首次病程记录模板
首次病程记录范本
首次病程记录范本彭州友康中医医院病历记录姓名：XXX 科别：X 科床号：X 床住院号：XXXXXX 2023-00-00 00:00 首次病程记录患者，XXX ，男女，XX 岁，农夫。
患者因“----------------------- ”于20xx年--月--日收入我科住院治疗。
一：其病史病例特点如下：1.XXXXX性患者；2.起病--、病程--；3.临床特点：-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------4.平素体健；5.体征：入院时T:XX℃ P:XX次/分R:XX次/分BP:XX/XX mmHg发育正常，养分中等，体型中等，无病容，步入病房，查体合作，神志清晰，精神较差。
术后首次病程记录模板
术后首次病程记录模板一、患者基本信息•姓名：•年龄：•性别：•住院号：二、术前状况1. 主要症状及体征•病情描述：患者于几天前出现…•体温：•血压：•心率：•呼吸：•其他：2. 检查结果•血常规：（正常范围）•尿常规：（正常范围）•血生化：•CRP：•心电图：•其他检查：3. 诊断•术前诊断：•其他诊断：三、手术信息1. 手术名称及时间•手术名称：•手术时间：2. 手术过程•术野：经过局麻/全麻后…•切口：术中发现…•出血量：•持续时间：3. 术后处理•恢复室观察：•液体及药物补充：•长期疼痛管理：•其他特殊处理：四、术后病情观察及处理1. 一般病情观察•患者神志清楚，表情痛苦；•氧饱和度为…•其他异常表现：2. 体征观察•体温：•血压：•心率：•呼吸：•其他异常：3. 术口伤口观察•皮肤完整无红肿；•渗液情况；•术后第二天应拆线；•其他异常表现：4. 病情处理•合理使用抗生素；•疼痛管理；•其他治疗方案：五、辅助检查结果1. 实验室检查•血常规：•尿常规：•血生化：•凝血功能检查：•其他检查：2. 影像学检查•X射线：（正常结果）•CT扫描：（正常结果）•MRI：（正常结果）•PET-CT：（正常结果）•其他检查：3. 其他检查•病理检查：•骨密度测定：•其他特殊检查：六、诊断及治疗计划1. 术后诊断•主要诊断：•次要诊断：•其他并发症：2. 治疗计划•药物治疗：抗生素、止痛药、抗炎药等•休息与康复计划：•饮食与营养建议：•其他治疗方案：七、预后及随访计划1. 预后评估•对术后恢复的评估•对患者康复的预期2. 随访计划•术后一周复诊；•定期复查影像学检查；•随访时间间隔：八、注意事项•注意术后饮食；•术后休息与锻炼的平衡；•术后注意并发症的预防；•其他特殊事项：以上为术后首次病程记录模板，根据患者具体情况及医生判断，可适当调整记录内容。
中医科首次病程记录模板
中医科首次病程记录模板姓名：年龄：性别：入院日期：入院时间：科室：病历号：床位号：入院诊断：主治医师：记录日期：记录者：职称：11 上级医师查房意见111 查房医师姓名：职称：查房时间：查房地点：查房医师对病情评估：1111 根据患者当前临床表现及相关检查结果分析患者病情。
1112 对患者主要症状、体征进行详细描述及原因分析。
1113 综合分析患者各项指标变化趋势及其可能影响因素。
112 治疗方案建议1121 针对患者目前状况提出具体治疗措施调整建议。
1122 包括但不限于药物剂量调整、辅助治疗手段增加等。
1123 对于可能出现并发症提前预防措施建议。
1124 需要会诊或转科情况说明。
113 注意事项1131 提醒患者及家属注意事项。
1132 针对患者饮食起居等方面给予指导性意见。
1133 嘱咐患者按时服药定期复查相关指标。
114 近期随访计划1141 制定近期随访时间安排。
1142 明确下次复查项目及目的。
1143 告知患者如有不适随时联系就诊事宜。
115 预后评估1151 对患者预后做出初步判断。
1152 分析影响预后的各种因素。
1153 提出改善预后建议措施。
12 初步诊断121 根据患者入院时提供信息结合体格检查化验结果等资料得出初步诊断结论。
122 列出所有可能诊断并按照主次顺序排列。
123 对于疑难杂症需注明需要进一步检查明确诊断。
13 诊疗计划131 治疗原则1311 针对主要疾病制定治疗原则。
1312 结合患者身体条件选择最适宜疗法。
1313 采取中西医结合治疗方法时需注明各自适用范围。
132 检查项目1321 列出入院后需要进行哪些常规特殊检查。
1322 对于每项检查其目的意义进行简要说明。
1323 根据患者具体情况决定是否增加额外检查项目。
133 护理措施1331 针对患者护理需求提出具体措施。
1332 包括但不限于卧床休息翻身拍背等基础护理工作。
1333 对于特殊护理需求如吸氧输液等需详细交代注意事项。
首次病程记录模板
首次病程记录模板
患者基本信息。
姓名，XXX 性别，男年龄，45岁。
入院日期，XXXX年XX月XX日。
主治医生，XXX。
病史回顾。
患者于入院前1周出现头痛、恶心、呕吐症状，症状逐渐加重。
入院时血压为XXX/XXmmHg，心率XX次/分，体温XX℃，呼吸频率XX次/分。
查体，神志清楚，颈软，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无颈项强直，双侧肢体肌力正常，生理反射存在。
入院后行头颅CT示，蛛网膜下腔出血。
予以脑脊液引流术后，患者症状缓解。
首次病程记录。
1. 生命体征。
入院后患者血压、心率、体温、呼吸频率稳定，未见明显异常。
2. 神经系统检查。
患者神志清楚，语言清晰，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无眼球运动障碍，无面瘫，无吞咽困难，颈项强直阴性，四肢肌力对称，生理反射存在，病理反射未引出。
3. 实验室检查。
血常规、生化指标、凝血功能、尿常规等实验室检查结果均在正常范围内。
4. 影像学检查。
头颅CT示，蛛网膜下腔出血吸收较好，脑室无扩张。
