胸腔积液的诊断与治疗
中国恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识
胸腔积液脱落细胞检查
胸腔积液脱落细胞检查是恶性胸腔积液诊断的重要方法，阳性率超过80%。胸腔积液脱落细胞检查呈阳性，且胸膜间皮瘤细胞呈巢状、腺样排列，可诊断为胸膜间皮瘤。
胸腔积液肿瘤标记物检查
胸腔积液肿瘤标记物检查是恶性胸腔积液诊断的重要方法，阳性率超过70%。胸腔积液肿瘤标记物检查呈阳性，且胸膜间皮瘤细胞呈巢状、腺样排列，可诊断为胸膜间皮瘤。
影响因素
肿瘤分期
晚期肿瘤患者发生恶性胸腔积液的风险更高。
病理类型
特定类型的肺癌，如小细胞肺癌，具有更高的恶性胸腔积液发生风险。
其他因素
患者年龄、性别、一般健康状况等也可能影响恶性胸腔积液的发生风险。
Risk factors for mortality
定期检查
01
恶性胸腔积液患者应定期进行胸部影像学检查，以监测病情进展。
xx年xx月xx日
中国恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识
CATALOGUE
目录
引言恶性胸腔积液的诊断恶性胸腔积液的治疗恶性胸腔积液的预后和随访总结与展望
引言
01
恶性胸腔积液（MPE）是恶性肿瘤累及胸膜或胸膜原发性肿瘤导致的胸腔积液，是晚期恶性肿瘤的常见并发症。
MPE可导致呼吸困难、胸痛、发热等症状，严重影响患者的生活质量和预后，需及时诊断和治疗。
患者多有低热、盗汗等结核中毒症状，胸水以淋巴细胞为主，胸水ADA（腺苷脱氨酶）活性升高。
结核性胸膜炎
患者多有发热、咳嗽、咳痰等表现，胸水以中性粒细胞为主，胸水ADA（腺苷脱氨酶）活性升高。
肺炎旁胸腔积液
鉴别诊断
恶性胸腔积液的治疗
03
包括全身化疗、胸腔内化疗、生物靶向治疗和激素治疗等。
药物治疗
癌性胸水的诊断和治疗
癌性胸水的诊断和治疗一.概述定义：癌性胸水,也叫恶性胸腔积液,是一种常见的肿瘤并发症。
46-64%的胸腔积液患者为恶性肿瘤所致，约50%的乳腺癌或肺癌患者在疾病过程中将出现胸腔积液。
常见于肺癌、乳腺癌，其次为恶性淋巴瘤、卵巢癌、恶性胸膜间皮癌(多为血性积液)、食管癌、胃癌、贲门癌及病因不明的恶性肿瘤。
胸膜腔，由脏层胸膜和壁层胸膜组成的潜在的间隙。
胸腔积液的形成以下列因素有关：1.毛细血管通透性增加；2.静脉流体静压增高；3.淋巴液流体静压增高；4.胶体膨胀压降低；5.胸腔内负压增加。
胸腔积液的形成是多种因素综合作用的结果，但癌性胸腔积液最常见的原因还是由于毛细血管内皮细胞炎症引起的毛细血管通透性增加以及因纵膈转移瘤或放射治疗所致纤维化引起的纵膈淋巴管梗阻造成的淋巴液流体静压增加。
在罕见情况下，肿瘤细胞局部蛋白分泌或释放也是原因之一。
二.恶性胸腔积液的诊断1.病史：呼吸困难、胸痛、胸闷、气喘、咳嗽、血痰、体重下降、厌食、不适等，少数患者起初无症状。
2.临床表现：约25%的患者无症状，50-90%的原发或继发胸膜转移瘤患者一开始就有症状，90%以上的患者胸水超过500ml，大约30%的患者确诊时有双侧胸腔积液。
呼吸困难，咳嗽，胸痛是最常见的主诉，症状的轻重与胸腔积液发生的速度有关，与积液量关系不大。
查体：患侧胸部较健侧饱满，语颤减低，胸腔积液水平下叩诊实音，呼吸音消失。
大量胸腔积液的病人喜取患侧卧位，这样可以减轻患侧的呼吸运动，有利于健侧肺的代偿呼吸，缓解呼吸困难肿瘤侵袭胸膜、胸膜炎症和大量胸腔积液引起壁层胸膜牵张均可引起胸痛。
壁层胸膜被侵袭时多是持续性胸痛；膈面胸膜受侵时疼痛向患侧肩胛放射；大量胸液牵张壁层胸膜引起的往往是胀满和隐痛。
3.辅助检查:1）胸部x线检查。
少量积液时肋膈角变钝；中等量积液，肺野中下部呈均匀致密影，呈上缘外高内低的凹陷影；大量积液患侧全呈致密影，纵隔向健侧移位。
肺下积液出现膈升高假象，侧卧位或水平卧位投照可确定。
胸腔积液
发病机制
胸膜毛细血管内静水压增高 胸膜毛细血管壁通透性增加
胸膜毛细血管内胶体渗透压降低
壁层胸膜淋巴引流障碍 胸腔组织损伤
病
渗出液 结核 肿瘤 肺炎（肺炎旁积液） 肺栓塞 结缔组织疾病 病毒感染
因
漏出液 心功能不全 肾功能不全 肝硬化 低蛋白血症 上腔静脉阻塞综合征 Meigs综合征
胸腔积液的诊断
有核细胞分类
一般规律
急性胸膜炎都是中性粒细胞首先进入胸膜腔 急性胸膜炎症终止后48-72小时单核细胞进入到胸 膜腔中，成为最主要的细胞 超过2周后，以淋巴细胞为主
急性细菌性胸膜炎、急性肺栓塞、急性胰腺 炎均以中性粒细胞为主 隐匿起病者（如恶性胸水和结核）均以淋巴 细胞为主 漏出液以单核细胞为主。出现中性粒细胞为 主的情况，应考虑其他诊断
胸水嗜酸性粒细胞增多症（PEE）
嗜酸性粒细胞超过10%
疾病 气胸 血胸 良性石棉性胸水 肺栓塞 寄生虫 真菌 淋巴瘤 癌 CSS 结核性胸膜炎 结节病 特征 胸水 10-20% 1-2 周后出现 30%出现 和梗死及血性积液有关 棘球蚴、阿米巴、蛔虫 组织孢浆菌、球孢子菌 HD 5-8% 和外周血 E 增高有关 少见 少见
淋巴细胞超过80%
疾病 结核性胸膜炎 乳糜胸 淋巴瘤 黄甲综合征 类风湿性胸膜炎 结节病 肺萎陷 急性肺脏排斥 冠脉搭桥术后 特征 最常见，90-95% 2000-20000/mm3 常见于淋巴瘤 几乎 100%。通过细胞学和活检对 于 NHL 诊断价值高 胸水可存在数月到数年 常常伴有肺萎陷 常常大于 90% 除非有炎症或肿瘤，常常为漏出液 移植后 2-6 周新出现或胸水增加 术后 2 月以上发生，和肺萎陷无关
