肝性脑病的防治
肝性脑病2024指南
定期到医院进行肝功能、神经系统等方面的 检查。
03
慢性肝性脑病管理
慢性期临床表现及评估
临床表现
慢性肝性脑病患者主要表现为智力减退、构音困难、记忆下降、思维迟钝等，严 重者可出现意识模糊、昏迷。此外，患者还可能出现性格改变、行为异常等精神 症状。
评估方法
对于慢性肝性脑病的评估，主要包括神经心理学测试、血氨水平监测以及肝功能 评估等。神经心理学测试可以评估患者的认知功能和精神状态，血氨水平监测有 助于判断病情严重程度和治疗效果，肝功能评估则可反映肝脏损害程度。
肝肾综合征预防
注意液体出入量平衡，避免使 用肾毒性药物。
及时处理并发症
一旦发生并发症，应立即采取 相应治疗措施。
康复期管理与指导
饮食指导
生活指导
逐渐恢复蛋白质摄入，以植物蛋白为主， 保持营养均衡。
保持良好的生活习惯，避免过度劳累和情 绪波动。
用药指导
定期随访
按医嘱使用药物，注意药物副作用和相互 作用。
治疗效果有限
传统治疗方法对于肝性脑病的治疗效果有限，部 分患者病情难以控制。
复发率高
肝性脑病患者在治疗后容易出现复发，影响患者 的生活质量和预后。
新技术、新方法应用前景
人工智能辅助诊断
利用人工智能技术，提高肝性脑病的诊断准确性和效率。
药物治疗新进展
研发新型药物，针对肝性脑病的发病机制进行治疗，提高 治疗效果。
药物治疗策略选择
01
乳果糖
乳果糖可减少肠内氮源性毒物的生成与吸收，降低血氨水平，是慢性肝
性脑病的一线治疗药物。
02 03
抗生素
口服抗生素可抑制肠道产尿素酶的细菌，减少氨的生成，常用抗生素包 括新霉素、甲硝唑等。但长期使用抗生素可能导致肠道菌群失调，应谨 慎使用。
肝性脑病治疗原则
肝性脑病治疗原则
目前尚无特效疗法，应采取综合措施，
一)一般治疗消除诱因，
1.饮食结构调整
2.慎用镇静剂
3. 纠正水、电解质和酸碱失调。
4.清除肠道内积血和止血
二)药物治疗减少肠内毒物的生成和吸收，促进有毒物质的代谢消除，纠正氨基酸代谢的紊乱。
常用药物有：
(一) 减少肠内氨的产生和吸收如
乳果糖等
(二)降氨药物
1.谷氨酸钾或谷氨酸钠
2.精氨酸
3.L-鸟氨酸-L-门冬氨酸
4.苯甲酸钠
(二)支链氨基酸
可纠正氨基酸代谢不平衡，抑制大脑中假性神经递质的形成。
(三)CABA/BZ复合受体拮抗物
可用氟马西尼15mg静脉滴人3小时以上，对急性肝性脑病病人症状明显改善，但停药后症状复发。
(四)其他对症治疗
1.防治脑水肿
2.防止出血与休克
3.肝移植
4.人工肝。
肝性脑病的早期诊断与防治策略
Hepatology 2007;45:879-885. Hepatology 2002;35:357-366.
