病理科质量与安全管理指标统计分析表
病理科科室质量与安全管理自核查记录表
是□/否□
发
不能如期签发病理学诊断报告书时，告知临床医师 或患方，并告知原因
是□/否□
例,责任人：
例,责任人： 例,责任人： 例,责任人： 例,责任人：
制度知晓情 况
病理报告规 范及合格率
病理报告制 度
常规病例诊 断及时率 制度知晓情
况
病理诊断补 充更改迟发
规范
询问一名诊断人员及一名技术人员是否掌握术中快
是□/否□
未向临床医师和患方提供有病理医师签名的空白病
理学报告书。
是□/否□
信息系统 病理诊断报告在5个工作日内未发出例数
例
补
现场
询问病理诊断医师是否掌握病理诊断报告补充、更 改或迟发的管理制度与程序
是□/否□
充
发现原则性问题对病理报告作出更改后是否立即通
更 改
知临床医师。
是□/否□
迟 核查登记本 补充或更改的病理报告有记录。
织块数
是□/否□
组织块大小、厚度合适
是□/否□
抽查10份病 取材部位准确、典型，数量达标 例 记录详实、完整，无漏项，无错别字
是□/否□ 是□/否□
询问一名病理诊断医师是否知晓规范病理诊断的相
关制度与流程
是□/否□
现场 诊断前核对申请单和切片相符
是□/否□
诊断前阅读申请单上所有填写的内容。
诊 断
对于申请单不清楚的内容及时联系送检医师。
张
份，申请医师：
份，申请医师： 份，申请医师： 份，申请医师： 份，申请医师： 份，申请医师： 份，申请医师：
制
归档率 份
日质控 借阅片管理
申请单填写 合格率
标本接收知 晓情况
医疗质量与安全量化指标评价制度（二篇）
医疗质量与安全量化指标评价制度是指根据一定的标准和指标体系，对医疗机构的质量和安全水平进行定量评价的制度。
医疗质量量化指标评价主要包括以下几个方面：1. 治疗效果：例如手术成功率、住院患者康复率等，衡量医疗机构的治疗效果。
2. 不良事件发生率：例如感染、手术并发症等，衡量医疗机构的安全水平。
3. 病人满意度：通过问卷调查等方式了解患者对医疗机构的满意度，反映医疗质量。
此外，还可以根据特定指标进行精细化评价，如手术室污染指数、药物误用率等。
医疗质量与安全量化指标评价制度的建立与实施可以促进医疗机构提高服务质量和安全水平。
通过定量评价，可以发现问题、改进措施，提高医疗机构的综合实力。
同时，量化评价还可以对医疗机构进行比较，为患者选择合适的医疗机构提供参考，增强医疗机构的竞争力和透明度。
医疗质量与安全量化指标评价制度（二）为给患者提供优质、高效、便捷、安全的医疗服务，提升医院规范化和科学化管理水平，推动医院内涵质量的改进与提高，强化科室质量意识，根据____部《二级综合医院评价标准实施细则》、结合医院的实际情况，制定临床医技科室日常工作的质量与安全指标，动态监管和科学评价，要求科室认真____学习并严格落实。
一、临床科室综合质量与安全指标量化体系监测指标由医疗(医技)质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、门、急诊质量等部分组成，由临床住院科室、手术科室、麻醉科、重症医学科及急诊医学科参与。
(一)临床住院科室质量与安全量化指标1、住院重点疾病的总例数逐年上升2、住院重点疾病的死亡例数同比下降或合理3、两周或一个月内再住院同比下降或合理4、非预期手术例数同比下降或合理5、患者安全类指标(1)手术安全核查率____%(2)医疗(安全)不良事件漏报率0(3)各类患者知情同意书签署率____%。
6、单病种质量监测指标(1)平均住院天数缩短(2)平均住院费用下降(3)患者满意度上升7、合理用药监测指标(1)全院药占比≤____%，各科药比不超过医院定标(2)i类切口手术抗菌药物预防使用率≤____%(3)住院患者抗菌药物使用率≤____%8、医院感染控制质量监测指标(1)医务人员手卫生依从性不断提高，全员手卫生依从性≥____%(2)多重耐药菌隔离措施执行率＞____%(二)手术科室质量与安全量化指标1、住院重点手术总例数逐年上升2、住院重点手术死亡例数同比下降或合理3、术后非计划重返再次手术例数同比下降或合理4、手术后并发症例数同比下降或合理5、手术后感染例数同比下降或合理6、围术期预防性抗菌药的使用时间控制在术前____分钟至____小时；抗菌药物使用强度力争控制在40ddd以下7、单病种过程(核心)质量管理(三)急诊质量与安全指标1、接受急诊诊疗总例数与死亡例数之比2、进入急诊抢救室总人数与死亡例数之比3、急诊分诊与急诊就诊患者例数之比4、急诊高危患者(符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性胸、腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血等)在“绿色通道”停留时间不超过____分钟。
病理科质量控制和资料管理中问题及整改措施
