诊断酶学和肝损伤
肝功能指标及其临床意义
肝功能指标及其临床意义肝功能指标及其临床意义（一）肝功能异常的原因很多，不要把肝功能异常都认为是病毒性肝炎。
引起肝功能异常的原因有：病毒性肝炎、酒精性肝炎、寄生虫病、药物性肝损害、其他内科疾病等引起的肝功损害。
当然，一旦化验结果提示肝功异常，需要重视并仔细检查肝功能异常的原因。
下面介绍常见的肝功能化验指标及其临床意义。
一、肝脏血清酶学的检测指标(一)转氨酶转氨酶又称氨基转移酶。
临床最常用的是丙氨酸转氨酶(ALT)和门冬氨酸转氨酶(AST)，它们的正常值由于各医院检测方法不同而有差别。
血清转氨酶活性降低的临床意义不大，具有临床意义是酶活性升高。
各种肝脏疾病病人和一些肝外疾病病人，其血清转氨酶活性均可升高。
ALT活性增高提示肝细胞破坏、细胞膜通透性增强；AST活性增高常提示线粒体损伤。
二者是监测病毒性肝炎的敏感指标。
常在临床症状出现之前血清转氨酶活性已经增高，故检测ALT、AST可以发现早期的急性肝炎和隐性肝炎病毒感染，是目前诊断肝病应用最普遍的酶学检查项目。
血清转氨酶活性的高低与肝细胞受损的程度一致，故有助于病情估计、疗效观察和预后判断：ALT显著增高，见于各种肝炎急性期、药物性肝损害；中度增高，见于肝癌、肝硬化、慢性肝炎、酒精性肝病及心肌梗死；轻度增高，见于脂肪肝、阻塞性黄疸及胆道炎症。
AST显著增高，可见于心肌梗死急性发作、各种严重的病毒性肝炎、药物性肝损害及酒精性肝病；中度升高，见于肝癌、肝硬化、慢性肝炎、心肌炎；轻度升高，可见于轻度慢性肝炎。
患有重型肝炎时，若出现胆红素迅速升高，转氨酶反而下降，称为酶胆分离，提示预后不良。
血清转氨酶活性测定反映肝细胞损害及其程度，对肝病的病因鉴别诊断意义不大。
ALT存在于肝细胞胞浆水溶性部分，AST存在于细胞浆水溶性部分及线粒体中。
肝细胞损害严重者，AST不仅胞浆中的酶释放出来，而且线粒体中的酶也释放出来，故测定AST/ALT比值可用于判断肝细胞损害程度和肝病类型。
临床医学检验技士考试辅导第五章 诊断酶学练习题
第五章诊断酶学一、A11、下列哪项因素对ALP参考值范围影响最大A、性别B、年龄C、职业D、饮食E、地域2、何种酶检查对肝病早期诊断有较大价值A、AKPB、ASTC、ALTD、ALPE、γ-GT3、反映肝细胞受损，膜通透性增加的血清酶是A、γ－GTB、MAOC、ALTD、chEE、ALP4、根据国际生化学委员会的规定，酶的一个国际单位是指A、最适条件下，每小时催化生成1μmol产物的酶量B、37℃下，每分钟催化生成1μm ol产物的酶量C、25℃下，其他为最适条件，每分钟催化生成1μmol产物的酶量D、30℃下，每小时催化生成1μmol产物的酶量E、在特定条件下，每分钟催化1μmol底物产生变化所需的酶量5、LD属于哪种酶类A、氧化还原酶类B、转移酶类C、异构酶类D、裂解酶类E、水解酶类6、目前公认的诊断急性心肌梗死最有价值的生化指标是A、CK－BBB、CK－MBC、CK－MMD、LD1E、LD27、CK是由2个亚单位组成的二聚体，产生的同工酶有A、2种B、3种C、4种E、6种8、关于细胞酶的释放，正确的是A、不同组织中酶进入血中途径不一B、由于Ca2+进入细胞内，使膜孔隙增大C、细胞内外酶浓度差异，影响酶流动速度D、最容易释放入血的是胞质中的游离酶E、酶流动的速度和数量受多种因素影响9、确认肝癌术后有无复发时，应首选哪项试验A、GGTB、碱性磷酸酶C、ALTD、异常凝血酶原测定E、甲胎蛋白10、血清γ－谷氨酰转肽酶（GGT）在人体组织细胞中含量最多的器官是A、肝脏B、肾脏C、心脏D、胰E、肠11、门冬氨酸和α－酮戊二酸可以作为下列哪种酶的反应基质A、ALTB、ASTC、ALPD、GGTE、AMY12、下列对血清酶活力测定的描述哪一项是错误的A、可测定产物生成量B、可测定底物的消耗量C、需要最适pHD、需要最适温度E、与底物浓度无关13、酗酒者常引起明显升高的酶是A、ALTB、CKC、ALPD、ASTE、GGT14、GGT增高明显的疾病是A、肝癌B、胰腺癌C、急性肝炎E、心肌炎15、人体内含AST活性最高的器官是A、肝脏B、脑C、心脏D、肾脏E、肠16、下列哪种酶与心脏功能是否正常关系不大A、ASTB、ALPC、HBDD、LDE、CK17、年龄引起酶变化最明显的酶是A、ALTB、CKC、ALPD、ASTE、GGT18、血