肾功能不全患者的抗菌药物剂量调整
肾功能不全抗菌药物的合理应用
用 药
啶酸可在体 内明显积聚 ， 引起神经 系统 不
良反应 ， 故 肾功 能不 全忌用 。
给 药 方 案 的 调 整 患 者 的 肾功 能 损 害 程 度 为 调 整 抗 菌 药物剂量 的重要指 标 。肾功能试 验 中 以
抗 茵 药 物 合 理
其对 肾脏和其他重要脏器毒性 的大小 ， 在
ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ０ ０ ７ —６ １ ４ ｘ ． ２ ０ １ ３
Ｏ１ ． ０１ １
许多抗菌药物主要经 肾排泄 ， 某 些药 物有 肾毒性 ， 肾功能不全用该类药物时易 发生不 良反应 ， 因此治疗 肾功能不全患者
肾功能不全时不宜应用的药物 ： 毒性
内生肌酐清 除率最 具参考 价值 。而 ｍ尿 素氮 、 肌酐 等指标 易受年 龄因素。外因素 等干扰 ， 因而影 响了其准确性 。有 条件 的 可作 血药浓度监测 ， 实行个体 化给药。 肾功能损害 药物剂 量 可以减 量应 用 或延长给药 时间和 二者结 合 ３种 方式 调
整 给 药 方 案 。前 者 为 给 药 时 间 不 变 ， 每 次
量 的调 整
属此种情况 。氟 喹诺酮类 中的多数 品种 以及 其他主要 经肾排泄 者亦 属此类 。
①肾功能损害的程度 ； ②抗 菌药 物对 肾毒 性的大小 ； ③ 药 物的体 内过程 和特 点 ； ④
’ ｔ ＮＥ ， ｑ ． Ｅ ｅ ｔ ） 凇 敞ｔ ｌ Ｎｉ
（ ３ ｃ ０ 鞋８
肾 功 能 不 全 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用
金 尚英
均避免选用 ， 即使 肾功 能 轻 度 损 害 也需 严 抗 菌 药 物 的应 用
肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调整分析
肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调整分析摘要：目的：分析肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调整情况，为临床选用抗菌药物提供参考。
方法：将本院2019年1月至2020年5月肾病风湿免疫科接治的肾功能不全患者的数据进行整理，回顾并分析其使用抗菌药物的具体情况，共100例。
结果：本次实验共调查100例患者，其中共70例需要剂量调整，占比62.50%，已调整的占需调整的30.00%（21/70）。
结论：在对肾功能不全患者进行抗菌药物的应用时，应按照其个人情况以及病情发展变化进行合理用药，制定针对性用药方案，才能保证患者的用药安全，而莫西沙星、阿奇霉素和头孢曲松在应用时不需要调整剂量，所以可以作为首选药物。
关键词：肾功能不全；抗菌药物；剂量调整肾功能不全又被称为肾功能衰竭，由于各种因素导致的肾脏肾小球排泄功能异常，所以临床中主要以肌酐高于正常值上限和肾小球滤过率低于正常值下限，因为肾小球被严重损坏，所以机体在代谢废物的排泄能力降低，导致酸碱、水电解质平衡失调，是一种临床综合征后群[1]。
主要分为慢性肾功能不全和急性肾功能不全，因为此时患者各个器官已经有所损伤，所以在用药后，药物的吸收、体内的分布、代谢等都会发生变化，所以在选择药物时需要更加谨慎[2]。
现阶段，大部分抗菌药物进入人体后都需要通过肾脏排出，因此对于肾功能减弱的患者，需要按照其体内的肌酐清除率来合理选择药物剂量[3]。
本次研究2019年1月至2020年5月肾病风湿免疫科接治肾功能不全患者的数据进行整理，回顾并分析其使用抗菌药物的具体情况，分析肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调整情况，为临床选用抗菌药物提供参考，整理汇报如下。
1一般资料与方法1.1一般资料将本院2019年1月至2020年5月肾病风湿免疫科接治的肾功能不全患者的数据进行整理，回顾并分析其使用抗菌药物的具体情况，共100例。
其中包含53例女性患者，占比53.00%，其余47例均为男性患者占比47.00%，年龄最大的患者80岁，年龄最小的患者59岁，平均年龄（71.4±7.8）岁。
肾功能不全抗菌药物的剂量调整
慢性肾功能不全患者抗菌药物的合理应用大理市第一人民医院临床药学室：杨伟君时间：2019.12.26一、慢性肾功能不全慢性肾功能不全是指各种原发病或继发性慢性肾脏疾病导致进行性肾功能损害所出现的一系列症状和(或)代谢紊乱的临床综合征。
(一) 慢性肾功能不全对抗菌药物 PK/ PD 的影响表现为药物或其代谢产物经肾脏排泄减少,半衰期延长,导致血药浓度升高。
肾功能不全时药物由肾小管重吸收速率及吸收程度均降低，因水肿、血浆白蛋白降低使药物与蛋白的结合量减少,药物游离部分增多,影响血药浓度。
（二）、优化给药方案的推荐意见1.慢性肾功能不全时抗菌药物选择原则：肾功能不全时，需根据以下因素调整抗菌药物的剂量：(1)肾功能减退程度；(2)抗菌药物对肾毒性的大小；(3)药物的体内过程，即PK特点；(4)抗菌药物经血液透析或腹膜透析后可清除的程度。
