《诊断学》课件——病历书写
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检体诊断学-病历书写PPT
病历书写
1
1
【病历的重要性】
病历是医疗文件 病历是科学资料 病历是法律文件
2
2
【病历书写的基本要求】 1.病历书写应当客观、真实、及时。
（1） 客观、真实地反映病情 （2） 必须及时完成：
入院病历应在患者入院后24小时内完成； 因抢救危急患者未能及时书写病历，应在抢救结束后6
小时内据实补记，注明抢救完成的时间和补记时间
应记录既往各系统中重要Байду номын сангаас阳性症状或有鉴别意义的 阴性表现。
14
14
6．个人史
①出生地、居住地及迁居情况，有无地 方病接触史，有无疫区居留史
②生活、饮食习惯，有无烟酒嗜好及其 用量和持续时间。
③职业及劳动条件，有无毒物及放射物 质接触史。
④冶游史
15
15
7．婚姻史
婚姻状况 结婚年龄 配偶健康状况、子女状况 如丧偶，应记录死亡原因及死亡时间。
43 43
3、电子病历的书写、管理
按照卫生部《病历书写基本规范》执行 对操作人员提供权限。保留历次修改的痕迹、时
间、和修改人信息。 门诊病历归档后不得修改。 住院病历归档后打印纸质版本。 严格的复制管理功能。 影像学、辅助检查等资料可纳入电子病历系统管
理，随时可调阅。
44 44
30
30
病程记录内容包括：
患者病情的变化。 重要辅助检查结果及临床意义。 上级医师查房的意见。 会诊记录 主管医师对病情的分析和判断。 诊疗措施及效果。 医嘱更改及其理由。 向患者及其亲属告知的重要事项。
31
31
病程记录
包括首次病程记录、日常查房记录、上级 医师查房记录、疑难病例讨论记录、交接班 记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会 诊记录、手术记录、出院记录、死亡记录等
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【病历的重要性】
病历是医疗文件 病历是科学资料 病历是法律文件
2
2
【病历书写的基本要求】 1.病历书写应当客观、真实、及时。
（1） 客观、真实地反映病情 （2） 必须及时完成：
入院病历应在患者入院后24小时内完成； 因抢救危急患者未能及时书写病历，应在抢救结束后6
小时内据实补记，注明抢救完成的时间和补记时间
应记录既往各系统中重要Байду номын сангаас阳性症状或有鉴别意义的 阴性表现。
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6．个人史
①出生地、居住地及迁居情况，有无地 方病接触史，有无疫区居留史
②生活、饮食习惯，有无烟酒嗜好及其 用量和持续时间。
③职业及劳动条件，有无毒物及放射物 质接触史。
④冶游史
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7．婚姻史
婚姻状况 结婚年龄 配偶健康状况、子女状况 如丧偶，应记录死亡原因及死亡时间。
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3、电子病历的书写、管理
按照卫生部《病历书写基本规范》执行 对操作人员提供权限。保留历次修改的痕迹、时
间、和修改人信息。 门诊病历归档后不得修改。 住院病历归档后打印纸质版本。 严格的复制管理功能。 影像学、辅助检查等资料可纳入电子病历系统管
理，随时可调阅。
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病程记录内容包括：
患者病情的变化。 重要辅助检查结果及临床意义。 上级医师查房的意见。 会诊记录 主管医师对病情的分析和判断。 诊疗措施及效果。 医嘱更改及其理由。 向患者及其亲属告知的重要事项。
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病程记录
包括首次病程记录、日常查房记录、上级 医师查房记录、疑难病例讨论记录、交接班 记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会 诊记录、手术记录、出院记录、死亡记录等
诊断学 第三篇 诊断方法及病历书写ppt课件
记，并注明抢救完成时间和补记时间
诊断学 第三篇 诊断方法及病历书写
2．病历书写应当使用： ◆蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用
蓝或黑色油水的圆珠笔。 ◆计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 3.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式
中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
教学重点与教学难点: ◆住院病历的书写要求
教学方法: ◆课堂讲授
教学手段: ◆多媒体
诊断学 第三篇 诊断方法及病历书写
第三篇 病历书写 P223
第一章 病历书写的基本规则和要求 ◆病历定义：