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）在人体何脏器细胞含量最高A、心脏B、脑C、肝脏D、肠E、肾脏19、1，4－糖苷键是下列哪种物质分子中的主要化学键A、蛋白质B、脂肪C、氨基酸D、淀粉E、以上都不是20、ALT测定显著增高时可见于下列哪种疾病A、慢性肝炎B、乙型肝炎急性期C、胆囊炎D、心肌梗死E、肝癌21、酶法测定血清三酰甘油中用到的酶有A、甘油激酸酶B、脂肪酶C、甘油磷酸氧化酶D、过氧化物酶E、以上都是22、CK同工酶由几个亚基组成A、2B、3C、4D、5E、623、诊断急性肝炎最敏感的指标是A、血总胆红素测定B、碱性磷酸盐C、丙氨酸氨基转移酶D、血清蛋白定量E、血清蛋白电泳24、反映肝细胞广泛受损的酶学指标是A、ASTB、ALTC、γ－GTD、MAOE、胆碱酯酶25、关于酶活性和质量测定，错误的是A、测酶质量比测酶活性灵敏度高B、可以测到以前不易测定的酶C、免疫方法特异性低D、酶质量和酶活性存在不平行E、免疫方法测定同工酶简单方便26、无黄疸病人血清ALP明显升高，应考虑A、慢性活性肝炎B、胆囊炎C、肝硬化D、肝癌E、脂肪肝27、血中酶清除快慢的主要因素是酶的A、分布B、数量C、运送D、半衰期E、以上均对28、磷酸甘油氧化酶法测定血清三酰甘油时，其中苯酚及4－氨基安替比林是A、氧化剂B、显色剂C、还原剂E、皂化剂二、A21、男，51岁，胸痛发作24小时，伴心悸、气短、面色苍白。
肝细胞损伤时的肝功能试验
肝细胞损伤时的肝功能试验一、肝细胞损伤时的肝功能检验指标（表10-18）表10-18肝细胞损伤时蛋白质、糖、脂类代谢变化的检测指标续表二、急性肝细胞损伤的检验指标能引起急性肝细胞损伤的因素有感染（如病毒性肝炎）、中毒（药物及化学毒物中毒）、乙醇等。
反映肝细胞损伤的检验指标有：血清酶类的测定，血清铁的测定，F抗原等。
（一）血清酶活性的测定常用来反映肝细胞损伤以及判断损伤程度的酶有丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）、谷氨酸脱氢酶（GLDH）、腺苷脱氨酶（ADA）、鸟嘌呤酶（GU）等。
这些酶中常用的重要的酶仍为ALT和AST，它们能敏感地提示肝细胞的损伤及损伤的程度。
反映急性肝细胞损伤时，以ALT为最敏感，而反映损伤程度时AST较为敏感。
一般认为AST大部分存在于肝细胞线粒体中（ASTm），当肝细胞损伤较严重时ASTm 释放入血液循环中，AST/ALT＞1。
有人主张当AST、ALT活性增高（达正常20倍）情况下，AST/ALT的比值不同类型的肝细胞损伤其比值不同。
急性病毒性肝炎、药物性肝损伤时AST/ALT＜1；重症肝炎、乙醇性肝炎时AST/ALT＞1；正常人血清AST/ALT比值平均为1.15；急性病毒性肝炎早期或轻型肝炎时比值降至0.56，至恢复期比值逐渐上升；肝硬化代偿期AST/ALT比值为1.5-0.7，失代偿期为1.8-0.7；肝癌时比值明显上升，半数病例＞3.0。
AST同工酶的测定有助于判断肝损伤病变程度。
AST同工酶包括细胞质AST（ASTc）和线粒体AST（ASTm），当肝细胞通透性增加时表现为ASTc的增高；当肝细胞坏死或线粒体崩解时，血清中ASTm明显增高；慢性肝病时若发现有ASTm升高则提示有活动性肝细胞损伤。
乳酸脱氢酶及其同工酶的测定亦可作为肝细胞损伤的诊断指标，急性肝炎时LDH同工酶谱的特点是LDH5增高，LDH1、LDH2降低。
酒精性肝炎有γ-GT增高，认为酒精可造成肝细胞微粒体损伤，导致血清中γ-GT的活性增高。
临床医学检验技士考试辅导第五章 诊断酶学练习题
第五章诊断酶学一、A11、下列哪项因素对ALP参考值范围影响最大A、性别B、年龄C、职业D、饮食E、地域2、何种酶检查对肝病早期诊断有较大价值A、AKPB、ASTC、ALTD、ALPE、γ-GT3、反映肝细胞受损，膜通透性增加的血清酶是A、γ－GTB、MAOC、ALTD、chEE、ALP4、根据国际生化学委员会的规定，酶的一个国际单位是指A、最适条件下，每小时催化生成1μmol产物的酶量B、37℃下，每分钟催化生成1μm