主要经肾脏排泄的药物,其半衰期可因肾功能减退而延长,因此,半衰期可作为调整用药的重要依据。
但同一药物在不同患者的血半衰期差异较大,如有条件应进行血药浓度监测,进行个体化给药。
2、慢性肾功能不全时抗菌药物剂量调整原则 :(1)正常应用或剂量略减：包括主要经肝胆系统代谢或排泄的抗菌药物，如大环内酯类、青霉素类和头孢菌素类的部分品种(氨苄西林和头孢哌酮)、多数抗真菌药物、抗分枝杆菌的多数品种及利奈唑胺等。
(2)可选用，但剂量需适当减少：主要经肾脏排泄，药物本身并无肾毒性或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，需按照肾功能减退程度调整给药方案，包括青霉素类、头孢菌素、碳青霉烯类的多数品种、左氧氟沙星及磺胺甲噁唑等。
(3) 应避免应用，确有指征使用时，需在监测治疗药物浓度的情况下减量应用：药物本身或其代谢产物主要经肾脏排出，且有较大毒性，包括氨基糖甙类、多黏菌素类及糖肽类等。
(4)不宜应用：包括四环素类(多西环素除外)、呋喃类及萘啶酸等，四环素可加重氮质血症，如有指征应用时需慎重考虑，并肾功能损害程度减量应用；呋喃妥因、萘啶酸：可在体内明显积集，产生神经系统毒性。
肾功能不全时使用抗菌药物该如何肾重
药物种类 正常给药方式与剂量 头孢菌素类 头孢美唑 iv：1~2g q12h~q8h
氨曲南
iv：1~2g q12h~q8h
亚胺培南/西 司他丁
iv：0.5~1g q8h~q6h
美罗培南 po：1~2g q8h
调整方法
减 量
延长间期
肾功能不全时药物剂量的调整 肌酐清除率Ccr（ml/min）：调整剂 量/%（为正常人剂量的比例）
＞40~90：4.5g q8h~q6h
+
+
20~40：3.375g q8h~q6h
＜20：4.5g q12h
+
+
＞10：1~2g q8h~q6h ≤10：1~2g q12h~q8h
2g q8h，血透 后加1g
按Ccr＜20，透 析后追加2.25g
4.5g q6h
＞50：0.5~1g q8h~q6h
+
伏立康唑静脉注射液
03 抗菌药物给药剂量的调整
计算肾脏肌酐清除率
经典肌酐清除率计算公式（Cockcroft-Gault公式）男：1.23*体重*（140-年龄）/Cr(mg/dl)； 女1.04*体重*（140-年龄）/Cr(mg/dl)
肥胖患者肌酐清除率计算公式（Salazar-Corcoran公式）男性：（137-年龄）*（0.285*体 重+12.1*身高2）;女性：（146-年龄）*（0.287*体重+9.74*身高2），一般以身高-105来计 算标准体重，超过标准体重20%则应该考虑使用该公式计算肌酐清除率。
给药剂量的调整
肾小球滤过率（GFR）是评价肾脏功能的重要指标，检测困难。临床上最常用的反映肾功能指标是 内生肌酐清除率（CLcr）能较准确地反映GFR，可自血肌酐浓度(Scr)来计算得出。
肾功能不全患者抗菌药物的剂量调整
＜10：1～2g q24h ＞30：2～4g q8～12h 15～30：1g q12h(舒巴坦日剂量不超过2g） ＜10：1g q12～24h(舒巴坦日剂量不超过1g） ＞50～90：2g q8h 10～50：2g q12～24h
＜10：1g q24h
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CRRT*患者给药方式
血液透析
透析后追加0.5～2g 透析后给药
透析后追加1g
分类
头 霉 素 类
碳 氢 霉 烯 类
大 环 内 酯 类
氨 基 糖 苷 类
喹 诺 酮 类
糖 肽 类 林可霉素
四环素类
药品名称
头孢西丁
亚胺培南西司他丁
美罗培南 红霉素 罗红霉素 克拉霉素 阿奇霉素 庆大霉素 阿米卡星
异帕米星
左氧氟沙星 莫西沙星 万古霉素 克林霉素 多西环素
透析后按Ccr＜10 加2.25g
0.75～1.5g q8～12h 无需调整剂量 2g q12～24h
按Ccr＜10给药，透析后给 药
按Ccr＜10给药，透析后追 加0.25～0.5g
2g q12～24h
2g q8h
透析后追加1g
1～2g q12h 2g q12～24h
按Ccr＜30给药，透析后给 药
0.5g qd
无需调整剂量
无需调整剂量
＞50：正常剂量 1～1.7mg/kg q8h或5mg/kg qd 10～50：正常剂量30～70% q12h
首次剂量：3mg/kg 维持剂量：2mg/kg
透析后2/3常规量
＜10：正常剂量20～30% q24～48h
7.5mg/kg q12h 日剂量＜1.5g
头孢克洛 头孢曲松
po：0.25～0.5g tid 1～2g q24h
肾功能减退及透析患者抗菌药物剂量的调整
③接受长期血液透析的终末期肾病于泰能
CrCl<20ml/min的患者若用药超过推荐量，癫痫发作的可能性增加；CrCl<5ml/min时，除非病人在48小时内进行血液透析，否则不应给予本品A
1g,q8h
不同程度的肾功能不全患者，斯沃的药动学不发生改变，因此不需对肾功能不全患者调整剂量；但其代谢产物可能蓄积，危险性不详，因此对肾功能不全者应权衡使用斯沃与其代谢物蓄积潜在风险间的利弊A