MHE和CFF与肝硬化病人生存期相关
Estimation Cohort
Validation Cohort
• CFF与生存期：CFF<39Hz的肝硬化患者达到5年生存期比例显著小于CFF≥39Hz
2014 Practice Guideline HE AASLD and EASL. Hepatology. 2014;60(2):715-35.
推荐等级
II-2级，A1
II-1级，B1 I级，A1 I级，B2
I级，B2
II-1级，B2级 II-3级，B2
肝性脑病的治疗策略——指南推荐
预防OHE和终止预防的推荐意见
认知 控制
实时更新的 情境信息
Stroop测试方法
• 测试一：选出####的颜色（图示正确答案“绿”） • 测试二：选出文字的颜色（图示蓝色的“绿”字，正确答案为蓝色）
EncephalApp
测试一
测试二
结果呈现
Stroop测试App
• 测试一时间+测试二时间结果>190秒时考虑CHE • ROC值为0.91，其中无OHE史的患者ROC值为0.88 • 可预测OHE发作
• • • 国外：HE 30～45％, OHE 10～14% 我国：HE 10％～50％ TIPS 术后：25％～45％
全国16家教学医院：CHE 发病率39.9%
100 80 60 40 20 0
56.1
39.4
24.8
Child A Child B
ห้องสมุดไป่ตู้
• •
CHE全球患病率 20-80% CHE我国患病率 29.2-57.1% （不同诊断标准）
肝性脑病怎样治疗？
肝性脑病怎样治疗？*导读：本文向您详细介绍肝性脑病的治疗方法，治疗肝性脑病常用的西医疗法和中医疗法。
肝性脑病应该吃什么药。
*肝性脑病怎么治疗？*一、西医*1、西医治疗由于肝性脑病的病因、发病机制及临床表现异常复杂，因此，对于本病的治疗，应以祛除诱因、维持机体内环境稳定、降低血氨、纠正氨基酸比例失调、对症治疗及防治并发症等综合治疗措施为主，必要时行人工肝支持或肝移植治疗。
1.祛除诱因许多因素可促发或加剧肝性脑病，多见于慢性肝病患者。
对能找到诱发因素者，力争及早祛除和防治诱因：(1)预防并及时治疗消化道出血：预防门静脉高压症并上消化道出血最根本的办法是降低门静脉高压或治疗食管胃底静脉曲张，一旦出现上消化道出血应及时给予止血(参见《门静脉高压症》)，并及时清除胃肠道积血。
(2)预防和控制各种感染：如肠道感染、原发性细菌性腹膜炎、坠积性肺炎、褥疮感染及败血症等，常是肝性脑病的重要诱因，应及时合理地给予抗感染治疗。
(3)防治便秘可给予乳果糖、山梨醇、果导、番泻叶、大黄、山梨醇、硫酸镁等酌情口服，也可给予甘油/氯化钠(开塞露)塞肛，必要时给予清洁灌肠。
(4)预防和纠正电解质及酸碱平衡紊乱。
(5)慎用镇静药，禁用含硫、含氨药物，严禁大量放腹水，减少手术、创伤及利尿过多等，祛除医源性因素。
2.维持机体内环境稳定(1)饮食及营养：每天给予5022.6～6696.8kJ(1200～1600千卡)热量，1500～2000ml液体量，可通过饮食、胃管给予，也可静脉补充，以维持机体的基本营养代谢所需，对维持正氮平衡极为重要。
在保证足够热量的同时补充维生素、微量元素等。
要严格限制蛋白质的摄入，旨在减少氨等其他毒性代谢产物的来源。
昏迷期应禁用蛋白。
主要通过给予葡萄糖、肝用氨基酸输液(支链氨基酸)、新鲜血及少量脂肪等维持。
患者苏醒后即应逐渐恢复蛋白质饮食，开始时先给予每天20g蛋白质，以后逐步增加蛋白质至每天40～60g。
蛋白质以植物蛋白为主，辅以乳制品。
肝性脑病病人的护理
