2009年胃癌诊治指南
临床诊疗指南(肿瘤科分册)
原发性肺癌诊疗规范一、概述原发性肺癌（以下简称肺癌）是我国最常见的恶性肿瘤之一。
2010年卫生统计年鉴显示，2005年，肺癌死亡率占我国恶性肿瘤死亡率的第1位。
为进一步规范我国肺癌诊疗行为，提高医疗机构肺癌诊疗水平，改善肺癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。
二、诊断技术与应用（一）高危因素。
有吸烟史并且吸烟指数大于400支/年、高危职业接触史(如接触石棉)以及肺癌家族史等，年龄在45岁以上者，是肺癌的高危人群。
（二）临床表现。
1.肺癌早期可无明显症状。
当病情发展到一定程度时，常出现以下症状：（1）刺激性干咳。
（2）痰中带血或血痰。
（3）胸痛。
（4）发热。
（5）气促。
当呼吸道症状超过两周，经治疗不能缓解，尤其是痰中带血、刺激性干咳，或原有的呼吸道症状加重，要高度警惕肺癌存在的可能性。
2.当肺癌侵及周围组织或转移时，可出现如下症状：（1）癌肿侵犯喉返神经出现声音嘶哑。
（2）癌肿侵犯上腔静脉，出现面、颈部水肿等上腔静脉梗阻综合征表现。
（3）癌肿侵犯胸膜引起胸膜腔积液，往往为血性；大量积液可以引起气促。
（4）癌肿侵犯胸膜及胸壁，可以引起持续剧烈的胸痛。
（5）上叶尖部肺癌可侵入和压迫位于胸廓入口的器官组织，如第一肋骨、锁骨下动、静脉、臂丛神经、颈交感神经等，产生剧烈胸痛，上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，同侧上眼脸下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征表现。
（6）近期出现的头痛、恶心、眩晕或视物不清等神经系统症状和体征应当考虑脑转移的可能。
（7）持续固定部位的骨痛、血浆碱性磷酸酶或血钙升高应当考虑骨转移的可能。
（8）右上腹痛、肝肿大、碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高应当考虑肝转移的可能。
（9）皮下转移时可在皮下触及结节。
（10）血行转移到其他器官可出现转移器官的相应症状。
（三）体格检查。
1.多数肺癌患者无明显相关阳性体征。
2.患者出现原因不明，久治不愈的肺外征象，如杵状指（趾）、非游走性肺性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调、静脉炎等。
常见肿瘤规范化诊疗制度与流程
常见肿瘤规范化诊疗制度与流程为了规范我院的肿瘤诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，降低医疗费用，减轻患者负担，我们根据《XXX关于开展市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗试点工作的通知》（卫办医管发〔2010〕153号）通知精神，结合我院实际情况，制订了常见肿瘤规范化诊疗制度与流程。
我们将严格遵守《XXX关于开展市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗试点工作的通知》中的要求，并制订了八个常见肿瘤规范化诊治指南，分别是肺癌、肝细胞肝癌、宫颈癌、结直肠癌、乳腺癌、食管癌、胃癌和胰腺癌规范化诊治指南。
为了更好地落实这些指南，我们成立了常见肿瘤规范化诊疗工作组，组长为科主任。
在科室培训研究相关理论知识的同时，我们还针对本科实际情况，对照指南制订了易操作的本科诊疗规范。
对于肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，我们将由临床医师和临床药师通过病例讨论确定。
药剂科也将为相关科室提供必要的相关化疗药物信息，并为这类特殊药品的新制剂、新采购药品提供详细的使用说明文件。
在工作过程中，我们欢迎大家提出意见和建议。
如果有任何问题，请及时联系医务科，医务科将及时向分管院长汇报。
分管院长将组织相关专家讨论提出整改意见，医务科也会按照整改意见以书面的形式通知相关科室。
最后，我们制定了常见肿瘤规范化诊疗诊治流程，包括肺癌、肝癌、宫颈癌和大肠癌的诊断与治疗流程。
我们将按照这些流程，为患者提供更加规范化的诊疗服务。
乳腺癌诊断流程：在乳腺体检中发现异常（如乳腺肿块、腺体局限性增厚等），需进行乳腺彩超检查。
如果不能确定病变的性质，需要进行手术活检以诊断是否为恶性病变。
如果确诊为恶性病变，需要进行治疗。
如果未见阳性征象，需要进行乳腺X线摄影检查并进行随访。
如果病变为良性，需要进行手术切除或随访。
如果病变为可疑或具有恶性征象，需要进行手术活检以进一步确诊。