病理科质量控制和资料管理中问题及整改措施【摘要】为贯彻三基医院质量控制检查，对病理科质量管理与持续性改进，每月对病理科申请单和病理制片质量逐项检查并详细记录，通过查阅病理资料，对其内容进行分析，发现存在的问题，分析成因，并提出整改措施。
方法检查一汽总医院病理科2008年1月至2011年3月病理申请单及相应的病理制片和病理报告共13200分。
结果病理申请单问题最多，出现无年龄、无性别、无临床诊断等诸多问题，病理切片存在打印号模糊、破损、胶过多粘连，污染，切片未及时归回原位问题。
结论病理报告单记录了患者手术标本与各种穿刺活检送到病理科后进行检查并做出诊断的全部过程，是医院质量控制的重要内容，病理相关人员应具有高度的责任感，充分认识到病理资料在医疗、教学、科研重要性，做好病理科的资料管理工作。
【关键词】申请单;质量控制;病理切片;病理报告病理诊断质量是医疗质量的重要组成部分，加强医疗机构病理科的规范化建设和管理，确保医疗质量和医疗安全，病理报告是决定治疗方案和推断预后的重要依据，在制片和诊断过程中，因为主观和客观原因造成的医疗纠纷时有发生，加强病理质量控制和资料管理是我们面临的重要挑战。
1 材料和方法1.1 检查2008年1月至2011年3月的病理申请单及相应的病理制片、病理报告13200份，按照序号进行检查并做好记录，进行统计。
1.2 结果病理申请单存在的问题最多;申请单名字填写潦草，无法辨认，无住院号，取材记录不全面，取材记录潦草，字迹无法辨认，诊断术语不规范，血迹污染申请单，同一编号两份病理单现象。
见表1。
2 检查结果分析2.1 病理申请单是病理科重要的医疗文件，是病理科质量控制之一，临床医生填写的申请单的完整与否直接关系病理诊断的准确性，申请单填写必须有科别、临床信息、重要的B超、CT检查资料，手术所见、取材部位，病理科在病理申请单上认真填写取材记录和病理诊断，在检查13200分病理申请单中，有390份申请单上有缺陷，很多年龄那项多填写成人，没有具体数字，术中情况没有填写，没有病史或病史过于简单，没有临床诊断，临床医生不盖公章。
病理科专项检查表格
【跟踪核实】从科室提供的室内质量控制分析评估报告中，抽取1个事例作为案例，追踪开展室内质量控制的规则，应对判断差别出现的程序与措施是否得当，评价是否能有效地处理失控，从而能避免对临床的影响。
【跟踪核实】从细胞病理学诊断报告登记本中随机抽取一段时期20份病例，核查细胞学标本采集工作规范、报告授权签发制度落实情况，以及报告单签名、报告时限、申请单与涂片符合度，达到规定要求≥(90%达到B，95%达到A)。
4．17．5．1
有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，解释病理检查结果，为临床诊断与外科手术方案提供支持。
【查阅资料】（时限为1个年度）
1.查看病理诊断报告工规范中，明确了诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序。2.查看科室建立的补充或更改病理报告记录本。
3.医院授权发出补充、更改或迟发病理诊断报告医师的名单。4.查看职能部门的检查记录。
【跟踪核实】从职能部门的检查记录中，抽取补充、更改或迟发病理诊断报告的1个事例进行追踪，核查相关制度、规范的落实情况。
1.有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，并落实。
2.定期（至少每季度一次）召开临床病理讨论会。
3.临床科室对病理科的满意度高。
查阅资料】（时限为1个年度）
1.查看病理科工作规范中，明确规定病理医师与临床医师沟通的机制与流程。2.查看病理医师参与临床病例讨论或会诊的记录。3.职能部门的考核资料。4.查看病理科组织临床病理讨论会的记录及参加的临床医师签到册。
医院外送病理检查管理制度
医院外送病理检查管理制度一、总则为规范医院外送病理检查工作，确保病理检查质量，保障患者权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗质量管理办法》等法律法规，结合医院实际情况，制定本制度。
二、组织机构医院设立病理科，负责外送病理检查的组织实施。
病理科下设病理诊断室、技术室、档案室等，明确各岗位职责，确保外送病理检查工作顺利进行。
三、外送病理检查范围1. 医院不具备检测条件的特殊病理项目；2. 患者或家属要求外送检测的病理项目；3. 医院与外单位合作开展的项目；4. 医院病理科因特殊情况无法按时完成的病理项目。
四、外送病理检查程序1. 申请与审批（1）病理科医师根据患者病情和实验室条件，确定需外送检测的病理项目；（2）病理科医师填写《外送病理检查申请表》，经科主任审批同意；（3）病理科医师将《外送病理检查申请表》送至医务科备案。
2. 标本采集与处理（1）病理科医师按照规范操作采集病理标本；（2）病理科技师按照规范处理标本，确保标本质量；（3）病理科医师核对标本信息，填写《外送病理检查委托书》。