肝性脑病病人的护理肝性脑病概念：又称肝昏迷，是严重肝病引起的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病征主要临床表现：意识障碍、行为失常和昏迷一、病因2.其他：肝炎的肝功能急性衰竭期；原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染3.诱因（1）上消化道出血：血液淤积在胃肠道内——经细菌分解产生大量的氨——由肠壁扩散至血循环——促发肝性脑病。
（2）大量排钾利尿、放腹水：可引起低钾性碱中毒，促使NH3透过血-脑屏障，进入脑细胞产生氨中毒。
（3）高蛋白饮食：病人摄入高蛋白饮食，血氨增高。
（4）感染：感染增加组织分解代谢，增加了氨的产生。
（5）药物：利尿剂、安眠药（如安定）、镇静药、麻醉药、乙醇、抗结核药等。
（6）便秘：可使含氨物质与肠黏膜接触时间延长。
二、临床表现三、辅助检查1.血氨：慢性肝性脑病有血氨升高。
急性肝性脑病时，血氨多正常。
2.脑电图检查：前驱期正常。
昏迷前期到昏迷期，脑电图明显异常，典型的改变为节律变慢，δ波或三相波，每秒4～7次，昏迷时表现为高波幅δ波，每秒1～3次。
脑电图检查特异性不强。
3.简易智力测验：对于诊断早期肝性脑病、亚临床肝性脑病最有价值。
四、治疗原则1.消除诱因：消除——感染、上消化道出血、快速、大量排钾利尿和放腹水、不用或慎用镇静安眠药、麻醉药。
2.减少肠内毒物的生成和吸收3.促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸的代谢紊乱（1）降氨药物：谷氨酸钾或谷氨酸钠与游离氨结合形成谷氨酰胺，从而降低血氨。
精氨酸可促进尿素循环，从而降血氨。
（2）支链氨基酸：口服或静脉滴注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液，可纠正氨基酸代谢的不平衡，抑制大脑中假神经递质的形成。
4.其他：防治脑水肿和继发性感染、休克、出血等。
五、护理问题1.急性（慢性）意识障碍血氨增高、大脑处于抑制状态2.有受伤的危险与肝性脑病致精神异常、烦躁不安有关3.有皮肤完整性受损的危险与黄疸导致皮肤瘙痒有关4.知识缺乏：缺乏预防肝性脑病发生的知识5.潜在并发症：肝性脑病六、护理措施1.严密监测病情：密切注意肝性脑病的早期征象2.避免各种诱发因素（1）禁止给病人应用安眠药和镇静药物（2）防止感染：加强基础护理，观察体温变化（3）防止大量口服水分或输液：过多液体可引起低血钾，稀释性低血钠、脑水肿等，可加重肝性脑病。
肝性脑病(2011)
1、血氨增高的原因：
NH3的产生 （1）肠道产NH3
（2）肾脏产NH3
（3）肌肉产NH3
肌肉震颤、抽搐
腺苷酸分解↑
产NH3↑
（4）肠道pH的影响
NH3
（易吸收）
H+ OH-
NH4+
（不吸收）
（一）氨中毒学说
1、血氨增高的原因：
2、血氨增高引起肝性脑病的机制：
（1）影响脑内神经递质的平衡
（2）干扰脑细胞能量代谢 （3）直接抑制神经细胞膜
肝肾综合征
一、概述
二、肝性脑病的发病机制 三、肝性脑病的诱因 四、防治原则
（一）肝性脑病的概念：
继发于严重肝脏疾病的中枢神经 系统功能障碍所致的一系列神经 精神综合征。
Hepatic encephalopathy， （HE）
（二）肝性脑病的临床分期：
第一期
（前驱期）
第二期
（昏迷前期）
第三期
（昏睡期）
肝功能衰竭
假性神经递质在网状结构神经突触部位堆积
神经冲动传递
CNS功能
1、假性神经递质的概念：
假性神经递质
（False neurotransmitter，FNT）
肝功能障碍时体内产生的一类 与正常神经递质结构相似，但 几乎没有生理活性的物质。如 苯乙醇胺，羟苯乙醇胺。
HO HO
CHOHCH2NH2
A.酵解过程障碍 C.磷酸肌酸分解障碍 E.酮体利用障碍 B.三羧酸循环减慢 D.脂肪氧化障碍
B
8、肝性脑病患者应用肠道抗生素的目的是
E