5. 诊疗过程。
入院后予以脑脊液引流术，术后给予降颅压、抗脑水肿、脑保护、护理支持等综合治疗措施。
患者病情稳定，恢复良好，无特殊并发症。
6. 出院指导。
患者出院后需继续口服降颅压药物，定期复查头颅CT，避免剧烈运动，保持心情舒畅，避免情绪激动，定期复诊。
结论。
患者蛛网膜下腔出血术后病情稳定，预后良好。
出院后需定期复查及遵医嘱用药，注意休息，避免剧烈运动，保持心情舒畅。
日间病房入院及首次病程记录
日间病房入院及首次病程记录患者信息：患者姓名：张三性别：男年龄：60岁入院日期：2022年1月1日入院科室：日间病房入院记录：患者张三于2022年1月1日入住我院日间病房，患者主诉胸闷、呼吸难点，持续1周。
查体发现患者呼吸急促，心率加快，血压正常。
患者无明显全身症状，无发热、咳嗽、咳痰等症状。
患者有高血压病史，长期口服降压药物控制血压稳定，无其他明显疾病史。
既往史：患者有高血压病史10年，长期口服降压药物控制血压稳定。
无其他明显疾病史，无手术史，无药物过敏史。
家族史：患者家族中无明显遗传病史，无高血压、糖尿病等家族病史。
实验室检查：入院时患者进行了常规实验室检查，结果如下：1. 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常，血红蛋白正常，血小板计数正常。
2. 生化检查：血糖正常，肝功能正常，肾功能正常，血脂正常。
3. 心电图：窦性心律，心率加快，无明显异常波形。
影像学检查：入院时患者进行了胸部X光检查，显示双肺纹理清晰，无明显异常阴影。
诊断：根据患者的主诉、体格检查和实验室检查结果，初步诊断为稳定期高血压合并轻度心力衰竭。
治疗计划：1. 继续赋予患者口服降压药物，控制血压在正常范围。
2. 赋予患者利尿剂，促进尿液排出，减轻心力负担。
3. 观察患者病情变化，密切监测血压、心率、呼吸情况。
4. 赋予患者轻度运动，促进血液循环，改善心脏功能。
5. 赋予患者心理支持，缓解焦虑情绪。
营养与护理：1. 赋予患者低盐、低脂、低胆固醇饮食，控制体重。
2. 赋予患者充足的水分，保持水电解质平衡。
3. 定期测量患者体重，观察水肿情况。
病程记录：2022年1月1日：患者入住日间病房，开始赋予口服降压药物，观察血压、心率等生命体征。
2022年1月2日：患者血压稳定，心率正常，无明显不适症状，继续赋予降压药物和利尿剂，观察病情。
2022年1月3日：患者血压正常，心率正常，无明显不适症状，继续赋予降压药物和利尿剂，观察病情。
2022年1月4日：患者血压、心率正常，无不适症状，继续赋予降压药物和利尿剂，观察病情。
首次病程记录模板范文
首次病程记录模板范文
病人姓名：XXX 病历号：XXX 入院日期：XXXX年XX月XX日
初步诊断：XXX疾病
主诉：患者X小时前出现XXX症状，伴有XXX、XXX等不适感。
此前无类似病史。
体格检查：
一般情况：意识清醒，精神好，面容呈XXX色泽。
皮肤粘膜：皮肤干燥，无发红、水肿、发热等明显异常。
呼吸系统：无气促、发绀等异常体征。
心血管系统：心率XXX次/分，心律齐，无杂音。
消化系统：腹软、无压痛，腹部无明显肿物质地硬，肠鸣音4次/分。
泌尿生殖系统：尿量正常，无明显排尿困难，未见明显异常。
神经系统：大小瞳孔等大小，双侧瞳孔对称，对光反射正常，腿肌力正常；病理征未发现。
意见：
1. 根据患者主诉及体格检查，初步推测该患者可能患有XXX疾病，需进一步检查确诊。
2. 给予患者XXX治疗，注意休息及观察其病情变化。
建议患者住院进一步诊疗，观察剂量的治疗反应及发生不良反应的情况。
3. 继续监测患者健康状态，随时调整治疗方案，定期进行体格检查，观察病情变化并记录。
4. 营养支持：给予患者流质或半流质饮食，增加蛋白质摄入，维持营养平衡。
医生：XXX 护士：XXX
日期：XXXX年XX月XX日。
首次病程记录书写模板
首次病程记录书写模板
病历号：____________姓名：____________性别：____________
年龄：______岁诊断：____________入院日期：______________
主诉：（患者主诉的主要症状或问题）
现病史：（患者目前的主要病情描述）
既往史：（包括手术史、过敏史、疾病史等）
家族史：（包括家族中是否有相关疾病等）
个人史：（包括吸烟、饮酒、药物使用情况等）
体格检查：（进行详细的体格检查，包括一般情况、心肺、腹部、四肢等）
辅助检查：（列举主要的辅助检查项目的结果，如实验室检查、影像学检查等）
初步诊断：（根据患者的症状和检查结果，初步确定的诊断）
治疗方案与进展：（列出当前的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复措施等，并记录治疗的进展情况）
预后评估与建议：（根据患者的病情和治疗情况，对预后进行评估，并给出相应的建议）
注意事项：（记录医生对患者的重点关注事项，如用药注意事项、饮食、生活方式等）
签名：____________时间：____________。
入院记录和首次病程记录
入院记录和首次病程记录一、入院记录1. 患者信息姓名：[患者姓名] 性别：[患者性别] 年龄：[患者年龄] 住址：[患者住址] 联系电话：[患者联系电话]2. 入院原因[患者姓名]因为[入院原因]被送至本医院就诊。
3. 主诉和病史主诉：[患者姓名]主诉[主诉内容]。
现病史：[患者姓名]于[发病时间]开始出现以下症状： [详细描述症状]。
期间未接受过任何治疗。
既往史：•[详细列出既往的重要疾病史、手术史、外伤史等]过敏史：•[详细列出过敏源及反应]家族史：•[详细列出与本次入院有关的家族遗传性或传染性疾病]4. 体格检查结果一般情况：•意识状态：清醒•发育情况：正常•营养情况：良好•体型：正常神经系统检查：•神经系统正常，无明显异常。
呼吸系统检查：•呼吸音清晰，双肺呼吸音对称。