如果出现钙化灶，需要进行手术活检以证实是否为恶性病变。
有条件的医院可以根据BI-RADS分类进行处理或转到上级医院进一步确诊。
胃癌诊治
胃癌中西医诊疗规范一、诊断中医诊断：胃癌（TCD：BNA000）西医诊断：胃癌（ICD-10：C16）二、诊断依据（一）疾病诊断1．中医诊断标准：参照国家食品药品监督管理局《中药新药临床研究指导原则》（2002版）；中华中医药学会肿瘤分会《肿瘤中医诊疗指南》（2007版）。
2．西医诊断标准：参照国家卫生部颁发的胃癌诊疗规范（2011版）；NCCN 胃癌临床实践指南（2011版）。
应当结合患者的临床表现、内镜及组织病理学、影像学检查等进行胃癌的诊断和鉴别诊断。
（1）临床诊断依据临床表现：胃癌缺少特异性临床症状，早期胃癌常无症状。
常见的临床症状有上腹部不适或疼痛、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐、呕血或黑便、腹泻、便秘、发热等。
体征：早期或部分局部进展期胃癌常无明显体征。
晚期胃癌患者可扪及上腹部包块，发生远处转移时，根据转移部位，可出现相应的体征。
出现上消化道穿孔、出血或消化道梗阻等情况时，可出现相应体征。
辅助检查。
①内镜检查。
胃镜：确诊胃癌的必须检查手段，可确定肿瘤位置，获得组织标本以行病理检查。
必要时可酌情选用色素内镜或放大内镜。
超声胃镜：有助于评价胃癌浸润深度、判断胃周淋巴结转移状况，推荐用于胃癌的术前分期。
对拟施行内镜下粘膜切除（EMR）、内镜下粘膜下层切除（ESD）等微创手术者必须进行此项检查。
腹腔镜：对怀疑腹膜转移或腹腔内播散者，可考虑腹腔镜检查。
②实验室检查。
血液检查：血常规、血液生化学、血清肿瘤标志物等检查。
尿液、粪便常规、粪隐血试验③影像学检查。
计算机断层扫描（CT）：在评价胃癌病变范围、局部淋巴结转移和远处转移状况等方面具有重要价值，磁共振（MRI）检查：有助于判断腹膜转移状态。
上消化道造影：有助于判断胃原发病灶的范围及功能状态，（４）胸部X线检查：可用于评价是否存在肺转移和其他明显的肺部病变，侧位相有助于发现心影后病变。
超声检查：对评价胃癌局部淋巴结转移情况及表浅部位的转移有一定价值，可作为术前分期的初步检查方法。
CSCO胃癌诊疗指南解读
CSCO胃癌诊疗指南解读2017年，将迎来中国临床肿瘤学会（CSCO）20周年⽣⽇，站在新的历史起点，秉承“传承创新，携⼿同⾏”的理念，《医师报》特策划CSCO 20周年系列报道，探讨“CSCO现象与精神”。
向科学致敬，为医学献礼！我国是全球范围内的胃癌⾼发国家。
由于胃癌具有东西⽅⼈群的异质性，在发病原因、流⾏病学特征、分⼦⽣物学⾏为、临床表现、诊断分期、治疗策略和预后等⽅⾯有很⼤不同，国外胃癌指南并不能真正反映中国胃癌的诊疗特点。
另⼀⽅⾯，我国幅员辽阔，不同地区经济、医疗技术、政策等⽅⾯存在很⼤差异。
在这种情况下，我国需要⼀部切实符合中国国情、贴近中国胃癌诊疗特点，兼顾我国东西部之间医疗发展⽔平的差距，同时⼜能涵盖国内外胃癌诊疗进展和指明胃癌未来研发⽅向的指南。
因此，CSCO邀请⼗多位国内胃癌各⼤亚专业包括外科、内科、放疗、影像、内镜、病理等权威专家参与《CSCO胃癌诊疗指南》编写，从闭门会议组织编写、审稿、定稿到⾸次发布历时整整⼀年。
指南内容分诊断、综合治疗、随访及附件四⼤部分，其中诊断部分明确提供了胃癌诊断的基本原则，从影像诊断、内镜诊断、病理诊断、分⼦分型四个⽅⾯进⾏了建议。
对于不同分期、接受不同治疗的患者随访，指南也从随访时间和内容提供了详细的建议。
附件内容⽅⾯涵盖了胃癌临床分期（第7版和第8版TNM分期）、胃癌CT分期征象及报告参考、胃癌超声内镜分期、胃癌病理诊断（包括病理分型、⼤体分型、组织学分类、淋巴结分组）、胃癌新辅助治疗效果评估、胃癌HER2检测流程与评价标准、常⽤全⾝治疗⽅案等临床⼯作中经常需要查阅的内容，为临床⼯作提供⽅便。
胃癌综合治疗部分是指南的主体，基于不同临床分期、不同病理类型、不同分⼦分型等分层论述提供了全⾯的治疗策略，内容分为⾮转移性胃癌治疗和复发转移性胃癌治疗两部分，⾮转移性胃癌治疗从早期胃癌，可⼿术切除局部进展期胃癌和不可⼿术切除局部进展期胃癌三个⽅⾯阐述，复发转移性胃癌的治疗从晚期转移性胃癌的药物治疗选择和复发或单⼀远处转移胃癌的综合治疗⼆个⽅⾯阐述。
胃癌诊治指南(权威)
(M0)
第二部分手术治疗原则
◆根治性手术
根治术前评估：
建议多学科讨论确定手术或新辅助治疗。有梗阻出血倾向建议手术。腹腔镜可用于评价是否有腹膜播散情况，以决定是否适合根治性手术和新辅助治疗。
手术方式：
·上1/3：（包括贲门）：根据情况选用近端胃大部切除或全胃切除。
·中1/3:全胃切除或胃大部切除。
2．经胃壁内扩展至十二指肠或食管的肿瘤分期取决于包括胃在内的这些部位的最大浸润深度。