替考拉宁
首剂：0.4g，qd；维持剂量：0.2g，qd
肾功能受损患者，前3天按常规剂量，第4天按Ccr调整。40-60:0.4g, q48h或0.2g, q24hA
氨曲南
1-2g, q8-12hA
<10-30:首次用量1-2g，以后用量减半A
首次用量0.5、1或2g，维持量为首次剂量的1/4，间隔时间是6、8或12h；对严重感染者，每次血液透析后，在原有的维持量上增加首次用量的1/8A
左氧氟沙星
0.75g, qdD
>50: 0.75g, qdD
20-49: 0.75g, q48hD
特治星说明书A1
我院国产药说明书A2
头孢唑林
0.5-1g,q6-12hA
>50:0.5-1g,q6-12hA
20-50:0.5g,q8hA
11-34:0.25g,q12h;
<10:0.25g,q18-24hA
透析后补加0.25-0.5gC
长期血液透析患者，每次透析末静脉内给药2gC
所有肾功能减退者的首次剂量为0.5g；肾功能减退病人应用本品12g/日时，可出现脑病反应A
注：A：来源于药品说明书
肾功能不全时抗菌药物怎么用
肾功能不全时抗菌药物怎么用世界卫生组织最新数据显示，40岁以上的人，慢性肾脏病患病率约为7%～10%，不亚于糖尿病和高血压发病率，成为威胁全世界的主要疾病之一。
慢性肾脏病发病还呈现出年轻化趋势，20~30岁的透析患者越来越多，年龄最小的甚至不到10岁。
是时候保护肾脏了，一起来关注我们的“爱肾天地”吧！慢病/爱肾保肝正确认识肾脏功能肾脏是泌尿系统的一部分，通过生成尿液清除体内代谢产物及毒物；同时通过重吸收功能保留水分及其他有用物质以调节水、电解质、酸碱的平衡。
肾组织里面充塞了许多的小血管和小管组成了肾脏的基本单元（肾单位），每一枚肾脏大约有一百万个肾单位。
肾单位中的血管球为肾小球。
而与肾小球囊壁相连的U 型小细管称为肾小管。
除了血细胞及大分子的蛋白质不能通过血管壁，血浆中的葡萄糖、尿素、药物及代谢产物都可以经过肾小球滤过。
过滤后的原尿沿着肾小管流动，能将身体所需要的物质例如葡萄糖、水分及某些矿物盐，再吸收回入血。
当然，肾小管的功能还远不止这些，管壁的细胞可以分泌、排泄某些物质例如氢离子、钾离子和某些药物如青霉素。
过滤后的液体转换成尿液，经“肾工厂”纯化后排泄出体外。
肾功能不全对用药的影响排泄药物在人体内的排泄途径很多，大多数的药物是通过肾脏排出体外的。
当肾功能不全时，肾小球和肾小管无法正常的工作，直接导致的结果是药物及其代谢产物的清除降低。
药物和毒素在体内的蓄积随着肾功能不全的严重程度而逐渐加重。
吸收除了排泄，药物的吸收、代谢、分布也受到不同程度的影响。
肾功能不全的患者往往伴有胃肠功能紊乱、植物神经及内分泌紊乱，导致药物吸收减少。
分布药物在体内的分布主要依赖于药物本身的理化性质，以及血浆的蛋白结合率。
肾功能不全时药物的蛋白结合率发生改变，主要体现在酸性药物的蛋白结合率下降。
且体内pH 的变化、低蛋白血症也会影响药物的分布。
肾功能不全如何应用抗菌药在给肾功能不全的患者用药时，尤其是应用主要经肾脏排泄或有肾毒性的药物时，往往需要调整剂量以减少毒副作用。
CRRT抗菌药物剂量调整原则
连续肾脏替代治疗中抗菌药物剂量调整原则Gordon Choi Charles D.Gomersall Qi Tian Gavin M.Joynt Alexander M.M.Y.Li Jeffrey Lipman关键词急性肾功能衰竭抗菌药物连续肾脏替代治疗药效动力学药代动力学摘要背景: 适当的抗菌治疗对尽可能提高脓毒症患者的生存率十分重要。
急性肾功能衰竭使最佳抗生素方案的选择变得更复杂。
方法: 使用检索词“急性肾功能衰竭”、“药代动力学”、“清除率”、“剂量”、“血液滤过”、“血液透析”、“ 血液透析滤过”、“连续肾脏替代治疗”、“抗生素”、“重症监护”和“危重症”，在MEDLINE数据库里搜索从 1986 到 2010年的文献。
结果：最大杀菌效力和最小副作用取决于所选抗菌药物适当的药代动力学目标。
危重症和/或急性肾损伤可能影响药物分布容积和清除率。
清除率由肾外清除率、残肾清除率和连续肾脏替代治疗量决定。
筛系数(S c)和饱和系数(S d)为膜特异性，但重症患者药物蛋白结合率改变，可能使其发生改变。
大部分研究并没有提出合适的抗菌药物具体剂量。
结论：基于基本原则给予个体化剂量可能是最合适的给药方式，特别是在加强治疗药物监测时。
脓毒症是重症患者急性肾功能损伤(AKI)的一个最重要原因 [1，2]。
尽管前瞻性数据有限，与非脓毒症导致的AKI比较，有证据表明这些病人生理紊乱更多，器官功能障碍更重，死亡率更高[2，3]。
有结果显示，通过体外实验获得最低抑菌浓度(MIC)，确定抗菌药物最佳剂量时，获得最大杀菌效力可能较最小毒性更为重要[4]。
抗菌药物与许多其他药物不同, 不能个体化滴定有效剂量，其最佳剂量目前主要基于理论基础考虑，数据主要来源于非重症患者。
为给予伴有AKI的重症患者合适的药物剂量，需要对相关问题研究透彻。
伴有AKI的重症患者抗菌药物使用剂量的关键问题在于急性肾功能衰竭和危重症均可能使药代动力学发生改变，且肾脏替代治疗也对其产生影响。
