直肠癌低位前切除术后肠功能改变的研究

ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３ ４２２Ｘ．２０１１．０１．０１９作者单位：２５０１１７济南，山东省肿瘤医院胃肠外科·综述·直肠癌低位前切除术后肠功能改变的研究甄亚男　徐忠法 【摘要】　直肠癌低位前切除术后，患者往往出现大便次数增多，大便失禁等排便功能障碍。

研究表明，其功能障碍与新建直肠顺应性改变、肛门内括约肌功能损伤、内括约肌神经反射通路损伤、排便感觉变化等病理生理机制有关。

【关键词】　直肠肿瘤；低位前切除术；排便功能Ｃｈａｎｇｅｉｎａｎｏｒｅｃｔａｌｆｕｎｃｔｉｏｎａｆｔｅｒｌｏｗａｎｔｅｒｉｏｒｒｅｓｅｃｔｉｏｎｏｆｒｅｃｔａｌｃａｎｃｅｒ　ＺＨＥＮＹａ ｎａｎ，ＸＵＺｈｏｎｇ ｆａ．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＧａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌＳｕｒｇｅｒｙ，ＳｈａｎｄｏｎｇＴｕｍｏｒＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｊｉｎａｎ２５０１１７，Ｃｈｉｎａ【Ａｂｓｔｒａｃｔ】　Ａｆｔｅｒｌｏｗｅｒｒｅｃｔａｌａｎｔｅｒｉｏｒｒｅｓｅｃｔｉｏｎ，ｐａｔｉｅｎｔｓｏｆｔｅｎｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｄｅｆｅｃａｔｉｏｎｄｉｓｏｒｄｅｒｓｓｕｃｈａｓｉｎｃｒｅａｓｅｄｓｔｏｏｌｆｒｅｑｕｅｎｃｙａｎｄｆｅｃａｌｉｎｃｏｎｔｉｎｅｎｃｅ．Ｒｅｓｅａｒｃｈｅｓｈａｖｅｓｈｏｗｎｔｈａｔｔｈｅｓｅｄｉｓｏｒｄｅｒｓｍａｙｂｅｒｅｓｕｌｔｅｄｆｒｏｍｐａｔｈｏｐｈｙｓｉｏｌｏｇｉｃａｌｃｏｎｓｅｑｕｅｎｃｅｓｓｕｃｈａｓｉｍｐａｉｒｅｄｎｅｏｒｅｃｔａｌｃｏｍｐｌｉａｎｃｅ，ｄｅｃｒｅａｓｅｄｉｎｔｅｒｎａｌａｎａｌｓｐｈｉｎｃｔｅｒｆｕｎｃｔｉｏｎ，ｄｉｒｅｃｔｄａｍａｇｅｏｒｉｎｊｕｒｙｏｆｔｈｅｎｅｒｖｏｕｓｓｕｐｐｌｙａｎｄｔｈｅｌｏｓｓｏｆｒｅｃｔａｌｓｅｎｓａｔｉｏｎ．【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】　Ｒｅｃｔａｌｎｅｏｐｌａｓｍｓ；Ｌｏｗａｎｔｅｒｉｏｒｒｅｓｅｃｔｉｏｎ；Ｄｅｆｅｃａｔｉｏｎｆｕｎｃｔｉｏｎ 随着保肛率不断提高，直肠癌低位前切除术（ｌｏｗｅｒｒｅｃｔａｌａｎｔｅｒｉｏｒｒｅｓｅｃｔｉｏｎ，ＬＡＲ）成为治疗直肠癌主流术式。

ＬＡＲ后患者往往出现相应的并发症状［１］，如便频、大便失禁等肛门排便功能失调症状。

１　ＬＡＲ后肠功能改变的机制１ １　新建直肠的顺应性改变直肠顺应性是指单位压力下直肠容积顺应扩张的能力，等于直肠最大耐受容量／最大耐受容量时直肠压力。

顺应性过低可使大便次数增多甚至大便失禁，而顺应性过高则可造成便秘。

当肠管张力不变，肠管半径缩小会导致肠管压力增高，顺应性随之降低。

ＬＡＲ后，部分或全部直肠壶腹被切除，正常顺应性的肠管被顺应性及最大耐受容量低的降结肠或乙状结肠代替，造成术后的排便功能障碍。

ＧｒａｃｉａＳｏｌａ ｎａｓ等［２］对４０例行ＬＡＲ的患者研究发现，术后３个月与术前相比，直肠平均压力及最大压力由平均８７．２ｍｍＨｇ及１５２．５ｍｍＨｇ降至７０．１ｍｍＨｇ及１４２．２ｍｍＨｇ。

说明术后直肠顺应性下降了。

Ｋａｋｏｄｋａｒ等［３］通过对比研究ＬＡＲ后患者与健康志愿者的直肠功能发现，术前平均直肠基础压力、直肠最大耐受容量分别为４３．１２ｃｍＨ２Ｏ和１８１．８ｍｌ，术后１２个月降为３７．７ｃｍＨ２Ｏ和１４６．３ｍｌ。