A.防治胃肠道感染 B.预防肝胆系统感染 C.抑制肠道对氨的吸收 D.防止腹水感染 E.抑制肠道细菌，减少氨产生和吸收
肝性脑病
三、血浆氨基酸失衡
血浆氨基酸失衡使脑内产生大量假性神经递质，同时 抑制了正常神经递质的合成，最终导致昏迷。
肝性脑病的分期
按神经精神症状分为四期： 一期又称前驱期：轻微性格行为改变、轻微扑 翼样震颤； 二期又称昏迷前期：语言和书写障碍、嗜睡、 明显的扑翼样震颤等； 三期又称昏睡期：昏睡能唤醒、语无伦次、明 显精神错乱； 四期又称昏迷期：神志丧失、昏迷不能唤醒、 对疼痛无反应、无扑翼样震颤。
肝功能不全与肝性脑病的概念
肝功能不全:指各种因素引起肝脏代谢、分泌、合成、解 毒与免疫功能障碍，机体出现黄疸、出血、继发性感染 和重要器官功能紊乱的病理生理过程。晚期主要表现为 肝性脑病和肝肾综合征 。 肝性脑病：指在排除其他已知脑疾病前提下，继发于肝功 能障碍的一系列严重的神经精神综合征，可表现为人格改 变、行为异常、扑翼样震颤到出现意识障碍、昏迷和死亡。
第一节
分型
A型 急性肝衰竭相关 肝性脑病
肝性脑病的分型与病因
病因 病变 预后
按肝脏病变、神经病学表现及病程将肝性脑病分为三型：
急性重症型病毒性肝炎、 因肝细胞广 原称爆发性肝性脑 急性中毒性肝病、急性 泛坏死，肝 病，起病急，病情 药物性肝病 功能急剧障 凶险，无明显诱因， 碍 可迅速昏迷，预后 差 门-体静脉分流术后 肝细胞结构 正常且无器 质性肝病 较少见
第三节
诱因和防治原则
氮负荷增加----是肝性脑病最常见的诱因
外源性氮负荷增加：肝硬化上消化道出血、过量蛋白饮食、输血等 内源性氮负荷过重：感染、碱中毒、氮质血症、尿毒症、便秘等
肝性脑病的护理
肝性脑病的护理常规
(一)一般护理
1、绝对卧床休息，防止意外损伤，做好安全防范工作
2、限制饮食中蛋白质的供给
3、维持体液平衡，纠正低钾、碱中毒，限制水钠的摄入，计24小时出入量
4、加强临床护理和情感支持
(二)病情观察
1、密切观察病人的性格、行为、睡眠，生命体征、神志状态、黄疸。
.
2 、积极控制上消化道出血，及时清除肠道内积存血液、食物和其他含氮物质。
如并发
于上消化道出血后的肝性脑病，应给予灌肠灌肠和导泻。
(三)去除和避免诱因
1、避免应用镇静催眠药、麻醉药等
2、避免快速利尿和大量放腹水
3、防止感染
4、防止大量输液，引起低血钾、稀释性低血钠脑水肿等
5、保持大便通畅，预防便秘
6、禁食或限食者避免发生低血糖
(四)昏迷的护理
1、体位:仰卧位，头偏向一侧以防舌后坠致呼吸道阻塞
2、保持呼吸道通畅，必要时气管切开以排痰
3、做好口腔、眼的护理，保持床干燥、平整，定时帮助病人翻身，按摩受压部位，防
止压疮
4、给病人做被动运动，防止深静脉血栓及肌肉萎缩
(五)用药护理
1、食醋灌肠阻碍氨的吸收，灌肠和导泻有利于清除肠内含氮物质，可用生理盐水或弱
酸性溶液（生理盐水加1/5食醋）灌肠，使肠内保持偏酸环境，有利于随粪便排出。
2、使用乙酰谷酰胺降低血氨。
3、左旋多巴对抗假神经递质。
4、复方氨基酸溶液纠正氨基酸平衡失调,脱水剂防治脑水肿等.。
肝性脑病应该如何预防？
肝性脑病应该如何预防？*导读：本文向您详细介绍肝性脑病应该如何预防，常见预防措施有哪些。
以及肝性脑病应该如何护理，肝性脑病常见的护理办法有哪些等方面内容。
*怎样预防肝性脑病：*一、预防1、预防并及时治疗消化道出血：预防门静脉高压症并上消化道出血最根本的办法是降低门静脉高压或治疗食管胃底静脉曲张，一旦出现上消化道出血应及时给予止血，并及时清除胃肠道积血。
2、预防和控制各种感染：如肠道感染，原发性细菌性腹膜炎，坠积性肺炎，褥疮感染及败血症等，常是肝性脑病的重要诱因，应及时合理地给予抗感染治疗。
3、防治便秘可给予乳果糖，山梨醇，果导，番泻叶，大黄，山梨醇，硫酸镁等酌情口服，也可给予开塞露塞肛，必要时给予清洁灌肠。