肾功能减退患者抗菌药物的规范
肾功能减退感染患者抗菌药物的应用抗菌药物肾功能减退时的应用红霉素、阿奇霉素等大环内酯类利福平克林霉素多西环素氨苄西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林头孢哌酮头孢曲松头孢噻肟头孢哌酮/舒巴坦氨苄西林/舒巴坦阿莫西林/克拉维酸替卡西林/克拉维酸哌拉西林/三唑巴坦氯霉素两性霉素B异烟肼甲硝唑伊曲康唑口服液可应用，按原治疗量或略减量青霉素羧苄西林阿洛西林头孢唑啉头孢噻吩头孢氨苄头孢拉定头孢呋辛头孢西丁头孢他啶头孢唑肟头孢吡肟氨曲南亚胺培南/西司他丁美罗培南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星环丙沙星磺胺甲噁唑甲氧苄啶氟康唑吡嗪酰胺可应用，治疗量需减少庆大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素链霉素万古霉素去甲万古霉素替考拉宁氟胞嘧啶伊曲康唑静脉注射剂避免使用，确有指征应用者调整给药方案*四环素土霉素呋喃妥因萘啶酸特比萘芬不宜选用注：* 需进行血药浓度监测，或按内生肌酐清除率(也可自血肌酐值计算获得)调整给药剂量或给药间期。
主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的2/3～1/2。
青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类的大多数品种即属此类情况。
经肾、肝两途径排出的青霉素类、头孢菌素类均属此种情况。
4、药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。
氨基糖苷类抗生素属此类。
肝功能减退感染患者抗菌药物的应用抗菌药物肝功能减退时的应用注： * 活动性肝病时避免应用。
. .青霉素 头孢唑啉 头孢他啶庆大霉素 妥布霉素 阿米卡星等氨基糖苷类 万古霉素 去甲万古霉素多粘菌素氧氟沙星 左氧氟沙星 环丙沙星 诺氟沙星 按原治疗量应用哌拉西林 阿洛西林 美洛西林 羧苄西林头孢噻吩 头孢噻肟 头孢曲松 头孢哌酮红霉素 克林霉素甲硝唑 氟罗沙星 氟胞嘧啶 伊曲康唑严重肝病时减量慎用林可霉素 培氟沙星 异烟肼* 肝病时减量慎用 红霉素酯化物 四环素类 氯霉素 利福平两性霉素B 酮康唑 咪康唑 特比萘芬磺胺药肝病时避免应用。
肾功能受损的成人患者的抗感染药物剂量调整
阿莫西林 ／克 拉维酸
1.3（AM)／1 5～20／4 1.5／？ 1(AM)／1(SB) 9(AM)10（SB) 2／6～8
500／125㎎ q8h（见说明）
D＆I
500／125㎎ q8h
阿莫西林缓释片
775㎎ qd qd
250～500㎎AM 成分q12h CrCl<30ml／min, 无资料，避免使 用
乙胺丁醇
4/7~15
15-25mg/kg qd
I
CrCl30-50ml/min 15mg/kg q24-36h 15-25mg/kg CRRD剂量相同 qd CrCl 1020ml/min: 1525mg/kg q24-48 500mg bid 500mg bid 100% CRRD剂量相同
乙硫异烟碱
替比夫定
40-49/无资料
60mg po qd
I
600mg qd
替诺福韦，po
17/？
300mg qd
300mg qd
伐昔洛韦 更昔洛韦 扎西他滨
2.5-3.3/14 0 2.0/0.8
1g q8h 900mg po bid 0.75mg q8h
D&I D&I D&I
1g q8h 900mg po bid 0.75mg q8h
拉米夫定
300mg po qd
奥司他韦
6-10/＞20
治疗：75 mg po bid NhomakorabeaI
75mg q12h
帕拉米韦 （Peramivir)
600mg/d
D&I
600mg qd
CrCl 3149ml/min：150mg qd CrCl 1030ml/min:100mg qd
抗菌药物特殊人群使用原则
抗菌药物特殊人群使用原则引言抗菌药物是一类用于治疗感染性疾病的药物，在临床上具有广泛的应用。
然而，由于其特殊的抗菌机制和药理特点，抗菌药物的使用需要遵循一定的原则。
特殊人群包括妊娠、哺乳期妇女、儿童、老年人和肝肾功能不全的患者，他们对抗菌药物的代谢和排泄有一定差异，因此需要采取特殊的使用原则。
1. 妊娠期妇女的抗菌药物使用妊娠期妇女的抗菌药物使用需要尽量避免对胎儿的不良影响。
在选择抗菌药物时，应根据具体的感染类型、感染部位和临床症状来进行合理的选择。
一般而言，应优先选择对胎儿影响较小的抗菌药物，如青霉素类、头孢菌素类等。
而应避免使用对胎儿具有潜在风险的药物，如氯霉素、四环素类等。
2. 哺乳期妇女的抗菌药物使用哺乳期妇女在使用抗菌药物时需要考虑药物对婴儿的安全性。
通常情况下，哺乳期妇女可以继续哺乳，而在选择抗菌药物时应尽量选择经过临床验证安全性高的药物。
一般而言，青霉素类、头孢菌素类等药物在哺乳期妇女中使用相对较安全，而氯霉素、四环素类等药物应避免使用。