胸腔积液的鉴别诊断与治疗(一)
胸腔积液的鉴别诊断与治疗(一)作者：张雄基裴君华张明子杨立明金圣女朴永日李延梅【关键词】胸腔积液鉴别诊断治疗胸腔积液是常见的疾病。
近年来经常遇到胸腔积液患者涉及外科、心血管内科、消化内科、肾病科、血液科（如一例遗传性凝血因子V缺乏症，一种极少见的常染色体隐性遗传性疾病，曾患胸膜炎、胸腔积液）、传染科、儿科、急诊科疾病，尤其是器官移植（如曾有肝肾联合移植，术后发生胸腔积液病例报道），胸腔积液常常见到的，病情复杂、危重，在急诊范围，病人可有呼吸困难、咳嗽，需运用基本检查法〔1〕，采用正规查体与运用影像学方法等，需及时恰当地治疗。
对于病人应用先进医疗手段〔2〕，本文结合实例与文献总结这方面的诊断和治疗经验。
1病案举例1.1病例1男，4岁，因发热,胸痛1周于2006 07 17入院。
患儿1周前“受凉”后开始发热，并出现胸痛，位于左侧胸部，性质自述不清，因发热、疼痛而烦躁，于当地医院住院诊断为“肺炎”，静脉滴注“菌必治、红霉素”5d（具体用药剂量不详）后，未见缓解，为求进一步诊治而来我院。
门诊经肺CT检查，诊断为“左侧胸腔积液”，收入我院。
病程中无头晕、心悸、腹痛、腹泻，二便如常。
查体：气管居中。
左胸下部肋间隙略饱满，左侧呼吸运动度略减弱。
触诊左侧触觉语颤减弱，叩诊左下肺呈浊音，听诊左肺下部呼吸音消失，左肺中部呼吸音增粗。
右肺呼吸音增粗。
肺左中部及右下部可闻及少量湿啰音。
1.1.1病例特点①4岁幼童，起病急，病程短。
②以发热、胸痛1周为主要临床症状。
③既往否认结核、肝炎接触史及病史，按计划免疫接种。
④专科情况：气管居中。
左下部肋间隙略饱满，左侧呼吸运动度略减弱。
触诊左侧触觉语颤减弱，叩诊左下肺呈浊音，听诊左肺下部呼吸音消失，左中部呼吸音增粗。
右肺呼吸音增粗。
肺左中部及右下部可闻及少量湿啰音。
⑤辅助检查：肺CT（吉林大学第一医院2006-7-16）报：左肺炎症，左侧胸腔积液并左下肺部分不张。
1.1.2诊断及鉴别诊断①支原体肺炎致胸腔积液：患儿起病急，病程短，以发热、胸痛为主要临床表现，全身反应较重，而无明显咳嗽、咳痰，胸片示：左下肺透光度降低，肋膈角见少量胸腔积液，提示支原体肺炎的可能性大。
胸腔积液诊断治疗指南
胸腔积液诊断治疗指南胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在的腔隙。
在正常情况下脏层胸膜和壁层胸膜表面上有一层很薄的液体，在呼吸运动时起润滑作用。
胸膜腔和其中的液体并非处于静止状态，在每一次呼吸周期中胸膜腔形状和压力均有很大变化，使胸腔内液体持续滤出和吸收，并处于动态平衡。
任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液（pleural effusion，简称胸水）。
【胸水循环机制】以往认为胸水的交换完全取决于流体静水压和胶体渗透压之间的压力差，脏层胸膜薄的动物（如兔）其壁层胸膜主要由肋间动脉供血，毛细血管压高，而脏层胸膜由肺动脉供血，毛细血管压低，所以受压力的驱动，液体从壁层胸膜滤过进人胸膜腔，脏层胸膜以相仿的压力将胸水回吸收。
但是，自从上世纪八十年代以后，由于发现脏层胸膜厚的动物（包括人类）其壁层胸膜间皮细胞间存在淋巴管微孔（stomas），脏层胸膜由体循环的支气管动脉和肺循环供血，对胸水的产生和吸收的机制达成共识，即胸水从壁层和脏层胸膜的体循环血管由于压力梯度通过有渗漏性的胸膜进人胸膜腔，然后通过壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管回吸收，这一形式类似于机体的任何间质腔。
正常情况下脏层胸膜对胸水循环的作用较小（图2-11-1）。
人类胸膜腔影响液体从毛细血管向胸腔移动的压力大小的估计，见图2-11-2。
壁层胸膜的流体静水压约30cmH2O，而胸腔内压约-5cmH2O，其流体静水压差等于30-（-5）=35cmH2O，故液体从壁层胸膜的毛细血管向胸腔内移动。
与流体静水压相反的压力是胶体渗透压梯度，血浆胶体渗透压约34cmH20。
胸水含有少量的蛋白质，其胶体渗透压约5cmH2O，产生的胶体渗透压梯度34-5=29cmH2O。
因此，流体静水压与胶体渗透压的梯度差为35-29=6cmH20，故液体从壁层胸膜的毛细血管进入胸腔（图2-11-2带箭头虚线）。
由于脏层胸膜液体移动的净梯度接近零，故胸水主要由壁层淋巴管微孔重吸收。
胸腔积液诊断与治疗
Diagnosis of Pleural Effusions
Chest Radiograph
• Pleural Fluid as the Only Abnormality With Primary Disease in the Chest
17
Pleural Fluid pH and Glucose(2)
• fluid glucose < 60 mg/dL or pleural fluid/serum glucose < 0.5 , exudate , low pleural fluid pH. • Urinothorax, most commonly caused by obstructive uropathy, is the only cause of a low pH transudate.