ol产物的酶量C、25℃下，其他为最适条件，每分钟催化生成1μmol产物的酶量D、30℃下，每小时催化生成1μmol产物的酶量E、在特定条件下，每分钟催化1μmol底物产生变化所需的酶量5、LD属于哪种酶类A、氧化还原酶类B、转移酶类C、异构酶类D、裂解酶类E、水解酶类6、目前公认的诊断急性心肌梗死最有价值的生化指标是A、CK－BBB、CK－MBC、CK－MMD、LD1E、LD27、CK是由2个亚单位组成的二聚体，产生的同工酶有A、2种B、3种C、4种E、6种8、关于细胞酶的释放，正确的是A、不同组织中酶进入血中途径不一B、由于Ca2+进入细胞内，使膜孔隙增大C、细胞内外酶浓度差异，影响酶流动速度D、最容易释放入血的是胞质中的游离酶E、酶流动的速度和数量受多种因素影响9、确认肝癌术后有无复发时，应首选哪项试验A、GGTB、碱性磷酸酶C、ALTD、异常凝血酶原测定E、甲胎蛋白10、血清γ－谷氨酰转肽酶（GGT）在人体组织细胞中含量最多的器官是A、肝脏B、肾脏C、心脏D、胰E、肠11、门冬氨酸和α－酮戊二酸可以作为下列哪种酶的反应基质A、ALTB、ASTC、ALPD、GGTE、AMY12、下列对血清酶活力测定的描述哪一项是错误的A、可测定产物生成量B、可测定底物的消耗量C、需要最适pHD、需要最适温度E、与底物浓度无关13、酗酒者常引起明显升高的酶是A、ALTB、CKC、ALPD、ASTE、GGT14、GGT增高明显的疾病是A、肝癌B、胰腺癌C、急性肝炎E、心肌炎15、人体内含AST活性最高的器官是A、肝脏B、脑C、心脏D、肾脏E、肠16、下列哪种酶与心脏功能是否正常关系不大A、ASTB、ALPC、HBDD、LDE、CK17、年龄引起酶变化最明显的酶是A、ALTB、CKC、ALPD、ASTE、GGT18、血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）在人体何脏器细胞含量最高A、心脏B、脑C、肝脏D、肠E、肾脏19、1，4－糖苷键是下列哪种物质分子中的主要化学键A、蛋白质B、脂肪C、氨基酸D、淀粉E、以上都不是20、ALT测定显著增高时可见于下列哪种疾病A、慢性肝炎B、乙型肝炎急性期C、胆囊炎D、心肌梗死E、肝癌21、酶法测定血清三酰甘油中用到的酶有A、甘油激酸酶B、脂肪酶C、甘油磷酸氧化酶D、过氧化物酶E、以上都是22、CK同工酶由几个亚基组成A、2B、3C、4D、5E、623、诊断急性肝炎最敏感的指标是A、血总胆红素测定B、碱性磷酸盐C、丙氨酸氨基转移酶D、血清蛋白定量E、血清蛋白电泳24、反映肝细胞广泛受损的酶学指标是A、ASTB、ALTC、γ－GTD、MAOE、胆碱酯酶25、关于酶活性和质量测定，错误的是A、测酶质量比测酶活性灵敏度高B、可以测到以前不易测定的酶C、免疫方法特异性低D、酶质量和酶活性存在不平行E、免疫方法测定同工酶简单方便26、无黄疸病人血清ALP明显升高，应考虑A、慢性活性肝炎B、胆囊炎C、肝硬化D、肝癌E、脂肪肝27、血中酶清除快慢的主要因素是酶的A、分布B、数量C、运送D、半衰期E、以上均对28、磷酸甘油氧化酶法测定血清三酰甘油时，其中苯酚及4－氨基安替比林是A、氧化剂B、显色剂C、还原剂E、皂化剂二、A21、男，51岁，胸痛发作24小时，伴心悸、气短、面色苍白。
肝功能检查的解读
（UCB）
（CB）
释放
代谢
破坏的红细胞
血红蛋白
合成
UCB
催化还原
游离胆红素 血液中白蛋白
游离珠蛋白 血红素
血红素氧化酶
胆绿素
肝脏
UCB
分离白蛋白的UCB
肝细胞内Y、Z蛋白 结 转
合运 葡萄糖醛酸转移酶
CB
肠道
CB
水解、还原 20%进入肝肠循环
脱去葡萄糖醛酸和加氢
生 成
大部分排出体外
尿胆素原和尿胆素
二、胆红素代谢检查
➢[参考值范围]：
男性：0-8U/L，女性：0-7U/L。
α-L-岩藻糖苷酶 (AFU)
➢AFU主要存在于人体组织细胞溶酶体中，主要 参与含岩藻糖苷的糖蛋白、糖脂等的分解代谢。 ➢鉴别诊断肝细胞癌与其它肝占位性病变：肝癌 时AFU显著升高，其它肝占位性病变时AFU增 高阳性率远低于肝癌。
➢[参考值范围]： 27.1±12.8U/L。
系统性红斑狼疮、风湿热、类风湿性 自身免疫性疾病
关节炎等
结核病、疟疾、黑热病、麻风病及慢 慢性炎症与感染
性血吸虫病等
一、蛋白质代谢功能检查
4. GLO降低
➢主要是GLO合成减少。 ➢多见于：(1)生理性减少如婴幼儿；(2) 免疫功能抑制：如长期应用肾上腺皮质 激素或免疫抑制剂；(3)先天性低γ球蛋 白血症。
➢[参考值范围]：
成人：40-110U/L，儿童<250U/L。
γ-谷氨酰转移酶 (γ-GT)