医务人员在医疗工作中形成的文字、符号、 图表、影像、切片等资料的总和,包括门 (急)诊病历和住院病历。 ◆病案： 归入病案室的病历，是患者住院的全部医疗、 护理记录及各种检查报告单汇总而成的医疗 档案。
第三篇 病历书写
诊断学 第三篇 诊断方法及病历书写
题目：病历书写 课时安排（3课时） 教学课型（理论课） 教学目的要求: ◆熟悉病历基本要求 ◆熟悉入院记录、再次入院记录、24小时内入出院记录、
病程记录、讨论记录书写要求。 ◆掌握住院病历的书写要求。 ◆了解知情同意书项目
诊断学 第三篇 诊断方法及病历书写
◇门诊病历、住院病历 ◇体温单、医嘱单 ◇检验报告、医学影像资料 ◇特殊检查同意书、手术同意书 ◇手术及麻醉记录单、病理资料 ◇护理记录等
诊断学 第三篇 诊断方法及病历书写
◆临床医生书写病历的重要性 ◇是临床医师的基本功 ◇反映临床医师的医疗水平 ◇反映临床医师的工作态度 ◇病历是医院医疗的重要文件 ◇病历是医疗质量考察的重要文献
◆书写病历方法 ◇传统的手写方法 ◇电脑书写打印
诊断学 第三篇 诊断方法及病历书写
诊断学 第三篇 诊断方法及病历书写
2．病历书写应当使用： ◆蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用
蓝或黑色油水的圆珠笔。 ◆计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 3.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式
中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
教学重点与教学难点: ◆住院病历的书写要求
教学方法: ◆课堂讲授
教学手段: ◆多媒体
诊断学 第三篇 诊断方法及病历书写
第三篇 病历书写 P223
第一章 病历书写的基本规则和要求 ◆病历定义：
医务人员在医疗工作中形成的文字、符号、 图表、影像、切片等资料的总和,包括门 (急)诊病历和住院病历。 ◆病案： 归入病案室的病历，是患者住院的全部医疗、 护理记录及各种检查报告单汇总而成的医疗 档案。
第三篇 病历书写
诊断学 第三篇 诊断方法及病历书写
题目：病历书写 课时安排（3课时） 教学课型（理论课） 教学目的要求: ◆熟悉病历基本要求 ◆熟悉入院记录、再次入院记录、24小时内入出院记录、
病程记录、讨论记录书写要求。 ◆掌握住院病历的书写要求。 ◆了解知情同意书项目
诊断学 第三篇 诊断方法及病历书写
◇门诊病历、住院病历 ◇体温单、医嘱单 ◇检验报告、医学影像资料 ◇特殊检查同意书、手术同意书 ◇手术及麻醉记录单、病理资料 ◇护理记录等
诊断学 第三篇 诊断方法及病历书写
◆临床医生书写病历的重要性 ◇是临床医师的基本功 ◇反映临床医师的医疗水平 ◇反映临床医师的工作态度 ◇病历是医院医疗的重要文件 ◇病历是医疗质量考察的重要文献
◆书写病历方法 ◇传统的手写方法 ◇电脑书写打印
诊断学 第三篇 诊断方法及病历书写
诊断学之诊断方法与病历书写(ppt 41页)
表格病历 单一病种或特殊科室
住院病历内容
住院病历 病程记录
首次病程记录 日常病程记录 特殊记录 医嘱单 化验检查报告单 体温单
住院病历
病史 主诉 现病史 相关病史 既往史 个人史 婚姻史 月经生育史 家族史
体格检查 生命体征 一般情况 头颈部 胸腹部 脊柱四肢 神经系统
诊断学
诊断方法与病历书写
诊断方法
诊断步骤 诊断的原则和基础 诊断的方法和内容
诊断步骤三步曲
第一步 调查研究 收集资料 询问病史 体格检查 辅助检查
收集资料举例
病史 男性,25岁 受凉后突发寒战高热伴咳嗽 咳痰 胸痛
体检 右上肺触觉语颤增强 叩诊呈浊音 听诊可闻及管状呼吸音及湿啰音
辅助检查 血化验 :白细胞和中性粒细胞比值增高 X线胸片:右上肺实变阴影
诊断的基础
善于发现疾病的征象 症状 体征 化验检查的异常
善于认识疾病 各种疾病临床表现的特点
不断积累经验 培养形成职业习惯
诊断的过程
因症就诊 问病史 症状及诊疗经过 体格检查 发现阳性体征 化验和器械检查 机体内在变化
初步诊断 提出可能的诊断 有几种疾病可能时 按疾病可能性大小 依次排列
试验治疗及补充检查 观察疗效及 补充排列出可能的疾病 逐一加以排除 追踪法 抓住重要线索 深入查证落实
诊断的内容（1）
一个疾病的完整诊断应尽可能包括 病因诊断 病理解剖诊断(形态学诊断) 病理生理诊断(功能诊断)
有的疾病还应进一步写出分型和分期
特殊记录(3)
术前讨论记录
内容包括: 时间﹑地点﹑参加者及其职称﹑ 主持人﹑术前准备情况﹑手术指征﹑手术方式 ﹑手术步骤﹑术中注意事项 ﹑预后估计﹑记录 者。
住院病历内容
住院病历 病程记录
首次病程记录 日常病程记录 特殊记录 医嘱单 化验检查报告单 体温单
住院病历
病史 主诉 现病史 相关病史 既往史 个人史 婚姻史 月经生育史 家族史
体格检查 生命体征 一般情况 头颈部 胸腹部 脊柱四肢 神经系统
诊断学
诊断方法与病历书写
诊断方法
诊断步骤 诊断的原则和基础 诊断的方法和内容
诊断步骤三步曲
第一步 调查研究 收集资料 询问病史 体格检查 辅助检查
收集资料举例
病史 男性,25岁 受凉后突发寒战高热伴咳嗽 咳痰 胸痛
体检 右上肺触觉语颤增强 叩诊呈浊音 听诊可闻及管状呼吸音及湿啰音
辅助检查 血化验 :白细胞和中性粒细胞比值增高 X线胸片:右上肺实变阴影
诊断的基础
善于发现疾病的征象 症状 体征 化验检查的异常