大便次数也由术前的平均每天２次变为每天３．３次。

健康志愿者均有很好的直肠功能，Ｗｅｘｎｅｒ评分≥５分，术后患者则为４．３７分。

可见ＬＡＲ后直肠的顺应性降低，会引起大便次数的增加，从而导致肠功能的评分降低。

直肠的吻合口肠段肌肉的连续性中断，解剖关系明显改变，加之周围间隙改变，组织炎症等因素造成肠壁弹性降低，也会造成顺应性的降低［４］。

通过构建Ｊ型贮袋一方面可增加新建直肠的容积，提高最大耐受量，另一方面可利用Ｊ型贮袋的动力生理改变，改善术后患者的肛门直肠功能。

Ｒｉｎｋ等［５］通过对比研究６１例Ｊ型袋吻合与５３例直接吻合术后的肠功能发现，在直肠顺应性、最大容受量方面，前者均明显大于后者。

其中，在Ｊ型袋组中，直肠的顺应性、平均压力与患者大便次数的关系更为显著。

Ｆａｚｉｏ等［６］对应用Ｊ型贮袋和直接吻合的ＬＡＲ患者进行术后２年随访发现，前者大便失禁严重性指数明显低于后者，生活质量评分显著高于后者。

提示构建Ｊ型贮袋可增加直肠的顺应性，明显改善术后患者的肛门功能。

１ ２　肛门内括约肌功能安静状态下，直肠一般呈空虚塌陷状态，此时静息压力为０．４９ｋＰａ左右，并有约５次／ｍｉｎ的蠕动波。

此种压力和蠕动波频率，均大大低于内括约肌为主造成的肛管静压（６．７９ｋＰａ）和蠕动波频率（１４．９次／ｍｉｎ）。

肛管静息压高于直肠静息压，肛管直肠静息压的压力差是阻挡粪便和气体从直肠溢出的被动屏障，是肛门自控功能的重要指标，是影响大便控制能力的重要决定因素［５］。

目前认为ＬＡＲ后肛直肠功·７５·国际肿瘤学杂志２０１１年１月第３８卷第１期　ＪＩｎｔＯｎｃｏｌ，Ｊａｎｕａｒｙ２０１１，Ｖｏｌ ３８，Ｎｏ １能损伤原因主要包括：①低位直肠癌保肛需次全或部分切除肛门内括约肌才能达到根治目的［７］；②手术操作过程损伤括约肌及支配神经；③ＬＡＲ采用双吻合器吻合时，有时强力扩张肛门可造成括约肌的损伤。

Ｙａｍａｄａ等［８］将低位直肠癌患者随机分内扩约肌全切除、次全切除、部分切除３组进行术前与术后排便功能的研究，发现３组最大直肠静息压均下降较大，大便失禁情况以全切除组最为显著。

随着时间的延长，肛门括约肌在逐渐恢复，肛管静息压也逐步回升。

Ｂａｒｉｓｉｃ等认为肛门内括约肌的切除范围将影响患者术后的生活质量。

Ｋｉｓｈｉｍｏｔｏ等［９］分析内括约肌切除组与未切除组排便功能的变化，发现术后前者的直肠最大静息压和收缩压均明显小于后者，术后６个月和１２个月，切除组的排便次数及节制能力均有很大改善，但仍明显低于未切除组。

Ｋｒａｎｄ等［１０］对４７例Ｔ２、Ｔ３超低位直肠癌患者行平滑肌成形术来修复受损的肛门内括约肌，并用Ｋｉｒｗａｎ评分评价患者肛门节制功能。

结果表明，术后６个月、１２个月、２４个月，分别有８０％、８７％和８９％的患者获得较好的肛门节制功能。

长期的功能评价，有待于进一步研究。

１ ３　内括约肌反射神经通路损伤肛门内括约肌受植物神经系统的交感与副交感神经的双重支配。

评价肛门内括约肌神经支配完整性的指标是直肠肛管抑制反射，即Ｄｅｂｒａｙ肛直抑制反射。

直肠肛管抑制反射分为正反射和逆反射，正反射即直肠扩张可使内括约肌受到抑制而松弛，表现为排便；逆反射即外括约肌随意性收缩通过内括约肌的逆向反射作用，使直肠扩张，粪便停滞，表现为抑制排便。

因此，直肠肛管抑制反射的存在对肛门功能自控有重要意义。

手术操作破坏了内括约肌的连续性，损伤了盆腔神经丛，使存在于直肠的输入神经纤维、感受器及神经传导通路受到不同程度的损伤，对刺激反应降低，使肛门直肠反射中断或部分中断，进而影响了肛门的排便节制功能。