➢γ-GT在体内分布较广，其活性强度的顺序： 肾＞胰＞肝＞脾。 ➢γ-GT参与谷胱甘肽的代谢，主要来自肝胆系 统。在各种肝胆系统疾病时，血清γ-GT均可明 显升高。
《诊断学》 第二节 常见肝脏病检测指标变化特点
第二节常见肝脏病检测指标变化特点在充分了解肝脏疾病的各种实验室常用指标后，有必要认真分析各种肝脏疾病时实验诊断指标的变化特征，临床医生才能做到合理利用实验诊断指标对各种肝脏疾病进行诊断、鉴别诊断、病程监控及预后判断。
一、急性肝损伤在较短时间内迅速发生的肝细胞损伤统称为为急性肝损伤（acute hepatic injury），主要包括各种急性病毒性肝炎、急性缺血性肝损伤及急性毒性肝损伤。
急性肝损伤的主要实验室检测变化特征是转氨酶的显著升高，AST>200U／L，ALT>300U／L，通常超过参考值上限8倍以上，常常伴有血清胆红素的升高。
50％以上的急性肝损伤病人血清AST超过参考值上限10倍以上。
急性肝缺血性损伤及毒性损伤时血清AST 或ALT常超过其参考值上限100倍以上，AST峰值常>3000U ／L。
在无并发症的酒精性肝炎，ALT及AST升高一般都在参考值上限10倍以下。
蛋白合成代谢变化不大，但在急性缺血性肝损伤及急性毒性肝损伤时则可发生改变。
ALP可升高，但一般不会超过其参考值上限的3倍。
儿童急性病毒性肝炎极少发生黄疸，仅有1％的急性肝炎儿童血清总胆红素峰值超过171μmol／L。
在成人，70％的急性甲型肝炎、33％～50％的急性乙型肝炎、20％～33％的急性丙型肝炎均出现黄疸。
急性肝损伤时，血清胆红素升高以结合胆红素为主，这一点与阻塞性黄疸一致。
急性甲型及乙型肝炎通常为自限性疾病，大多数病人可完全恢复，但80％～85％的急性丙型肝炎可发展为慢性肝炎。
虽然急性肝损伤极少导致严重的肝损害及急性肝衰，但还是应检测这种可能性。
转氨酶活性似乎只与肝脏损伤的病因有关，而与肝损伤的严重程度无关。
病毒性肝炎患者转氨酶活性与胆红素浓度仅有微弱的相关性，转氨酶峰值与疾病预后也无关，在病人状况恶化后转氨酶活性反而下降。
PT则是急性肝损伤预后的最重要的预测指标。
在急性病毒性肝炎患者如果血清总胆红素>257μmol／L，PT延长在4s以上，预示严重肝损伤的发生，应警惕肝衰发生的可能性；如果PT延长在20s以上，则预示病人具有死亡的高度危险性。
04 肝细胞损伤时常用生化试验
尿胆原定性试验
在酸性溶液中, 在酸性溶液中,尿中尿胆原 与对二甲氨基苯甲醛发生反应, 与对二甲氨基苯甲醛发生反应, 形成樱红色化合物. 形成樱红色化合物. 正常人阴性或弱阳性. 正常人阴性或弱阳性.
四,血清酶学检查
(一)血清酶活性变化机制
1.肝细胞内酶生成亢进或低下 1.肝细胞内酶生成亢进或低下 2.肝细胞膜通透性增高 2.肝细胞膜通透性增高 3.肝细胞变性坏死 3.肝细胞变性坏死 4.酶排出的障碍 4.酶排出的障碍 5.激活剂 激活剂疾病:慢肝,肝硬化, 1. 肝肾疾病:慢肝,肝硬化,肾病综合征 自身免疫病:风湿热, 2. 自身免疫病:风湿热,系统性红斑狼疮 恶性肿瘤及某些血液病:多发性骨髓瘤, 3. 恶性肿瘤及某些血液病:多发性骨髓瘤, 淋巴细胞性白血病 感染性疾病:疟疾,丝虫病, 4. 感染性疾病:疟疾,丝虫病,血吸虫病
第七节
肝细胞损伤时 常用的生化试验
长征医院 于嘉屏
一,绪论
1. 重要性 2. 目的
(1)了解损害程度 (1)了解损害程度 (2)判断预后 (2)判断预后 (3)疗效观察 (3)疗效观察 (4)体检 体检, (4)体检,耐受能力
3. 分类
蛋白质代谢的试验 维生素代谢的试验 酶类代谢的试验 胆红素代谢的试验 药物转化功能试验 胆汁酸代谢的试验 脂类代谢的试验 糖类代谢的试验 免疫功能试验 色素的排泄试验 激素代谢的试验
(五)甲胎蛋白
胚胎期由卵黄囊,胎儿肝合成,胃肠 道也能产生少量,肝癌细胞也可重现 的癌胚蛋白质. 70kD,pI4.75,590aa,单链,含4% 糖,包括甘露糖,半乳糖,乙酰氨基 葡萄糖和岩藻糖,形成寡糖链.
α-球蛋白区 调节渗透压,抑制细胞免疫反应和体液免疫 反应,结合或转运激素以及作为血清蛋白的 前体. 孕后第六周开始合成,13～15周龄含量最高, 40周时仅为最高含量的1%～0.1%. 检测方法:琼脂双向扩散,琼脂对流免疫电 泳,间接反向血球凝集试验,放射火箭电泳 自显影和放射免疫分析.