善于认识疾病 各种疾病临床表现的特点
不断积累经验 培养形成职业习惯
诊断的过程
因症就诊 问病史 症状及诊疗经过 体格检查 发现阳性体征 化验和器械检查 机体内在变化
初步诊断 提出可能的诊断 有几种疾病可能时 按疾病可能性大小 依次排列
试验治疗及补充检查 观察疗效及 补充排列出可能的疾病 逐一加以排除 追踪法 抓住重要线索 深入查证落实
诊断的内容（1）
一个疾病的完整诊断应尽可能包括 病因诊断 病理解剖诊断(形态学诊断) 病理生理诊断(功能诊断)
有的疾病还应进一步写出分型和分期
特殊记录(3)
术前讨论记录
内容包括: 时间﹑地点﹑参加者及其职称﹑ 主持人﹑术前准备情况﹑手术指征﹑手术方式 ﹑手术步骤﹑术中注意事项 ﹑预后估计﹑记录 者。
诊断学-01.3-病历书写规范
日常 上级 医师 查房 记录 （5 分）
1.按规定书写主治医师查房记录（病危至少 对一般患者未按规定时间 记录上级医师查房记录的 每天一次，病重至少每两天一次，病情稳 定每周至少二次） 危重患者未按规定时间记 录主治医师查房记录者
2/次
3/次
2.主治医师日常查房记录内容应包括对病情 主治医师日常查房无内容、 2/次 无分析及处理意见 演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效 果 3.按规定书写科主任或副主任以上医师查房 *疑难或危重病例一周无科 记录（每周至少一次）；副主任以上医师 主任或主（副主）任医师 查房记录 查房记录应有对病情的进一步分析以及对 诊疗的意见 单 项 否 决
（1）所有签名必须手写，不能打印 （2）绝不允许代签名 （3）签名者必须有执业资质（哪怕是一张化验申请 单）——资质问题可以造成巨额赔偿 （4）实习医务人员、试用期医务人员书写的病历， 应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修 改并签名。进修医务人员应当由接受进修的医疗机构 根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历
必须在规定的时间完成
内容 首次病程 时间 8小时 内容 住院记录 时间 24小时
首次查房
手术记录 阶段小结 死亡记录
48小时
术后24小时 住院满月当日 死亡后24小时
出院记录
术后病程 抢救记录 死亡讨论
出院24小时内
术后即刻 抢救后6小时 死亡后一周
提高篇
——写好一份法律文书
1.注意病历上的签名
霍奇金淋巴瘤（何杰金病）梅尼埃病（美尼尔病） 弥散性血管内凝血（播散性血管内凝血、弥漫性血管内凝血）
翻译的病名或综合征（括号外为规范名词）
巴宾斯基征（巴彬斯基征）、布鲁津斯基征（布鲁金斯基
诊断学第三篇诊断方法及病历书写
感谢您的观看
THANKS
诊断的目的
诊断的目的是为了制定针对性的 治疗方案，预测疾病的发展趋势 ，以及评估患者的预后情况。
诊断的基本原则
01
02
03
科学性原则
诊断应基于科学的方法和 证据，不能主观臆断或盲 目猜测。
全面性原则
诊断时应全面考虑患者的 病史、症状、体征及辅助 检查结果，避免遗漏重要 信息。
准确性原则
诊断应准确反映患者的实 际情况，避免误诊或漏诊 。
诊断方法的改进与创新
创新诊断技术的研发
随着科技的发展，新的诊断技术不断涌现。医生应关注这些新技术，积极尝试并将其应用 到临床实践中，以提高诊断效率和准确性。
传统诊断方法的改进
对于传统的诊断方法，医生应不断探索改进措施，如优化操作流程、提高检测试剂的准确 性等，以提高诊断效果。
多学科协作与交流
医生应加强与其他学科的协作与交流，共同探讨疾病的诊断方法，提高整体诊断水平。同 时，通过交流可以促进学科之间的融合与发展，推动医学进步。
既往史
了解患者过去的健康状况和患 病情况。
病历的书写格式
标题页
包括患者姓名、性别、年龄、 病历号等信息。
正文部分
按照规定的格式和顺序，详细 记录患者病情、体格检查、实 验室检查、影像学检查等内容 。
结论
对患者的病情进行总结，提出 初步诊断和治疗建议。
医生签名
确保病历的真实性和合法性。
病历的审核与修改
体格检查
体格检查是医生对患者进行全面的身 体检查，以发现异常体征和病变，为 诊断提供客观依据。
体格检查过程中，医生需注意观察患 者的表情、姿势、步态等，以便发现 异常体征。
体格检查包括一般检查和系统检查， 一般检查包括身高、体重、体温、呼 吸等，系统检查包括心、肺、肝、脾 等器官的检查。
临床诊断学病历书写ppt课件
皮疹、结节等 淋巴结: 头颅、五官：
头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、
角膜、瞳孔（大小、对光放射） 耳：分泌物、乳突压痛、听力。 鼻、副鼻窦： 口、牙、咽、扁桃体：
24
体格检查
颈、气管、甲状腺、颈静脉。 胸廓及肺：胸廓形态、
肺部视、触、叩、听诊 心：视、触、叩、听诊 血管：脉搏、周围血管征。 腹部：视、触、叩、听诊。 脊柱四肢： 肛门、外生殖器： 神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征 专科情况：
病历书写
1
概述