15
• eosinophilia (> 10% of the total nucleated cells are
eosinophils)
– most commonly pneumothorax and hemothorax, – BAPE, pulmonary embolism with infarction, previous thoracentesis, parasitic disease (paragonimiasis), fungal disease, drug-induced lung disease , Hodgkin's lymphoma, carcinoma.
12
Exudates Vs Transudates(2)
• pleural fluid LDH suggests an exudate and the pleural fluid/serum protein ratio suggests a transudate, malignancy or an effusion secondary to Pneumocystis carinii pneumonia should be considered. • It is important to remember that no laboratory test is 100% sensitive and specific and prethoracentesis diagnosis and clinical judgment must be used in the interpretation of pleural fluid anrstitial Lung Disease
胸腔积液的疑难病例讨论
胸腔积液的疑难病例讨论
胸腔积液是指胸腔腔内聚集一定量液体，常常是疾病的结果。
胸腔积液病例的讨论可以包括以下内容：
1. 积液的病因：胸腔积液可以由多种原因引起，如感染、肿瘤、心血管疾病、肺炎、肺栓塞等。
讨论时可以根据临床病史、体征和实验室检查结果进行排除和分析。
2. 积液类型：胸腔积液可分为漏出液和渗出液。
漏出液常由淋巴液引起，渗出液常因炎症、肿瘤等导致胸膜腔内毛细血管通透性增加引起。
讨论时可以根据胸腔积液的化验结果（如蛋白含量、LDH水平）来确定液体类型。
3. 积液的症状和体征：讨论时可以回顾患者的主诉和体征，如呼吸困难、胸痛、咳嗽、低热等，以了解胸腔积液对患者的影响。
4. 积液的诊断和鉴别诊断：根据病史、体征和实验室检查结果，可以讨论胸腔积液的诊断和鉴别诊断。
常见的诊断方法包括X 线胸片、胸部CT、胸腔穿刺等。
5. 积液的治疗：根据积液的病因和类型，可以讨论相应的治疗方案。
常见的治疗方法包括抗感染治疗、抗炎治疗、引流等。
总之，胸腔积液是一种常见但复杂的临床问题，讨论胸腔积液的疑难病例可以提高对该病的认识和处理能力。
胸腔积液的治疗进展与护理
胸腔积液的治疗进展与护理胸腔积液（pleural effusion）是指胸腔内积聚了异常的液体，该情况通常是其他病症的症状之一，如肺部感染，心力衰竭，肿瘤等。
胸腔积液的治疗进展与护理涉及到对积液原因的诊断和治疗，对胸腔积液的引流和症状的缓解，以及对患者的护理和康复。
下面是一个关于胸腔积液的治疗进展与护理的1200字以上的文章。
I.胸腔积液的诊断和治疗1.诊断：通过临床症状和体征，结合影像学检查（如X线、CT扫描等），可以初步诊断为胸腔积液。
诊断的确切原因需要通过胸腔穿刺或胸腔镜检查来确定。
2.原因治疗：根据胸腔积液的原因，采取相应的治疗方法。
例如，如果是肺部感染导致的胸腔积液，需要使用抗生素治疗，如青霉素或红霉素。
如果是心力衰竭导致的胸腔积液，需要采取控制心力衰竭的措施，如使用利尿药和血管扩张剂。
3.引流治疗：对于大量积液或严重症状的患者，需要进行胸腔积液引流来缓解症状。
常用的方法有胸腔穿刺和胸腔管引流。
胸腔穿刺是将一根针插入胸腔内，将积液抽出，通常可以缓解患者的呼吸困难和胸痛。
胸腔管引流是将一个导管插入胸腔内，通过引流管将积液引流出来，可以持续引流，适用于长期或复发性积液。
II.护理措施除了胸腔积液的治疗，患者还需要相应的护理措施来帮助其康复。
以下是一些常见的护理措施：1.观察病情：护理人员应密切观察患者的病情，包括呼吸困难、胸痛、体温变化等。
如果出现异常情况，应及时通知医生。
2.维持休息：患者需要充分休息，避免剧烈活动和紧张情绪。
护理人员应定期帮助翻身，保持舒适的体位。
3.提供营养支持：胸腔积液可以导致患者食欲不振和体重下降，护理人员应提供适当的饮食和营养支持，如高蛋白、高热量的饮食。
4.促进排痰：患者可能会有咳嗽和痰液增多的情况，护理人员应通过咳嗽训练和使用支气管扩张剂等方法，促进痰液的排出。
5.心理支持：胸腔积液可能会给患者带来焦虑和抑郁，护理人员应提供心理支持，与患者进行沟通，及时解答患者的疑问和担忧。
胸腔积液判断标准
胸腔积液判断标准引言胸腔积液是指胸腔内积聚的液体，它可能是由于疾病或其他原因引起的。
胸腔积液的判断标准对于正确诊断和治疗疾病非常重要。
本文将详细讨论胸腔积液的判断标准，以帮助医生和研究人员更好地了解和处理相关问题。
胸腔积液的定义胸腔积液是指胸腔内超过正常量的液体积聚。