心血管系统检查：•心率：[心率]•血压：[血压]•心律齐，未闻及杂音。
消化系统检查：•腹软，无压痛，未触及肿块。
5. 辅助检查结果实验室检查：•血常规：[结果]•尿常规：[结果]•肝功能：[结果]•肾功能：[结果]影像学检查：•X光片/CT/MRI等报告结果。
6. 初步诊断根据患者的主诉、病史以及体格检查和辅助检查结果，初步诊断为[初步诊断]。
需进一步观察与检查以确认最终诊断。
二、首次病程记录1. 入院后情况患者于入院后第一天情况稳定，没有出现明显的不适。
生命体征平稳，无发热、头痛、呕吐等不适症状。
2. 治疗计划•给予患者相应的药物治疗，包括[药物名称]等。
•监测生命体征，定期测量血压、心率、体温等。
•饮食方面，根据患者的需求提供适宜的饮食。
•为患者提供必要的心理支持和护理。
3. 病情观察及处理[日期/时间]：[详细描述患者病情变化及处理措施][日期/时间]：[详细描述患者病情变化及处理措施]4. 医嘱药物医嘱：•药物名称：剂量、频次、途径等。
饮食医嘱：•饮食种类：[特殊饮食要求]护理医嘱：•[具体护理措施]5. 病程总结患者在入院后第一次病程观察期间，生命体征稳定，未出现明显不适。
首次病程记录模板
首次病程记录模板【病程记录】患者姓名：XXX 性别：男/女年龄：XX岁入院日期：XXXX年XX月XX日出院日期：XXXX年XX月XX日主要诉求及现病史：患者主诉XXXX。
详细了解患者病史如下：患者XX年前出现XXXX症状，经过XXXX治疗效果不佳。
最近XXX月患者症状XXXXXX，经过XXX治疗无明显好转。
既往病史：1. XX年前被诊断为XXXX疾病，曾接受XXXX治疗。
2. 近年来患者出现XXXX，但为自行缓解，未进一步就诊。
家族史：患者父亲患有XXXX，母亲健康，兄弟姐妹均无疾病。
体格检查：患者一般情况良好，体温XXXX℃，心率XXXX次/分钟，呼吸XXXX次/分钟，血压XXX/XX mmHg。
皮肤、粘膜正常，头颈无畸形。
心、肺听诊无明显异常，心律齐、心音无杂音。
腹部无明显压痛，腹软，肝、脾未触及。
四肢无肿胀，无压痛，脉搏等齐全。
辅助检查：1. 实验室检查：血常规显示XXXX，生化指标如血糖、肝功能、肾功能、电解质正常。
2. 影像学检查：XXX检查显示XXXX结构未见异常。
初步诊断：根据患者主诉、病史、体格检查以及辅助检查结果，初步诊断该患者为XXXX。
但为进一步确定是否存在其他相关疾病，需进一步检查和观察。
治疗方案及观察措施：1. 对症治疗：给予XXXX药物治疗，剂量为XXXX，口服/注射，每日XXXX次，连续治疗XXXX天。
2. 饮食营养：推荐患者食用富含维生素、蛋白质和纤维的饮食，避免过多摄入油脂和糖分。
3. 观察指标：定期测量患者体温、心率、呼吸、血压等指标，观察患者症状变化及用药反应情况。
4. 其他检查：视病情需要进行进一步的血液检测、影像学检查等。
治疗效果及随访：患者于XXXX后症状明显缓解，体温恢复正常，心率、呼吸等指标正常。
血常规显示XXXX指标明显改善。
暂无其他明显不良反应。
计划于XXXX年XX月XX日进行随访，观察病情进一步变化。
注意事项：1. 患者需遵医嘱规定的治疗方案，定期复诊，持续观察治疗效果和不良反应。
首次病程记录示例
首次病程记录示例患者：XXX，性别：女，年龄：65岁，住院号：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者于X天前出现咳嗽、咳痰、胸闷等症状，并伴有发热，体温最高达到38.5℃，没有伴随畏寒、乏力等症状。
患者已自行口服退烧药物，但症状仍然存在，并逐渐加重。
于X天前前来我院门诊就诊，经胸部CT 检查提示右下肺炎，并随即收入我科。
既往史：患者高血压病史20余年，长期口服氨氯地平缓释片控制血压，病情稳定。
否认其他疾病史，无手术史和外伤史。
入院体格检查：患者体温37.8℃，心率80次/分钟，血压150/90mmHg，呼吸20次/分钟，无明显面色苍白、黄染。
心肺听诊未见异常，心律齐，无杂音。
肺部听诊右下肺呼吸音明显减弱，啰音-。
腹部平坦，无压痛，肝、脾未触及。
辅助检查：1.血常规：白细胞计数14.2×10^9/L，中性粒细胞增高。
2. C反应蛋白：56 mg/L。
3.胸部CT：右下肺实变，伴有肺不张表现。
诊断：1.右下肺炎，社区获得性。
2.高血压病。
治疗经过：1. 给予氧疗，吸氧流量为3L/min。
2.经皮氧合作用，补充液体和维持水平。
3.抗生素治疗，给予头孢呋辛3g，每天3次静脉滴注。
4. 抗炎治疗，给予布洛芬200mg，每天3次口服。
5.退热治疗，给予对乙酰氨基酚0.6g，每日重复使用。
6.监测体温、呼吸频率、心率等生命体征，密切观察病情变化。
7.饮食调理，低盐、低脂、清淡易消化饮食。
病程记录：患者入院后，经过全面检查和相关辅助检查，确诊为右下肺炎，社区获得性，并同时发现患者合并有高血压病。
治疗方案中，我们给予了氧疗、经皮氧合作用、抗生素、抗炎和退热治疗等综合措施。
患者接受治疗后，体温逐渐下降，咳嗽、咳痰症状明显减轻。
血常规检查结果显示，白细胞计数逐渐恢复到正常范围。
胸部CT复查显示右下肺实变较前明显改善，肺不张现象减轻。
治疗期间，患者的生命体征监测平稳，没有出现明显的并发症。
饮食调理方面，我们建议患者保持低盐、低脂、清淡易消化的饮食，避免食用辛辣、油腻及刺激性食物。
首次病程记录模板范文
首次病程记录模板范文姓名：XXX 性别：女年龄：XX 床号：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日主诉：XXXX现病史：患者于XXXX年XX月XX日开始出现XXXX症状，症状表现为XXXX。
病情起初轻微，未引起患者过多关注。
之后，症状逐渐加重，患者于XXXX年XX月XX日来本院就诊并被收入本科。
既往史：1. 高血压病史：患者于XXXX年被确诊为高血压，平时需定期服用降压药物。