4、预防和纠正电解质及酸碱平衡紊乱。
5、慎用镇静药，禁用含硫，含氨药物，严禁大量放腹水，减少手术，创伤及利尿过多等，祛除医源性因素。
*以上是对于怎样预防肝性脑病方面内容的相关叙述，那么，下面再看下肝性脑病的护理方法，肝性脑病的常见护理措施。
*肝性脑病常见护理方法：*一、一般护理对肝性脑病病人要设专护，床上安床挡，躁动者用约束带，以保证病人的安全。
备好抢救物品和药品。
取舒适体位并定时变换，防止产生褥疮。
做好口腔护理，保持呼吸道通畅，防治口腔、呼吸道、泌尿系感染。
吸氧，必要时头置冰帽、降低颅内温度，减少脑细胞耗氧，保护细胞功能。
保持大便通畅，减少肠道细菌产氨。
建立静脉通路，及时合理用药。
注意严格控制液体输入速度，防止稀释性低钾及低钠血症、心力衰竭、肺水肿以及脑水肿的发生。
*二、饮食护理昏迷前期开始数日内禁食蛋白质，共给足量的维生素，以高糖补充热能，待病情改善，逐步增加蛋白质供给。
昏迷不能进食者给与鼻饲流汁。
*温馨提示：以上就是对于怎样预防肝性脑病，肝性脑病的护理方法方面内容的介绍，更多相关资料请继续关注疾病库，或者在站内搜索“肝性脑病”可以找到更多，希望以上内容对您有帮助！。
病理生理学 肝性脑病
2.降低血氨
降低肠道PH值－乳果糖 应用谷氨酸或精氨酸 抑制肠道细菌生长
3. 提高正常神经递质水平 左旋多巴 4. 纠正血浆氨基酸失衡
复方氨基酸制剂
5. 其他治疗措施
人工肝、肝移植
＋
胆碱
乙酰胆碱
②抑制性递质谷氨酰胺、γ氨基丁酸↑
谷氨酸
谷氨酸
脱羧酶
γ氨基丁酸
转氨酶
琥珀酸
NH3(-)
葡萄糖→6-磷酸葡萄糖
NAD NADH
乳酸
丙酮酸 ④
草酰乙酸
乙酰辅酶A + 胆碱 乙酰胆碱↓
Ⅱ
琥珀酸
NADH NAD
ATP↓
①
柠檬酸
α-酮戊二酸
NADH ② NAD + NH3 + NH3 ATP ③
干扰膜离子转运，影响神经冲动的传导
•酚 • 吲哚
三、肝性脑病的诱因
●
上消化道出血
●
水、电解质和酸碱平衡紊乱
感染 肾功能张障碍
●
●
●
其他：高蛋白饮食、便秘等
四、肝性脑病的防治原则
1.防止或去除诱因
严格控制蛋白摄入量
防止上消化道大出血
保持大便通畅
纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱
慎用止痛、镇静、麻醉药
HO
CHOHCH2NH2
羟苯乙醇胺（鱆胺）
正常神经递质
假性神经递质
假性神经递质学说
肝性脑病的发生是由于假性神经递质 在神经突触部位堆积，使神经突触部位 冲动的传递发生障碍，从而引起神经系 统功能障碍，最后导致昏迷。
假性神经递质学说
1. 假性神经递质的产生
brain liver
肝性脑病的诊断提示及治疗措施
肝性脑病的诊断提示及治疗措施肝性脑病（hepaticencephalopathy）是严重肝病引起的、以氨代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能障碍综合征。
临床表现为中枢神经系统功能障碍，产生神经精神症状。
【诊断提示】（1）有急、慢性严重肝病或广泛门体静脉侧支循环存在。
（2）有神经精神症状，如精神错乱、昏睡或昏迷。
（3）扑翼样震颤。
（4）血氨增高＞70.44μmol/L。
（5）脑电图典型表现为节律变慢，出现普遍性每秒4～7次的θ波或三相波，有的出现每秒1～3次的δ波。
【临床分级（期）】1.一级（前驱期）轻度性格改变和行为异常，无或有轻度扑翼样震颤。
脑电图多数正常。
2.二级（昏迷前期）以意识错乱、睡眠障碍、行为反常为主，出现扑翼样震颤。
脑电图表现异常。
3.三级（昏睡期）以木僵、严重精神错乱、昏睡为主，叫之可醒。
扑翼样震颤仍可引出。
脑电图有异常改变。
4.四级（昏迷期）神志完全丧失，不能唤醒。
脑电图明显异常，有肝臭，常合并感染及肝肾综合征。
