粒细胞超过10%
疾病 气胸 血胸 良性石棉性胸水 肺栓塞 寄生虫 真菌 淋巴瘤 癌 CSS 结核性胸膜炎 结节病 特征 胸水 10-20% 1-2 周后出现 30%出现 和梗死及血性积液有关 棘球蚴、阿米巴、蛔虫 组织孢浆菌、球孢子菌 HD 5-8% 和外周血 E 增高有关 少见 少见
自发性高血压大鼠胸液的蛋白含量低于正常对照，胸 膜较正常对照厚 胎羊、新生羊、成年羊胸液的蛋白比分别为0.50、 0.27、0.wk.baidu.com5
－Lai-Fook SJ et al. Microvasc Res 1975;37:274-84
－Broaddus VC et al. Am Rev Respir Dis 1991;143:38-41
鉴别包裹性积液
纤维肉瘤
鉴别大量积液
胸膜钙化
鉴别肺内病变
B超的价值
定位 观察胸膜腔的病变 引导穿刺、活检
CT的价值
胸膜病变 发现其他相关病变（肿瘤、间质病等） 引导活检
胸水分析
新近出现的胸水都应进行胸水检查
有明确基础疾病提示胸水的性质，往往不需要穿刺
高度怀疑漏出液：胸水蛋白和LDH 渗出液
其他细胞
巨噬细胞：没有诊断价值
间皮细胞：
结核少见 间皮细胞减少还见于其他慢性炎症，如脓 胸、化学性胸膜炎、类风湿和慢性恶性胸 水
pH
低pH: pH<7.30
疾病 单纯性肺炎旁胸水 复杂肺炎旁胸水或脓胸 食管破裂 类风湿性胸膜炎 恶性胸水 狼疮 结核 血胸 低 pH 的发生率 0-5 ~100 ~100 ~100 30-40 15-20 10-20 <10
主要见于胰腺炎、食管破裂、恶性胸水 少见的情况包括肺炎、异位妊娠破裂、肾积 水和肝硬化 唾液淀粉酶升高，应高度怀疑肺腺癌的诊断； 还可见于卵巢腺癌
甘油三酯和胆固醇
甘油三酯浓度超过 110mg/dl考虑乳糜胸 甘油三酯小于50mg/dl基 本不考虑乳糜胸 介于两者之间时需要进 行脂蛋白电泳确定是否 存在乳糜微粒 乳糜胸临床上常表现为 急性出现的大量胸水伴 纵隔移位
细胞总数、分类、pH和葡萄糖 淀粉酶 狼疮细胞和ANA TG和胆固醇 细胞学检查 细菌、真菌和抗酸杆菌 ADA
诊断困难的胸水
观察、重复胸穿、胸膜活检或胸腔镜检 查
最常见的原因不明的胸水为早期恶性胸水 结核性胸膜炎（胸水培养、胸膜活检可以诊 断75-80%的结核患者）：必要时试用抗结核 治疗 肺栓塞 少见病因：黄甲综合征、肺萎陷、其他淋巴 管疾病
大量胸腔积液的影象学
纵隔向对侧移位：多见于转移瘤
大量胸腔积液的影象学
大量积液，阻塞性肺不张
大量胸腔积液的影象学
纵隔不移位：见于肺癌和恶性间皮瘤
巨大肿瘤类似于大量胸水
诊断
胸水细胞以淋巴细胞或其他单核细胞为主
中性粒细胞和嗜酸性粒细胞少见，但是不能除外肿 瘤。 漏出液见于淋巴瘤或肿瘤阻塞大气道引起肺萎陷。
几乎所有的肿瘤均为渗出液
1/3的患者pH<7.30，糖<60mg/dl，其原因为肿 瘤负荷增加。
处理
大约2/3的患者需要胸膜固定 大量的生长迅速的胸水应行胸膜固定。早期进 行有助于防止出现肺萎陷。 纵隔不移位的大量胸水，强烈建议进行增强CT 和超声检查。CT检查有助于选择纤支镜、胸腔 镜或是经胸壁活检。 少量胸水并且患者耐受良好着可观察，一旦生 长加速应行胸膜固定。 肺脏一旦萎陷，则胸膜固定很难成功。
恶性胸水
最常见的恶性胸水为肺癌，其次为乳腺癌 胸膜恶性病变可以没有胸水存在，如恶性间皮 瘤早期，以及部分转移瘤。
发生机制：肿瘤所致的血管通透性增加以及伴 随的炎症反应
瘤栓到达脏层胸膜表面，种植到壁层胸膜（多见） 直接侵犯胸膜