定义： 病历是临床医生根据问诊、体格检查、 实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、 整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人 发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的 系统记录。
2
概述
病历的重要性：
1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料； 2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； 3）可作为健康保健档案和医疗保险依据； 4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、 学术水平的内容。
3
概述
病历书写的种类：
住院病历：完整病历、入院记录、首次病程、病
程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记 录、手术记录、麻醉记录等。
门诊病历（包括急诊病历）
4
完整病历
一、一般项目 二、病史 1） 主述 2） 现病史 3） 既往史 4）系统回顾 5） 个人史 6） （月经）婚育史 7） 家族史
3．月经、生育史：
经期（天）
初潮年龄
未次月经日期（或绝经年龄）；
周期（天）
经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状
况、分娩（早产、难产）；计划生育。
头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、
角膜、瞳孔（大小、对光放射） 耳：分泌物、乳突压痛、听力。 鼻、副鼻窦： 口、牙、咽、扁桃体：
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体格检查
颈、气管、甲状腺、颈静脉。 胸廓及肺：胸廓形态、
肺部视、触、叩、听诊 心：视、触、叩、听诊 血管：脉搏、周围血管征。 腹部：视、触、叩、听诊。 脊柱四肢： 肛门、外生殖器： 神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征 专科情况：
病历书写
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概述
定义： 病历是临床医生根据问诊、体格检查、 实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、 整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人 发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的 系统记录。
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概述
病历的重要性：
1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料； 2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； 3）可作为健康保健档案和医疗保险依据； 4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、 学术水平的内容。
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概述
病历书写的种类：
住院病历：完整病历、入院记录、首次病程、病
程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记 录、手术记录、麻醉记录等。
门诊病历（包括急诊病历）
4
完整病历
一、一般项目 二、病史 1） 主述 2） 现病史 3） 既往史 4）系统回顾 5） 个人史 6） （月经）婚育史 7） 家族史
3．月经、生育史：
经期（天）
初潮年龄
未次月经日期（或绝经年龄）；
周期（天）
经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状
况、分娩（早产、难产）；计划生育。
诊断学--病历书写56页PPT
诊断学--病历书写
11、战争满足了，或曾经满足过人的 好斗的 本能， 但它同 时还满 足了人 对掠夺 ，破坏 以及残 酷的纪 律和专 制力的 欲望。 ——查·埃利奥 特 12、不应把纪律仅仅看成教育的手段 。纪律 是教育 过程的 结果， 首先是 学生集 体表现 在一切 生活领 域—— 生产、 日常生 活、学 校、文 化等领 域中努 力的结 果。— —马卡 连柯(名 言网)
13、遵守纪律的风气的培养，只有领 导者本 身在这 方面以 身作则 才能收 到成效 。—— 马卡连 柯 14、劳动者的组织性、纪律性、坚毅 精神以 及同全 世界劳 动者的 团结一 致，是 取得最 后胜利 的保证 。—— 列宁 摘自名言网
15、机会是不守纪律的。——雨果
6、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。——斯宾诺莎 7、自知之明是最难得的知识。——西班牙 8、勇气通往天堂，怯懦通往地狱。——塞内加 9、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。——赫尔普斯 10、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。——笛卡儿