3. 儿童的抗菌药物使用儿童是特殊的人群，他们的身体发育尚未完全成熟，药物的代谢和排泄功能相对不足。
因此，在使用抗菌药物时需要注意给药剂量的调整。
一般而言，需要根据儿童的体重、年龄和肝肾功能等因素来确定适当的剂量。
同时，还需要特别注意药物的不良反应，避免给儿童造成不必要的伤害。
4. 老年人的抗菌药物使用老年人的药物代谢和排泄功能随着年龄的增加而下降，因此，在使用抗菌药物时需要注意药物的剂量调整。
一般而言，老年人应适当减少药物的剂量，以避免药物的积累和不良反应的发生。
此外，还需要注意老年人常见的药物相互作用，以避免不必要的风险。
5. 肝肾功能不全患者的抗菌药物使用肝肾功能不全患者是一类特殊的人群，他们的药物代谢和排泄功能受到损害，因此在使用抗菌药物时需要特别谨慎。
需要根据患者的具体情况，调整药物的剂量和给药间隔。
同时，还需要注意选择不依赖肝肾代谢的药物，以避免药物的积累和不良反应的发生。
肾功能不全患者的抗菌药物剂量调整
四、常见抗菌药物在肾功能不全 时消除相的变化 及血液透析时剂量的调整
半衰期（h）
品名 正常人 肾功能不全者 血液透析 青霉素类 青霉素 0.5h（约19%肝脏代谢，约75%的给 药量于6h内经肾排泄） 1-1.3h（肝脏代谢，约60%的口服药 量于6h内以原形经肾排泄，20%以青 霉噻唑酸随尿液排泄） 2.5-10h 可清除，透析后给药
4、药物与蛋白结合特性 药物在体内大部分与蛋白质或组织结合，而游离于血液中的药物才可 以被透析清除。如与蛋白质结合率高的药物或与组织蛋白结合的药物 不能被透析清除，但可以通过吸附、灌流方式清除。当出现严重低蛋 白血症时，药物游离增多，清除也增多。当发生腹膜炎时，腹膜通透 性增高，某些蛋白质可通过腹膜，与蛋白质结合的药物有可能一同被 清除。 5、药物的分布容积（Vd） 指药物向体内组织分布的广泛程度。Vd 大的药物，组织分布程度大， 被血液透析清除的量小，反之Vd 少的药物可被移出的量较大。影响 分布容积的因素：水溶性与脂溶性程度，与组织或蛋白结合程度。Vd ＜ 1L/kg 的药物容易被透析清除，Vd ＞ 2L/kg 则极少被透析清除。
万古霉素
6h（80%-90%在24h内经肾以原形排泄）
7.5天
去甲万古霉素
6-8h（24h内80%以上药物以原形经肾排泄 ） 70-100h（80%以上的药物在16日内以原形 经肾排泄）
无尿者可延长至 8-10日 延长
替考拉宁
半衰期（h） 品名 正常人 硝基咪唑 单次给药后药动 学不变，肝 功减退者清 除减退 不变 血透可以有效清除本药及代 谢产物（血透患者半衰期为 2.6h） 血透可迅速清除本药及代谢 物，透析后给药 肾功能不全者 血液透析
女性×0. 85
理想体重： 男性：50kg+2.3kg/英寸（身高超过5英尺）
肾功能不全患者抗菌药物的剂量调整
按Ccr＜30给药，透析后给 药
0.5g qd
无需调整剂量
无需调整剂量
＞50：正常剂量 1～1.7mg/kg q8h或5mg/kg qd 10～50：正常剂量30～70% q12h
首次剂量：3mg/kg 维持剂量：2mg/kg
透析后2/3常规量
＜10：正常剂量20～30% q24～48h
7.5mg/kg q12h 日剂量＜1.5g
透析后按Ccr＜10给药
4.5g q6h
按Ccr＜20给药，透析后追 加2.25g
0.75～1.5g q8～12h 无需调整剂量 2g q12～24h
按Ccr＜10给药，透析后给 药
按Ccr＜10给药，透析后追 加0.25～0.5g
2g q12～24h
2g q8h
透析后追加1g
1～2g q12h 2g q12～24h
分类
青 霉 素 类
头 孢 菌 素 类
肾功能不全患者抗菌药物的剂量换算表
药品名称
正常给药方式与剂量
肾功能不全时药物剂量调整： 肌酐清除率（Ccr，ml/min）
青霉素钠 苄星青霉素
im：80～200万U q6～8h iv：160～240万Uq 4～6h
im：60～120万U biw或qm
＞50：100% 10～50：75% ＜10：20%～50% ＞50：100% 10～50：75%
阿莫西林克拉维酸钾 po：0.375～0.625g tid
＜10：20%～50% ＞30：0.375～0.625g tid 10～30：0.375～0.625g bid
＜10：0.375～0.635g qd
哌拉西林钠他唑巴坦 4.5g q6～8h
＞40～90：4.5g q6～8h 20～40：4.5g q6～8h ＜20：4.5g q12h
肾功能不全患者合理用药
2.药效学改变
- drug effect may be exaggerated or attenuated in patients with renal disease
维持性血液透析（MHD) 维持性腹膜透析（CAPD)
0.6
0.4 (如病人可耐受)
0.8 0.6
1.2
1.2-1.3
0.12
0.2
/ 0.12
30-35
30-35 (2型DM肥 胖者热量适 当减少)
维生素 叶酸，磷 <800mg/d
0.12
30-35
维生素 叶酸 铁
高生物价蛋白质
高生物价蛋白质又称优质蛋白
Older patients