【治疗措施】1.一般治疗治疗原发病，消除发病诱因。
昏迷期限制蛋白质的摄入，以糖类为主；不能进食者鼻饲或输高张葡萄糖溶液为主。
补充维生素，纠正水、电解质及酸碱平衡失调。
2.阻断氨的产生和吸收（1）乳果糖60g/d，分2～3次口服或鼻饲。
（2）新霉素0.5～1.5g，3次/d或甲硝唑200mg，4次/d口服。
（3）嗜酸乳杆菌，每次20g，3次/d。
（4）导泻：用生理盐水或弱酸性溶液清洁灌肠，或50%硫酸镁30～60ml鼻饲导泻。
3.降低血氨（1）谷氨酸2.0～5.0g，3次/d；昏迷者可选用谷氨酸钾25.2g/d，或谷氨酸钠23g稀释于10%葡萄糖溶液内静滴，尿少慎用钾剂，腹水多或水肿时慎用钠剂。
（2）精氨酸10～20g/d加入葡萄糖溶液内静滴，尿少时慎用，伴有酸中毒或肝功能损害严重者不宜应用。
（3）γ-氨酪酸2～4g稀释后静滴。
（4）醋谷胺（乙酰谷酰胺）600～900mg，稀释后静滴。
肝性脑病怎么治疗啊？
肝性脑病怎么治疗啊？
肝性脑病主要是严重的肝病所造成的，往往会造成昏迷，其中主要是代谢紊乱造成神经功能失调，不过在临床上也有急性和慢性之分，以下我们就来介绍一下。
治疗方法
1.按昏迷常规护理
必要时特别护理。
2.保证营养与热量
以高糖、低脂及严格控制蛋白质为原则。
热量希望能达到每日6276J(1500cal)左右，昏迷期应禁食蛋白质，神志好转后可酌加，初以植物蛋白为主。
如有食管静脉曲张破裂出血，不宜鼻饲者，应行全胃肠外营养疗法。
3.去除诱因
如及时控制感染，积极控制消化道出血，防治休克，纠正水、电解质及酸碱失衡，特别是低血钾和呼吸性碱中毒。
严格限制蛋白质摄入量，立即停用含铵药物及麻醉性药物等。
4.氨中毒治疗
除须强调控制蛋白质摄入、去除诱因外，尚须注意下列各项。
(1)抑制肠道细菌产氨，可口服新霉素，病情好转后，可减量后停服。
也可采用甲硝唑或巴龙霉素。
(2)酸化肠内容，减少氨吸收，可口服乳果糖。
也可用弱酸
性溶液灌肠。
(3)降低血氨。
(4)纠正氨基酸代谢紊乱：选用复方支链氨基酸静滴。
(5)苯二氮蕈受体拮抗剂有较好疗效。
(6)中医中药治疗。
(7)发生弥散性血管内凝血时，及时应用肝素及丹参制剂。
有脑水肿可疑时，予脱水治疗。
注意防治肾功能衰竭。
肝性脑病的营养支持 ppt课件
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3
肝性脑病在临床上按神经精神症状的轻重 分为四期：
一期(前驱期) 二期(昏迷前期) 三期(昏睡期) 四期(昏迷期)
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4
肝性脑病的发病机制
目前普遍认为，肝性脑病主要是由于脑组 织的功能和代谢障碍所引起。
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维生素
各种维生素应给予正常需要量。在低蛋白饮 食时，常常会出现钙、铁等矿物质、B族维生 素及维生素K缺乏，应在饮食之外补给
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维持水电解质及酸碱平衡
及时纠正低钾血症可以补充钾盐和含钾多 的食物，如浓缩果汁、菜汁、蘑菇等；出现 高钾血症则需避免用含钾多食物，并注射葡 萄糖加以纠正。如伴有腹水或水肿者，予低 盐或无盐饮食（原则同肝硬化）。并需限制 液体，可用计划内的果汁代替饮水。
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2．血脑屏障通透性增强
有些物质如GABA及某些毒物，正常时 并不能通过血脑屏障，因此，血脑屏障通透性 的增高，在诱发肝性脑病的发生中具有重要作 用。