2. 糖尿病病史：患者于XXXX年被确诊为糖尿病，平时需定期检查血糖，并按医生建议进行药物控制。
3. 冠心病病史：患者于XXXX年被确诊为冠心病，平时需注意避免过度劳累和情绪波动。
家族史：1. 父亲：高血压，无其他明显疾病。
2. 母亲：糖尿病，无其他明显疾病。
3. 兄弟姐妹：无明显疾病。
体格检查：一般情况：患者神志清楚，面色苍白，呼吸平稳，体力状况较差。
生命体征：血压为XXX/XXX mmHg，心率为XXX次/分，体温为XXX摄氏度，呼吸频率为XXX次/分。
皮肤黏膜：皮肤湿润，弹性正常，无黄染，无发绀。
神经系统：患者神经系统检查未发现明显异常。
呼吸道：听诊未发现明显异常呼吸音。
心脏：听诊心脏未发现明显异常心音。
肺部：胸部X光示肺部未见明显异常。
辅助检查：1. 血常规：白细胞计数为XXX，红细胞计数为XXX，血小板计数为XXX。
2. 血生化：肝功能、肾功能、电解质等指标均未见明显异常。
3. 心电图：心电图显示XXXX。
4. 胸部X光：胸部X光示XXXX。
5. 其他辅助检查：XXXX。
初步诊断与治疗计划：根据患者病史、体格检查以及辅助检查结果，初步诊断为XXXX。
治疗计划包括：1. 给予抗生素治疗，以控制感染。
2. 控制高血压、糖尿病等基础疾病，减轻患者的病情。
3. 监测生命体征、血常规、血生化等指标变化情况，及时调整治疗方案。
4. 注意心理护理，为患者提供良好的医疗环境，缓解焦虑情绪。
病程记录：入院后，患者采取卧床休息，定时监测生命体征，按时服药，给予液体、营养支持等治疗措施。
首次病程记录
首次病程记录患者信息：姓名：XXX 年龄：XX岁性别：男/女住院号：XXX 入院日期：XXXX年XX月XX日出生日期：XXXX年XX月XX日主诉：XXX患者主诉XXXX（症状或疾病名称），持续时间XXXX（小时/天/周/月/年），伴随症状XXXX。
现病史：XXXX年XX月XX日，患者出现XXXX（症状或疾病名称），开始于XXXX部位，逐渐加重/减轻，伴有XXXX（伴随症状），经XXXX（用药或治疗措施）治疗，症状XXXX（加重/减轻）。
既往史：1. XXXX（病史或手术史）。
2. XXXX（病史或手术史）。
家族史：1. 父亲：XXXX（疾病名称）。
2. 母亲：XXXX（疾病名称）。
3. 兄弟姐妹：XXXX（疾病名称）。
个人史：1. 饮食习惯：XXXX（饮食习惯，如正常饮食、素食、嗜肉等）。
2. 吸烟史：XXXX（吸烟史，如从未吸烟、已戒烟等）。
3. 饮酒史：XXXX（饮酒史，如从未饮酒、偶尔饮酒等）。
4. 药物过敏史：XXXX（药物过敏史，如无药物过敏史、对某些药物过敏等）。
体格检查：1. 一般情况：患者精神状态好/差，面色红润/苍白，体型瘦/肥胖，卧床不起/能下床活动。
2. 皮肤：皮肤无红肿、创面、皮疹等异常。
3. 口腔：口唇红润，牙齿无脱落、龋齿等异常。
4. 心血管系统：心率XXX次/分钟，心律齐/不齐，心音正常/异常。
5. 呼吸系统：呼吸平稳，呼吸音清晰，无啰音。
6. 消化系统：腹部平坦，压痛点无明显疼痛，肝脏/脾脏/胃等无明显异常体征。
7. 泌尿生殖系统：尿频、尿急/无尿频、尿急，尿色正常/异常。
8. 神经系统：神志清楚，肢体活动正常/异常。
辅助检查：1. 实验室检查：血常规、尿常规、血生化、心电图、X光等检查结果如下：- 血常规：血红蛋白XXX g/L，血小板XXX * 10^9/L，白细胞XXX * 10^9/L。
- 尿常规：尿比重XXX，尿PH值XXX，蛋白尿XXX。
- 血生化：血糖XXX mmol/L，血尿酸XXX umol/L，肝功能正常/异常。
首次病程记录模板范文
首次病程记录模板范文病程记录模板范文姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁住院号：XXXX-XXXX 就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉：XXX现病史：患者XXXX年XX月XX日开始出现XXXXX症状，伴有XXXXXXX。
就诊当天，患者症状加重，XXXXXX。
XXXXX辅助检查显示XXXXXX。
即刻安排住院治疗。
既往史：患者有XXXXXX疾病史，治疗情况良好，现无不适。
无其他明显既往病史。
体格检查：体温XX℃，心率XX次/分，血压XXX/XXmmHg，呼吸频率XX次/分，血氧饱和度XX%。
患者全身皮肤无明显异常，黏膜XXXX、XXXX。
脑神经检查、心肺听诊、腹部触诊等未见明显异常。
辅助检查：1. 血常规：WBC XX.XX×10^9/L，中性粒细胞百分比XX.X%，淋巴细胞百分比XX.X%，血红蛋白XXXg/L，血小板XXXXX×10^9/L。
2. 尿常规：色黄，透明度清，PHX.X，蛋白质（-），糖（-），尿胆原（-），胆红素（-），亚硝酸盐（-），维生素C（-），尿液沉渣红细胞计数/HP XX个，白细胞计数/HPX个，上皮细胞计数/HPX个。
3. CT扫描：XXXXXX。
4. 肝功能：谷丙转氨酶（ALT）XX U/L，谷草转氨酶（AST）XX U/L，总胆红素（TBil）XX umol/L，白蛋白（ALB）XX g/L。
5. 心电图（ECG）：正常窦律，无明显ST-T改变。
6. 其他辅助检查：XXXXXXXX。
诊断：XXX病1. XXXX2. XXXX3. XXXX治疗计划：1. 给予XXXX药物治疗，每日X次，每次Xmg，疗程X天。
2. 给予XXXX药物治疗，每日X次，每次Xmg，疗程X天。
3. 辅助治疗：XXXXXX。
预后评估：处于XXXX期，病情较为稳定，预后良好。
注意事项：1. 注意卧床休息，避免剧烈运动。
2. 进食以清淡易消化为主。
3. 定期复查并遵医嘱进行治疗。
首次病程记录示例【可编辑范本】
