医嘱执行制度与流程

红河州第四人民医院

医嘱执行制度与医嘱执行流程

一、医嘱及执行制度

医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。适用于住院患者的各类药物治疗及一切检查、操作均应写入医嘱单。

医嘱制度

一、医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。适用于住院患者的各类药物治疗及一切检查、操作均应写入医嘱单。医嘱内容应准确、清楚，每项医嘱应只包含一个内容，注明起始和停止时间(具体到分钟)。

二.、医师下达医嘱应认真负责，严禁不看病人就下医嘱，医嘱下达后应复查一遍，确认无误再交由护士执行。

三.、医嘱种类

(一)长期医嘱：有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。

(二)临时医嘱：有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，需要时立即执行。

(三)备用医嘱：根据病情需要分为长期备用医嘱(p.r.n)和临时备用医嘱(sos)二种。

1、长期备用医嘱有效时间在24小时以上，写在长期医嘱单内，须由医师注明停止时间后方为失效。护士执行后，应在临时医嘱单上记录相应内容、执行时间，并签名。

2、临时备用医嘱仅在医师开出12小时内有效，写在临时医嘱单内，过期尚未执行则失效。

四.、常规医嘱一般应在每日上午十时以前开出。除新入院或急危重症病人因病情需要外，一般不再另开当日医嘱。新入院病人，一般在入院二小时内开出，急危重症病人应随时开出。

五.、开医嘱要求时间准确，层次分明，字迹清楚，书写规范，签名完整，不得涂改。需要取消时，应使用红色墨水标注“取消”字样并签名。若为一组医嘱“取消”，应标注在第一项医嘱的左前方，并由医师在整组医嘱最后面签名。

六、长期医嘱若因特殊原因不能执行，应由医师注明停止日期和时间。医师和执行

护士均应签名。

七、更改医嘱，应先停止原医嘱再重开医嘱。

八、两种以上药物组成一组医嘱，如只停用其中一种药物时应停止全组医嘱然后重开。

九、凡转科、手术、分娩后及重整医嘱，在长期医嘱的最后一项下面划一条红线。若上一页最后一行写满，需在新一页的第一项医嘱的顶线上划一条红线。若上一页仅剩一行，可不写医嘱，但需注明“空格”。凡长期医嘱单超过三张，必须重整，并在医嘱栏的中央写上“重整医嘱”及重整时间并签名。重整医嘱应按原来的日期顺序抄录，并认真核对，防止错漏。

十、护士在进行医嘱整理时，应做到准确无误，不得擅自涂改。如有疑义，应与有关医师核实清楚后方可执行。严格执行医嘱查对制度，做到每日总对，每班查对，并在《查对登记本》上签名，发现错误应立即更正。护理部应定期抽查各科室医嘱查对情况。

十一、护士执行医嘱应及时、准确，严格执行查对和执行人签名制度，严防差错事故发生。

十二、非抢救、手术等紧急或特殊情况，医师不得下达、护士不得执行口头医嘱。必须时，医师下达口头医嘱后护士须复诵一遍，确认无误方可执行。事后，医师应即刻详实补记医嘱。

十三、凡需下一班次执行的医嘱，两班护士之间应交代清楚，并在相关记录或交班报告上注明。夜间备用医嘱如未执行，应用红色墨水注明“未用”字样并签名。

十四、一般情况下，医师无医嘱护士不得对病人进行对症处理。如遇患者突然变症而医师不在的紧急情况，护士在掌握病情的基础上可给予适当处理，做好记录并及时向主管或值班医师报告。

二、口头医嘱制度

1、在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱。

2、危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需高声重复述一遍，得到医生确认后方可执行。

3、在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，

执行“三查八对”，以确保用药安全。

4、抢救结束应请医生及时补记所下达的口头医嘱及用药。

5、在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述，确认无误后方能记录和执行；记录时，要有医嘱或检验内容、时间、医嘱或检验报告人姓名，。

6、对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现酌情给予处理。

三、执行医嘱常规流程

1、办公室主班护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对

2、查对医嘱无质疑后确认医嘱。

3、打印医嘱执行单

4、主班护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行

5、医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。

6、医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。

流程：阅读→查对→确认→-打印医嘱执行单→执行(操作前、操作中、操作后“三查八对”) →疗效及不良反应观察。