3．pN0指所有被检查的淋巴结均为阴性，而不论被切除和检查的淋巴结数目有多少。
第五部分辅助治疗
辅助治疗的原则：
辅助放疗前检查：常规生化，胸/腹部CT,盆腔CT(如术后化疗前未查)，同位素肾图检查。辅助化疗和放化疗联合增敏中，以氟尿嘧啶类药物为基础。
支持治疗方式：
·梗阻：支架、手术、激光、光动力学疗法、放疗
·营养：肠内营养、营养指导
·疼痛控制：放疗和/或药物
·出血：药物、内镜治疗、手术或放疗
原则：
对于转移性胃癌，尽管没有形成公认的标准方案，一些方案得到了III期试验的证实，可被用于胃癌的一线化疗。以下列出的方案包括了一些II期试验推荐的方案，未在III期试验中得到验证的方案可能并不优于DCF或ECF方案。最近的III期研究证实对于一线化疗失败的患者，若未用过CPT-11及多西紫杉醇，这两种药物的单药治疗能延长患者的总生存。
R2：切缘肉眼阳性。
·无法根治性切除的标准：
腹膜种植或远处转移
无法完全切除
肿瘤侵犯或包绕大血管
·淋巴结清扫范围推荐D2淋巴结清扫：
D0：淋巴结清扫的范围未完成第一站淋巴结；
D1：淋巴结清扫的范围包括相应区域第一站淋巴结；
胃癌指南
NCCN即美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network），是由美国最顶尖的21家美国癌症中心组成的学术联盟。
该组织通过文献回顾、专家共识等对常见恶性肿瘤的诊断、治疗进展每年进行更新，“为医生和患者提供当前最佳的治疗建议，改善和提高肿瘤治疗水平”。
2006年NCCN首次与中国肿瘤专家合作，推出NCCN中国版。
最近2011年第1版NCCN胃癌指南推出，本文略作解读，以飨读者。
2011年第1版指南的修订较为广泛，调整内容包括检查及分期、病理学分析和HER2检测、内窥镜分期和治疗、围手术期辅助治疗、支持治疗原则及随访等。
值得注意的是，本次修订着重强调新版TNM分期的采用，增加了内窥镜、病理学分析、HER2检测和曲妥珠单抗的使用。
通过2011年第1版NCCN指南，我们看到了胃癌诊治策略正逐步细致化、个体化，东西方观点也从迥异发展到了相互理解、求同存异。
在高级别循证医学证据日渐增多的背景下，胃癌防治将会更加科学、规范。
强调采用新版TNM分期胃癌的合理分期对综合治疗方案的选择、疗效及预后判断均具有重要意义。
自1977年第1版发布以来，TNM分期一直是胃癌临床分期的主要方法之一。
自2010年起，美国癌症联合会（AJCC）及国际抗癌联盟（UICC）的第7版TNM分期标准颁布实施，与2002年第6版TNM分期相比，新版分期系统对肿瘤浸润、淋巴结转移等判定进行了较大的调整，主要内容包括如下表。
TNM分期：（1）将原T1 N1（3~6）M0/ T2 N0 M0 由ⅠB期改为ⅡA期。
（2）将原T2a N1（1~2）M0由Ⅱ期改为ⅡA期，原T2b N1（3~6）M0由ⅡB期改为ⅢA期，原Ⅱ期的其余情况则调整为ⅡB期。
（3）将原T2b N2M0/ T3 N1（3~6）M0由ⅢA期改为ⅢB期。
（4）原ⅢB期调整为ⅢC期。
（5）原Ⅳ期中M0的情况按照T、N的变化分别调整为ⅡB、ⅢA、ⅢB 及ⅢC期，新Ⅳ期仅包括M1。
2009_消化系统常见疾病诊疗指南
+
( 总 790) 中国 临床医生 2009 年 第 37 卷 第 10 期
级 [H p : 观察胃黏膜液层、 表面上皮、 小凹上皮和腺 管上皮表面的 H p ; 慢性炎症: 根据慢性炎症细胞的 密集程度和浸润深度分级; 活动性 : 慢性炎症背景上 有中性粒细胞浸润 ; 萎缩: 指胃的固有腺体减少, 幽 门腺萎缩是指幽门腺减少或由肠化腺体替代, 胃底 ( 体 ) 腺萎缩是指胃底 (体 ) 腺假幽门腺化生、 肠化或 腺体本身减少 ; 肠化 ], 分成无、 轻度、 中度和重度 4 级 (或 0 、 ﹢、 ﹢﹢、 ﹢﹢﹢ ) 。其他组织学特征 : 分为 非特异性和特异性两类。前者包括淋巴滤泡、 小凹 上皮增生 , 肠腺化生和假幽门腺化生等 ; 后者包括肉 芽肿、 集簇性嗜酸性粒细胞浸润、 明显上皮内淋巴细 胞浸润和特异性病原体等。 病理诊断报告: 应包 括部位特征和形态学变化程度, 有病因可循的应报 告病因, 结合内镜所见、 取材部位及每块标本组织学 变化作出诊断。当胃窦和胃体均有炎症者称慢性胃 炎。但当胃窦和胃体炎症程度相差两级或以上时, 应加上 为主 修饰词, 例如 慢性 ( 活动性 )胃炎, 胃 窦为主 。 特殊 类型慢性胃炎或胃病: 如 肉芽肿 性胃炎、 嗜酸性胃炎、 疣状胃炎、 慢性淋巴细胞性胃 炎、 巨大胃黏膜肥厚症等 , 应注意判断。
1. 2 . 1