正常情况下，胸腔内只有少量液体存在，起到润滑肺膜和胸膜之间的作用。
而当胸腔内液体积聚超过正常范围时，就称为胸腔积液。
胸腔积液的分类根据不同的病因和液体组成，胸腔积液可以分为多种类型，如下所示：1. 渗出性积液渗出性积液是由于胸腔内炎症反应引起的。
常见的病因包括感染、结核、肿瘤和风湿性疾病等。
渗出性积液的特点是液体中含有较高的蛋白质和细胞数量。
2. 渗透性积液渗透性积液是由于胸腔内压力改变引起的。
常见的病因包括心力衰竭、肝硬化和肾病等。
渗透性积液的特点是液体中含有较高的血浆蛋白质。
3. 血性积液血性积液是由于胸腔内出血引起的。
常见的病因包括创伤、肺梗死和恶性肿瘤等。
血性积液的特点是液体呈红色，含有大量红细胞。
4. 胸膜炎性积液胸膜炎性积液是由于胸膜炎症引起的。
常见的病因包括感染、结核和风湿性疾病等。
胸膜炎性积液的特点是液体中含有大量白细胞。
胸腔积液的判断标准判断胸腔积液的标准主要包括临床表现、体格检查和影像学检查等方面。
下面将分别进行详细介绍。
1. 临床表现胸腔积液的临床表现可以有以下几个方面：•呼吸困难：由于胸腔内液体积聚，导致肺膨胀受限，患者可能感到呼吸困难。
•咳嗽：部分患者可能有咳嗽症状，尤其是渗出性积液引起的。
•胸痛：胸腔积液引起的胸痛往往与疾病本身有关，如肺炎或肺癌等。
2. 体格检查体格检查是判断胸腔积液的重要方法之一。
以下是一些常见的体格检查指标：•叩诊：在胸腔积液存在的情况下，叩诊声音会呈现浊音或实音。
•听诊：胸腔积液可能导致呼吸音减弱或消失。
•触诊：胸腔积液引起的胸膜摩擦感可能在触诊时能够触及。
3. 影像学检查影像学检查是判断胸腔积液的主要方法之一。
中医胸腔积液的治疗
康复锻炼
呼吸锻炼
通过深呼吸和呼气练习，增强肺部功能，促 进胸腔积液的吸收。
针灸治疗
通过针灸刺激相关穴位，调节身体气血，缓 解胸腔积液引起的症状。
运动锻炼
适当的运动可以提高身体免疫力，促进血液 循环，有助于胸腔积液的恢复。
中药调理
根据个体情况，采用中药汤剂或中成药进行 调理，改善体质，预防胸腔积液复发。
诊断标准
01
02
03
症状
胸闷、气短、咳嗽、呼吸 困难等。
体征
胸腔积液的体征主要包括 患侧胸廓饱满、叩诊浊音 等。
辅助检查
中医诊断胸腔积液需要结 合西医的辅助检查，如X 线、B超等。
疾病分类
痰热蕴结型
表现为咳嗽、咳痰黄稠， 胸闷气短，舌红苔黄腻， 脉滑数。治疗以清热化痰 为主。
气滞血瘀型
表现为胸胁刺痛，呼吸疼 痛加重，舌紫暗或有瘀斑， 脉弦或涩。治疗以活血化 瘀为主。
VS
详细描述
当胸腔积液并发感染时，患者会出现发热 、咳嗽、胸痛等症状，此时需要使用抗感 染药进行治疗。常用的抗感染药有头孢菌 素、青霉素等抗生素，以及一些中药制剂 如穿心莲内酯等。
激素类药物
总结词
激素类药物在中医胸腔积液治疗中也 有一定的应用，主要通过调节免疫系 统来减轻炎症反应和缓解症状。
详细描述
THANKS
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脾虚水泛型
表现为腹胀纳呆，肢体浮 肿，小便短少，舌淡胖苔 白腻，脉沉细。治疗以健 脾利水为主。
02
中医胸腔积液的治疗方法
内治法
中药治疗
根据患者体质和病情，开具中药方剂 ，如四君子汤、葶苈大枣泻肺汤等， 以调节脏腑功能，促进积液吸收。
食疗
利用食物的性味归经，推荐患者食用 具有健脾利湿、养阴清热等功效的食 物，如冬瓜、薏米、山药等。
2022胸腔积液诊断的中国专家共识(最全版)
2022胸腔积液诊断的中国专家共识（最全版）胸腔积液是多种疾病常见的并发症，其病因诊断具有挑战性。
中华医学会呼吸病学分会胸膜与纵隔疾病学组（筹）组织专家，充分评估了胸腔积液诊断领域最新的研究结果,基于GRADE证据分级的原则，经过多次会议讨论和修订，最终形成了胸腔积液诊断的专家共识。
本共识分为三章：胸腔积液的评估和检测、常见病因胸腔积液的诊断、其他类型胸腔积液的诊断。
第一章主要推荐意见如下：（1）根据病史和临床表现怀疑为胸腔积液的患者，推荐行胸部CT和（或）胸腔超声检查明确有无胸腔积液。
（2）有条件情况下，推荐在超声引导下行胸腔穿刺。
诊断性胸腔穿刺，建议至少检测胸腔积液总蛋白、乳酸脱氢酶、腺苜脱氨酶、细胞分类计数和细胞病理。
（3）建议用Light标准来区分渗出液和漏出液；部分漏出液经Light标准可能被误判为渗出液；如果存在心脏疾病，而胸腔积液判断为渗出液，建议检测胸腔积液N-端脑钠肽前体或血清・胸腔积液白蛋白梯度协助判断。
（4）针对胸腔积液样本检测未能明确病因的患者，推荐行胸膜活检，CT或超声引导下胸膜活检准确性更高。
经胸腔积液实验室检测和（或）胸膜活检未能明确病因者，建议行胸腔镜检查。
第二章主要推荐意见如下：（1）胸腔积液细胞病理显示为异型细胞、可疑恶性或恶性细胞，建议获取更多样本或通过免疫细胞化学协助确诊及分型。
（2）建议用液体培养基进行结核分枝杆菌（MTB）培养以提高阳性率。
推荐在疑诊结核性胸腔积液时进行分子诊断（核酸扩增或Xpert MTB/RIF）。
疑诊结核性胸腔积液而胸腔积液检查未能确诊者，推荐行CT或超声引导下胸膜活检或胸腔镜获取胸膜组织行抗酸染色、结核分枝杆菌核酸扩增和培养。