3. 选择外送单位（1）病理科主任根据医院外送病理检查目录，选择具备资质、技术力量雄厚的外送单位；（2）病理科与外送单位签订合作协议，明确双方权利义务；（3）病理科将外送单位信息报医务科备案。
4. 标本交接与运输（1）病理科技师按照《外送病理检查委托书》要求，将标本封装、标记，确保运输安全；（2）病理科与外送单位确认标本接收事宜，确保双方信息畅通；（3）病理科技师将标本送达外送单位，办理交接手续。
5. 结果反馈与质量控制（1）外送单位在规定时间内完成病理检查，将结果反馈至病理科；（2）病理科医师核对结果，确保准确无误；（3）病理科技师将外送病理检查结果录入医院信息系统，确保信息共享。
6. 档案管理（1）病理科技师整理外送病理检查相关资料，归档保管；（2）档案室定期对病理档案进行抽查，确保档案质量；（3）病理科定期对外送病理检查档案进行统计分析，为医院质量管理提供依据。
医院病理质量考评标准
医院病理质量考评标准1.病理标本接收核对:标本收到时间、收到内容,接收人核对后签名,签名字迹能够清楚分辨。
2.标本接收后合理处理:冰冻标本收到后立即取材，常规标本收到后立即使用福尔马林固定。
细胞学涂片标本收到后使用95%乙醇固定,液体标本收到后放置于4°C冰箱中保存。
3.病理收费:病理项目服务按《物价局医疗收费管理规定》的病理收费管理规定实施,无漏收费、重复收费、多收费、乱收费等现象。
4.病理取材:恶性肿瘤切除标本各切缘进行取材标记，可疑肿瘤转移淋巴结全部收集,并按组分群标记，肿瘤侵犯范围按TNM标准进行描述。
5.病理诊断审查与核对:严格执行三级检诊制度，常规病理诊断报告由高年资病理医师或副高级以上职称病理医师审查后签发,冰冻切片报告经二名以上副高级职称病理医师确认后签发,细胞学诊断报告由具有中级职称以上病理医师审查后签发。
6.诊断报告:病理诊断报告--般信息填写完整,大体组织标本描述详细(碎组织按实际体积描述;肿瘤标本大小、颜色、质地、形态描述准确，侵犯范围、毗邻关系描述清楚,可疑淋巴结检出彻底并分组标记)。
诊断用语明确,诊断描述符合国际规范。
7.病理报告发出时间:细胞学检查报告当天发出，常规病理诊断报告≤4天发出,冰冻快速诊断≤30分钟发出.免疫组化报告≤3天发出。
对不能及时签发的报告，进行登记与说明原因。
8.细胞学与免疫组化:细胞学制片完整,阳性结果与活检病理诊断符合率≥96%。
阳性细胞学片保存完整,无丢失与破碎。
免疫组化制片质量可靠,无使用过期试剂现象。
9.工作流程安排:病理取材、记录、标本接收、组织制片、染色安排专人负责,免疫组化制片、特殊染色制片、细胞学制片专人负责,病理阅片与审核人员安排合理,具有高、中、初级层次梯度,工作流程安排无死角(无人负责该项任务)。
10.病理工作无差错:组织标本编号正确,组织切片、染色标记无差错,细胞学标本制片无交叉污染。
工作流程中出现差错,差错比例有否进行统计分析,是否撰写关于差错原因分析与制订相应防范措施,建立与执行工作差错奖惩制度。
医院医疗质量与安全控制指标
医院医疗质量及平安控制指标一、所有科室：平安指标〔一〕医嘱合格率≥95%；处方合格率99%；〔二〕危急值报告、登记、处置率：100%；〔三〕每年医疗平安不良事件〔或隐患〕报告例数：每百张开放床位年报告≥15件；辅助科室≥2件。
〔四〕不良事件上报率：100%。
〔五〕传染病漏报率0。
〔六〕患者满意度≥95%。
二、缺陷登记处理标准，每季度投诉发生次数不得超过3次，投诉及纠纷处理及时率100%。
三、临床科室〔一〕门诊病历合格率≥95%〔二〕甲级病案率＞90%；无丙级病案；〔三〕平均住院日1.医院：住院患者平均住院日≤日；2.各临床科室：出院患者平均住院日控制指标〔见附表一〕；〔四〕住院时间超30日患者例数；〔五〕出入院诊断符合率≥95%；〔六〕治愈好转率≥95%；〔七〕床位使用率≤93%；〔八〕在岗人员参加“三基〞培训覆盖率100%。
〔九〕手术知情同意书签署标准，内容完整，合格率100%。
〔十〕门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。
〔十一〕急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。
〔十二〕住院患者抗菌药物使用率：各临床科室住院患者抗菌药物使用率控制指标〔另行下发〕〔十三〕抗菌药物使用强度住院患者抗菌药物使用强度控制指标〔另行下发〕〔十四〕承受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥50%；承受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥80%。
〔十五〕I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%：〔十六〕药品收入占业务收入比例≤42%；〔十七〕病案首页主要诊断正确率达100%；〔十八〕出院病历3天回归率≥90%；〔十九〕“住院病历首页〞各项信息的正确率≥95%；〔二十〕抢救成功率≥80%；〔二十一〕输血治疗知情同意书签署率100%。