6.首次病程记录示例（1）非手术科室首次病程记录示例200５—９—1 1５:３0患者ＸXX,男性，65岁,农民,XX市XX县人.主因:腹胀１年,下肢浮肿８个月，精神萎靡10天,于２00５-９—1 16:0０入院。
病理特点:1、老年男性2、慢性起病，病史1年主要表现有消化道症状：腹胀、食欲不振,以后出现下肢浮肿。
3、8个月前在XXＸ传染病医院化验:乙肝五项“大三阳”诊断为“肝硬化失代偿期"治疗后症状曾减轻。
4、近1０天病情进展。
主要表现腹部胀大、腹痛,下肢浮肿加重,精神萎靡。
病前有腹泻诱因。
5、查体:反应迟钝;全身皮肤巩膜中度黄染;双侧乳房轻度发育,全腹轻度压痛，有移动性浊音，双下肢指凹性水肿。
6、无心源性原因引起的静脉回流受阻表现:无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,心界不大,心音有力,无心包摩擦音及心包叩击音。
7、扑翼样震颤阳性。
8、血白细胞计数（WBC13.6×１09/L，N83%).初步诊断：1、肝硬化失代偿期依据:(1)乙型肝炎病毒感染的证据(乙肝五项“大三阳”)；（2）有肝功能受损的表现如:腹胀、食欲减退、黄疸、男性乳房发育；(3)有门脉高压的表现如:腹部有移动性浊音、下肢浮肿。
2、自发性细菌性腹膜炎。
诊断依据：（1）有肝硬化病史；(2)腹泻的诱因；腹部压痛;白细胞、中性粒细胞增高。
3、肝性脑病依据:(1)有乙型肝炎肝硬化失代偿的基础;(2）肝功受损的表现;(3）有感染诱因(腹膜炎)；（4）近期出现的精神症状（精神萎靡，反应迟钝)；(5)扑翼样震颤阳性。
鉴别诊断:1、原发性肝癌：该患者有乙型肝炎,肝炎后肝硬化,年龄超过５0岁，属原发性肝癌的高危人群,近期腹水增长较快，应与原发性肝癌相鉴别;2、结核性腹膜炎：肝硬化患者多有低蛋白血症.抵抗力低，腹水结核菌感染率较常人高；3、癌性腹水：怀疑有原发性肝癌者应该注意与癌性腹水鉴别;4、假性肝性脑病患者长期饮食不好,近期有腹泻，应与电解质紊乱及酸碱平衡紊乱引起的精神异常相鉴别。
首次病程记录
首次病程记录1. 介绍首次病程记录是指医务人员对患者的首次入院情况进行详细记录和描述的一份医疗文档。
该文档对患者的疾病状况、主要症状、体征、检查结果、诊断以及治疗方案等进行全面的记录，对后续医疗工作和疾病的发展变化具有重要的指导意义。
2. 患者信息•姓名：XXX•性别：XXX•年龄：XXX•入院日期：XXX•住院号：XXX3. 主要症状根据患者描述以及医生的初步观察，患者主要症状包括：1.咳嗽：XXX2.发热：XXX3.呼吸困难：XXX4.胸痛：XXX4. 体征检查根据对患者的体检结果以及相关检查的分析，得出以下结论：1.体温：XXX℃2.血压：XXX/XXX mmHg3.心率：XXX bpm4.呼吸频率：XXX 次/分钟5.胸部听诊：XXX6.心脏听诊：XXX5. 辅助检查为了确认患者的具体疾病情况，我们进行了以下辅助检查：1.血常规：XXX2.胸部X光片：XXX3.心电图：XXX4.支气管造影：XXX根据以上检查结果，我们初步判断患者可能存在以下问题：1.支气管炎2.肺炎3.心脏病6. 诊断综合上述病史、临床表现和辅助检查结果，我们初步诊断患者为：1.支气管炎2.肺炎3.心脏病7. 治疗方案为了治疗患者的疾病，并减轻其症状，我们制定了如下的治疗方案：1.对症治疗：XXX2.给予抗生素：XXX3.给予止咳药物：XXX4.给予退热药物：XXX5.加强护理，保持环境整洁6.定期复查，并根据检查结果调整治疗方案8. 随访计划为了全面了解患者的疾病发展情况，我们制定了以下随访计划：1.每日朝、晚检查体温、血压、心率、呼吸频率等基本生命体征2.每日观察患者症状的变化，包括咳嗽、发热、胸痛等3.按照医生要求定期进行辅助检查4.如果病情恶化或出现新的症状，及时通知医生9. 结论首次病程记录是对患者首次入院情况的详细记录，对于后续的医疗工作和疾病的发展变化具有重要的指导意义。
通过合理、全面地记录患者的主要症状、体征、辅助检查结果、诊断以及治疗方案等内容，可以帮助医务人员更好地评估患者的疾病情况，制定合理的治疗方案，并进行有效的随访工作，以提高患者的治疗效果和康复率。
计划生育科首次病程记录模板
计划生育科首次病程记录模板患者信息：姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]住院号：[住院号码]床号：[病床号码]入院日期：[入院日期].1主诉：患者自诉[主诉内容，例如“停经XX周，要求终止妊娠”等]。
2.现病史：患者自[具体时间]以来，出现[现病史内容，例如“停经、恶心、呕吐”等]症状。
患者曾于[就诊日期]在[就诊医院]就诊，诊断为[诊断结果]。
现因[入院原因，例如“计划终止妊娠”]入住我院。
3.既往史：患者既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史。
否认手术史及输血史。
否认药物过敏史。
4.个人史：患者生于[出生地]，长期居住于[现居地]。
否认吸烟、饮酒等不良嗜好。
否认疫区居住史及传染病接触史。
5.婚育史：患者已婚，育有[子女数量]子女，均为[子女性别]。
本次为第[妊娠次数]次妊娠，要求[终止妊娠/继续妊娠]。
6.家族史：否认家族遗传病史及传染病史。
7.体格检查：患者一般情况良好，神志清楚，精神可。
体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸XX 次/分，血压XX/XX mmHg。
心肺听诊未见异常。
腹部平坦，无压痛及反跳痛。
妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，宫颈光滑，子宫大小与停经月份相符，双附件区未触及异常。
辅助检查：[列出已完成的辅助检查及结果，例如“血常规、尿常规、凝血功能、心电图等均未见异常”]初步诊断：[根据患者情况，给出初步诊断，例如“早期妊娠要求终止妊娠”]诊疗计划：1.完善相关检查，包括[列出计划进行的检查项目]；2.根据患者情况，制定终止妊娠方案，包括[列出计划进行的手术或药物治疗等]；3.向患者及家属详细解释病情及治疗方案，取得知情同意；4.密切观察患者病情变化，及时调整治疗方案；5.做好术前准备，择期进行手术。