Thank you
11、战争满足了，或曾经满足过人的 好斗的 本能， 但它同 时还满 足了人 对掠夺 ，破坏 以及残 酷的纪 律和专 制力的 欲望。 ——查·埃利奥 特 12、不应把纪律仅仅看成教育的手段 。纪律 是教育 过程的 结果， 首先是 学生集 体表现 在一切 生活领 域—— 生产、 日常生 活、学 校、文 化等领 域中努 力的结 果。— —马卡 连柯(名 言网)
13、遵守纪律的风气的培养，只有领 导者本 身在这 方面以 身作则 才能收 到成效 。—— 马卡连 柯 14、劳动者的组织性、纪律性、坚毅 精神以 及同全 世界劳 动者的 团结一 致，是 取得最 后胜利 的保证 。—— 列宁 摘自名言网
15、机会是不守纪律的。——雨果
6、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。——斯宾诺莎 7、自知之明是最难得的知识。——西班牙 8、勇气通往天堂，怯懦通往地狱。——塞内加 9、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。——赫尔普斯 10、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。——笛卡儿
Thank you
诊断学(第6版)病历书写部分
第三篇病历书写病历是指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
它是医务人员通过问诊、查体、实验室及器械檎查、诊断与鉴别诊断，治疗、护理等全部医疗活动收集的资料，进行逻辑思维整理形成的全部医疗工作的真实记录。
它反映了病人发病、病情演变、转归和诊疗情况的全过程，是l临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。
病历既是医院管理、医疗质量和业务水平的反映，也是临床教学、科研和信息管理的基础资料；同时也是医务人员医德考核、医疗服务质量和医院工作绩效评价、医疗保险赔偿的主要依据。
病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据。
近几年，我国卫生部巳对病历书写作出严格规范与要求，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料。
患者也有权复印或复制门诊病历、住院病历、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等。
因此，临床医师从实习医师开始，直至行医的全过程，包括各级各类执业医师都必须以极端负责的精神和实事求是的态度，严格按照规定认真地书写病历。
第一章病历书写的基本规则和要求病历书写有严格的要求和规范，每个执业医师必须遵循。
1、病历书写内容应客观、真实、准确、及时、完整、重点突出、层次分明；表述准确、语句简练、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确；书写不超过格线；在书写过程中，若出现错字，错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。
2、．病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员(毕业后第一年)书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，审查修改应保持原记录清楚可辨，并注明修改时问。
修改病历应在72h内完成。
3、病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。
4、进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工怍的实际情况认定后书写病历。
第九版诊断学精品课件病历书写的基本要求
病历书写的基本要求：内容真实，书写及时；格式规范，项目完整；表述准确，用词恰当； 字迹工整，签名清晰；审阅严格，修改规范；法律意识，尊重权利。
➢ 因实施保护性医疗措施不宜向病人说明情况时，应当将有关情况告知病人近亲属，由病人近亲 属签署知情同意书，并及时记录。病人无近亲属或者病人近亲属无法签署同意书时，由病人的 法定代理人或者关系人签署同意书
病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 病历书写是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料， 并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
诊断学（第9版）
（二）格式规范，项目完整
➢ 各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者画“/”或“—” ➢ 每张记录用纸均须完整填写眉栏（病人姓名、住院号、科别、床号）及页码，以避免与其他病
人混淆 ➢ 度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位 ➢ 各种检查报告单应分门别类按日期顺序整理好归入病历