〔二十二〕输血合格率≥95%；四、临床路径及单病种质量管理：〔一〕医院开展7个病种临床路径管理；〔二〕临床路径病例入组率≧50%；〔三〕临床路径入组率较前升高；入组完成率≥70%；五、麻醉质量及平安指标：〔一〕麻醉工作量：各种麻醉例数。
患者医疗质量与安全指标评价表(表4)7-1、7-2
患者医疗质量与安全指标评价表（表4）
住院患者安全类指标统计
1.住院患者压疮发生率及严重程度（按卫生部二级综合医院评审标准统计评价）
排除病例：
（1）住院日<5天的患者。
（2）皮肤、皮下组织、乳腺癌的患者。
（3）围产期（妊娠、分娩、产褥期）的患者。
（4）诊断为偏瘫、截肢或四肢瘫痪的患者。
（5）ICD-10编码为脊柱裂或缺氧性脑损伤的患者。
（6）在手术室手术进行之前或当天有ICD-9-CM-3手术/操作编码为清创手术或带蒂移植术的患者。
（7）年龄≤18岁的所有出院患者
2、医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度（按卫生部《二级综合医院评审标准统计评价》）。
病理科全面质量管理与持续改进方案与控制流程
病理科全面质量管理与持续改进方案与控制流程检查标准1：病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。
考核方法与措施措施：①依法执业，设备人员准入，各类证书完备。
加强梯队建设，促进人员结构合理化；②进一步完善病理科布局及用房，设施、设备及技术项目符合要求，满足临床诊断、科研及教学工作需要；③健全各项规章制度、工作职责、工作流程，并落实执行情况，对发现的问题进行分析、总结，及时改进，从制度建设上不断补充、完善；④加强科室新业务新技术、法律、法规的学习，有培训计划和记录，建立员工培训档案。
检查标准2：建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价和改进工作，严格执行标本核对制度。
考核方法与改进措施：①严格执行标本核对制度，两人同时对标本与送检内容是否相符；病史、实验室检查、手术所见等是否填写详实进行核对，病房手术室标本由手术室护理人员送病理科，然后验收同时签字；②严格执行标本、切片核对交接制度，交接环节由诊断医师和病理技师同时核对；③严格执行标本保存及销毁制度，制定工作流程；④加强病理报告发送制度的落实，认真做好签收工作；⑤加强病理结果登记制度的落实，做好各项信息核对和准确编写病理号的工作；⑥严格执行冰冻快速预约和报告制度。
临床医师要提前一天预约，详细填写；病理医师与病人或家属沟通，共同签署检查同意书；检查结果由病人家属签收送手术室；⑦科室质控人员定期对各项制度的执行情况进行自查并记录。
每季度召开质量安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。
检查标准3：病理报告及时、准确、规范，严格审核制度。
考核方法：定期抽查常规制片、冷冻切片制作、术中冰冻病历送检结果出具、一般病理检查报告时间。
查看高级诊断医师审核诊断、会诊的记录。
改进措施：①严格工作流程，明确职责任务，司职到位，确保常规及疑难诊断报告质量。
对疑难病例做好特殊检查记录、会诊记录等；②严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制。
安徽病理科医疗质量自查表
结果 质控内容 1）医疗废物按照《医院感染管理办法》和国家生 物安全要求进行处理。 6、感控管理 2）快速病理诊断的生物安全和医院感控符合临床 检验生物安全和医院感控要求。 1）危险或有毒试剂必须专人专柜保管，限量存放 。 7、实验室安全 2）乙醇、丙醇、二甲苯等易燃、易爆物品严禁在 管理 烤箱内加热操作；试剂应避光存放，避免阳光直 晒；科内限量存放。 1）活检登记本、细胞学登记本、免疫组化登记本 、特殊染色登记本、会诊登记本、申请单、冷冻登 记本等长期存档保管。 2）蜡块、切片、细胞学阳性片、免疫组化阳性片 8、病理档案管 长期存档保管（门诊病人≥15年，住院病人≥30 理 年）。阴性涂片保存1年。 3）严格执行标本归档及资料借阅等制度，实行病 理资料计算机管理，定期进行软件维护及建立备份 电脑资料，保证资料完整。 1）核对申请单填写的完整性，重要项目未填写及 时应与送检科室联系或退回重填。 2）核对病检申请单与送检标本及其标本是否一致 9、病理标本签 。 3）对符合规定要求的标本进行编号登记；办理交 收制 接手续，验收人员在已核对的申请单上签名，并注 明验收日期。 4）验收合格标本及时固定。 1）接片前：领取病理切片前必须仔细核对每一例 病理切片编号、数量、基本形态与组织石蜡块是否 10、病理切片 一致，确认二者相符后，才能接片。 核查制度 2）阅片前：核对切片编号和数量与申请单记录是 否一致；检查制片质量，对切片或染色质量不佳， 影响病理诊断的，应重新制片，不予阅片。 质控项目