诊断酶学
广泛利用酶诊断的原因
1.酶活力的变化早于临床体征或其 他诊断指标； 2.测定酶活力的方法灵敏度、准确 性较好。
诊断酶学的作用：
各种疾病的诊断、预后和随访观察
血清酶的选择原则：
可靠、可行的测定方法 特异性、灵敏度高——明确诊断和早期诊 断
第八节 临床常用血清酶、同工酶及 亚型
Ⅰ.肝细胞损伤的酶类
2. -谷氨酰转肽酶（-GT） 胆管梗阻的指标，灵敏度及阳性率优于ALP 3. 5'-核苷酸酶（5'-NT）
Ⅲ. 肝纤维化的酶——单氨氧化酶（MAO） 一类存在于肝肾等组织的线粒体中； 一类存在于结缔组织，与原胶原分子聚合 成胶原纤维有关。
Ⅳ. 心肌梗死的血清酶
⒈ AST、LD和CK的比较
（二）酶的分类与编号 1.氧化还原酶（oxido-reductases) 2.转移酶(transferases) 3.水解酶(hydrolases) 4.裂合酶或裂解酶(lyases) 5.异构酶(isomerases) 6.合成酶或连接酶(synthetases or ligases)
4个数字分类酶编号 E、C、2，7，1，1 国际酶学委员会 类 亚类 亚亚类 亚亚类中 的排号
诊断酶学
诊断酶学的发展简史
1908年测尿AMY活力——诊断急性胰腺炎； 30年代ALP用于诊断骨骼疾病和肝脏疾病； 50年代用分光光度法建立连续监测酶活性方法
使诊断酶学有了飞跃发展； 70年代初，逐步将注意力集中到同工酶测定上； 随着免疫学和技术方法的进展，用抗原抗体反 应有可能直接测定微量的酶蛋白。
第一节 酶的概念与特征
一、酶的组成、结构和功能
（一）酶的本质与特性 由活细胞产生的可在细胞内外起催化 作用的蛋白质。 （生物催化剂） Enzymes are proteins that have catalytic properties owing to their powers of specific activation of their substrates.
肝脏疾病的实验室检查
常见肝病的血清酶学检查
肝细胞损伤：转氨酶 合成功能：假性胆碱酯酶 肝脏胆汁淤滞：γ－GT、 ALP 肝纤维化： Ⅲ或Ⅳ型胶原
一、血清转氨酶
丙氨酸氨基转移酶 （Alanine Aminotransferase， ALT）
天门冬氨酸氨基转移酶 （Asparate Aminotransferase，AST）
五、假性胆碱酯酶
胆碱酯酶分为两大类：
真性胆碱酯酶（ACHE） 假性胆碱酯酶（PCHE）
Reference interval
健康成人：4250－12250U/ml （ 37℃ ） 婴儿血清PCHE水平较正常成人偏低
Clinical significance
肝脏疾病 遗传性血清PCHE异常病、营养不良、
Clinical significance
PA是肝损伤的敏感指标： 急性肝炎早期便有↓ 慢活肝、肝硬化、肝癌、阻塞性黄疸↓
营养不良、慢性感染、肿瘤晚期↓
第三节 胆红素与胆汁酸代 谢检查
胆 红 素 代 谢
一、血清总胆红素
血清胆红素可在加速剂的作用下，与重氮 试剂反应生成偶氮胆红素，出现颜色反应， 颜色深浅与胆红素的浓度成正比
总胆红素减去结合胆红素——非结合胆 红素
Reference interval
结合胆红素（Direct Bilirubin） 0-6.8 mol/L（0-0.4mg/dl）
非结合胆红素（Indirect Bilirubin） 1.7-10.2 mol/L（0.1-0.8mg/dl）
Clinical significance
1.肝前性高胆红素血症： 溶血 肌肉损伤
2.肝后性高胆红素血症： 胆道梗阻
药物性肝损伤的临床诊断和评估
药物性肝损伤的临床诊断和评估药物引起的肝脏损伤具有致残、延长住院时间、甚至危及生命的风险,作为药物安全性问题的一部分,药物的肝脏毒性正受到医药界和社会公众的广泛关注和重视。
在美国的肝移植中心,药物性肝损伤(drug-induced liver injury,DILl已超过其他病因成为引起急性肝功能衰竭的最主要原因。
一、肝损伤的发现和确认由于药物性肝损伤可能是急性发病,也可能是隐匿性发作,患者接触可疑药物后,发病前通常有一定的潜伏期,时间可为数天、数周或数月。
一般而言,常规肝功能检查中的酶学指标如ALT、AST、碱性磷酸酶(ALP和γ-谷氨酰转移酶的活性增高,通常可反映肝损伤的存在和程度,因此,可作为肝损伤的早期信号。
密切监测ALT、AST、ALP和γ-谷氨酰转移酶水平是临床发现肝损伤的重要手段,也是一种可行的方法。
由于研究的有限和证据的缺乏,目前大多数情况下还无法确认特定药物应用于特定患者人群时伴随的非特异性症状是否可作为发现肝损伤的早期信号。
但在异烟肼防治结核病的研究中,依靠早期症状监测而非血清酶学,就能发现肝损伤,而且,如果在发现信号后迅速采取措施,可预防更严重肝损伤的发生,因此,监测异烟肼是否会引起肝损伤的标准做法是对症状进行密切观察。
同时监测症状和血清酶活性是早期发现肝损伤比较合适的做法,两者中有一项出现异常时就可采取防治措施。
但应注意的是,上述血清酶学指标并非肝脏特有,身体其他器官的病变也可能导致其增高,因此,在解读上述升高的酶学指标时,应注意排除其他疾病。
其他常规实验室检查包括血清胆红素浓度和血浆凝血酶原时间测定可能更好地反映肝脏的某些功能,如血浆胆红素清除率和蛋白质合成能力。
二、药源性肝损害的判断药物性肝损伤的鉴别诊断是医学界极具挑战性的难题之一。
