小儿危重症的识别2017课件

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1、休克的识别
（1）心率
在小儿，心输出量主要随心率增加而增加。 在低氧血症的反应中，新生儿常常表现为心动 过缓，而年长儿最初表现为心动过速。在心动 过速不能维持足够组织氧合时，接着发生组织 缺氧、高碳酸血症引起的酸中毒的心动过缓， 从而造成心输出量减少。
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（2）血压
（2）呼吸力学：①点头状呼吸；②鼻翼扇动，三凹 征；③哼声；吸气相延长通常伴有喘息，是胸腔 内气道阻塞的特征，如，毛细支气管炎、哮喘、 肺水肿和胸腔内异物。
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4、心血管功能的识别 （1）心率：刚开始心动过速，最终出现心动过缓。 （2）皮肤和粘膜的颜色和温度 （3）心肺功能的快速识别（评价） （4）呼吸评价： A.气道开放：能独立维持开放、需要调节/辅助去维持开放 B.呼吸：速率、力学、胸凹、哼声、辅助肌 C.循环：心率、血压、中央脉搏的容量/强度，周围脉搏存
①脉搏评估
②皮肤：皮肤灌注减少是休克的早期体征。轻：干 冷、发花；重：湿冷、花纹
③面色：轻：苍白；重：青灰
④肢温：轻：手足发凉、甲床轻度发绀；重：冷、 近膝、肘、甲床明显发绀
⑤毛细血管再充盈时间（CRT）：轻：1-3秒；重：
>3秒
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（4）脑
脑低灌注的临床表现取决于脑缺血的程度 和持续时间。当缺血性脑损害突然发生时，有 些神经受损表现先于意识丧失之前，可出现肌 张力消失，全身性惊厥和瞳孔散大。
当缺血性脑损害逐渐发生，典型的神经系 统表现也逐渐出现。意识改变可以表现为烦躁 不安、嗜睡、神志淡漠、意识模糊甚至昏迷。
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（5）肾脏
尿量，是反映肾功能的一个良好指标，但在 最初评估中不是非常有用，因为父母通常难以 估计患儿近期的尿量。正常小儿平均每小时尿 量是1—2ml/kg。在无肾脏疾病的患儿，每小 时尿量<1mg/kg常常是肾灌注差或低血容量的 表现。
尿量少于30～50ml为无尿。
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2、哮喘持续状态的识别
（1）患儿烦躁不安，被迫采取端坐位。
（2）呼吸急促。
（3）喘息，呼气性呼吸困难。
（4）辅助呼吸肌收缩。
（5）肺过度通气。
（6）心动过速。
（7）出大汗（气道高反应状态）
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3、呼吸心跳骤停的识别、呼吸功能识别
（1）呼吸的次数或深度：一旦出现5—6次/分，几 分钟内呼吸停止，往往是非肺部疾病所致，提示 肺水肿、肺炎、肺不张相关的肺泡萎缩。
（1）是否过高或过低
（2）四肢肢端是否温暖
（3）体温维持情况
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2、皮肤：
皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；
皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；
皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者 阻塞性黄疸所致；
皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提 示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。
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3、意识状态：
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一、危重症患儿与一般患儿的 识别
7、瞳孔 正常直径 3~5毫米，双侧等大等圆，
对光反应灵敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳
孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一 大一小为脑疝形成。
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8、神经、运动系统： （1）前囟是否饱满或凹陷 （2）瞳孔反应 （3）四肢肌张力高或低 （4）对刺激的反应 （5）哭声是否尖直或微弱 （6）是否有抽搐（全身或局部）
小儿危重症的识别与 处理
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在危重症患儿的抢救过程中需要 争分夺秒，因此能否及时识别危重 患儿的危象，是患儿能否得到及时 治疗，防止病情恶化的关键。
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儿科病人特点：
1.起病急，变化快，病死率高。
2.无明确的主诉，检查不配合。
3.需要仔细观察检查分析得到结 论。
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（4）是否有呼吸机支持或CPAP支持
（5）气管插管
（6）痰量、颜色、性质
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5、心血管系统： （1）心率及心律 （2）心音，是否有杂音 （3）血压、脉压差 （4）四肢循环情况（毛细血管再充盈情况）
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各年龄小儿心率、呼吸次 数平均值
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6、胃肠道： （1）是否有腹胀或肠形 （2）是否排便，担保是否带脓血，是否有异味 （3）是否有胃肠减压，减压液量、颜色、性质
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尿量
每日尿量：小儿尿量个体差异较大，新生儿生后48小 时正常尿量一般每小时为1～ 3ml／kg，2天内平均尿 量为30～60ml/d，3～10天为l00～300ml／d，2个月
250～400ml/d，～l岁为400～500ml/d，～l4岁为 800～1400ml/d，＞14岁为1000～1600ml/d。若新生 儿尿量每小时＜1.0ml/kg为少尿，每小时＜0.5ml/kg为 无尿。学龄儿童每昼夜排尿量少于400ml，学龄前儿童 少于300ml，婴幼儿少于200ml时，即为少尿；每昼夜
在/消失，容量/强度，皮肤灌注（毛细血管再充盈时间、 温度、颜色、花纹）；中枢神经系统灌注（反应性：清 醒、对声音有反应、PP对T学习疼交流痛有反应、无反应）；肌张力， 22 瞳孔大小。
凡能影响大脑功能的疾病皆能引起意 识状态的改变：如兴奋、恐惧、不安、焦 虑、抑郁及不同程度的意识障碍等。根据 其程度分：清醒、嗜睡、意识模糊、瞻望、 昏睡、浅昏迷、深昏迷。
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4、呼吸系统：
（1）呼吸频率、节律是否规则
（2）呼吸是否费力、有无呻吟、点头状呼吸 等，呼吸音是否有啰音
（3）吸气状态，有无吸气时凹陷，鼻扇
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二、急危重症的快速识别 要点——生命“八征”
（体温、呼吸、心率、血压、神 智、瞳孔、尿量、皮肤粘膜）
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1、体温：腋窝温度：正常值为36~37℃。应注意患儿 体温升降的方式、发热的程度、发热的类型及发热 伴随症状（咳嗽、抽搐等）。休克或极度衰弱患儿 体温常有下降，体温过高41℃以上或过低35℃以下， 都提示病情严重。
血压取决于心输出量和体循环阻力。当心输 出量降低，如果代偿性血管收缩，血压可维持 在正常范围。心动过速和心肌收缩力增加将维 持正常心输出量。在这些代偿机制缺乏时，就 会出现低血压和休克。
低血压是晚期和失代偿的体征，即使轻度的 低血压也必须快速积极治疗，否则将发生心跳 呼吸停止。
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（3）体循环灌注