未达到
部分达 基本达 完全达 到 到 到
具体原因
整改意见及措施
结果 质控项目 质控内容 1）建立科级质量管理组织。 11、科室二级 2）每月一次对科室医疗质量进行考核（包括安全 质控制 医疗分析），会议记录内容包括现存问题、整改措 施等。 1）严格病理检查质量管理规范，严防差错、事故 发生。科室医疗安全隐患及时排查上报，及时化解 12、医疗安全 一般投诉，并做好记录。 2）科室每月召开安全医疗分析会议术准入 2）快速病理诊断医师应具有中级以上病理专业技 术任职资格，并有5年以上病理阅片诊断经历。 制 3）具有高级职称的病理医师方能接受院际的病理 学会诊。 14、疑难病例 疑难病例随时讨论，并详细记录。无疑难病例，每 讨论制度 月至少一次进行常见多发病例讨论，并做好记录。 1）每季一次抽检制片及诊断质量，并有室内检查 15、室内机室 评价分析记录。 间质控制度 2）参加省级室间质控合格。 冰冻机、贵重设备有专人负责，定期保养检修，保 16、设备管理 证正常使用；有使用、维护、交接班记录，设备故 制度 障立即上报。
二级综合医院评审细则(全)
XX市二级综合医院评审细则XX市卫生局二〇一一年八月目录一、说明 (3)二、XX市二级综合医院评审细则分值表 (4)三、XX市二级综合医院评审细则一类指标 (5)四、XX市二级综合医院评审细则二类指标 (6)1.执业与管理 (7)2.质量与安全 (19)3.知情与服务 (50)4.效率与效益 (54)5.加分项 (56)说明一、二级综合医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）提供以医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务，并承担一定教学和科研任务的地区性医疗机构。
二、本评审标准是根据卫生部《医疗机构基本标准（试行）》、《医院管理评价指南（2008年版）》、《山东省综合医院评价标准（试行）》和《山东省综合医院评价标准实施细则》等有关内容而制定。
三、评审标准：一类指标为否决指标，实行单项否决；二类指标为评分指标，实行千分制。
四、评分办法：一类指标有一项不符合要求，即为不合格；二类指标均不实行倒扣分，分值扣完为止，最后得分即为实际得分。
五、相关统计指标和数据除另有规定外，均以评审前一年的统计数据为准。
六、城市社区卫生服务中心不参加医院评审。
XX市二级综合医院评审细则二类指标分值表一、执业与管理（200分）（一）依法执业（40分）（五）教学与科研管理（20分）（二）组织机构管理（20分）（六）信息管理（25分）（三）人力资源管理（25分）（七）财务管理（25分）（四）医疗与应急管理（20分）（八）医院建设、设备、安全和后勤管理（25分）二、质量与安全（600分）（一）医疗质量管理组织体系健全（15分）（十一）检验专业质量与安全管理（30分）（二）实施全面质量管理与持续改进（30分）（十二）病理质量与安全管理（30分）（三）医疗技术准入管理（20分）（十三）医学影像专业质量与安全管理（30分）（四）患者重点安全目标监测（20分）（十四）药事质量与安全管理（30分）（五）非手术科室质量与安全管理（25分）（十五）输血质量与安全管理（20分）（六）手术科室质量与安全管理（50分）（十六）医院感染质量与安全管理（40分）（七）门诊工作质量与安全（30分）（十七）病历质量管理（30分）（八）急诊质量与安全管理（30分）（十八）护理质量与安全管理（100分）（九）重症监护病房质量与安全管理（30分）（十九）饮食及营养治疗（10分）（十）传染病管理（20分）（二十）临终关怀与疼痛管理（10分）三、知情与服务（100分）（一）知情同意（12分）（四）规范服务（16分）（二）病人权益（16分）（五）医德医风（21分）（三）健康教育（12分）（六）规范收费（23分）四、效率与效益（100分）（一）医院经济运行状况（25分）（二）工作效率（35分）（三）社会效益（40分）XX市二级综合医院评审细则一类指标1、医院核定并实际开放床位数应≥100张2、临床科室至少设有预防保健科、急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、麻醉科、传染科（感染性疾病科）。
临床科室质量管理
[ICU 质控中心]
评审项目 应得分
评审内容 1、根据医院功能和执业许可登记 的临床科室设置范围；二级临床 科室设置数≥50% 2、各科有≥50%固定人员，非固 定人员轮转时间不得少于 3 个月 （分科急诊例外） 3、独立值班医生必须有 3 年以上 临床工作经验 4、进修医师及未取得执业医师注 册证书的医务人员不得单独出急 诊值班 5、负责急诊工作的行政主任必须 具备副高以上职称 1、急诊标志醒目，夜间有灯光 2、各窗口标识醒目
2、 医技射科、超声 现场查看并查人事科文 科、病理科、营养科、理疗科（可 件 与康复科合并）、供应室、功能 检查科
缺一科扣 1 分