Sources: nephron information center Website: /cgi-bin/CGSI.cgi
Abbreviated MDRD formula
GFR = 186 x (sCr)^-1.154 x (age)^-0.203
肾功能不全患者服药期间应密切监测血钾， 如果血钾水平大于5.5mmol/L，应减少 ACEI/ARB剂量或停药。
常用RAAS阻断剂
肾内常用
用法用量
卡托普利（开博通） 12.5-50mg， bid-tid 宜餐前1h服药
福辛普利（蒙诺） 10-40mg， qd
氯沙坦（科素亚） 25-100mg， qd
血液透析过程中多数β-内酰胺类药物被部分清除。为维持抗 菌药物效果，可在透析结束后给药；若透析前6h内给药，则 可在透析结束后补充维持剂量。
肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调整
肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调整许敏;吴巧稚【摘要】目的:了解不同类型肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调整情况,为临床合理选用抗菌药物提供依据.方法:参考药品说明书、枟中华人民共和国药典?临床用药须知枠(2010年版)以及枟中国医师药师临床用药指南枠,统计不同类型肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调整要求.结果:临床药师积极发挥作用,对临床医师的用药方案进行用药干预,协助其调整抗菌药物剂量,保证了肾功能不全患者的用药安全.结论:肾功能不全患者应用抗菌药物时,应根据病情制订个体化用药方案,以保证用药安全;应用头孢曲松、阿奇霉素、莫西沙星时无需调整剂量,建议优先选择使用.%OBJECTIVE:To investigate the dose adjustment of antibiotics in renal insufficiency patients , so as to provide reference for the rational application of antibiotics in clinic .METHODS:In referring to dispensatory , Clinical Medicine Guidelines of Pharmacopoeia of the People 's Republic of China ( 2010 Edition ) and China Pharmaceutical Reference .RESULTS: The clinical pharmacists played an active role in the medication intervention of clinicians ' therapeutic regimen , assisted the clinicians to adjust the dose adjustment of antibiotics and ensured the medication safety in renal insufficiency patients .CONCLUSONS: It is necessary to formulate individualized medication for renal insufficiency patients with the application of antibiotics , and the medication safety can be ensured .Due to ceftriaxone , azithromycin , and moxifloxacin are drugs of no dose adjustment , it is preferable to use these drugs .【期刊名称】《中国医院用药评价与分析》【年(卷),期】2017(017)002【总页数】3页(P257-258,262)【关键词】肾功能不全;抗菌药物;剂量调整【作者】许敏;吴巧稚【作者单位】江苏省省级机关医院药学部,江苏南京 210000;江苏省省级机关医院药学部,江苏南京 210000【正文语种】中文【中图分类】R978.1肾脏是药物代谢、排泄的主要器官，肾功能受损时，药物的吸收、分布、代谢、排泄以及机体对药物的敏感性均可能发生改变，从而影响药物浓度、疗效及安全性。
肾功能不全患者常用抗菌药物剂量调整
Ccr(ml/min)
用法用量(静脉滴注)
备注
美罗培南
美平0.5g 倍能0.5g
>50
无需调量（1g q8h）
①用药12h内60～70%以原形经尿排泄 ②HD可清除本品
26～50
1g q12h
10～25
0.5g q12h
<10及CAPD者
0.5g q24h
血液透析者
0.5g q24h,每次HD后补充0.5g
<40
首剂0.4g,继之0.2g qd
血液透析者
首剂0.4g,继之0.2g qd(HD后应用)