最常见的是由非甾体抗炎药 ( NSA IDs) 如酮洛芬、 吡 罗昔康、 吲哚美辛等以及阿司匹林所致。对严重外 伤、 败血症、 呼吸衰竭、 低血容量性休克、 烧伤、 多脏 器功能衰竭、 中枢神经系统损伤等应激状态时要警 惕急性胃黏膜病变的发生。常见的还有酒精性急性 胃炎、 急性腐蚀性胃炎等。
2. 1 . 2
查体可有上腹部轻压痛, 胃体胃炎有时伴有
日本《胃癌治疗指南》(第 3 版)读后感
日本《胃癌治疗指南》（第 3 版）读后感詹友庆孙晓卫日本胃癌学会是日本具有世界领先水平的最权威的胃癌研究机构，它具备完整的临床、科研以及继续教育能力，是一个日趋完善的循证医学体系。
《胃癌处理规约》（下简称规约）和《胃癌治疗指南》（下简称指南）是日本胃癌学会的主要产品。
1962 年 6 月日本胃癌研究会编辑的第 1 版《胃癌处理规约》发行，使胃癌的诊治有了共同的基准和规则。
2001 年 3 月发行的第 1 版日本《胃癌治疗指南》，是针对消化系统癌症的最早治疗指南，其初衷是为医生和病人提供可选择的适宜的治疗方针和方法。
由于指南在日常诊疗中的重要作用和价值，2004 年进行了第 2 版修订，有效地贯彻落实了全日本范围内胃癌诊治的标准化、规范化。
2010 年 10 月，第 3 版指南与第 14 版约规同时诞生。
第 3 版指南更加体现与时俱进的治疗理念和治疗方法，成为具有时代特色的先进的胃癌治疗标准和规范。
第 3 版指南仍然是以胃癌进展程度为依据选择治疗方法，也就是按照肿瘤的临床分期确定治疗方案。
但第 3 版指南中最大的亮点是按第 14 版规约中废止了第 13 版规约中的解剖学 N 分期（按解剖学淋巴结站的分类）方法，而改成类似于 TNM 分期的根据淋巴结转移数目确定的 N 分期方法。
取消第 1 站、第 2 站淋巴结等概念，制定了术式固定的淋巴结廓清范围及简明的 D1/D2 清扫手术，使规约和指南与国际接轨，使日本胃癌治疗经验更好地向国际学界推广，从而提高胃癌治疗的整体效果。
我国和日本同属东方国家，第 3 版指南，无疑是我国从事胃癌医、教、研工作者的一份重要参考资料。
指南由治疗方法、资料和参考文献三部分组成。
治疗方法是指南的核心。
资料部分，重点是在对研究性治疗的解说。
为了帮助读者，尤其是非肿瘤专业的读者能更好了解和应用第 3 版指南，使我国胃癌的诊治日趋规范，现作如下解读，谨供参考。
1.方法简明，便于实施本指南开门见山地推出治疗方法的种类及适应症。
国家卫生和计划生育委员会办公厅关于印发胃癌等五种恶性肿瘤规范
国家卫生和计划生育委员会办公厅关于印发胃癌等五种恶性肿瘤规范化诊疗指南的通知【法规类别】医务工作【发文字号】卫办医管发[2013]33号【发布部门】国家卫生和计划生育委员会【发布日期】2013.04.23【实施日期】2013.04.23【时效性】现行有效【效力级别】XE0303国家卫生和计划生育委员会办公厅关于印发胃癌等五种恶性肿瘤规范化诊疗指南的通知（卫办医管发〔2013〕33号）各省、自治区、直辖市卫生厅局（卫生和计划生育委员会），新疆生产建设兵团卫生局：为进一步推进农村居民重大疾病医疗保障工作，加强恶性肿瘤的规范化诊疗管理，规范诊疗行为，提高诊疗质量，控制诊疗费用，我们组织制定了胃癌、直肠癌、结肠癌、乳腺癌、宫颈癌等五种常见恶性肿瘤的规范化诊疗指南。
现印发给你们（请在国家卫生和计划生育委员会网站医管司主页下载），供你们在工作中参考。
附件：1.宫颈癌诊疗指南2.结肠癌诊疗指南3.胃癌诊疗指南4.原发性乳腺癌诊疗指南5.直肠癌诊疗指南国家卫生和计划生育委员会办公厅2013年4月23日附件1：宫颈癌及癌前病变规范化诊疗指南（试行）本文规范了宫颈癌的规范化诊治流程、诊断依据、诊断和鉴别诊断、治疗原则及治疗方案。
适用于农村重大疾病医疗保障工作定点医院对乳腺癌的诊断和治疗。
下列术语和定义适用于本标准。
宫颈癌前病变是指宫颈上皮内瘤变（CIN），是一组病变的统称，包括宫颈不典型增生和原位癌，为宫颈浸润癌的癌前期病变。
此类病变仍限于宫颈上皮层内，未穿透基底膜，无间质浸润。
宫颈浸润癌是指肿瘤病变穿透宫颈基底膜，发生间质浸润。
下列缩略语适用于本标准。
3.1 CA125 （carcinoma antigen）癌抗原1253.2 CEA （carcinoembryonic antigen）癌胚抗原3.3 CIN （cervical intraepithelial neoplasia）宫颈上皮内瘤变3.4 CTV （clinical target volume）临床靶区3.5 FIGO （International Federation of Gynecology and Obstetrics）国际妇产科联盟3.6 LEEP （Loop Electro-surgical Excisional Procedure）宫颈环形电切术3.7 PTV （planning target volume）计划靶区3.8 SCC （squamous cell carcinoma antigen）鳞状细胞癌抗原5.1 病因人乳头瘤病毒（HPV）感染是宫颈癌及癌前病变的首要因素。