拟恶性胸水：肺栓塞、肺炎、纵隔淋巴管堵塞
临床表现
劳力性呼吸困难 咳嗽
胸腔积液的诊断
结合病史、体检、影 像学和胸水的检查进 行确定
无症状 良性石棉性胸水 类风湿性胸膜炎 肾病 低蛋白血症 黄甲综合征 肺萎陷 尿胸 腹膜透析
有症状 细菌性胸膜炎 狼疮性胸水 心脏创伤后综合征 恶性间皮瘤 癌性胸水 肺栓塞 充血性心衰
常见症状包括呼吸困 难、胸痛（胸膜性胸 痛）、牵涉性疼痛 300ml以下时体检难 以发现。500ml以上 时容易出现体征
低pH胸水的临床意义
肺炎旁胸水：复杂肺炎旁胸水胸水pH值远远低 于单纯性肺炎旁胸水。
结合临床情况进行判断
恶性胸水：胸水pH值低者胸膜固定术的成功率 低，生存期短。
pH低于7.28预测胸膜固定术失败的敏感性和特异性 分别为56%和78%。 pH<7.28和pH>7.28在3个月的生存率分别为39%和 62%。 最低的pH患者液有65%的可能胸膜固定成功，生存 时间可以超过3个月
－Broaddus VC,Light RW. General principles and diagnostic approach. In Textbook of respiratory medicine. 2000;1995-2012
胸液的来源
正常胸液蛋白含量1～2g/dl（胸水蛋白／血浆蛋白比 0.15～0.2） 漏出液2～3g/dl 肺泡液蛋白／血浆蛋白（0.6～0.7） －胸水来源于体循环
胸膜解剖
壁胸膜：肋间动脉，微血管 距胸膜腔10-12m 脏胸膜：支气管动脉（回流 至肺静脉），微血管距胸膜 腔20-50m
－胸水主要来源于壁胸膜
间质液依压力梯度经间皮细 胞流至胸膜腔
正常胸液的产生量
早先由于受有创检查所致的炎症，使 得胸液的产生高估。 利用放射性标记技术和微创技术所测 得的绵羊胸液产生量为0.01ml/kg×h， 据此推算60kg的人每天流经胸膜腔的 液体量为
影像学检查
单侧积液
双侧积液
漏出液：最常见 感染性：结核、病毒、肺炎 结缔组织病：狼疮、类风湿 渗出液：最常见为恶 肿瘤：转移瘤、淋巴瘤、白 性胸水、结核以及结 缔组织病等 血病 其他：BAPE、肺栓塞、药物、 黄甲综合征、甲减、尿毒症、 乳糜胸、缩窄性心包炎 膈下疾病：
影像学合并其他情况
渗出液和漏出液的鉴别
Light标准：（1）胸水/血清蛋白>0.5（2）胸水 /血清LDH>0.6（3）胸水LDH>200IU/L或大于 血清LDH正常高限的2/3。如果满足上述三项中 的一项或多项可判断为渗出液。
敏感性为98%，特异性为74%。
改良Light标准：（1）胸水/血清蛋白>0.5（2） 胸水/血清LDH>0.6。
有核细胞分类
一般规律
急性胸膜炎都是中性粒细胞首先进入胸膜腔 急性胸膜炎症终止后48-72小时单核细胞进入到胸 膜腔中，成为最主要的细胞 超过2周后，以淋巴细胞为主
急性细菌性胸膜炎、急性肺栓塞、急性胰腺 炎均以中性粒细胞为主。 隐匿起病者（如恶性胸水和结核）均以淋巴 细胞为主。 漏出液以单核细胞为主。出现中性粒细胞为 主的情况，应考虑其他诊断。
敏感性和特异性为97.3/80.3
胆固醇标准，敏感性低而特异性高
建议用于漏出液可能性大的疾病的鉴别
红细胞
细胞总数>5000~10000/mm3:血性胸水
肿瘤、肺栓塞、结核 创伤 胸膜撕裂 主动脉夹层
胸水Hct/血Hct>0.5:血胸
有核细胞
总数
渗出液的细胞数常常超过1000/mm3 >10000/mm3常见于复杂的肺炎旁胸水、膈下 脓肿、腹腔脏器的脓肿。在肺栓塞、恶性胸 水、结核、SLE、和心脏创伤后综合征少见。 >50000/mm3常见于复杂的肺炎旁胸水、脓胸， 可见于急性胰腺炎和肺梗死。 穿刺液为脓性时，细胞数可以低至数百