（3）推荐检测胸腔积液C 反应蛋白协助鉴别非复杂性肺炎旁胸腔积液（PPE）和复杂性PPE。
对PPE和脓胸患者，建议将胸腔积液接种到血液培养瓶中，或将超声引导下胸膜活检的标本进行培养，提高培养阳性率。
第三章主要推荐意见如下：（1）如果胸腔积液不能用常见病因解释，建议综合分析患者的病史、临床表现、积液特征和活检病理结果等，以排查少见和罕见病因。
胸腔积液
【疾病名】胸腔积液【英文名】【缩写】【别名】【疾病代码】【ICD】【病因和发病机制研究的进展】1.病因研究进展2.发病机制研究进展【诊断研究进展】1.辅助诊断检查进展(1)实验室检查进展：①胸液分析：A.胸腔穿刺抽液：原因未明的胸腔积液患者应行诊断性胸穿，除非胸液量较少(超声＜10mm)或患者有充血性心力衰竭(CHF)和双侧胸腔积液。
超声引导抽液能否减少穿刺后的气胸发生率还不确定，术者的经验可能更重要。
B.胸液外观：一项研究显示21例血性胸液，12例癌症、5例肺栓塞、2例外伤、2例肺炎。
胸液浑浊或呈乳状可能由于含细胞和碎片较多或胸液脂肪水平较高，此时可将胸液离心，如上清液清澈，胸腔积液可能是脓胸，如仍浑浊，胸腔积液可能是乳糜胸或假性乳糜胸。
腐臭味常提示厌氧菌感染，尿液味道提示尿素胸。
C.渗出液和漏出液：胸腔积液诊断的第一步是决定胸液是漏出液还是渗出液。
如为渗出液，需进一步的胸液检验以确定病因；如为漏出液，应排除CHF、肝硬化或肺栓塞，无需进行更多的胸液检验。
通过病史即可初步判定胸腔积液的性质，例如胸片示左心衰竭，胸液可能为漏出液，此时不必胸穿抽液。
胸液分析是判断胸液性质最直接的方法，通过测定胸液和血清蛋白和LDH 水平，然后根据Light标准将渗出液从漏出液中鉴别开来。
Light标准：a.胸液/血清蛋白＞0.5；b.胸液/血清LDH＞0.6；c.胸液LDH大于正常血清LDH上限的2/3，满足上述标准的1个或以上胸液即为渗出液。
Light标准是鉴定渗出液最敏感(98%)的指标，但其特异性较差(83%)，即根据Light标准，某些实际上为漏出液的患者被误诊是渗出液。
如临床提示漏出液，而根据Light标准诊为渗出液时，应测定血清和胸液白蛋白水平，几乎所有漏出液血清白蛋白水平比胸液高1.2g/L。
值得注意的是超过1/3 CHF胸液符合Light标准，可能是利尿剂的应用将漏出液转化为渗出液，此时应结合临床判断。
胸腔积液病例分析
胸腔积液病例分析胸腔积液是指在胸腔内积聚液体，其病因多种多样，包括感染、肿瘤、先天性畸形、心血管病、自身免疫性疾病等。
本文将以一个胸腔积液的病例为例，分析其病因、临床表现、诊断和治疗。
病例：一名50岁男性患者，主诉呼吸困难、乏力、胸痛，并伴有发热。
患者平素无胸腔疾病史，无吸烟史。
体格检查发现患者呼吸急促，双肺可闻及湿啰音，心率增快。
分析：在该病例中，患者主要症状包括呼吸困难、乏力、胸痛和发热，这些症状提示了可能存在胸腔积液的问题。
体格检查中发现呼吸急促、双肺湿啰音和心率增快，这些体征与胸腔积液有关。
胸腔积液的病因多种多样，需要进一步的检查才能确定。
在这个病例中，由于患者伴有发热和双肺湿啰音，感染性疾病是首要考虑的病因之一、常见的细菌性感染如肺炎、结核等均可导致胸腔积液。
此外，肿瘤也是胸腔积液的常见病因之一，尤其是恶性肿瘤如肺癌、乳腺癌等。
其他的病因还包括心血管病（如心衰）、自身免疫性疾病（如类风湿性关节炎）等。
为了进一步明确病因，患者需要进行一些辅助检查。
常用的辅助检查包括X线胸片、胸部CT、胸腔穿刺等。
X线胸片是一种简便、快速的检查方法，可以初步判断胸腔积液的范围和程度。
胸部CT具有更高的分辨率，能够提供更详细的信息。
胸腔穿刺是确诊胸腔积液病因的金标准，通过穿刺抽取液体进行化验、细菌培养等，可以确定积液的性质和炎症程度。
此外，根据患者的临床表现和病史，还可以选择其他相应的检查，如血常规、肺功能检查等。
治疗胸腔积液的方法主要包括引流、对症治疗和病因治疗。
引流是治疗胸腔积液的主要方法，可以通过胸腔穿刺、胸导管置管等方式将积液排出体外。
对症治疗包括给予支持性治疗，如氧疗、卧床休息等，以缓解患者的症状。
病因治疗则针对不同的病因进行相应的治疗，如抗感染治疗、抗肿瘤治疗等。
综上所述，胸腔积液是一种常见的临床问题，病因多样，临床表现各异。
对于胸腔积液的分析需要进行详细的病史询问、体格检查和辅助检查，以明确病因和制定治疗方案。
危重病患者胸腔积液的诊断和治疗
1、低蛋白血症
是 ICU患者发生胸腔积液的最主要原因，主要是危重病人易发生 低白蛋白血症，血浆胶体渗透压降低，渗出增加。危重病患者发 生低蛋白血症的原因是多方面的。
①基础代谢明显增加，对能量的需求加大，存在营养不足或合成 蛋白质的氨基酸原料相对不足。
②耗能途径改变，能量的获得是靠大量分解蛋白质，而糖、脂肪 的利用受到限制。
二、ICU胸腔积液的原因
文献报道目前普通病房患者胸腔积液常见病 因依次为：结核性胸液，恶性胸液、感染性 胸液等。由于危重病患者的特殊性，ICU发 生胸腔积液的原因与普通病房不同，且不同 专业的ICU发生胸腔积液的性质也不一样。 据文献报道，结合我们的经验，综合ICU发 生胸腔积液的主要疾病及相关因素是：