除非有充分的资料和十足的把握,多数情况下不能直接下结论认为某种药物引起了肝损伤,最恰当的说法是这种药物可能会引起肝损伤。
当患者同时服用了多种药物时就更难判断到底哪种或哪几种药物可能会引起肝损伤。
肝脏损害的诊断标准
肝脏损害的诊断标准全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：肝脏是人体最重要的器官之一，其功能包括合成蛋白质、储存能量以及分解有毒物质。
由于各种原因，肝脏可能遭受损害，导致肝功能异常。
肝脏损害的诊断是非常重要的，可以帮助医生及时发现疾病并采取相应的治疗措施。
本文将介绍肝脏损害的常见诊断标准。
一、临床表现肝脏损害的临床表现具有多样性，常见的症状包括黄疸、恶心、呕吐、腹部疼痛、食欲减退、乏力等。
黄疸是肝脏疾病最常见的症状，患者眼睛和皮肤会呈现黄色。
当患者出现这些症状时，应及时就医进行进一步的检查。
二、实验室检查1. 肝功能检查：包括血清谷丙转氨酶（ALT）、血清谷草转氨酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）、总胆红素等指标的检测。
ALT和AST 是肝脏损害的早期指标，升高可能表明肝细胞损伤。
ALP和总胆红素升高则可能与胆道阻塞有关。
2. 凝血功能检查：包括凝血酶原时间（PT）和部分凝血活酶时间（PTT）的检测。
肝脏损害会导致凝血功能异常，出现PT和PTT延长的情况。
3. 肝炎病毒标志物检测：包括丙型肝炎病毒抗体、乙型肝炎病毒表面抗原、核心抗体等标志物的检测。
这些标志物对肝炎的诊断和鉴别诊断非常重要。
4. 肝脏超声或CT检查：可以帮助医生观察肝脏的形态和结构，发现肝脏肿瘤、脂肪肝、肝囊肿等病变。
三、肝穿刺活检在一些情况下，如肝功能异常的原因不明或需要进一步确诊时，肝穿刺活检是必要的。
医生通过穿刺取材，镜下观察肝脏病变组织的形态学特征，以确定病变的性质和程度。
四、其他检查1. 透射法检查：可以帮助医生了解肝血管的情况，排除肝脏静脉血栓形成等情况。
2. 磁共振胆道造影（MRCP）：可以帮助医生观察胆囊、胆管和胆总管等结构的情况，排除胆道梗阻等情况。
通过以上各种检查手段，医生可以对肝脏损害进行全面的评估，确定病因并制定相应的治疗方案。
在日常生活中，要注意保护肝脏健康，戒烟限酒、均衡饮食、避免滥用药物等都是非常重要的。
诊断酶学和肝损伤
三、心肌肌钙蛋白
• 由肌钙蛋白C,肌钙蛋白I和肌钙蛋白T组成， 目前主测总肌钙蛋白（4-8h升高，持续410d甚至3W） • 此指标的优点。 • 1）由于心肌中肌钙蛋白含量远多于CK，因 而敏感度高于CK，不仅检测出急性AMI， 而且心肌微小损伤也能测出。 • 2）有较长的窗口期7-14d，有利于迟到的 心肌梗死病人及心绞痛病人。
直接测定产物2-硝基-5氨基苯甲酸的特性
• 上述此法都提到延滞时间：
• 酶促反应开始阶段，由于各种因素的影响， 反应速度比较慢，此期为延滞期。随后反 应速度加快并达到一个反应速率稳定的阶 段，即酶促反应以恒定的速率进行，不受 底物浓度的影响，这段反应称为线性反应 期。随着时间的推移、底物耗尽、反应速 度变慢，此期产物量与t不是线性关系，称 非线性期。
二、r-谷氨酰转移酶及其同工酶
• （一）生物化学特征： • r-GT（GGT）：肾含量最多，但血清中的rGT主要来自肝胆。 • 作用：催化r-谷氨酰基从谷胱甘肽转移到另 一肽或氨基酸分子上。 • 谷胱甘肽+氨基酸→r-GT→r-谷氨酰氨酸+半 胱氨酰甘氨酸
（二）测定方法： 原理：以L-谷氨酰-3-羟基-4-硝基苯胺为底物，以双 甘肽为谷氨酰基受体，在r-GT作用下，谷氨酰基转
（二）测定方法：
• 方法很多，但目前主要用连续监测法进行 测定。 • 原理：采用酶偶联反应，L-丙AA和α-酮戊 二酸在ALT作用下，生成丙酮酸。丙酮酸再 在LD作用下生成L-乳酸，同时NADH被氧 化为NAD+，可在340 nm处，连续监测 NADH的消耗量，从而计算出ALT活度（延 滞期待30S，连续检测60 min）
四、乳酸脱氢酶及其同工酶
• （一）生化特征 • LDH催化乳酸氧化成丙酮酸，同时将氢转给辅酶 而成为NADH • L-乳酸+NAD+→ LD→ 丙酮酸+NADH+H • LDH广泛分布全身，以肝、心肌、肾含量最多 • LDH有5种结构不同的同工酶，即LD1、LD2、 LD3、LD4、LD5 • 其中LD1主要在心肌，可占总LD的50%以上。
肝脏损害的诊断标准
肝脏损害的诊断标准全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：肝脏是人体中最重要的器官之一，它不仅在体内发挥着重要的生理功能，还承担着排毒和代谢的重要职责。
由于现代社会的生活方式及环境等因素影响，肝脏损害的情况逐渐增多。
及早发现并准确诊断肝脏损害的病情对于及时治疗和预防并发症至关重要。
本文将详细介绍肝脏损伤的诊断标准，以便读者了解如何正确识别肝脏问题及及时求医。
一、临床症状肝脏损害的临床表现较为多样化，常见的症状包括：腹部疼痛、上腹痛、乏力、食欲下降、恶心、呕吐、黄疸、黄疸性皮肤瘙痒、尿变深、粪便变浅等。
患者可能还会出现消化不良、脾肿大、体重减轻、肝区胀痛等表现。
这些症状如果出现时，应立即就医并进行肝功能检查，以明确病情。
二、实验室检查1. 肝功能检查肝功能检查是诊断肝脏损伤的重要手段。