医师签名：[医师姓名]记录时间：[记录时间]。
日间病房入院及首次病程记录
日间病房入院及首次病程记录1. 患者信息患者姓名：张三性别：男年龄：60岁入院日期：2022年1月1日病房号：A1012. 主诉患者主诉头痛、乏力、发热2天。
3. 现病史患者2天前浮现头痛、乏力症状，伴有低热，未予特殊处理，症状逐渐加重。
无明显外伤史，无过敏史。
患者平时健康状况良好，无慢性疾病史。
4. 既往史患者无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。
无手术史。
无药物过敏史。
5. 个人史患者无吸烟史，饮酒适量。
6. 家族史患者无家族遗传性疾病史。
7. 体格检查普通情况：患者神志清晰，面色稍苍白，体位自如。
生命体征：体温37.8℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。
头部：无明显外伤，颅骨正常，头皮无肿胀、出血。
眼部：双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无眼结膜充血。
耳鼻喉：鼻塞、流涕，无耳痛、耳漏。
口腔：口唇红润，舌黏膜湿润，咽部无充血、溃疡。
颈部：颈软，甲状腺无肿大，无颈动脉搏动异常。
胸部：双肺呼吸音清晰，无干湿罗音。
心脏：心率齐，心律正常，未闻及杂音。
腹部：腹软，无压痛，无包块，肝、脾未触及。
四肢：无浮肿，肌力正常。
8. 辅助检查血常规：白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞比例80%。
尿常规：尿蛋白阴性，尿红细胞阴性，尿白细胞阴性。
头颅CT：未见明显异常。
9. 初步诊断根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为上呼吸道感染。
10. 处理与治疗10.1 赋予患者口服退热药物，如布洛芬，每次200mg，每天3次。
10.2 赋予患者口服抗生素，如头孢氨苄，每次500mg，每天2次，疗程7天。
10.3 赋予患者鼻腔冲洗盐水，每次2ml，每天3次。
10.4 赋予患者歇息，保持充足的水分摄入。
11. 预后评估根据患者的病情和治疗反应，估计患者症状将在3-5天内缓解，预后良好。
12. 随访计划12.1 患者每日监测体温、脉搏、呼吸等生命体征。
12.2 患者每日观察症状变化，如头痛、乏力、发热等。
首次病程记录模板范文
首次病程记录模板范文患者姓名：XXX 性别：XX 年龄：XX 病床号：XXX主要诊断：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日入院科室：XXX主诉：XXX现病史：XXXX年XX月XX日，患者出现XXXX症状，逐渐加重，伴有XXXX。
未经过任何治疗。
个人史：患者平时生活规律，无不良嗜好，饮食偏重XXXX。
家族史：无家族遗传病史，无其他相关家族病史。
既往史：无过敏史，无手术史，无输血史。
过去一年内无重大疾病。
体格检查：一般情况：患者意识清楚，精神状态良好，形体适中，步态正常。
全身皮肤：无黄染、皮疹、红斑、湿疹等异常。
头部：无头晕、头痛、耳鸣等不适。
眼部：双眼外观正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常。
耳鼻喉：鼻腔无异常分泌物，咽部无充血，扁桃体无肿大。
口腔：口唇红润，牙齿正常，无口腔溃疡。
胸部：胸廓对称，双肺呼吸音清晰，无明显罗音。
心脏：心率（XX次/分），心律齐，无明显杂音。
腹部：腹软、无压痛，肠鸣音正常。
四肢活动正常，无浮肿。
初步诊断：根据患者主诉、病史、体格检查及相关检查结果，初步诊断为XXX。
辅助检查：血常规：白细胞计数：XXX（正常范围：XXX）红细胞计数：XXX（正常范围：XXX）血红蛋白：XXX（正常范围：XXX）血小板计数：XXX（正常范围：XXX）尿常规：尿蛋白：阴性尿糖：阴性尿常规无其他异常。
血生化：血糖：XXX（正常范围：XXX）肝功能：AST：XXX（正常范围：XXX） ALT：XXX（正常范围：XXX） ALP：XXX（正常范围：XXX） TBil：XXX（正常范围：XXX）肾功能：BUN：XXX（正常范围：XXX） Cr：XXX（正常范围：XXX）电解质：Na：XXX（正常范围：XXX）K：XXX（正常范围：XXX） Cl：XXX（正常范围：XXX）影像学检查：XXXX（具体检查名称）显示：XXXX（检查结果）治疗方案：1. 症状支持治疗：XXX药物，XXX剂量，口服/静脉给药，每日X次。
首次病程记录模板范文
首次病程记录模板范文病程记录入院日期：xxxx年xx月xx日出院日期：xxxx年xx月xx日病人姓名：XXX 年龄：XX岁性别：X床位号：XXX 就诊科室：XXX主诉：患者自述XX天前出现XX症状，逐渐加重，导致就诊。
主要症状包括XX、XX等。
既往史：患者具有XX疾病史，服用XX药物治疗。
无手术史。
个人史：患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。
体格检查：一般情况：患者神志清楚，表情痛苦，意识清晰。
体温：XX℃脉搏：XX次/分呼吸：XX次/分血压：XX/XX mmHg面容：无明显异常心肺：心率（SR/AF） XX次/分，听诊无异常腹部：无明显压痛，无腹胀，肝肾区无叩击痛；肠鸣音正常肢体：四肢活动自如，无肿胀、压痛辅助检查：1. 实验室检查：- 血常规：白细胞计数正常，血红蛋白正常，血小板计数正常- 生化检查：肝功能正常，肾功能正常- 血糖正常，血脂正常- 其他：XX正常2. 影像学检查：- X线检查：无异常- CT/MRI：无明显异常- 其他：XX正常初步诊断：根据患者主诉、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为XX。
