抗感染治疗的临床思维_曾嵘

抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症 状消退后 72 ～ 96 h，特殊情况则妥善处理。但是，败血症、感染 性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、深部真菌 病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并注意防止复发。
3 疗效评估、药学监护
3. 1 抗感染疗效判定 根据卫生部颁 发 的《抗 菌 药 物 临 床 试 验 技 术 标 准 》，将 疗
敏感菌所致的轻中度感染可选择生物利用度高的口服制 剂，而不需使用注射剂，而严重感染则宜采用静脉给药。然后， 根据患者体质量、感染部位及严重程度选择给予适宜剂量，如 应用治疗指数较低的药物（ 如氨基糖苷类、万古霉素、两性霉 素 B 等） 时宜按患者公斤体质量计算药物用量。中枢神经系 统、玻璃体和前列腺是抗菌药物很难进入的部位，只有应用较 高剂量才能确保这些感染部位的药物浓度，而一般尿液中抗菌 药物浓度较高，治疗单纯性下尿路感染时可使用较小剂量。 2. 4 给药间隔
根据药效学特征，大致将抗菌药物分为浓度依赖型和时间 依赖型 2 类。（ 1） 浓度依赖型抗菌药物的特点是在很大范围 内药物浓度愈高，其抗菌活性愈强，且这类抗菌药物通常具有 较长的抗菌药物后效应（ post antibioticseffect，PAE） ，属于此类 的有氨基糖苷类、氟喹诺酮类、硝基咪唑类、新大环内酯类等。 该类药物多采用 1 日总量分 1 ～ 2 次给予。氨基糖苷类现多主 张 1 日 1 次的给药方法，既可增强疗效又可降低肾毒性和耳毒 性。但氨糖基苷类 1 日 1 次的给药方案不宜用于感染性心内 膜炎、革兰阴性杆菌脑膜炎、骨髓炎、肾功能减退者、大面积烧 伤及肺囊性纤 维 化、新 生 儿 和 妊 娠 期 妇 女 等 感 染 患 者［5］。 氟 喹诺酮类药现也主张采用 1 日 1 次的给药方案，并认为该方案 不仅能提高疗效，还能减少耐药菌的产生。（ 2） 时间依赖型抗 菌药物的特点是药物杀菌活性和临床疗效主要取决于药物浓 度超过细菌培养最小抑菌浓度（ MIC） 时间的长短。属于此类
在抗菌药物应用前及时获取感染相应部位体液做培养以
* 主管药师。研究方向： 临床药学。E-mail： 260188645@ qq． com
及药物敏感性试验已经成为共识，而在实际临床工作中，这一 非常重要的举措常被医生所忽视。但即使留取了相关标本，通 常也需要 2 ～ 3 d 才会得到可靠的病原学结果，而有时虽然临 床情况完全 符 合 感 染 诊 断 标 准，但 培 养 结 果 却 是 阴 性 的。 因 此，在获得确切的病原学证据前，可开始经验性抗感染治疗，待 病原学结果回报后再进行目标性治疗。经验性抗感染治疗即 根据患者的临床资料判断可能的病原菌，同时考虑患者病情的 严重程度、个体情况（ 合并症、免疫状况、各脏器功能） 、抗菌药 物特性，并参照最新的研究成果，特别是循证医学结果，结合本 地区、本单位及本病房的流行病学特征选择合适的抗菌药物， 所选择的药物应当尽可能覆盖主要的致病菌。有学者研究表 明： 上年度医院感染病原微生物分布及其药物敏感性试验结 果，是次年度医院感染初次经验性抗感染治疗药物选择的可靠 依据［4］。近十余年来，充分的证据表明，早期恰当的抗感染治疗 能够降低病死率、改善患者的预后，而延误治疗或者初始治疗不 恰当则会影响预后。