常规的肝功能检查包括血清谷草转氨酶（ALT）、血清门冬氨酸氨基转移酶（AST）、总胆红素（TBil）、白蛋白（ALB）、凝血功能等指标。
ALT和AST是反映肝细胞损伤的敏感指标，若两者增高，说明患者可能存在肝脏损伤。
TBil 升高常提示胆道阻塞、胆汁淤积等情况，白蛋白降低可能表明肝功能减弱。
2. 病毒学检查乙肝病毒、丙肝病毒等病毒感染也是导致肝脏损伤的常见原因。
在进行肝功能检查的基础上，应进行相应的病毒学检查，以明确病因。
3. 影像学检查肝脏损伤的诊断还可以通过B超、CT、MRI等影像学手段进行。
这些检查可以帮助医生直观地看到患者的肝脏情况，如有异常表现，可进一步明确病情。
三、组织学检查肝脏损伤的确诊最终还需要通过组织学检查来确定。
常见的组织学检查方法包括肝脏穿刺活检、肝脏病变活检等。
通过组织学检查，可以了解肝脏病变的病理形态学特征，确定病变性质，并为治疗提供依据。
肝脏损害的诊断需要结合临床症状、实验室检查、影像学检查及组织学检查等多方面的资料。
只有综合分析这些信息，才能准确诊断患者的病情，为患者提供正确的治疗方案。
一旦出现肝脏损伤的症状，患者应及时就医，并积极配合医生进行相关检查，以便尽早发现问题并及时治疗，保护肝脏健康。
1诊断酶学
诊断酶学一、血清酶（一）血清酶的分类1.血浆特异酶：在血浆中发挥特定催化作用的酶。
如胆碱酯酶、脂蛋白脂肪酶、铜氧化酶等。
大多数在肝内合成。
血浆特异酶活性的改变，除了反映血液功能外，还反映来源器官的功能。
2.非血浆特异酶：在血浆中浓度很低，且无功能。
（1）分泌酶：来源于外分泌腺的酶。
如胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶、胃蛋白酶和前列腺酸性磷酸酶等。
血液中分泌酶以失活状态存在，不发生催化作用。
在血液中的浓度和其分泌腺体的功能活动和疾病有关，例如，急性胰腺炎时，血淀粉酶就会升高。
（2）代谢酶（细胞酶）：在细胞内发挥催化功能的酶。
正常时这些酶存在于组织细胞中，血浆中酶活性很低。
细胞内、外浓度差异悬殊。
当酶来源的组织细胞发生病变，细胞膜通透性增加或细胞坏死时，细胞内酶大量进入血浆，导致血浆酶活性显著增高。
其下降的临床意义很少。
这一类酶较多，如转氨酶、乳酸脱氢酶、肌酸激酶等，它们在肝病、心脏病时都可能出现变化。
（二）血清酶生理变异及其病理生理机制1.血清酶生理变异（1）性别：CK和GGT都是男性高于女性。
（2）年龄：碱性磷酸酶（与骨生长发育相关）。
（3）进食：酗酒可引起γ-GGT明显升高。
（4）运动：剧烈运动可引起血清中多种酶升高，如CK、LD、AST等。
（5）妊娠与分娩：妊娠时ALP升高，分娩时可能有CK、CK-BB、LD升高。
2.血清酶病理改变机制：（1）酶合成异常：血浆特异酶大多数是在肝合成，当肝功能障碍时酶浓度常下降。
如血清胆碱酯酶活性在有肝功能障碍时可能下降。
由于酶基因变异也可引起特定酶减少或消失，如肝-豆状核综合征患者血中铜氧化酶活性可明显下降。
如有骨细胞增生时，血中ALP可上升。
（2）细胞酶的释放：是疾病时大多数血清酶增高的主要机制，影响细胞酶释放的主要原因有：1）细胞内、外酶浓度的差异；2）酶在细胞内的定位和存在的形式；3）酶蛋白分子量的大小：酶释放的速度和分子量成反比。
例如LD分子量大于CK，而当有心肌梗死时，LD在血液中升高的时间就晚于CK。
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• LCAT↓ • 铜氧化酶↓ 豆状核变性 • 2 、合成增多： • 骨骼疾病时，成骨细胞增生，合成更多的ALP（碱性磷酸
• AST主要存于心肌，肝脏中含量也多，因CK、 LDH、肌钙蛋白的出现，AST在诊断AMI渐渐失 去作用。
• 急性肝炎时AST升高不如ALT，而慢性肝炎时AST 升高程度高于ALT
• 测定AST/ALT比值意义重大，急性肝炎＜1，肝硬 化≥2 肝Ca≥3
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二、r-谷氨酰转移酶及其同工酶
（谷氨酸脱氢E）不易释放出来 解释为什么急性肝炎时，ALT＞AST，
尽管AST总含量大于ALT
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• （三）酶排出异常 • 24% AMY(淀粉酶)由肾脏排出，当肾损伤
时AMY也升高。此外胆道梗阻时ALP经胆 管的排泄障碍，逆流入血，引起ALP升高。
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四、血清酶的生理差异
• 原理：采用酶偶联反应，L-丙AA和α-酮戊 二酸在ALT作用下，生成丙酮酸。丙酮酸再 在LD作用下生成L-乳酸，同时NADH被氧 化为NAD+，可在340 nm处，连续监测 NADH的消耗量，从而计算出ALT活度（延 滞期待30S，连续检测60 min）
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• L-丙AA+α-酮戊二酸 →ALT → α-丙酮酸+L-谷AA • α-丙酮酸+NADH→LDH →乳酸 +NAD+ • 连续性测定NADH的消耗量，A值下降，从而算出
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二、血清酶的去路