胃癌TNM分期
2009 UICC第7版胃癌TNM分期发表者：董剑宏原发肿瘤（T）TX 原发肿瘤无法评价T0 切除标本未见肿瘤TIS 原位癌，在上皮内，未侵犯粘膜固有层T1 肿瘤侵及粘膜固有层、粘膜肌层或粘膜下层T1a 肿瘤侵及粘膜固有层或粘膜肌层T1b 肿瘤侵及粘膜下层T2 肿瘤侵及固有肌层T3 肿瘤侵及浆膜下层结蹄组织，未侵及脏层腹膜(原为T2b)T4T4a 肿瘤侵及浆膜（脏层腹膜）(原为T3)T4b 肿瘤侵及邻近器官区域淋巴结（N）N1 1~2个淋巴结转移N2 3~6个淋巴结转移(原为N1)N3N3a 7~15个淋巴结转移(原为N2)N3b ≥16个淋巴结转移(原为N3)远处转移（M）M0：无远处转移M1：存在远处转移胃癌TNM分期标准0期 TisN0M0I期 Ia期 T1N0M0Ib期 T1N1M0； T2N0M0ⅡⅡa期 T1N2M0； T2N1M0； T3N0M0Ⅱb期 T1N3M0； T2N2M0； T3N1M0； T4aN0M0Ⅲ期Ⅲa期 T2N3M0； T3N2M0； T4aN1M0Ⅲb期 T3N3M0； T4aN2M0 ；T4bN1M0； T4bN0M0；Ⅲc期 T4aN3M0； T4bN2-3M0；Ⅳ期任何T，任何N，M1淋巴结清扫范围D1切除是指将受累的近端胃、远端胃或全胃切除，包括大、小网膜淋巴结。
D2切除还要求切除网膜囊与横结肠系膜前叶，同时要彻底清扫相应的动脉旁淋巴结。
对于近端胃癌，D2切除要求行脾门10组清扫，尽量避免脾切除。
在西方国家，D2切除仅作为推荐而并非治疗规范。
但经过亚洲多个国家的临床实践证实，D2切除是改善患者生存的重要因素。
因此，在我国，D2仍作为标准术式推荐，同时推荐在大型癌症中心由经验丰富的外科医师进行。
胃癌-规范化诊疗指南
））））））））胃癌规范化诊疗指南(试行)））））））．））））））））1 范围本规范制定了胃癌（包括食管胃交界癌）的诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。
本标准主要适用于农村重大疾病医疗保障工作定点医院对胃癌的诊断和治疗。
2 术语和定义下列术语和定义适用于本指南。
早期胃癌(early gastric cancer,EGC)：是指病变局限于粘膜或粘膜下层，不论有无淋巴结转移的胃癌，在肉眼下大体类型分为隆起型(I型)、浅表型(II型)、凹陷型(III型)和混合型。
3 缩略语下列缩略语适用于本指南。
CEA：(carcinoembryonic antigen) 癌胚抗原））））））．1.1.1.1.1.24 诊治流程图拟诊胃癌病胃癌门继续随肿瘤标志物检测、影像学及内镜等检组织或病理学检排除诊确定诊可切不可切可切除性评高级别上皮内瘤部分早期胃粘膜内中晚期胃以手术为主的综合治疗以放化疗为主的综合治疗内镜下微创治疗随访5 诊断依据5.1 病因胃癌的病因迄今尚未阐明，但多种因素会影响胃癌的发生。
目前所知主要与下列因素相关：①幽门螺杆菌感染；②亚硝基化合物；③高亚硝酸盐的摄入；④二羰基化合物；⑤真菌；⑥遗传性。
5.2 高危人群5.2.1 性别：男性患胃癌的几率为女性的1.5倍。
））））））．1.1.1.1.1.25.3.2 年龄：胃癌的发病率随着年龄的增加而显著升高。
5.3.3 饮食：加盐腌制蔬菜或烟熏肉和鱼。
5.3.4 吸烟：吸烟男性死于胃癌的人数是不吸烟男性的2倍。
5.3.5 治疗：接受过胃部手术。
5.3.6 癌前疾病：慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉。
5.3.7 家族肿瘤疾病史：包括家族胃癌史，遗传性非息肉性肠癌，家族性腺瘤性息肉等遗传性疾病等。
5.3.8 恶性贫血：常合并萎缩性胃炎。
5.3.9 肥胖：超过正常体重20～25公斤的男性患胃癌风险更高。
5.3.10 经济状况：经济较差的地区，胃癌的发病率较高。
胃癌临床路径
胃癌临床路径（2009年版）一、胃癌临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为胃癌（ICD-10：C16，D00.2）行胃局部切除术或胃癌根治术或扩大胃癌根治术，姑息切除术，短路或造口术（ICD-9-CM-3：43.4-43.9）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，），《临床诊疗指南-肿瘤分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.临床表现：上腹不适、隐痛、贫血等。