另外，值得注意的是，有时病原学检查结果 显示的病原体有可能不是患者真正感染的病原体或者不是主要 的致病病原体，这种情况在临床上并不少见，这就需要我们正确 分析和判断。以肺部感染行痰培养为例，肺是一个开放器官，普 通痰培养标本在采集过程中大多已被上呼吸道潜在的定植菌群 所污染，其诊断意义有较大的局限性。因此临床上必须审慎分 析痰培养结果及其药物敏感性试验的可靠性，不要被其误导而 反复更换抗菌药物。一般认为仅在标准和规范采集操作下，且 连续多次痰培养为同一病原或纯培养时，其结果才较为可靠。 对一些疑难危重患者，必要时可采取一些更积极可靠的办法，以 尽早查明病原并指导治疗，如痰菌落计数培养、纤维支气管镜加 保护性毛刷或经皮肺穿刺直接采样培养等。 1. 4 正确分析药物敏感性试验结果
革兰阴性菌产生的内毒素、革兰阳性菌产生的外毒素、真 菌的细胞壁均可刺激机体产生内源性炎症介质，这些物质又促 使机体产生一系列炎症反应。当严重感染发生时，机体受到感 染毒性物质的打击，可促发初期炎症反应，同时机体产生的大 量内源性免疫 炎 性 因 子，从 而 形 成“瀑 布 效 应 ”。危 重 患 者 因 机体代偿性抗炎反应能力降低以及代谢功能紊乱，易引发全身 炎症反应综合征（ SIRS） ，严重者可导致多器官功能障碍综合 征（ MODS） ［3］，可出现血流动力学异常、酸中毒与肝、肾、心功 能异常等。机体炎症反应的强度可反映感染的情况，通过实验 室检查和临床症状可评价感染的严重程度。 1. 3 正确分析和判断病原体
· 766 · Evaluation and analysis of drug-use in hospitals of China 2013 Vol． 13 No． 8
中国医院用药评价与分析 2013 年第 13 卷第 8 期
弱，肾小球滤过率较低，多数抗菌药物应按体质量计算给药用 量。老年人的血浆蛋白较青壮年普遍为低，肾功能也随年龄增 长而日趋减退，故药物用量宜小，且老年人多数患有心血管、脑 血管及内分泌方面的疾病，合并用药较多，应注意药物间的相 互作用。另外，肝、肾为药物排泄的主要脏器，当肝脏或肾脏功 能受损时可使药物排泄减慢从而导致药物蓄积产生毒副作用， 对于该类患者应选用适宜品种并注意调整给药剂量。 2. 2 筛选出可供选择的药物品种
1 疾病判断
1. 1 感染存在、发生部位 感染的存在与 否 及 发 生 部 位 一 般 可 通 过 患 者 的 症 状、体
征、实验室检查及影像学检查等方面来判断。首先，发热是感 染最常见的临床症状，但感染不一定都出现发热，如免疫功能 低下的患者可不出现发热，甚至可能出现低体温； 还有一些局 部感染，如慢性尿路感染、四肢外伤感染等患者也有可能不出 现发热症状。其次，感染患者大多存在白细胞计数及中性粒细 胞百分比升高，但免疫功能低下患者可出现白细胞计数下降， 而一些局限性感染白细胞计数可在正常范围。不同的感染部 位可表现出不同的症状体征，还可借助实验室、影像学检查寻 找感染部位。如泌尿系统感染临床表现有少尿、腹痛、尿检查 异常等； 肺部感染的临床表现有呼吸急促、痰液增多、胸片改变 及低氧血症等； 静脉插管处感染可出现围绕插管处的环形红 斑、疼痛和分泌物等； 其他潜在的感染病灶还有腹部、盆腔、骨 髓和神经系统等。 1. 2 评价感染的严重程度