治疗计划：1. 给予病人XXX治疗，剂量为XXX，次数为XXX。
2. 辅助治疗：XXX3. 观察患者病情变化，及时调整治疗方案。
预后评估：根据目前患者的病情和治疗效果，预计病人病情会逐渐好转。
注意事项：1. 病人需要卧床休息，适当保温。
2. 维持充足的液体摄入。
3. 定期监测病人体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。
4. 注意观察患者症状的变化，如有突然恶化或新症状出现，及时报告医生。
讨论：对于该病例，我们讨论了可能的病因、治疗方案以及预后评估，以提供更好的医疗护理和治疗效果。
以上仅为范例，具体病程记录请根据实际情况进行适当调整。
首次病程记录 (3)
首次病程记录引言本文档是针对患者[XXX]的首次病程记录。
首次病程记录是医院对患者进行初诊后的第一次全面评估和记录，对于制定治疗计划和预测疾病进展具有重要意义。
患者信息•姓名：XXX•年龄：XXX•性别：XXX•就诊日期：XXX•主诉：XXX现病史患者主诉XXX，疾病的发病时间为XXX，目前症状XXX。
既往史•XXX年前被诊断患有XXX疾病，曾进行XXX治疗，治疗效果良好。
•XXX年前曾经患有XXX疾病，治愈后未再发作。
个人史患者XXX生活和工作环境良好，无尘、无毒物接触史。
无不良嗜好，无过敏史。
家族史无家族成员患有类似疾病。
体格检查一般情况患者精神状态可，体力状况良好。
皮肤皮肤湿润，无皮疹，无出血点。
头颈部头部无明显畸形，颈软，无淋巴结肿大。
胸部胸廓正常，双肺呼吸音清晰，无啰音。
心脏心脏听诊无明显异常，心音规则。
腹部腹部平坦，无压痛，肝脾未触及。
下肢下肢无水肿，步态正常。
辅助检查实验室检查•血常规：血红蛋白XXX g/dL，白细胞XXX /mm³，血小板XXX /mm³。
•生化检查：血清XXX水平为XXX umol/L。
•尿常规：尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿红细胞均正常。
影像检查•胸部X光片：未见明显异常。
•腹部B超：未见明显异常。
诊断经过详细检查和相关实验室、影像检查，结合患者的症状和体征，我们得出以下初步诊断：1.XXX2.XXX治疗计划针对患者的诊断结果，制定如下治疗计划：1.给予适当药物治疗，如XXX。
2.加强对患者的宣教，让患者了解疾病的自我管理方法。
3.适当调整患者的饮食，增加对营养的摄取。
随访计划为了监测患者的治疗效果和疾病的进展情况，我们制定了以下随访计划：1.患者每周来医院复诊一次，进行体格检查和实验室检查。
2.患者自觉症状变化时及时与医生联系。
结束语首次病程记录对于进一步了解患者的疾病情况、制定个体化的治疗方案非常重要。
本文档通过对患者的初步评估和检查结果进行记录，为后续的治疗提供了依据。
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住院病案记录
姓名：住院号、页序1
2009-8-26-7PM 首次病程记录
患者张兰云，女，63岁，因“摔伤致右肩部肿痛、畸形、活动受限3小时”于2009年8月26日下午7点由门诊拟“右锁骨骨折”收住入院。
病例特点：1.患者3小时前乘坐摩托车时不慎摔落，伤及右肩部，当即感右肩部疼痛，不敢活动，即来中医院拍片示右锁骨骨折，由门诊收治我科。
2.查体：T 36.4℃P80次/分R20次/分BP150/70mmhg，神志清，精神可，发育正常，营养中等，表情痛苦。
查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。
舌质淡红，苔薄白，脉弦。
头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，巩膜无黄染，眼球活动自如，鼻无畸形，鼻中隔无弯曲，耳道无异常分泌物，语言清晰。
气管居中，双侧甲状腺未及肿大，肝颈颈静脉回流征阴性，胸廓对称，双肺呼吸运动对称，呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心界不大，律齐，各听诊区未及杂音。
腹平软，肝脾肋下未及，脊柱生理弧度存在，双肾区叩击痛（—），生理反射存在，病理反射未引出。
3.专科情况：右肩部锁骨区肿胀，于右锁骨中段处高突畸形，局部压痛明显，可扪及骨擦感及异常活动，右肩关节抬举活动受限，右上肢皮肤感觉可，末梢血运及指动正常。
余肢体未见明显异常。
4.辅助检查：本院x-ray片（DX00027046）示：右锁骨中段骨折，错位明显。
中医诊断：右锁骨中段骨折
气滞血瘀
辨病辨证依据：患者因摔伤致右肩部骨断筋伤，肢体失去正常支撑，
住院病案记录
姓名：住院号、页序2
故见畸形，功能失司，活动受限，血脉受损，血溢脉外，积聚成瘀,故尔肿胀，不通则痛，结合舌质淡红，苔薄白，脉弦紧，中医证属气滞血瘀。
为外伤实证。
类证鉴别：此证与气血亏虚证相鉴别：气血亏虚证多见于骨折后期或者大失血后，可见面色苍白，少气无力，脉细之虚象，而本证则是由于外伤后气血受阻而成滞，可及脉紧之实象，可鉴别。
西医诊断：右锁骨中段骨折
诊断依据：1.患者有明确摔伤史，2右肩部锁骨区肿胀，于右锁骨外段处高突畸形，局部压痛明显，可扪及骨擦感及异常活动，右肩关节抬举活动受限，右上肢皮肤感觉可，末梢血运及指动正常。
3. x-ray 片示右锁骨中段骨折，错位明显。
鉴别诊断：本病与单纯性软组织损伤相鉴别:二者皆可因外伤致肿痛，活动受限等体征，但单纯性软组织损伤无本病之骨擦感及异常活动体征，结合X线片检查，可鉴别。
诊疗计划：
1 骨伤科二级护理；
2 普食；
3手法整复，右肩部‘8’字绷带外固定;