2.大便隐血试验多呈持续阳性。
3.胃镜检查明确肿瘤情况，取活组织检查作出病理学诊断。
4.影像学检查提示并了解有无淋巴结及脏器转移；钡餐检查了解肿瘤大小、形态和病变范围。
5.根据上述检查结果进行临床分期。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床诊疗指南-肿瘤分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《NCCN胃癌临床实践指南》（中国版，2008年）1.胃局部切除术或胃大部切除术：早期胃癌。
2.根治手术（胃癌根治术D2或扩大胃癌根治术）：进展期胃癌，无远处转移，肿瘤条件允许或联合脏器切除可以根治的胃癌患者。
3.姑息手术（胃癌姑息切除术、胃空肠吻合术或胃造口术）：有远处转移或肿瘤条件不允许，但合并梗阻、出血的胃癌患者。
（四）标准住院日为12-14天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:C16， D00.2胃癌疾病编码。
2.术前评估肿瘤切除困难者可先行新辅助化疗后再次评估，符合手术条件者可以进入路径。
3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）2-4天。
1.所必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规+隐血；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、消化道肿瘤标志物、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胃镜、钡餐造影、腹部及盆腔超声、腹部及盆腔CT ；（4）胸片、心电图;（5）病理学活组织检查与诊断。
年胃癌CSCO指南更新PPT
汇报人：可编辑
2023-12-23
目录
• 引言 • 胃癌概述 • CCO指南更新内容 • 治疗策略 • 新药研究进展 • 结论
01
引言
目的和背景
胃癌是全球常见的恶性肿瘤之一，每年有大量患者确诊和死 亡。为了提高胃癌的诊断和治疗水平，制定和更新胃癌临床 实践指南至关重要。
随着医学研究的不断深入，胃癌的诊疗技术也在不断发展和 完善。因此，胃癌CCO指南的更新旨在为临床医生提供最新 的诊疗建议和规范，提高胃癌患者的生存率和生存质量。
一些免疫检查点抑制剂如PD-1抑制剂、PD-L1抑制剂等已经进入胃癌的临床应用。这些药物能够解除 肿瘤细胞对免疫细胞的抑制作用，增强免疫细胞对肿瘤细胞的杀伤力。在临床试验中，这些药物已经 显示出较好的疗效和安全性，为胃癌患者提供了新的治疗选择。
其他新型治疗策略
其他新型治疗策略包括基因治疗、细胞治疗等。这些新型治疗策略仍处于临床研 究阶段，但已经显示出较好的前景和潜力。
在治疗方面，临床医生应根据患者的 具体情况和指南的建议，选择合适的 治疗方案，包括手术、化疗、放疗等 综合治疗手段。
展望未来，随着医学技术的不断进步 和研究的深入，CCO指南将继续更新 和完善，为临床实践提供更加科学和 规范的指导。
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胃癌多见于中老年人，但 近年来发病年龄有年轻化 趋势。
胃癌的病因和风险因素
饮食因素
不良饮食习惯、高盐饮 食、缺乏维生素和矿物 质等与胃癌发生有关。
幽门螺杆菌感染
幽门螺杆菌感染是胃癌 的重要危险因素之一。
遗传因素
部分遗传因素与胃癌的 发生有关，家族中有胃 癌患者的人群风险较高
。
其他因素
胃癌内镜治疗临床路径标准住院流程
胃癌内镜治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。
1、胃原位癌（ICD-10：D00.201）；2、病灶大小≤2 cm、无合并溃疡的分化型黏膜内癌（ICD-10：C16.906）。
（二）诊断依据。
根据卫生部《胃癌诊疗规范（2011年）》，《消化系统肿瘤病理学和遗传学（WHO 2010版）》，《胃癌NCCN临床实践指南（2010.v2版）》。
1.临床表现：上腹不适、隐痛、贫血等。
2.胃镜及超声胃镜检查明确肿瘤情况，取活组织检查作出病理学诊断。
3.影像学检查提示并了解有无淋巴结及脏器转移；CT或MRI检查了解肿瘤大小、形态和病变范围。
4.根据上述检查结果进行术前临床分期。
（三）选择治疗方案的依据。