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3．脑敏感性增高，在毒性物质作用下， 脑对药物或氨等毒性物质的敏感性增高
当使用止痛、镇静、麻醉以及氯化铵等药 物时，则诱发肝性脑病。
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对蛋白质的要求
肝昏迷病人蛋白质的供给量应该严格加以 限制，以减少氨基酸代谢产生氨的体外来源。 在营养治疗中，应根据临床症状和血氨、氨 基酸监测等情况，来决定需要控制的蛋白质 供给量。
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肝性脑病的治疗概述
治疗原则
• 肝性脑病：是严重的内科急症,病死率极高,治疗原则应是积极治 疗原发病,维持机体的功能,消除各种可能诱发肝性脑病的因素,纠 正各种代谢障碍和防治各种并发症。
1、 一般治疗
• (1)食物与营养:出现肝性脑病症状时,即应停止进食含蛋白质食物, 尤其是动物蛋白,以减少氨在肠道内产生,在神志恢复后,可逐渐增 加蛋白质的摄入,自每日20g开始,以后可增至每日50~60g。
• 无蛋白或低蛋白饮食期间,每日应保持足够的热量。 • 一般每日热量应维持在5857.6~6694.45J(1400~1600cal),并以糖类
为主
• (2)加强保肝治疗:应用各种维生素,并酌情使用护肝药物及能量合 剂等。
• (3)注意水、电解质及酸碱平衡。
2.减少体内氨的产生：
• (1)停止摄入蛋白质食物。 • (2)清洁灌肠:清除结肠内的积血或积粪,以减少氨的吸收。
• (3)应用抗菌药物:抑制肠内细菌繁殖以减少氨的产生。 • 常可选用: • 氨苄西林1g口服,每日4次; • 小檗碱0.2~0.3g口服,每日3次; • 甲硝唑0.2g口服,每日4次; • 乳酶生0.5~1g口服,每日3~4次
• (4)改变肠内环境减少氨吸收: • 常可选用乳果糖可使肠道内pH降低,氨形成及吸收减少,用法为乳
肝性脑病病人应定期测定血糖,以防低血糖的发生。
• (2)脑水肿:临床观察证明,不少急性肝性脑病并发脑水肿(发生率为 38%~50%),甚至发生脑疝。故一旦出现脑水肿征象时,应及早使用 脱水药。
• 急性肝性脑病,昏迷发生2~3d后,即使无明显脑水肿表现,亦常需脱 水治疗。可选用20%甘露醇,每次1g/kg,每6~12h1次,较快的静脉滴 注般在30min左右滴完)。
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肝性脑病的临床表现往往因原有肝病的性质、肝细胞损害的轻重缓急以及诱因的不同而很不一致。
急性肝性脑病常见于暴发性肝炎，有大量肝细胞坏死和急性肝功能衰竭，诱因不明显，患者在起病数日内即进入昏迷直至死亡，昏迷前可无前驱症状。
慢性肝性脑病多是门体分流性脑病，由于大量门体侧枝循环和慢性肝功能衰竭所致，多见于肝硬化患者和（或）门腔分流手术后，以慢性反复发作性木僵与昏迷为突出表现，常有进大量蛋白食物、上消化道出血、感染、放腹水、大量排钾利尿等诱因。
在肝硬化终末期所见的肝性脑病起病缓慢，昏迷逐步加深，最后死亡。
为了观察脑病的动态变化，有利于早期诊断和处理及分析疗效，一般根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，将肝性脑病自轻微的精神改变到深昏迷分为四期：一期（前驱期）轻度性格改变和行为失常，例如欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺。
应答尚准确，但吐词不清且较缓慢，可有扑翼（击）样震颤亦称肝震颤脑电图多数正常，此期历时数日或数周，有时症状不明显，易被忽视。