诊断学（第9版）
诊断学（第9版）
（一）内容真实，书写及时
➢ 门（急）诊病历及时书写 ➢ 入院记录应于病人入院后24小时内完成 ➢ 危急病人的病历应及时完成，因抢救危急病人未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内
据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间 ➢ 各项记录应注明时间，一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录
诊断学（第9版）
（四）字迹工整，签名清晰
➢ 病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，需复写的病历资料可用蓝色或黑色油水的圆珠笔 ➢ 各项记录书写结束时应在右下角签全名，字迹应清楚易认 ➢ 某些医疗活动需要的“知情同意书”还应有病人或其授权人（法定代理人）签字
诊断学（第9版）
➢ 因实施保护性医疗措施不宜向病人说明情况时，应当将有关情况告知病人近亲属，由病人近亲 属签署知情同意书，并及时记录。病人无近亲属或者病人近亲属无法签署同意书时，由病人的 法定代理人或者关系人签署同意书
病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 病历书写是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料， 并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
诊断学（第9版）
（二）格式规范，项目完整
➢ 各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者画“/”或“—” ➢ 每张记录用纸均须完整填写眉栏（病人姓名、住院号、科别、床号）及页码，以避免与其他病
人混淆 ➢ 度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位 ➢ 各种检查报告单应分门别类按日期顺序整理好归入病历
诊断学（第9版）
诊断学（第9版）
（一）内容真实，书写及时
➢ 门（急）诊病历及时书写 ➢ 入院记录应于病人入院后24小时内完成 ➢ 危急病人的病历应及时完成，因抢救危急病人未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内
据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间 ➢ 各项记录应注明时间，一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录
诊断学（第9版）
（四）字迹工整，签名清晰
➢ 病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，需复写的病历资料可用蓝色或黑色油水的圆珠笔 ➢ 各项记录书写结束时应在右下角签全名，字迹应清楚易认 ➢ 某些医疗活动需要的“知情同意书”还应有病人或其授权人（法定代理人）签字
诊断学（第9版）
诊断学--病历书写
一般病程记录格式： 首先标明记录日期，占一行； 另起一行记录具体内容； 记录结束后签名不另起一行。
特殊病程记录
（需要单独书写，不与其他内容相混）
（一）首次病程记录
1. 2.
入院8h内完成(注明书写时间) 摘要记述一般资料
姓名、性别、年龄、职业、婚姻、入院 时间、主诉、现病史、查体等。
3. 提出初步诊断
病情变化、诊疗过程的一般性记录，要
求上下内容必须是连续的。
一般病程记录规定：
时 间
新入院或术后患者 连续记录3天 危重患者——随时记录 普通患者——每3天记录1次 慢性、病情稳定——每周不少1次
人 员
住院医师书写； 实习医师书写，住院医师红笔修改、签名。
一般病程记录内容:
患者的病情变化情况; 治疗情况，用药理由及效果； 医嘱更改及理由; 重要的辅助检查结果及分析判断; 各种诊疗操作的记录； 向患者及其近亲属告知的重要事项等； 家属及有关人员的反映、希望和意见； 对特殊病程记录的概括记录； 记录时间及签名。
2.错字处理正确。
禁忌:涂改、伪造、撕毁、挖补、 剪贴 重写:每页修改3～5处或一处修改过多时,但需保留 原件备用。
（六）增强法律意识，尊重患者权利 病例中应体现患者的知情权和选择权， 患者或者授权的家属。
四、病历种类
包括: • 住院期间病历 • 门（急）诊病历
（一） 住院病历
（系统、完整病历）
（五）转科记录
转科记录是指患者住院期间需要转科时，经 转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转 入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入 记录。 转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书 写完成(紧急情况除外)； 转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时 内完成。