3、 技术水 平 （1） 重点 专科技术 水平 80 分 临床技术考核内容见附件：重点 专科考核 2 个
2、标识
1分
1、2、实地查看
1、不明显扣 0.5 分 2、一处不明显扣 0.5 分
3、 制度管 理
2分
建立首诊负责制、值班制度、 查制度文字资料及落实 交接班制度、会诊制度、留观病 情况 历书写制度、病人入院护送制度 1、抢救方案齐全：心肺复苏、呼 吸衰竭、心功能衰竭、肝肾脑衰 竭、休克、上消化道出血、DIC、 1、现场检查 2、实地考 多发性复合创伤救护 2、 医务人员 核：抽急诊医师、护士 熟练掌握各种设备操作及急救技 各一人 3、 查看抢救登记 术，心肺复苏、呼吸机应用、气 管插管等。 1、接诊时间≤5 分钟 2、各部门密切配合，传呼系统通 畅，院内急会诊时间≤10 分钟 3、 急救药品质量完好， 数量准确， 放置规范 4、“绿色通道”畅通，有环节质 量控制实施方案 5、有重大、紧急、意外事件处理 预案
1、病历书写不符合要求 扣2分 2、3、4、三项无制度和 记录各扣 1 分 5、无接待措施和处理记 录扣 3 分
科室质量与安全指标统计分析
****科2014年第一季度（1月-3月）科室质量与安全指标统计分析口腔科2014年第一季度手术质量与安全指标结果统计分析如下：手术总例数335例（其中1月份107例，2月份103例，3月份134例），其中重点四级手术20例（包括游离皮瓣、颌面部巨大肿瘤切除，颌骨切除术等），三级手术21例（包括三叉神经温控热射频治疗、头颈部血管瘤切除术等），II类手术18例（含游离皮瓣、各型截骨术及门诊种植牙等），III类手术9例（放射性粒子植入术）。
死亡例数0例，手术后并发症例数0例，手术后感染例数0例，临床路径37例，术后非计划再手术0例。
围手术期预防性抗菌药物的使用率98%，平均住院日10.07天，本季度总体上看手术质量较高，完成情况良好。
对以上结果分析及整改措施如下：住院重点手术质量控制指标图表分析(一）*****术1择期手术病人四级手术21例，三级手术21例，II类手术18例，III类手术9例。
均无跨权限手术现象发生。
手术科室质量与安全监测指标I、II类切口手术抗菌药物预防使用率(医院指标I类切口手术抗菌药物使用率^ 30% )(2014年1月至2014年3月）平均住院日情况本季度平均住院日呈递增，为10.1-10.6天不等，高于我院制定我科平均住院日为10.5日，但是季度平均住院日为10.1天，符合要求。
分析原因为本季度头颈部恶性肿瘤和复合外伤病人较多，超过30天住院病人有3例，故占床时间长，延长了平均住院日。
3、非计划重返手术情况本季度无非计划再次手术患者。
4、预防性使用抗生素情况及整改措施。
我科I类切口手术抗菌药物预防使用率达95%; 但我科为口腔内手术，切口为II类切口，菌群特点为厌氧菌和需氧菌的混合污染切口，术后伤口在唾液浸泡下，容易出现发红、肿胀，故抗生素使用略长。
同时对于两联抗生素使用者，均有药敏检验结果支持。
但存在DDD值过高的问题，需降低。
下一步改进措施：（1）对科室规范使用抗生素进行规范、合理使用进行培训（2）严格执行《徐州市中心医院抗菌药物分级管理目录》严格超处方权和违反程序使用抗菌药物。
基层医院病理科工作流程中的常见问题及对策
基层医院病理科工作流程中的常见问题及对策目的探讨基层医院病理科工作流程中的常见问题，寻找解决对策，提升医院工作效率，更好地服务医疗患者。
方法抽取我市各个基层医院共20个病理科，对其日常工作流程进行详细调查，内容主要包括病理标本接收、病理标本取材、病理诊断、病理资料管理等工作环节，分析各重要环节存在的主要问题，提出解决方案。
结果经调查发现20个病理科中18个存在严重问题，占90%，其余2个病理科工作出现严重问题的概率为10%，各基层医院病理科病理诊断中存在问题与医院医疗水平、设施息息相关。
结论基层医院病理科工作中存在较多问题，需要更高层医院专家的指导，提出有效的解决方案，进一步推动基层医院医疗事业的发展。
标签：基层医院；病理科；科室管理；常见问题；对策病理科是医院的关键性科室，其中病理诊断可视为大部分疾病的权威性诊断，其作用不可忽视。
病理科的主要工作是取患者身体活体组织进行病理学检查，对此疾病作出病理学诊断。
对病理组织进行病理学检查的过程中需具备较好的医疗卫生条件和较高的管理水平，对医务人员的要求较高，严格的要求有利于提高医疗质量、降低医疗风险。
部分条件落后的基层医院，病理科在日常工作中存在的问题较多，严重制约着医院整体医疗水平的提高。
本研究就对基层医院病理科工作流程中常见的问题进行了探讨，提出了相应的解决对策，现报道如下：1 资料与方法1.1 一般资料全面抽取我市2010年至2014年各个基层医院的病理科20个，调查分析工作情况。
1.2 方法对各病理科的日常工作流程进行详细调查，内容主要包括病理标本接收、病理标本取材、病理诊断、病理资料管理等工作环节，分析各重要环节存在的主要问题。