• 1、半寿期：致原活性一半时所需时间称半寿期， 半寿期长的酶，在血清中持续时间长。
• 意义：某病必须在病后，多长时间内测定。如： 心肌梗死、CK在心梗后3-8h开始升高,10-24h达 峰， 3-4日恢复正常。如于心梗4天后测定，则无 任何临床意义。
• 2、血清E的失活和的排泄：在血管内经Pr酶分解 成小肽和AA,经小肠粘膜排至肠腔
ALT活力 • ALT（U/L）=△A/min×1929（通过消光系数得
来）
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B、AST测定
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• 临床意义：ALT是反映肝损伤的一个很灵敏的指 标
• 急性肝炎时ALT高低与病情轻重相平行，且是肝 炎恢复期后降至正常的酶，是判断急性肝炎是否 恢复的一个很好的指标。
• （一）生物化学特征： • r-GT（GGT）：肾含量最多，但血清中的r-
GT主要来自肝胆。 • 作用：催化r-谷氨酰基从谷胱甘肽转移到另
一肽或氨基酸分子上。 • 谷胱甘肽+氨基酸→r-GT→r-谷氨酰氨酸+半
胱氨酰甘氨酸
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（二）测定方法： 原理：以L-谷氨酰-3-羟基-4-硝基苯胺为底物，以双 甘肽为谷氨酰基受体，在r-GT作用下，谷氨酰基转 移在双甘肽上，同时释放出黄色的2-硝基-5-氨基苯 甲酸
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第七节 临床常用血清酶、同工酶
• 转氨酶及其同工酶 • 转氨酶是一组催化氨基在AA与α- 酮酸间转
移的酶。 • ALT和AST是其中最主要的两种
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• AST分布多个器官，多→少顺序为 心＞ 肝＞骨骼肌＞肾
肝细胞中的AST约70%存于线粒体中
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第六章 诊断酶学
• 第三节：血清酶
• 血清E的来源
• 根据酶的来源及其在血浆中发挥催化功能的情况， 可将血清酶分为：
• 血浆特异酶：
• 定义：作为血浆蛋白的固有成份，在血浆中发挥 特定的催化作用的酶。如：部分凝血因子，纤溶 酶原，此外还有ChE（胆碱脂酶）、铜氧化酶 （铜蓝蛋白CP）、LCAT和LPL
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• 非血浆特异酶
• 在血浆中浓度很低，且在血浆中很少发挥 作用。又可分为：
• （1）外分泌酶：来源于消化腺或其他外 分泌腺的酶，如胰淀粉酶，胰脂酶等，急 性胰腺炎升高（分泌腺疾病引起）
• （2）细胞酶：存在于各组织细胞中进行 代谢的酶，血液中浓度极低。此类酶，细 胞内外浓度差异悬殊，病理情况下极易升 高，常用于临床诊断。如ALT、AST、LD、 CK、α-羟丁酸脱氢酶。这些E的来源无器 官特异性。
• 因多种生理因素会影响酶的浓度，故在参考值制定和分析 结果时，应注意：
• 1、性别：CK、ALP、r-GT 男＞女 男子肌肉发达，CK 男＞女 雌激素抑制r-GT的合成，男＞女 女性LD1＞老年女或男子
• 2、年龄：1-5y， ALP增至成人2-3倍；出生后24h后，CK 是成人的3倍
• 3、进食：酗酒可使r-GT 升高，禁食数天AMY下降 • 4、运动：激烈运动后 CK、LD、AST、ALD、ALT升高 • 5、妊娠：多种E发生变化，分娩时CK-BB升高
细胞轻度损伤时，主要是胞质中AST入血， 严重损伤时，大量线粒体AST入血。
• ALT以肝组织含量最多，其次为肾，心
肝cell中ALT是血清的7000倍
故肝脏损伤时，血清ALT迅速升高，同样 ALT，也分布于胞质和线粒体中。
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（二）测定方法：
• 方法很多，但目前主要用连续监测法进行 测定。
• 2. 酶的相对分子量：分子量越大，释放速 度越慢。
• 3. 酶的组织分布：同一个E可分布多于器官。 如AST，常分布于心，肝和骨骼肌。
• 4.含E高，且血流丰富的器官，其细胞内酶 进入血流的可能性较大。因E分布于多个组 织，故大部分E不能特异地反映某个特定组 织的病变。
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• 5 酶在细胞中的定位和存在形式 凡存于线粒体中的E，如ASTm GLD
E） • 前列腺Ca产生大量ACP（酸性磷酸酶） • 巴比妥诱导 r-GT上升
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• 酶释放增加：炎症，缺血/缺氧、能量供 应缺乏，坏死等是细胞释放大分子酶蛋 白的重要原因。
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• 影响酶释放量的其它因素还有：
• 1.细胞内外酶的浓度差异（差异越大，血液 酶↑↑↑）