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得涂改，按项目逐项填写，不得漏项。
第三章 医疗机构病历管理规定
基本规则和要求
7、各种表格栏内必须按项认真填写，无内 容者划“/”或“—”。每张记录用纸均 须完整填写楣栏及页码。
8、各项记录书写结束时应在右下角签全名， 字迹应清楚易认。
9、凡药物过敏者，应在病历中用红笔注明 过敏药物的名称。
基本规则和要求
10、规范使用汉字，简化字，消灭错别字。 双位以上数字一律用阿拉伯数字书写， 一位数字一律用汉字。
1、一般项目：包括姓名、性别、
年龄、民族、婚姻、籍贯等。
2、主诉：促使就诊的主要症状或
体征+时间。
3、现病史：
A. 起病时间及情况，病因和诱因； B. 主要症状的特点； C. 病情的发展与演变； D.伴随症状； E. 与鉴别诊断有关的阴性资料； F. 诊治经过；
G.一般情况； H.与现病史直接有关的病史；
3、再次住院病历
4、表格式病历
第二节 门诊病历
一、要求：
➢ 一般项目。
➢就诊日期和时间； ➢内容简明扼要，突出重点。 ➢初诊或复诊时作出诊断，难以确诊
者暂作症状待诊。
➢医师签名清晰，写于右下方。
➢急危重患者就诊应记录患者生命体
征、意识状态、诊断和抢救措施。 抢救无效的死亡病例，要记录抢救 经过，参加抢救人员姓名、职称或 职务，死亡日期及时间、死亡诊断 等。
觉症状；病情变化；各种诊疗操作 的记录；补充或修正诊断及依据； 上级医师查房意见；治疗情况，用 药理由及反应，医嘱变更及理由； 会诊意见；医患交流情况；签名。
• 危重病人一日一记，较轻病人
2~3日一记，慢性病人一周一记。
3）知情同意书： 4）上级医师查房记录： 5）交（接）班、转出（入）记录： 6）会诊、出院、死亡记录： 7）其它：术前小结、术后记录、手 术记录等。
4、既往史：健康状况，疾病史，
外伤、手术、过敏史，儿童接种史。
5、系统回顾： 6、个人史： 7、婚姻史： 8、月经及生育史：
9）家族史： 10）体格检查： 11）实验室及特殊检查： 12）摘要： 13）初步诊断： 14）医师签名：
二、常用医疗文件
1、入院记录：为完整住院病历的
简要形式，简明扼要，在入院后 24h内完成，由住院医师书写。
3、应用蓝黑或碳素墨水书写，需复写的资料 可用蓝或黑色的圆珠笔书写。
4、病历书写应当使用中文和医学术语。患者 述及的既往所患疾病和手术名称应加引号。
基本规则和要求
5、疾病诊断、手术、各种治疗操作的名 称书写和编码应符合《国际疾病分类》 （ICD-10、ICD-9-CM-3）的规范要求。
6、各种记录应注明年、月、日，急诊、 抢救等记录应注明至时、分，采用24小 时制和国际记录方式。如2005-11-14， 08：15。
第三篇 病历书写
一、 概 念
病历：指医务人员在医疗活动过程中形成的文
字、符号、图表、影像、切片等资料的总和； 反映了病人的发病，病情演变，转归和诊疗经 过。
二、病历书写：指医务人员通过问诊、查体、
辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得 的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医 疗活动记录的行为。
11、对须取得患者书面同意方可进行的医 疗活动，应由患者本人签字同意书。
12、各种检查报告单应分门别类按日期顺 序粘贴整齐。
第二章 病历书写的 种类、格式与内容
第一节 住院期间病历
包括完整病历和入院记录、病程记录、会 诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、 手术记录、交接班记录等。
一、住院病历
➢格式与内容：
第一章 病历书写的 基本规则和要求
1、内容真实、客观、准确、及时、完整、 重点突出、层次分明；表述准确、语句简 炼、通顺；书写工整、清楚；标点符号正 确；书写不超过格线；如出现错字，用双 线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方 法掩盖或去除原来当按照规定的内容书写， 及时完 成，并由相应医务人员签名。
➢ 重要性
1、是正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科 学依据。
2、是医院管理、医疗质量和业务水平的反映。 3、是临床教学、科研和信息管理的基础资料。 4、是医务人员医德考核、医疗服务质量和医院
工作绩效评价、医疗保险赔偿的主要依据。 5、病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及医
疗纠纷和诉讼的重要依据。
2、病程记录：指病人在整个住院
期间，病情发展、变化和诊治过程 的全面记录。
• 首次病程记录：记录病人姓名、
性别、年龄及最主要的症状、体 征和辅助检查结果；并对上述资 料作初步分析，提出最可能的诊 断、鉴别诊断及根据；为明确诊 断还应行哪些检查及理由；治疗 措施和诊疗计划。
• 一般病程记录：时间；记录病人自
➢法定传染病，应注明疫情报告情况。
➢可用圆珠笔书写。
二、初诊书写内容：主诉及简要病
史，重要体征；实验室和特殊检查；
初步诊断；处理意见；医生签名。
三、复诊书写内容：时间；初诊后
病情变化和治疗效果或反应，补充 病史、体征及检查结果；诊断或修 正诊断；处理；签名。
第三节 常用检查单书写要求