胸腔积液对危重病人呼吸影响的机制是多方面的。 1、不均匀通气－危重病人合并胸腔积液常使气道阻力不均
匀、肺顺应性改变、从而造成不同程度的肺通气分布不均匀， 比较轻微的可表现为肺小叶、肺段严重者甚至可以表现为肺 叶性或一侧肺无通气。肺内通气不均匀、V/Q比例失调，如 果这些患者不能充分发挥内在的调节机制，就会出现病情加 重，甚至发生呼吸衰竭。 2、通气功能障碍－①大量胸腔积液压迫肺组织，使肺顺应 性下降，导致肺扩张受限，肺容积明显减少，并影响肋间肌 的收缩及横膈下降，出现限制性肺泡通气不足。②大量胸腔 积液可引起气道阻力增高，造成肺泡通气不足，亦即阻塞性 肺泡通气不足。 3、换气功能障碍－大量胸腔积液造成肺扩张受限，使得实 际参与气体交换的肺泡减少，即肺内分流，同时大量胸腔积 液可造成有效循环血容量减少，使肺循环血流不足，导致死 腔样通气，以上二种情况均可导致通气血流比例失调，换气 功能障碍。 4、弥散功能障碍－胸腔积液及肺水的增加，使呼吸膜面积 增厚、有效气体交换面积减少、肺循环血量不足等因素皆可 致弥散障碍。
恶性胸腔积液诊断和治疗专家共识
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✓ CT有助于发现恶性肿瘤患者少量MPE，有助于判断MPE是 否伴有纵隔淋巴结转移，并能对潜在的肺实质病变进行评 估。CT发现胸膜斑提示患者曾有石棉暴露史。
✓ 超声检查有助于了解MPE患者的胸膜受累情况，并有助于 少量MPE胸腔穿刺术的定位，从而减少胸腔穿刺术的并发 症。
✓ MRI对MPE的诊断价值有限，但MRI可能有助于评估肿瘤侵 袭纵隔或胸壁范围。初步的研究显示，氟脱氧葡萄糖正电 子发射CT扫描(PET—CT)对MPE具有良好的预测价值，但有 待更多的循证医学证据支持。
✓ 除呼吸系统症状外，常伴有体重减轻、乏力、食欲减退 等全身症状，晚期可出现恶病质。
✓ 其他临床症状可能与肿瘤类型相关。恶性胸膜问皮瘤患 者常可胸痛，多局限在病变部位，一般表现为钝痛。 MPE患者出现咯血，高度提示为支气管源性肿瘤。
✓ 既往病史亦很重要，如吸烟史、职业暴露史，尤其是石 棉或其他致癌物质的接触史等。MPE的量达到一定程度 时，胸部体检可发现相应的异常体征。大多数MPE患者胸部x线检查均能观察到胸腔中大量的胸水， ✓ 一般500～2000 ml， ✓ 其中约10％的患者表现为大量胸水(胸水占一侧胸腔的一半以上) ✓ 约15％的患者胸水<500 ml。
大量MPE的患者如果纵隔未向对侧移位，提示纵隔固定、支气 管主干被肿瘤堵塞而出现肺不张、或胸膜广泛浸润(常见于恶性胸 膜间皮瘤)。
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4．闭式胸膜活检术
闭式胸膜活检术对MPE诊断的敏感性低于细胞学检查，其 诊断率为40％ ～75％ 。如果CT发现胸膜异常(如问皮瘤)， 建议在超声或CT引导下行经皮闭式胸膜活检。
闭式胸膜活检的诊断率相对较低的原因与下述因素有关： ✓ 肿瘤累及胸膜的范围较小、 ✓ 胸膜活检未能取到肿瘤部位、 ✓ 操作者经验不足等。 （然而有研究显示，细胞学检查阴性的MPE患者仍有7％ 一
胸腔积液大量积液标准
胸腔积液大量积液标准
一、诊断标准
胸腔积液大量积液的诊断主要依赖于医学影像学检查，如胸部X 线片、CT等。
当发现胸腔内液体深度超过5cm，或单侧胸腔内液体体积超过1000ml时，即可诊断为大量积液。
此外，还需结合患者的临床表现，如呼吸困难、咳嗽、胸痛等症状，以及病史和体征等综合判断。
二、分层标准
根据胸腔积液的量，一般将其分为小量、中量和大量三个层次：1. 小量积液：胸腔内液体深度小于3cm，或单侧胸腔内液体体积小于500ml。
2. 中量积液：胸腔内液体深度大于3cm小于5cm，或单侧胸腔内液体体积大于500ml小于1000ml。
3. 大量积液：胸腔内液体深度大于5cm，或单侧胸腔内液体体积大于1000ml。
三、治疗方案标准
针对大量胸腔积液的治疗方案主要包括药物治疗、胸腔闭式引流术和手术治疗：
1. 药物治疗：根据患者的病因和症状，采用相应的药物治疗。
如结核性胸膜炎可使用抗结核药物，肿瘤性胸水可使用抗肿瘤药物等。
药物治疗主要用于小量和中量积液的治疗。
2. 胸腔闭式引流术：通过在胸腔内插入引流管，将多余的液体排出
体外，以缓解呼吸困难和胸痛等症状。
该方法主要用于大量积液的治疗。
3. 手术治疗：对于病因明确的胸腔积液，如肿瘤、结核等，可考虑手术治疗。
手术治疗包括胸腔镜手术和开胸手术等，可根据患者的具体情况选择合适的手术方式。
需要注意的是，治疗方案应根据患者的具体病因、症状和体征等因素综合考虑，以达到最佳的治疗效果。
同时，在治疗过程中应密切关注患者的病情变化，及时调整治疗方案。
恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识
恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识恶性胸腔积液是指由于恶性肿瘤引起的胸腔积液。
它是恶性肿瘤患者常见的并发症之一，严重影响了患者的生活质量和预后。