2 结果2.1 病理标本接收和取材存在的主要问题在病理标本接收方面存在的主要问题表现为：第一，大部分基层医院的病理科人员严重不足，致使工作效率低。
第二，病理科相关人员的专业知识和能力偏低，使病理标本验收工作落实不到位。
科室质量与安全指标统计分析
科室质量与安全指标统计分析Document serial number【KKGB-LBS98YT-BS8CB-BSUT-BST108】****科2014年第一季度（1月-3月）科室质量与安全指标统计分析口腔科2014年第一季度手术质量与安全指标结果统计分析如下：手术总例数335例（其中1月份107例，2月份103例，3月份134例），其中重点四级手术20例（包括游离皮瓣、颌面部巨大肿瘤切除，颌骨切除术等），三级手术21例（包括三叉神经温控热射频治疗、头颈部血管瘤切除术等），II类手术18例（含游离皮瓣、各型截骨术及门诊种植牙等），III类手术9例（放射性粒子植入术）。
死亡例数0例，手术后并发症例数0例，手术后感染例数0例，临床路径37例，术后非计划再手术0例。
围手术期预防性抗菌药物的使用率98%，平均住院日10.07天，本季度总体上看手术质量较高，完成情况良好。
对以上结果分析及整改措施如下：住院重点手术质量控制指标图表分析(一）*****术1、手术病人四级手术21例，三级手术21例，II类手术18例，III类手术9例。
均无跨权限手术现象发生。
2、手术科室质量与安全监测指标I、II类切口手术抗菌药物预防使用率 (医院指标I类切口手术抗菌药物使用率^ 30% ) (2014年1月至2014年3月）平均住院日情况本季度平均住院日呈递增，为10.1-10.6天不等，高于我院制定我科平均住院日为10.5日，但是季度平均住院日为10.1天，符合要求。
分析原因为本季度头颈部恶性肿瘤和复合外伤病人较多，超过30天住院病人有3例，故占床时间长，延长了平均住院日。
3、非计划重返手术情况本季度无非计划再次手术患者。
4、预防性使用抗生素情况及整改措施。
我科I类切口手术抗菌药物预防使用率达95%; 但我科为口腔内手术，切口为II类切口，菌群特点为厌氧菌和需氧菌的混合污染切口，术后伤口在唾液浸泡下，容易出现发红、肿胀，故抗生素使用略长。
病理科质量与安全管理指标统计分析表
.病理科质量与安全管理指标统计剖析表（＿＿月份）序号1科室运转设施仪器2管理医疗质量3安全管理院感控制4指标5其余指标同期比变管理指标目标值化趋向（1）总收入： ________元；昨年同期收入 ________元。
（2）科室支出： ________元；昨年同期支出 ________元。
（ 1）消防器械完满率： ________%。
100%（ 2）仪器设施的平时使用保护执率：________%。
100%（ 1）病理诊疗正确率： ________%。
≥95%（ 2）切片优秀率： ________%。
≥85%（ 3）一般组织病理诊疗报揭发出时间：________。
≤ 3 日（ 4）细胞病理诊疗报揭发出时间： ________。
≤24h（ 5）查验报告（急诊除外）双签切合率________%。
100%（ 6）仪器设施规范操作合格率 :________%。
100%（ 7）标本合格率： ________%。
≥95%（ 8）查验紧急值报告率： ________%。
100%（ 1）手卫生允从性： ________%。
100%（ 2）手卫生洗手正确率： ________%。
100%（ 3）无菌技术操作正确率： _______%100%临床科室人员对本科室服务满意度：________%。
≥90%剖析及整顿举措：（主要针对存在问题或超标指标进行剖析）本月科室质量与安全管理指标中超标的指标有______________________ 其余指标均控制在审定标准内。
1、 ________指标剖析 :存在问题：改良举措：2、 ________指标剖析 :存在问题：改良举措：科主任（署名）：________质控员（署名）：________填表日期：_______年_______月_______日备注： 1、此表自 2017 年 6 月 1 日开始使用。
2、数据根源有两种方式：①科室自行统计采集指标②信息中心调取数据。
3、此表每个月 29 日前由科内质控员填写达成，电子版上报质控科，纸质版科室存档。
医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准(病理科)
晴隆县人民医院
医疗质量与安全管理及持续改进方案与考核标准
病理科质量管理相关目标及相关评价指标
（一）质量管理相关目标
1.病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。
2。
建立并执行病理质量管理制度,定期开展质量评价和改进工作，严格执行标本核对制度。
3.病理报告及时、准确、规范,严格审核制度。
4。
提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。
病理切片、蜡块保存符合规定.