• 书写整洁、字迹清楚、术语确切、不
第三章 医疗机构病历管理规定
基本规则和要求
7、各种表格栏内必须按项认真填写，无内 容者划“/”或“—”。每张记录用纸均 须完整填写楣栏及页码。
8、各项记录书写结束时应在右下角签全名， 字迹应清楚易认。
9、凡药物过敏者，应在病历中用红笔注明 过敏药物的名称。
基本规则和要求
10、规范使用汉字，简化字，消灭错别字。 双位以上数字一律用阿拉伯数字书写， 一位数字一律用汉字。
1、一般项目：包括姓名、性别、
年龄、民族、婚姻、籍贯等。
2、主诉：促使就诊的主要症状或
体征+时间。
3、现病史：
A. 起病时间及情况，病因和诱因； B. 主要症状的特点； C. 病情的发展与演变； D.伴随症状； E. 与鉴别诊断有关的阴性资料； F. 诊治经过；
G.一般情况； H.与现病史直接有关的病史；
3、再次住院病历
4、表格式病历
第二节 门诊病历
一、要求：
➢ 一般项目。
➢就诊日期和时间； ➢内容简明扼要，突出重点。 ➢初诊或复诊时作出诊断，难以确诊
者暂作症状待诊。
➢医师签名清晰，写于右下方。
➢急危重患者就诊应记录患者生命体
征、意识状态、诊断和抢救措施。 抢救无效的死亡病例，要记录抢救 经过，参加抢救人员姓名、职称或 职务，死亡日期及时间、死亡诊断 等。
觉症状；病情变化；各种诊疗操作 的记录；补充或修正诊断及依据； 上级医师查房意见；治疗情况，用 药理由及反应，医嘱变更及理由； 会诊意见；医患交流情况；签名。
• 危重病人一日一记，较轻病人
2~3日一记，慢性病人一周一记。
3）知情同意书： 4）上级医师查房记录： 5）交（接）班、转出（入）记录： 6）会诊、出院、死亡记录： 7）其它：术前小结、术后记录、手 术记录等。
4、既往史：健康状况，疾病史，
外伤、手术、过敏史，儿童接种史。
5、系统回顾： 6、个人史： 7、婚姻史： 8、月经及生育史：
9）家族史： 10）体格检查： 11）实验室及特殊检查： 12）摘要： 13）初步诊断： 14）医师签名：
二、常用医疗文件
1、入院记录：为完整住院病历的
简要形式，简明扼要，在入院后 24h内完成，由住院医师书写。
3、应用蓝黑或碳素墨水书写，需复写的资料 可用蓝或黑色的圆珠笔书写。
4、病历书写应当使用中文和医学术语。患者 述及的既往所患疾病和手术名称应加引号。
基本规则和要求
5、疾病诊断、手术、各种治疗操作的名 称书写和编码应符合《国际疾病分类》 （ICD-10、ICD-9-CM-3）的规范要求。
6、各种记录应注明年、月、日，急诊、 抢救等记录应注明至时、分，采用24小 时制和国际记录方式。如2005-11-14， 08：15。
第三篇 病历书写
一、 概 念
病历：指医务人员在医疗活动过程中形成的文
字、符号、图表、影像、切片等资料的总和； 反映了病人的发病，病情演变，转归和诊疗经 过。
二、病历书写：指医务人员通过问诊、查体、
辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得 的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医 疗活动记录的行为。
11、对须取得患者书面同意方可进行的医 疗活动，应由患者本人签字同意书。
12、各种检查报告单应分门别类按日期顺 序粘贴整齐。
第二章 病历书写的 种类、格式与内容
第一节 住院期间病历
包括完整病历和入院记录、病程记录、会 诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、 手术记录、交接班记录等。
一、住院病历
➢格式与内容：
第一章 病历书写的 基本规则和要求
1、内容真实、客观、准确、及时、完整、 重点突出、层次分明；表述准确、语句简 炼、通顺；书写工整、清楚；标点符号正 确；书写不超过格线；如出现错字，用双 线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方 法掩盖或去除原来当按照规定的内容书写， 及时完 成，并由相应医务人员签名。
➢ 重要性
1、是正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科 学依据。
2、是医院管理、医疗质量和业务水平的反映。 3、是临床教学、科研和信息管理的基础资料。 4、是医务人员医德考核、医疗服务质量和医院
工作绩效评价、医疗保险赔偿的主要依据。 5、病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及医
疗纠纷和诉讼的重要依据。
2、病程记录：指病人在整个住院
期间，病情发展、变化和诊治过程 的全面记录。
• 首次病程记录：记录病人姓名、
性别、年龄及最主要的症状、体 征和辅助检查结果；并对上述资 料作初步分析，提出最可能的诊 断、鉴别诊断及根据；为明确诊 断还应行哪些检查及理由；治疗 措施和诊疗计划。
• 一般病程记录：时间；记录病人自
➢法定传染病，应注明疫情报告情况。
➢可用圆珠笔书写。
二、初诊书写内容：主诉及简要病
史，重要体征；实验室和特殊检查；
初步诊断；处理意见；医生签名。
三、复诊书写内容：时间；初诊后
病情变化和治疗效果或反应，补充 病史、体征及检查结果；诊断或修 正诊断；处理；签名。
第三节 常用检查单书写要求
• 书写整洁、字迹清楚、术语确切、不