二期（昏迷前期）以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。
前一期的症状加重，定向力和理解力均减退，对时、地、人的概念混乱，不能完成简单的计算和智力构图（如搭积木、用火柴杆摆五角星等）。
言语不清、书写障碍、举止反常也很常见。
多有睡眠时间倒错，昼睡夜醒，甚至有幻觉、恐惧、狂躁，此期扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常。
患者可出现不随意运动及运动失调。
三期（昏睡期）以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，大部分时间，患者呈昏睡状态，但可以唤醒。
醒时尚可应答问话，但常有神志不清和幻觉。
扑翼样震颤仍可引出。
肌张力增加，四肢被动运动常有抗力。
锥体索征常呈阳性，脑电图有异常波形。
四期（昏迷期）神志完全丧失，不能唤醒。
浅昏迷时，对痛刺激和不适体位尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进；由于患者不能合作，扑翼样震颤无法引出。
深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和换气过度。
脑电图明显异常. 肝性脑病治疗：一、及早纠正或去除诱因大多数肝性脑病的发病都是有诱因的，所以纠正或去除诱因是肝性脑病的治疗前提。
有些患者仅通过去除诱因而不用采取其他措施，就可以使病情得到改善。
在肝性脑病的治疗中比较常用的清除肝性脑病诱因的措施有：1、及时控制消化道出血和清除肠道积血；2、预防或纠正水、电解质和酸碱平衡失调；3、积极控制感染；4、慎用或禁用镇静药，如患者出现躁狂，应以异丙嗪、氯苯那敏等抗组胺药代替镇静药。
5、如有睡眠节奏紊乱者可在睡前口服褪黑素以纠正其生物钟的紊乱；6、注意防治顽固性便秘等。
二、营养支持治疗、改善肝细胞功能：肝性脑病患者往往食欲不振，或已处于昏迷状态，不能进食，仅靠一般的静脉输液远远不能满足机体的需要。
1．饮食：应以碳水化合物为主，禁蛋白质，至少3天。
2．水、电解质和酸碱平衡。
3．维生素和能量合剂：宜给予各种维生素，如维生素B、C、K。
此外，可给ATP，辅酶A。
4．血浆白蛋白：胃肠道大出血或放腹水引起肝性脑病时，可静滴血浆白蛋白，25～50g/次，可维持胶渗压。
补充白蛋白对肝细胞的修复也有利。
三、减少或拮抗氨及其他有害物质，改善脑细胞功能。
1．减少肠道内氨及其他有害物质的生成和吸收。
（1）导泻或灌肠。
（2）改变肠道的pH，减少NH3的形成。
（3）抗生素（青霉素，先锋霉素）。
2．降低血氨、减少和拮抗假性神经递质。
（1）降血氨药物。
（2）左旋多巴。
（3）BCAA。
四、暂时性肝脏支持常用于急性肝功能衰竭引起的肝性脑病，做为等待肝移植时的暂时支持措施或为肝再生赢得时间。
以前常用血浆置换，目前多用分子吸附再循环系统清除与白蛋白结合的毒素、胆红素。
肝细胞和骨髓干细胞移植以及生物性人工肝支持系统以培养的肝细胞等生物材料为基础，提供肝功能支持，尚处于试验阶段。
但已显示对于暴发性肝功能衰竭导致的肝坏死有替代作用，可改善生存率，将是今后研究的方向。
五、肝移植肝移植是挽救患者生命的有效措施，如何选择手术适应证和把握手术时机对移植后的长期存活非常重要。
凡无脑水肿的Ⅲ级以上肝性脑病或FHF且符合下列5条中3条或3条以上者，
有急症肝移植指征①动脉血pH<7.3；②年龄<10岁或>40岁；③出现脑病前黄疸时间>7天；
④凝血酶原时间>50秒；⑤肝移植后一年生存率为65％，但随着肝移植技术的成熟，生存率和生存期都有一定提高。
六、对症治疗1，保护脑细胞；2，防止脑水肿；3，纠正水、电解质和酸碱平衡。
七、中西结合治。