CAPD
首剂0.4g,继之0.2g qd
头孢咪诺钠
迈诺0.5g
健康成人
1.0g q8h 6g/d
主要经肾排
50
1.0g q8h-q6h
10
1.0g q8h-q24h
<10
1.0g qd
肾功能不全患者常用抗菌药物剂量调整
≥30
0.2g q12h
①静滴至少60min ②50～70%以原形经肾排 ③HD清除量<10%
5～29
0.2g q18～24h
左氧氟沙星
可乐必妥100ml:0.5g 来立信100ml:0.3g
>50
无需调量(0.5g qd)
①100ml液体Βιβλιοθήκη 注60min以上②禁与多价金属离子在同一输液管中使用
③24h内经肾排泄70% ④HD、CAPD不影响消除
20～50
首剂0.5g，以后0.25g qd
10～19
首剂0.5g，以后0.125g qd
<10
首剂0.5g，以后0.125g qd
药物对肾功能不全患者的药物治疗
药物对肾功能不全患者的药物治疗肾功能不全是一种严重的疾病，会导致体内废物和毒素的积聚，同时还会影响药物在体内的代谢和排泄。
因此，对于肾功能不全患者的药物治疗需要特别谨慎和注意。
本文将介绍药物在肾功能不全患者中的药物治疗方法和注意事项。
一、药物选择和剂量调整1.1 药物选择在选择治疗肾功能不全患者的药物时，首先需要考虑药物的肾脏代谢和排泄途径。
一些药物主要通过肾脏排泄，如青霉素类药物和尿酸降解药物，这些药物在肾功能不全患者中的用药应更加慎重。
而一些药物则主要通过肝脏代谢和胆汁排泄，如大部分心血管药物和抗生素，这些药物在肾功能不全患者中的代谢和排泄相对较少受到影响。
1.2 剂量调整对于那些主要通过肾脏排泄的药物，在肾功能不全患者中需要适当调整剂量。
因为肾脏的滤过功能受损，药物在体内的清除减慢，容易导致药物积聚，增加药物的毒性和副作用。
剂量调整的方法一般可以通过计算剂量间隔时间、减少每次剂量和降低药物浓度等方式来实现。
但是具体的剂量调整需要根据患者的实际情况和药物的药代动力学参数来确定，因此在调整剂量时一定要咨询医生的建议。
二、药物监测和疗效评估2.1 药物监测对于肾功能不全患者的药物治疗，药物的监测是非常重要的一环。
通过监测药物在体内的浓度，可以了解药物的代谢和排泄情况，以及剂量是否合适。
常用的监测指标包括药物血药浓度、尿液中的药物浓度等。
2.2 疗效评估在药物治疗过程中，及时评估疗效也是非常重要的。
通过临床症状的改善和疾病指标的变化来评估药物的疗效。
但需要注意的是，肾功能不全患者由于肾脏代谢和排泄功能受损，可能出现药物作用延迟、疗效下降等情况，因此在评估疗效时需要更加细致和耐心。
三、药物不良反应和注意事项3.1 药物不良反应由于肾功能不全患者的药物代谢和排泄功能受损，他们更容易出现药物的不良反应。
特别是那些主要通过肾脏排泄的药物，由于在体内积聚的时间增加，容易导致药物的毒性反应和副作用。
因此，在药物治疗过程中，医生需要密切观察患者的症状和体征，及时调整药物剂量和监测药物浓度。
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肌酐清除率和肾小球滤过率的区别和联系： 血肌酐受年龄、性别、肌肉比等因素的影响，有时血
肌酐并不能反映肾小球滤过率( GFR)的真实水平，临床上 通过一些公式实现血肌酐（Scr）水平和GFR的转换，消 除一些因素的影响，客观评价GFR水平。
GFR是测定肾功能的重要定量指标之一, 菊粉清除率是 测定GFR经典的金标准，但是方法繁琐，临床工作中难 以作为常规检测法，美国国家肾病基金会（K/DOQI）推 荐利用基于血清肌酐的评估公式来测算GFR。
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一、肌酐清除率的意义和几个常见公式 二、肾功能损伤的分级 三、透析的原理、分类及影响因素 四、常见抗菌药物在肾功能不全时消除相
的变化及血液透析时的剂量调整
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一、肌酐清除率
肌酐(creatinine，Cr)是肌酸在肌肉中的代谢终产物，每20g 肌肉代谢可产生1mg肌酐。肌酐主要由肾小球滤过排出体外。
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三、透析的原理、分类及影响因素
透析俗称“人工肾”，即将血液与透析液分置于一人 工合成的半透膜两侧，利用各自不同的浓度和渗透压互相 进行扩散、渗透、弥散、超滤等物理方式的治疗方法。透 析可将患者体内多余水及代谢废物排出体外，并从透析液 中吸收机体缺乏的电解质及碱基，以达到纠正水电解质及 酸碱平衡的目的。
肾小球滤过率估算公式：
（1）Cockcroft-Gault公式（CG）： GFR(ml/min)= (140-年龄)×理想体重(kg) /72×Scr(mg/dl)
女性×0. 85 理想体重：
男性：50kg+2.3kg/英寸（身高超过5英尺） 女性：45.5kg+2.3kg/英寸（身高超过5英尺）
5英尺=152.4cm，1英寸=2.54cm