为了解决恶性胸腔积液的诊断与治疗问题，专家们制定了恶性胸腔积液诊断与治疗的共识。
一、恶性胸腔积液的诊断1. 临床表现：恶性胸腔积液的主要症状包括呼吸困难、胸痛、咳嗽、乏力、食欲下降等。
患者常有原发恶性肿瘤的症状和体征，如乳腺肿瘤、肺癌等。
2. 影像学检查：胸部X线或CT扫描可显示胸腔积液的存在，并可以确定积液的性质和程度。
超声检查可以观察到积液的分布和性质，有助于引导穿刺和抽液。
3. 实验室检查：胸腔积液的生化检查可帮助确定积液的性质，如癌胚抗原(CEA)、细胞学检查和流式细胞术(FACS)等。
CEA水平升高提示胸腔积液的来源可能为恶性肿瘤。
4. 穿刺和抽液：对于怀疑恶性胸腔积液的患者，应该进行胸腔穿刺和积液抽取。
通过细胞学检查和化验分析，可以确诊恶性胸腔积液。
二、恶性胸腔积液的治疗1. 药物治疗：针对原发肿瘤进行全身抗癌治疗，包括化疗、放疗和靶向治疗等。
药物治疗可以减小肿瘤的负荷，减少胸腔积液的产生。
2. 胸腔引流术：针对恶性胸腔积液进行胸腔引流术，可以缓解胸腔积液的症状，提高患者的生活质量。
常用的方法有胸腔闭式引流、胸腔引流导管植入等。
3. 胸膜粘连术：通过胸腔内注射硬化剂，使胸膜粘连，形成胸膜团块，减少积液的形成和腔隙。
4. 胸膜切除术：对于严重且难以控制的恶性胸腔积液患者，可以考虑进行胸膜切除术。
胸膜切除术可以切除积液最多的胸腔部分，减少积液的发生。
5. 其他治疗措施：如胸腔内注入卡铂、放射性核素和胸膜热消融等方法，也可以用于恶性胸腔积液的治疗。
综上所述，恶性胸腔积液的诊断与治疗是一个复杂而综合的过程。
通过临床表现、影像学检查、实验室检查和穿刺抽液等方法，可以明确诊断恶性胸腔积液。
药物治疗、胸腔引流术、胸膜粘连术和胸膜切除术等方法可用于恶性胸腔积液的治疗。
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胸膜解剖
壁胸膜：肋间动脉，微血管 距胸膜腔10-12m 脏胸膜：支气管动脉（回流 至肺静脉），微血管距胸膜 腔20-50m
－胸水主要来源于壁胸膜
间质液依压力梯度经间皮细 胞流至胸膜腔
正常胸液的产生量
早先由于受有创检查所致的炎症，使 得胸液的产生高估。 利用放射性标记技术和微创技术所测 得的绵羊胸液产生量为0.01ml/kg×h， 据此推算60kg的人每天流经胸膜腔的 液体量为
胸水嗜酸性粒细胞增多症 （PEE）
嗜酸性粒细胞超过10%
疾病 气胸 血胸 良性石棉性胸水 肺栓塞 寄生虫 真菌 淋巴瘤 癌 CSS 结核性胸膜炎 结节病 特征 胸水 10-20% 1-2 周后出现 30%出现 和梗死及血性积液有关 棘球蚴、阿米巴、蛔虫 组织孢浆菌、球孢子菌 HD 5-8% 和细胞：没有诊断价值
间皮细胞：
结核少见 间皮细胞减少还见于其他慢性炎症，如脓 胸、化学性胸膜炎、类风湿和慢性恶性胸 水
pH
低pH: pH<7.30
疾病 单纯性肺炎旁胸水 复杂肺炎旁胸水或脓胸 食管破裂 类风湿性胸膜炎 恶性胸水 狼疮 结核 血胸 低 pH 的发生率 0-5 ~100 ~100 ~100 30-40 15-20 10-20 <10
大量胸腔积液的影象学
纵隔向对侧移位：多见于转移瘤
大量胸腔积液的影象学
大量积液，阻塞性肺不张
大量胸腔积液的影象学
纵隔不移位：见于肺癌和恶性间皮瘤
巨大肿瘤类似于大量胸水
诊断
胸水细胞以淋巴细胞或其他单核细胞为主
中性粒细胞和嗜酸性粒细胞少见，但是不能除外肿 瘤。 漏出液见于淋巴瘤或肿瘤阻塞大气道引起肺萎陷。
胸腔积液的诊断
结合病史、体检、影 像学和胸水的检查进 行确定
无症状 良性石棉性胸水 类风湿性胸膜炎 肾病 低蛋白血症 黄甲综合征 肺萎陷 尿胸 腹膜透析
有症状 细菌性胸膜炎 狼疮性胸水 心脏创伤后综合征 恶性间皮瘤 癌性胸水 肺栓塞 充血性心衰
常见症状包括呼吸困 难、胸痛（胸膜性胸 痛）、牵涉性疼痛 300ml以下时体检难 以发现。500ml以上 时容易出现体征
胸腔积液的诊断与治疗
北京大学第一医院呼吸内科 李海潮
内容
胸腔积液的生成 胸腔积液的诊断 胸腔积液的性质分析 恶性胸水 结核性胸膜炎 肺炎旁胸水和脓胸 乳糜胸 其他
胸腔积液的生成
传统观点：胸液由间皮细胞分泌及体循 环滤过，由肺循环吸收 现代观点：胸液由体循环滤过，由淋巴 管吸收
葡萄糖
胸水低糖：胸水葡萄糖小于60mg/dl或胸水/血 葡萄糖小于0.5 。 胸水葡萄糖为0的情况几乎仅见于脓胸和类风 湿 疾病 低糖的发生率
类风湿性胸膜炎 脓胸 食管破裂 恶性胸水 狼疮 结核 85-90 80-90 40-50 30-40 20-30 20-30
淀粉酶
淀粉酶增高：胸水中的淀粉酶超过血清 的上限或胸水/血清淀粉酶>1.0
敏感性和特异性为97.3/80.3
胆固醇标准，敏感性低而特异性高
建议用于漏出液可能性大的疾病的鉴别
红细胞
细胞总数>5000~10000/mm3:血性胸水
肿瘤、肺栓塞、结核 创伤 胸膜撕裂 主动脉夹层
胸水Hct/血Hct>0.5:血胸
有核细胞
总数
渗出液的细胞数常常超过1000/mm3 >10000/mm3常见于复杂的肺炎旁胸水、膈下 脓肿、腹腔脏器的脓肿。在肺栓塞、恶性胸 水、结核、SLE、和心脏创伤后综合征少见。 >50000/mm3常见于复杂的肺炎旁胸水、脓胸， 可见于急性胰腺炎和肺梗死。 穿刺液为脓性时，细胞数可以低至数百