根据卫生部《胃癌诊疗规范（2011年）》，《胃癌NCCN临床实践指南（2010.v2版）》，中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见（2014年，长沙）等1、内镜下黏膜切除术（EMR）：病变较小，局限于黏膜层。
2、内镜黏膜下剥离术（ESD）：病变大小不受限，可切除黏膜下层浅层病变。
（四）标准住院日为5-7天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：C16.906或D00.201胃癌疾病编码。
2、无局部及远处转移；3、癌症未侵犯固有肌层4.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备1-3天。
1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；（2）生化1+4、凝血功能、幽门螺杆菌检查，感染性疾病筛查、消化道肿瘤标记物检查；（3）心电图；（4）门诊或入院后完成无痛电子胃镜、超声胃镜、上腹部增强CT。
2.根据患者病情选择的检查项目：存在心肺基础疾病或者老年体弱病人：术前肺功能、胸部CT、超声心动图检查、血气分析和24小时动态心电图（可门诊完成）；（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。
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IB期：T1N1M0
T2a/bN0M0
II期：T1N2M0，
T2a/bN1M0
T3N0M0
IIIA期：T2a/bN2M0，
T3N1M0
T4N0M0
IIIB期：T3N2M0
IV期：T4N1-3M0，
T1-3N3M0
任何T任何NM1
说明：
1.肿瘤可以穿透固有肌层达胃结肠韧带或肝胃韧带，但没有穿透这些结构的脏层腹膜，分期为T2。穿透覆盖胃韧带或网膜的脏层腹膜，则应当被分为T3期。
·中1/3:根据肿块大小和位置行近端、远端或全胃切除。
·下1/3：（包括胃窦）：首选根治性远端胃大部切除。
·脾脏、胰体尾及联合脏器切除：脾门淋巴结转、胰体尾及结肠受累，酌情联合脏器切除。推荐留空肠营养管。
·建议切除的近端切缘应距肿瘤边缘5cm，贲门癌食道切缘＞3cm，切缘可疑者，应术中切缘冰冻病理检查。
复旦大学附属肿瘤医院胃癌多学科综合治疗组成员
第一部分诊断与评估
第二部分手
第二部分手术治疗原则
根治术前评估：
对T3-4患者，建议多学科讨论确定手术或新辅助治疗。有梗阻出血倾向建议手术。腹腔镜可用于评价是否有腹膜播散情况，以决定是否适合根治性手术。
手术方式：
·上1/3：（包括贲门）：根据情况选用近端胃大部切除或全胃切除。
Nx区域淋巴结无法评估N0区域淋巴结无转移§
N1 1～6个区域淋巴结有转移N2 7～15个区域淋巴结有转移
N3 15个以上区域淋巴结有转移
远处转移（M）
Mx远处转移情况无法评估M0无远处转移
M1有远处转移
组织学分级（G）
Gx分级无法评估G1高分化G2中分化
G3低分化G4未分化
分期
0期：TisN0M0
醛氢叶酸20mg/m2/d，iv gtt，d1-5
氟尿嘧啶500mg/m2/d，iv gtt，d1-5
q3w，为一疗程。
CDDP/S1
顺铂25mg/m2/d，iv gtt，d1-3
S1 40mg/m2口服bid二周
q3w，为一疗程。
XP
卡培他滨1600-2000mg/m2//d ,口服,分2次;d1-14。
氟尿嘧啶500 mg/m2/d，iv gtt. d1-5
EOF
表阿霉素50 mg/m2/ d，I.V. d1
奥沙利铂130 mg/m2/ d，iv gtt 2hr，d1（＋5%葡萄糖）
氟尿嘧啶750 mg/m2/ d，iv gtt.d1-5 q3w，为一疗程。
EOX
表阿霉素50 mg/m2/ d，I.V.bolus，d1
DCF
多西紫杉醇75 mg/m2/ d，iv gtt .1hr，d1先用（需预处理）
顺铂75 mg/m2/d，iv gtt. d1
氟尿嘧啶750 mg/m2/ d，civ gtt，5天
q3w
TCF
紫杉醇175 mg/m2/ d，iv gtt. 1hr，d1先用（需预处理）
顺铂60 mg/m2/d，iv gtt. d1
2.外科切缘评估：胃切除标本有远端及近端切缘：远端部分切除标本，远端切缘是十二指肠，近端切缘是胃体；近端胃切除标本，远端是胃体，近端是食管；全胃切除标本，远端切缘是十二指肠，近端切缘是食管。
3.淋巴结评估：因为被检查淋巴结的数量和淋巴结阳性率之间有正相关，应检查至少15个淋巴结。
4.胃癌组肠型；弥漫型
WHO分类（2000）
腺癌
肠型
弥漫型
乳头状腺癌
管状腺癌
粘液腺癌
印戒细胞癌
腺鳞癌
鳞状细胞癌
小细胞癌
未分化癌
其它