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内生肌酐清除率试验，可反映肾小球滤过功能和 粗略估计有效肾单位的数量，故为测定肾损害的定量试
验。是临床常用的衡量肾功能的测量方法之一。 平常我们说的肌酐清除率就是内生肌酐清除率，内
生肌酐清除率与尿肌酐成正比关系而与血肌酐成反比关 系。在尿量固定的情况下，尿肌酐越高，血肌酐越低，
身高2（m））］/60×Scr（mg/dl） 注：血肌酐：1umol/L=88.4mg/dl
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（2）Durate公式：不需要体重，更适合于危 重病人 Ccr(男)=109.8/血肌酐－1.8 Ccr(女)=77.65/血肌酐＋2.2 注：血肌酐单位：mg/dl
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女性×0.79
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二、肾功能损伤的分级
成人 80～120ml／min ⑴肌酐清除率低于参考值的80％以下者，则表示肾
小球滤过功能减退。 ⑵肌酐清除率50～90 ml/min，为肾功能轻微损害。 ⑶肌酐清除率10～50 ml/min, 为中度损害。 ⑷肌酐清除率低于10ml/min以下，为重度损害。
影响血液透析的因素：
1、药物的转运方式 在血液净化治疗中，药物通过半透膜的弥散、对流和吸附作用，将药 物从血液中移出。
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肥胖患者 当患者的体重超过理想体重的20%或BMI＞30，使用下面公式
（瘦体重公式）： Ccr（男）=［（137-年龄）×（0.285×体重（kg）+12.1×
身高2（m））］/51×Scr（mg/dl） Ccr（女）=［（146-年龄）×（0.287×体重（kg）+9.74×
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（2）Jelliffe计算法：
GFR（男）=［98-0.8×〔年龄-20〕］×体表面积/ （血肌酐×1.73）
GFR（女）=GFR（男）×0.9 注：血肌酐的单位为mg/dl
成人体表面积(m2)=0.0061×身高(cm)+0.0128×体重(kg)－0.15299 标准体表面积为1.73m2
简易公式：体表面积=1+［（身高（cm）+理想体重（kg））－160］/100
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⑶MDRD方程 GFR（ml/min）=186×Scr（mg/dl）－1.154×年龄－0.203
女性×0.742
经过简化，下面公式适用于中国人： GFR（ml/min）=175×Scr（mg/dl）－1.154×年龄－0.203
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肌酐清除率估算公式：
⑴Cockcroft公式（体重公式）： 非肥胖患者：
Ccr = (140-年龄)×体重(kg) /72×Scr(mg/dl) 或Ccr = (140-年龄)×体重(kg)/ 0.818×Scr(umol/L)
女性×0.85 此处体重为实际体重
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肌酐清除率常见计算公式
肌酐的生成量与体重或体表面积成正比, 随年年龄的增加 而降低。女性肌肉组织较男性少, 其肌酐生成量比男性低。 因此考虑了年龄、体重或体表面积及性别因素的公式应较准 确。
肌酐清除率的计算标准法是：Ccr（ml/min）=（U×V）/ （Scr×1440），U是尿中肌酐浓度（mg/dl）, Scr是血清肌酐 浓度（mg/dl），V是24小时尿量（ml）。但是这个公式计算 费时繁琐，一下列举几个快速估算血肌酐清除率的公式：
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血液透析流程图
透析器
抗凝
清洁透析液 废透析液
血泵 输回病人血液 流出病人血液
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透析的分类：
1、血液透析 2、腹膜透析 3、血液灌流 4、连续性血液净化（CRRT）(持续至少24小时) 5、血浆置换
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血中肌酐来自外源性和内源性两种，外源性肌酐是肉类 食物在体内代谢后的产物；内源性肌酐是体内肌肉组织代谢 的产物。在肉类食物摄入量稳定时、身体的肌肉代谢又没有 大的变化，肌酐的生成就会比较恒定。
肌酐是小分子物质，是从肾小球滤过，在肾小管很少重 吸收，故双肾在单位时间内，把若干毫升血浆中的内生肌酐 全部清除出去，为内生肌酐清除率（Ccr）。