影像学检查
单侧积液
双侧积液
漏出液：最常见 感染性：结核、病毒、肺炎 结缔组织病：狼疮、类风湿 渗出液：最常见为恶 肿瘤：转移瘤、淋巴瘤、白 性胸水、结核以及结 缔组织病等 血病 其他：BAPE、肺栓塞、药物、 黄甲综合征、甲减、尿毒症、 乳糜胸、缩窄性心包炎 膈下疾病：
影像学合并其他情况
渗出液和漏出液的鉴别
Light标准：（1）胸水/血清蛋白>0.5（2）胸水 /血清LDH>0.6（3）胸水LDH>200IU/L或大于 血清LDH正常高限的2/3。如果满足上述三项中 的一项或多项可判断为渗出液。
敏感性为98%，特异性为74%。
改良Light标准：（1）胸水/血清蛋白>0.5（2） 胸水/血清LDH>0.6。
－15ml
胸液的吸收
壁层胸膜的淋巴管通过微孔（2-10 m） 直接和胸膜腔相同 胸水的吸收是整体吸收，而非扩散吸收
胸水吸收时蛋白含量不增加 胸水蛋白含量可以显示胸液的性质
淋巴管最大的吸收量为基础值的约30倍
－Broaddus VC, et al. Removal of pleural liquid and protein by lymphatics in awake sheep. J Appl Physiol 1988; 64:384-90
－Broaddus VC,Light RW. General principles and diagnostic approach. In Textbook of respiratory medicine. 2000;1995-2012
胸液的来源
正常胸液蛋白含量1～2g/dl（胸水蛋白／血浆蛋白比 0.15～0.2） 漏出液2～3g/dl 肺泡液蛋白／血浆蛋白（0.6～0.7） －胸水来源于体循环
细胞学
恶性肿瘤发生胸水，其中的细胞学阳性 率为40-90%。 拟恶性胸水：部分患者因为阻塞性肺不 张、肺栓塞和治疗因素（放化疗）出现 胸水。
ADA
ADA增高主要见于结核、类风湿和脓胸
ADA2多见于结核（占ADA活性的80%） 而ADA1多见于脓胸（占ADA活性的70%） ADA不高对于结核具有很高的阴性预测价值
自发性高血压大鼠胸液的蛋白含量低于正常对照，胸 膜较正常对照厚 胎羊、新生羊、成年羊胸液的蛋白比分别为0.50、 0.27、0.15
－Lai-Fook SJ et al. Microvasc Res 1975;37:274-84
－Broaddus VC et al. Am Rev Respir Dis 1991;143:38-41
淋巴细胞超过80%
疾病 结核性胸膜炎 乳糜胸 淋巴瘤 黄甲综合征 类风湿性胸膜炎 结节病 肺萎陷 急性肺脏排斥 冠脉搭桥术后 特征 最常见，90-95% 2000-20000/mm3 常见于淋巴瘤 几乎 100%。 通过细胞学和活检对于 NHL 诊断价值高 胸水可存在数月到数年 常常伴有肺萎陷 常常大于 90% 除非有炎症或肿瘤，常常为漏出液 移植后 2-6 周新出现或胸水增加 术后 2 月以上发生，和肺萎陷无关
鉴别包裹性积液
纤维肉瘤
鉴别大量积液
胸膜钙化
鉴别肺内病变
B超的价值
定位 观察胸膜腔的病变 引导穿刺、活检
CT的价值
胸膜病变 发现其他相关病变（肿瘤、间质病等） 引导活检
胸水分析
新近出现的胸水都应进行胸水检查
有明确基础疾病提示胸水的性质，往往不需要穿刺
高度怀疑漏出液：胸水蛋白和LDH 渗出液
有核细胞分类
一般规律
急性胸膜炎都是中性粒细胞首先进入胸膜腔 急性胸膜炎症终止后48-72小时单核细胞进入到胸 膜腔中，成为最主要的细胞 超过2周后，以淋巴细胞为主
急性细菌性胸膜炎、急性肺栓塞、急性胰腺 炎均以中性粒细胞为主。 隐匿起病者（如恶性胸水和结核）均以淋巴 细胞为主。 漏出液以单核细胞为主。出现中性粒细胞为 主的情况，应考虑其他诊断。
恶性胸水
最常见的恶性胸水为肺癌，其次为乳腺癌 胸膜恶性病变可以没有胸水存在，如恶性间皮 瘤早期，以及部分转移瘤。
发生机制：肿瘤所致的血管通透性增加以及伴 随的炎症反应
瘤栓到达脏层胸膜表面，种植到壁层胸膜（多见） 直接侵犯胸膜
拟恶性胸水：肺栓塞、肺炎、纵隔淋巴管堵塞
临床表现
劳力性呼吸困难 咳嗽
几乎所有的肿瘤均为渗出液
1/3的患者pH<7.30，糖<60mg/dl，其原因为肿 瘤负荷增加。
处理
大约2/3的患者需要胸膜固定 大量的生长迅速的胸水应行胸膜固定。早期进 行有助于防止出现肺萎陷。 纵隔不移位的大量胸水，强烈建议进行增强CT 和超声检查。CT检查有助于选择纤支镜、胸腔 镜或是经胸壁活检。 少量胸水并且患者耐受良好着可观察，一旦生 长加速应行胸膜固定。 肺脏一旦萎陷，则胸膜固定很难成功。
低pH胸水的临床意义
肺炎旁胸水：复杂肺炎旁胸水胸水pH值远远低 于单纯性肺炎旁胸水。
结合临床情况进行判断
恶性胸水：胸水pH值低者胸膜固定术的成功率 低，生存期短。
pH低于7.28预测胸膜固定术失败的敏感性和特异性 分别为56%和78%。 pH<7.28和pH>7.28在3个月的生存率分别为39%和 62%。 最低的pH患者液有65%的可能胸膜固定成功，生存 时间可以超过3个月