4中药治以活血化瘀，消肿止痛，拟中成药丹参注射液20ml静滴及中药方骨折一号方加减，组方如下：
当归12 赤芍10 泽兰10 红花1 0
丹皮10 乳香10 没药10 猪苓1 0
陈皮10 川芎12 桃仁10
住院病案记录
姓名：住院号、页序3
常规水煎，日一剂，早晚分服
5. 调护：避外邪，畅情志，调摄入。
2009-8-27-9AM
今日蒋伟主治医师查房，患者诉右肩部疼痛，夜寐不安，纳差。
观其右肩部轻度肿胀，绷带外固定松紧度适宜，右锁骨肩峰端处压痛，弹性固定，右上肢末梢血运及指动可。
舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。
综合查体后指出：1.患者本病从病史、体征及X线片可初步诊断如下：中医诊断：右锁骨中段骨折（气滞血瘀）；西医诊断：右锁骨中段骨折。
2.本病与右肩锁关节脱位相鉴别:二者皆可因外伤致右肩部肿痛，活动受限体征，锁骨骨折处有压痛，骨擦感及异常活动。
但肩锁关节脱位常有弹性固定存在而骨擦感体征，结合x-ray片表现，二者不难鉴别。
3.患者右肩锁骨骨折处错位明显，手术指征明确，现应维持8字绷带外固定并完善检查，排除手术禁忌症后行手术治疗。
4.患者因摔伤致右肩部骨断筋伤，肢体失去正常支撑，故见畸形，功能失司，活动受限，血脉受损，血溢脉外，阻滞气机运行，积聚成瘀,“气伤痛，形伤肿”，故尔肿胀，不通则痛，结合舌质淡红，苔薄白，脉弦紧，中医证属气滞血瘀。
为外伤实证。
应以活血化瘀，消肿止痛为治疗原则。
除静脉给予丹参外，口服骨折一号方加减，组方如下:
当归12 赤芍10 泽兰10 红花10
丹皮10 乳香10 没药10 猪苓10
陈皮10 川芎12 桃仁10 红花10
土元10 忍冬藤8
住院病案记录
姓名：住院号、页序4
常规水煎，日一剂，早晚分服
2009-8-27-10AM
患者张兰云，女，63岁，因“右锁骨中段骨折”入住我科，骨折处错位明显手术指征明确，现右肩部肿胀较前明显减轻，各项术前检查未提示有明显手术禁忌症，遂定于明日上午在臂丛麻醉下行“右锁骨中段骨折切复内固定术”。
术中及术后可能存在的风险及并发症均向患者及家属交代清楚，其表示理解，签手术知情同意书。
2009-8-28-5PM
患者张兰云，女，63岁，于今日下午在臂丛麻醉下行“右锁骨中段骨折切复内固定术”。
术中取右肩前方斜形切口长约11cm，依次显露之骨折断端，复位骨折选用一解剖钢板作内固定。
术后拍片视锁骨骨折处位线良好。
手术顺利、安返病房，对症用药。
2009-8-29-9AM 术后副主任
今日科主任张峰副主任医师查房，患者诉右肩部术区疼痛较甚，夜寐不安，纳差。
观右肩部术区敷料固定完好有少许渗血，右上肢末梢血运及指动可。
术后x-ray片示：右锁骨骨折经7孔钢板6枚螺钉固定，现对位对线良好，骨折复位满意，固定坚强。
现术后第一天，今晨体温37.5℃，切口无红肿渗出，微痛，右上肢末梢血运及指动可。
舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。
综合查体张主任指出：1.患者本病从病史、体征及X线片可初步诊断如下：中医诊断：右锁骨中段骨折（气滞血
住院病案记录
姓名：住院号、页序5
瘀）；西医诊断：右锁骨中段骨折。
2.患者右锁骨中段处错位明显，行保守治疗效果不甚理想，家属要求手术治疗，并已行切开复位，坚强内固定。
目前国内外治疗锁骨骨折错位严重者，主张行锁骨解剖钢板坚强内固定，这样可早期活动肩关节，防止术后肩关节粘连，致肩周炎形成。
3.患者因摔伤致右肩部骨断筋伤，肢体失去正常支撑，故见畸形，功能失司，活动受限，血脉受损，血溢脉外，阻滞气机运行，积聚成瘀,“气伤痛，形伤肿”，故尔肿胀，不通则痛，结合舌质淡红，苔薄白，脉弦紧，中医证属气滞血瘀。
为外伤实证。
中药治疗应以活血化瘀，消肿止痛为治疗原则。
除静脉给予丹参外，口服骨折一号方加减，组方如下:
当归12 赤芍10 泽兰10 红花10
丹皮10 乳香10 没药10 猪苓10
陈皮10 川芎12 桃仁10 红花10
土元10 忍冬藤8
常规水煎，日一剂，早晚分服
2009-8-30-9AM
今日查房，患者诉右肩部术区仍疼痛，但较昨日明显减轻，饮食睡眠均有所改善。
术区无菌换药，局部无渗出，不红，轻度肿胀。
右上肢末梢血运及指动感觉可。
嘱其右上肢保持颈腕悬吊，绝对禁止右肩上抬，药物应用如前方。
2009-9-2-9AM
住院病案记录
姓名：住院号、页序6
今日蒋伟主治医师查房，患者诉右肩部术区疼痛已不甚明显，饮食睡眠佳。
右肩部术区无渗出、不红、轻度肿胀，右上肢末梢血运及趾动可。
舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。
综合查体后指出：1.患者系右锁骨骨折术后，现右上肢应保持颈腕悬吊，4周右右后解除，行右上肢各关节功能锻炼，特别是右肩关节，以防关节强直。
2.因四肢张力较大，故切口缝线可于术后2周右右拆除为宜。
3.术后3个月拍片复查一次，待骨折愈合后再取出内固定。
4.术后组织渗血留内，阻滞气机运行，积聚成瘀，故而局部肿胀，不通则痛。
四诊合参，中医辨证属气滞血瘀。
应以活血化瘀，消肿止痛为治疗原则，辅以预防感染药物应用。
除静脉用药外口服中药桃红四物汤加减，组方如下：
当归10 白芍10 熟地10 川芎10
桃仁10 红花10 乳香10 没药10
常规水煎，日一剂，早晚分服
2009-9-6-9AM
今日查房，患者生命体征平稳，饮食睡眠佳。
右肩部术区无菌换药，局部有少量渗出、不红、肿胀较前明显减轻，右上肢末梢血运及趾动感觉良。
用药如前方。
嘱其加强右上肢肌肉收缩运动。
住院病案记录
姓名：住院号、页序7
2009-9-13-9AM
今日查房，患者一般情况可，饮食睡眠佳。
右肩部术区拆线I/甲愈合，末梢血运及趾动感觉可。
患者及其家属于今日要求出院，给予办理出院手续并交代其出院后注意事项。
签名。