5。
环境保护及人员防护符合规定。
6。
患者、医师与护理人员对病理部门服务满意。
(二)相关评价指标
1。
术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟。
2。
尸检率≥15%。
3。
患者、医师与护理人员对病理科服务满意度≥90%。
病理科室内质量控制制度
病理科室内质量控制制度质量控制是病理科日常工作中的重要一环，符合病理科建设与管理的要求，是建设规范化病理科的必然之路，顺应了当今病理科发展的要求，全体员工必须对此项工作有高度的认识。
为了保证病理科质量的全面提升，特制定《病理科室内质量控制制度》。
一、目的通过质控活动发现工作中存在的不足，为今后的工作改进提供依据；防止工作中出现差错,防范医疗差错与医疗事故；不断提高科室技术与诊断水平，达到三级甲等医院病理对病理诊断与技术的要求。
二、要求对病理科医疗质量进行全面监控，对质控发现的问题及时总结分析，并向相关人员传达，认真改进。
三、质控小组的构成(一）科主任为病理科质控第一责任人,对科室整体质量负责.（二）病理科质控小组具体分为：1、标本检查和取材质控小组，负责标本检查与取材的室内质量控制；2、病理诊断质控小组，负责标本检查与取材、常规病理诊断、术中快速冰冻病理诊断；3、术中快速冰冻病理诊断质控小组，负责术中快速冰冻病理诊断室内质量控制；4、常规病理技术质控小组，负责常规HE切片、术中快速冰冻切片制片的室内质量控制；5、免疫组化质控小组，负责免疫组化、特殊染色制片室内质量控制；6、分子病理质控小组，负责分子病理实验室内质量控制;7、细胞病理质控小组，负责细胞病理诊断、细胞病理制片室内质量控制；（三）由科主任指定具体人员为各质控小组质控员,负责具体质控实施方案的制定、实施与修订.四、质控方案包括：（一）标本检查与取材室内质量控制实施方案；（二）常规病理诊断室内质量控制实施方案；（三)术中快速冰冻病理诊断室内质量控制实施方案；(四）细胞病理学诊断室内质量控制实施方案；（五）常规HE染色切片室内质量控制实施方案；（六）术中快速冰冻切片室内质量控制实施方案;(七）免疫组化室内质量控制实施方案；（八）分子病理室内质量控制实施方案；(九）细胞病理学制片室内质量控制实施方案。
(备注：质控方案依据《病理科建设与管理指南（试行）》、《临床技术操作规范-病理学分册》、《病理专业医疗质量控制指标》制定，并根据科室实际情况适时修订。
病理科医院感染控制与环境安全管理制度
病理科医院感染控制与环境安全管理制度第一章总则第一条为规范病理科医院感染控制与环境安全管理，保障患者、医务人员及其他人员的健康安全，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》等法律法规，结合病理科实际情况，制定本制度。
第二条病理科医院感染控制与环境安全管理应遵循科学、规范、综合管理的原则，从预防、监测、控制、治疗、教育等多个方面入手，全面加强病理科医院感染控制与环境安全管理。
第三条本制度适用于病理科内的各临床科室、医技科室、门诊部、急诊科、手术室、康复科等单位。
第二章感染控制与预防第四条感染预防的原则1.明确感染预防责任，落实岗位职责，建立全员参与的感染预防管理体系。
2.加强环境卫生管理，做好医疗废物处置，保持医院内部清洁、干燥、通风、卫生。
3.严格执行洗手和手消毒操作，防止交叉感染和医源性感染的发生。
4.加强感染监测和疫情报告，发现异常情况及时报告，并采取有效的措施进行处置。
第五条医院感染控制的措施1.加强医疗器械、设备和药品的消毒、灭菌管理，保证医疗器械和设备的洁净和安全。
2.采取有效的隔离措施，对感染患者进行单独隔离或分区隔离，并加强患者接触者的监测和管理。
3.严格执行手术室感染控制规定，确保手术室的洁净和安全，防止手术污染和交叉感染。
4.加强医务人员的防护，提高防护意识，保证医务人员的健康和安全。
第三章感染监测和报告第六条感染监测的内容1.定期开展医院感染监测，包括医院感染发病率的统计、分析，以及感染病原体的分布和耐药性的监测。
2.定期进行医院环境卫生学监测，包括空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测。
3.对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查、分析和处理。
第七条感染报告的要求1.医院感染病例的报告应遵循及时、准确、完整的原则。
2.医院感染病例的报告应由感染病例发生科室的医务人员负责，及时填写《医院感染病例报告表》，并报医院感染管理办公室。
3.医院感染管理办公室应及时对医院感染病例进行汇总、分析，并定期向医院领导和相关部门报告。
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100%
（7）标本合格率：________%。
≥95%
（8）检验危急值报告率：________%。
100%
4
院感控制指标
（1）手卫生依从性：________%。
100%
（2）手卫生洗手正确率：________%。
100%
（3）无菌技术操作正确率：_______%
100%
3
医疗质量安全管理
（1）病理诊断准确率：________%。
≥95%
（2）切片优良率：________%。
≥85%
（3）普通组织病理诊断报告发出时间：________。
≤3日
（4）细胞病理诊断报告发出时间：________。
≤24h
（5）检验报告（急诊除外）双签符合率________%。
100%
100%
5
其他指标
临床科室人Leabharlann 对本科室服务满意度：________%。
≥90%
分析及整改措施：（主要针对存在问题或超标指标进行分析）
本月科室质量与安全管理指标中超标的指标有______________________其他指标均控制在核定标准内。
1、________指标分析:
存在问题：
改进措施：
2、________指标分析:
病理科质量与安全管理指标统计分析表
（＿＿月份）
序号
管理指标
目标值
同期比变化趋势
1
科室运行
（1）总收入：________元；去年同期收入________元。
（2）科室支出：________元；去年同期支出________元。
2
设备仪器管理
（1）消防器材完好率：________%。
100%
（2）仪器设备的日常使用维护执率：________%。
存在问题：
改进措施：
科主任（签名）：________质控员（签名）：________ 填表日期：_______ 年_______ 月_______日
备注：1、此表自2017年6月1日开始使用。2、数据来源有两种方式：①科室自行统计收集指标②信息中心调取数据。3、此表每月29日前由科内质控员填写完成，电子版上报质控科，纸质版科室存档。