咳嗽显著者对治疗性胸穿耐受差，易发生气 胸。 早期出现常见于间皮瘤，非胸膜性胸痛，随 时间进展加重。 癌导致胸痛常常提示累及胸壁。
胸痛：
影像学表现
纵隔向健侧移动：常常需要立即胸穿， 并且对胸膜固定术反应良好。 纵隔不移位或向同侧移位：
同侧的大气管阻塞或其他远处肿瘤转移； 恶性肿瘤或淋巴结使纵隔固定； 恶性间皮瘤； 肿瘤巨大和大量胸水相似。
细胞学
恶性肿瘤发生胸水，其中的细胞学阳性 率为40-90%。 拟恶性胸水：部分患者因为阻塞性肺不 张、肺栓塞和治疗因素（放化疗）出现 胸水。
ADA
ADA增高主要见于结核、类风湿和脓胸
ADA2多见于结核（占ADA活性的80%） 而ADA1多见于脓胸（占ADA活性的70%） ADA不高对于结核具有很高的阴性预测价值
胸腔积液性质分析
常规检查 生化 病原学 细胞学 免疫学检查
胸水表观特性
颜色 草黄色 红色 Hct<5% 血胸 白色（奶状） 棕色 黄绿色 胃肠营养管或中心静脉插管液的颜色 胸水性质 脓性 粘稠 碎屑 浑浊 气味 腐臭味 氨味 漏出液、少细胞的渗出液 恶性、BAPE、PCIS、肺梗死、创伤 Hct 之比>0.5 乳糜或胆固醇胸水 慢性血性胸水、阿米巴肝脓肿 类风湿 导管移位 脓胸 间皮瘤 类风湿 炎症性渗出液或脂肪性积液 阿米巴脓胸 尿胸
间质病变： 心衰 类风湿 石棉肺 癌性淋巴管炎 淋巴血管平滑肌瘤病 （LAM） 病毒或支原体感染 结节病 卡 氏 肺 囊 虫 肺 炎 （PCP）
多发结节： 转移瘤 Wegener’s肉芽肿 类风湿 脓毒性肺栓塞 结节病
叶间积液
鉴别肿瘤
肺脓肿
葡萄糖
胸水低糖：胸水葡萄糖小于60mg/dl或胸水/血 葡萄糖小于0.5 。 胸水葡萄糖为0的情况几乎仅见于脓胸和类风 湿 疾病 低糖的发生率
类风湿性胸膜炎 脓胸 食管破裂 恶性胸水 狼疮 结核 85-90 80-90 40-50 30-40 20-30 20-30
淀粉酶
淀粉酶增高：胸水中的淀粉酶超过血清 的上限或胸水/血清淀粉酶>1.0
胆固醇水平超过 200mg/dl时可以呈现乳 状 不能确定可进行脂蛋白 电泳
胆固醇胸水常常为慢性， 伴有肺萎陷，且纵隔不 移位。
免疫学检查
SLE患者胸水ANA大于1：160或胸水/血 清ANA之比大于1.0可考虑SLE所致胸水 的诊断。 发现LE细胞则具有确诊价值。 RF对RA胸水的价值有限
胸水分析可以直接确诊的疾病
疾病 脓胸 恶性胸水 狼疮性胸膜炎 结核性胸膜炎 食管破裂 乳糜胸 血胸 尿胸 腹膜透析 CVP 插管外漏 脑脊液-胸膜漏 诊断性胸水检查 观察（脓性、恶臭） 细胞学阳性 LE 细胞阳性 抗酸杆菌阳性，ADA>40-60U/L 高浓度唾液淀粉酶、酸性胸水（pH<6.0） 、食物残渣 甘油三酯（>110mg/dl） 、脂蛋白电泳见乳糜微粒 血球压积>0.5 肌酐（>1） 蛋白（<1g/dl） 、糖（300-400mg/dl） 外观（脂肪乳剂等）胸水/血糖>1 =CSF
淋巴细胞超过80%
疾病 结核性胸膜炎 乳糜胸 淋巴瘤 黄甲综合征 类风湿性胸膜炎 结节病 肺萎陷 急性肺脏排斥 冠脉搭桥术后 特征 最常见，90-95% 2000-20000/mm3 常见于淋巴瘤 几乎 100%。 通过细胞学和活检对于 NHL 诊断价值高 胸水可存在数月到数年 常常伴有肺萎陷 常常大于 90% 除非有炎症或肿瘤，常常为漏出液 移植后 2-6 周新出现或胸水增加 术后 2 月以上发生，和肺萎陷无关