ＶａｎＤｕｉｊｖｅｎｄｉｊｋ等［１１］对１１例直肠癌患者术前、术后４个月及１２个月时的肛门直肠功能进行研究发现，ＬＡＲ前后直肠肛管抑制反射存在一个动态变化过程，术前直肠肛管抑制反射全部存在，术后４个月时只有３６％的患者直肠肛管抑制反射存在，而术后１２个月时有８１％的患者恢复了直肠肛管抑制反射。

Ｋａｋｏｄｋａｒ［３］和Ｔｏｍｉｔａ等［１２］对ＬＡＲ患者术后肛门功能的研究也支持此结论。

Ｋｕ ｍａｒ等［１３］利用新生儿、婴儿、儿童肛管的生理差别设计实验，结果证明，直肠肛管抑制反射的阈值与肛管长度、肛管静息压均为正相关的动态变化关系。

这正好符合ＬＡＲ后新建直肠、肛管直肠肛管抑制反射与肠功能的关系规律。

１ ４　排便感觉的变化从肛肠动力学角度讲，评价排便感觉的指标是直肠初始感觉容量、直肠初始便意感觉容量和直肠最大耐受容量。

直肠感觉阈值是反映直肠敏感性的重要指标，直肠癌前切术后患者感觉阈值与肛直肠功能临床评分具有明显的负相关。

Ｒｉｎｋ等［５］通过三维矢量测压及容量分析法测得ＬＡＲ后患者初始便意容量明显减小，通过Ｊ型贮袋的方式可明显改善。

Ｙａｍａ ｄａ等［８］研究显示，直肠癌内扩约肌全切除患者在术后３个月内的排便感觉是减弱的，到１年左右会有明显的改善，与患者术后肛门功能恢复时间相吻合。

排便感觉的变化与直肠壁和内外括约肌间完整反射弧的破坏密切相关。

其感受器与传入纤维在直肠上部较少，越向下则分布越多，直肠下段全部切除后，直肠壁与括约肌之间存在的神经反射弧被破坏，术后缺乏“直肠感觉”的传入，须待粪便流出肛门外与皮肤接触后，才引起括约肌的随意收缩，这样便产生了感觉性便失禁。

Ｄｏｎｇ等［１４］通过１２４例保留自主神经的ＬＡＲ后患者排尿、排便及性功能研究发现，１９例出现严重大便失禁，其中１２例通过放松训练得到康复。

Ｐａｌａ等［１５］研究发现，６１例直肠癌全系膜切除术后１４例有明显的排便功能障碍，经过括约肌电刺激术及生物反馈治疗后，有１０例患者完全康复，获得较好的生活质量评分。

２　吻合平面高低对肛直肠功能的影响大量的研究表明，ＬＡＲ后，吻合口距肛门越高，原有直肠保留越多，术后肛门功能改变越小；相反吻合口距肛门越近，原有直肠残留越少，新建直肠对肠内容物粪便、气体的精细辨别能力越差，控便能力越低，排便次数越多，肛门失禁发生率越高。

Ｔｏｍｉｔａ等［１２］按术后大便失禁与否及健康对照分成３组，运用直肠肛门测压法、随访等方法对低位直肠癌保肛术后患者大便失禁情况进行研究，平均随访为６７．２个月。

结果显示，失禁组吻合口距肛缘平均距离为２．２ｃｍ，无失禁组为４．１ｃｍ。

失禁组的直肠静息压、直肠最大压力、直肠最大容受量、直肠顺应性、直肠肛管抑制反射频率均明显低于其他两组的水平（Ｐ＜０．０５）。

Ｏｔｔｏ等［１６］通过随访发现，构建Ｊ贮袋的ＬＡＲ患者，吻合口平面高者在大便节制能力及生活质量上低于健康对照者，却明显高于吻合口平面较低者。

我们在临床研究中，应用徐忠法氏五项十分制标准评价肛门功能，认为随着时间的推移，排便功能在逐步好转；对于乙状结肠及以下部分，吻合平面是影响肛门功能的独立因素，与其呈正相关；结肠术后患者，排便·８５·国际肿瘤学杂志２０１１年１月第３８卷第１期　ＪＩｎｔＯｎｃｏｌ，Ｊａｎｕａｒｙ２０１１，Ｖｏｌ ３８，Ｎｏ １功能基本正常。

综合上述ＬＡＲ后肛直肠功能改变的机制，分析原因可能为：①吻合平面越低，残留正常的直肠越短，新直肠容量越小，顺应性越小，控便力越差；②吻合平面越低，内括约肌受损越重，控便能力越差；③吻合平面越低，残余直肠越短，存在于直肠的输入神经纤维和感受器越少，排便节制协调作用越弱；④吻合平面越低，内、外括约肌、盆底肌、耻骨直肠肌的协调越差，结肠的纵肌收缩使肠管缩短的能力越小，肛管直肠角的变化能力越差。