针对可疑或确定的病原菌，比较供选药物抗菌谱、药理、毒 理、药动学、药效学，比较 疗 效-风 险、效 益-成 本，选 出 优 势 品 种。适宜的抗菌药物品种应同时满足以下几个条件： （ 1） 药物 能 够 覆 盖 感 染 的 可 能 病 原 菌，即 药 物 对 于 病 原 菌 是 敏 感 的。 （ 2） 对于感染部位而言，药物具有足够的组织浓度。如中枢神 经系统感染应选用能较好透过血-脑脊液屏障的药物，如头孢 曲松、头孢他定； 对于肝胆系统感染可选择主要经肝胆系统排 泄的药物，如头孢哌酮。（ 3） 选用的抗菌药物对患者伴随疾病 影响较小。如加替沙星可引起血糖失调，对于糖尿病患者不宜 作为首选； 亚胺培南对于有中枢器质性病变的患者易诱发癫 痫； 莫西沙星可引起 Q-T 间期延长等，对已有此类疾患者，应尽 量避免使用。（ 4） 选用的药物不加重现有的器官功能损害。 如肾功能减退的患者，应尽可能选用无肾毒性或肾毒性低的药 物； 选用经肾脏排泄的抗菌药物时应根据内生肌酐清除率对给 药剂量进行调整； 尽量避免使用肾毒性抗菌药物，若确需使用 应注意调整剂量，进行血药浓度监测。（ 5） 药物无使用禁忌 证。如氟喹诺酮类禁用于妊娠期及哺乳期妇女、18 岁以下患 者； 替硝唑对 12 岁以下儿童患者禁用。另外，已明确对某种药 物过敏，同属一类的药物多存在交叉过敏，均不应选用。 2. 3 给药途径及给药剂量
效分为 4 级： 1 级： 痊愈（ 症状体征、实验室检查、影像学检查和 病原学检查均恢复正常） ； 2 级： 显效（ 病情明显好转，但上述 4 项中有 1 项未正常） ； 3 级： 进步 （ 病情有所好转，但不够明 显） ； 4 级： 无效（ 用药后 72 h 病情无明显好转或反而加重） 。 其中 1 级和 2 级判定为有效。根据以上对抗感染方案进行疗 效评估，1 级可考虑停用抗菌药物，2 级可继续使用原方案或降 阶治疗，3 级可考虑继续原方案使用或对原方案进行适当调 整，如增加原药物使用剂量或适当联用药物； 4 级时则应考虑 换用药物。 3. 2 病情变化时如何调整治疗方案
的有 β-内酰胺类、红霉素等老一代大环内酯类品种、林可酰胺 类等，应用此类抗菌药物时应尽量延长 T ＞ MIC，除极少数血浆 半衰期较长的药物外，宜采用将 1 日总药量分为多次给予的 方案。 2. 5 抗菌药物单用或联合应用
抗菌药物的联合应用要有明确指征，单一药物可有效治疗 的感染，不 需 联 合 用 药，仅 在 下 列 情 况 时 有 指 征 联 合 用 药： （ 1） 病因未明且病情险恶的严重感染，如细菌性心内膜炎和败 血症； （ 2） 单一抗菌药物不能控制的严重感染，如严重的创伤、 烧伤、产后感染、异物性肺炎及手术后引起的感染； （ 3） 长期用 药或单用 1 种抗菌药物，细菌易产生抗药性者，如布氏杆菌病、 结核病、沙门菌病、慢性尿路感染等； （ 4） 一般抗菌药物不易渗 入部位的感染，如脑膜炎、骨髓炎等。关于联合用药的品种，一 般主张繁糖苷类） 合用，可获得协同作用，但应注意联用方法，不宜将 2 药放于同一滴瓶内静脉滴注。关于 β-内酰胺类与大环内酯 类的联用问题，过去不主张联合应用，因考虑其易出现拮抗作 用，但近年来发现 β-内酰胺类与大环内酯类抗菌药物联合应 用在治疗很多 感 染 性 疾 病 时 疗 效 良 好［6-7］，主 张 可 以 联 用，因 两者联合应用能增加抗菌覆盖面，大环内酯类可抑制生物膜形 成，使 β-内酰胺类在组织中充分发挥杀菌作用，且两者作用部 位不同，不易产生拮抗作用，两者联合用药方法是最好先用繁 殖期杀菌剂 β-内酰胺类，后用快效抑菌剂大环内酯类，此方法 则不易出现拮抗作用。 2. 6 疗程