胃腺癌组织学分级：高分化；中分化；低分化；未分化
病理学分期（pTNM）
病理学分期与胃癌预后极其相关，早期胃癌预后极好，5年生存率达90%。建议使用AJCC/UICC分类，在病理报告中N分期可增加标注要求的淋巴结部位。
姑息性手术
一类是患者有梗阻症状而原发灶不能切除，行胃肠道捷径或空肠造瘘手术以解决患者的进食问题。另一类是探查中发现有腹盆腔种植转移灶，已丧失根治性手术的机会，而原发灶又可切除，则局部病灶的切除可消除肿瘤出血、穿孔等危及生命的并发症，并可减少肿瘤负荷，提高术后化疗的效果。
第三部分病理诊断原则
原发性胃癌胃切除标本的检查
原则：
对于转移性胃癌，目前只有少数几项III期试验。以下列出的方案包括了一些II期试验推荐的方案，未在III期试验中得到验证的方案可能并不优于DCF或ECF方案。目前对晚期胃癌还没有确定的二线治疗方案。
CF方案
醛氢叶酸200mg/m2i.v. gtt d1-5
氟尿嘧啶425 mg/m2i.v.gtt d1-5
奥沙利铂130 mg/m2/ d，iv gtt 2hr，d1（＋5%葡萄糖）
卡培他滨1600mg/m2//d ,口服,分2次, d1-14天; q3w，为一疗程。
mFOLFOX6
奥沙利铂85 mg/m2/ d，iv gtt .2hr，d1（＋5%葡萄糖）
醛氢叶酸400 mg/m2/ d，iv. gtt，d1
氟尿嘧啶750 mg/m2/ d，iv gtt，d1-5
q3w
第七部分随访
每3周重复
LV/UFT
替加氟800-1200mg/日,口服,分3-4次
醛氢叶酸25 mg/m2//d ,分3-4次与UFT同服
服21天，休7天，为一疗程。
CAPE
卡培他滨2000-2500mg/m2//d ,口服,分2次
服14天,休7天，为一疗程。
LV/FP
顺铂25mg/m2/d，iv gtt，d1-3
术前化疗：
·ECF或其改良方案
术前放化疗
（推荐用于局部进展但估计无法根治切除的病例）
·以氟尿嘧啶为基础的方案
·以铂类为基础的方案
·以紫杉类药物为基础的方案
·以伊立替康为基础的方案
术后辅助放化疗/化疗
·氟尿嘧啶类药物联合放疗（推荐）
·以氟尿嘧啶为基础的方案
·氟尿嘧啶/顺铂·ECF或其改良方案
第六部分晚期患者治疗
原发性肿瘤*
外科切缘评估†
淋巴结评估‡
原发性胃癌的组织学类型§
Lauren分类，1965
WHO分类，2000
病理学分期（pTNM）应包括下列参数：
肿瘤的恶性程度（分级）ξ
浸润的深度
淋巴结的部位、数目及阳性数
远端及近端外科切缘状况
联合脏器切除情况
注释
1.胃癌原发肿瘤检查应包括：肿瘤在胃粘膜确切位置及肿瘤范围；肿瘤距近端和远端外科切缘的距离；肿瘤大体形态，包括肿瘤大小、形态类型；肿瘤切面，浸润胃壁情况。
·切缘有3种情况：
R0：切缘阴性；
R1：切缘镜下阳性；
R2：切缘肉眼阳性。
·无法根治性切除的标准：
腹膜种植或远处转移
无法完全切除
肿瘤侵犯或包绕大血管
·淋巴结清扫范围推荐D2淋巴结清扫：
D0：淋巴结清扫的范围未完成第一站淋巴结；
D1：淋巴结清扫的范围包括相应区域第一站淋巴结；
D2：淋巴结清扫的范围包括相应区域第一、二站淋巴结。
第四部分AJCC分期(TNM)
原发肿瘤（T）
Tx原发肿瘤无法评估T0无原发肿瘤的证据
Tis原位癌：上皮内肿瘤，未侵及固有层
T1肿瘤侵犯固有层或粘膜下层
T2肿瘤侵犯固有肌层或浆膜下层†
T2a肿瘤侵犯固有肌层T2b肿瘤侵犯浆膜下层
T3肿瘤穿透浆膜（脏层腹膜）而尚未侵及邻近结构‡
T4肿瘤侵犯邻近结构‡
局部淋巴结（N）
氟尿嘧啶400 mg/m2/ d，静推，d1
氟尿嘧啶2400 mg/m2/ d，CIV 46hr q2w一个疗程
mFOLFIRI
伊立替康180 mg/m2/ d，iv gtt. 30-120分钟，d1
醛氢叶酸400 mg/m2/ d，iv gtt，d1
氟尿嘧啶400 mg/m2/ d，静推，d1
氟尿嘧啶2400 mg/m2/ d，CIV 46hr q2w一个疗程
顺铂25mg/m2/d，iv gtt，d1-3
q3w，为一疗程。
ECF
表阿霉素50 mg/m2/d，I.V. d1
顺铂60 mg/m2/d，iv gtt，d1
氟尿嘧啶200 mg/m2/ d，持续静脉滴注d1-21
或：表阿霉素50 mg/m2/d，I.V. d1
顺铂25 mg/m2/d，iv gtt，d1-3
2．经胃壁内扩展至十二指肠或食管的肿瘤分期取决于包括胃在内的这些部位的最大浸润深度。
3．pN0指所有被检查的淋巴结均为阴性，而不论被切除和检查的淋巴结数目有多少。
第五部分辅助治疗
辅助治疗的原则：
辅助放疗前必须行同位素肾图检查。辅助化疗和放化疗联合增敏中，5-Fu可以为口服的替加氟、卡培他滨或S-1代替。