内镜黏膜下剥离术专家共识(内容清晰)
(最新整理)esd专家共识解读
2021/7/26
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三､ ESD适应证
➢ (二) 早期胃癌及癌前病变
➢ 3. ESD适应证:
➢ (1)不论病灶大小,无合并溃疡存在的分化型黏膜内癌 ➢ (2)肿瘤直径小于或等于30 mm,合并溃疡存在的分化型黏膜内癌 ➢ (3)肿瘤直径小于或等于30 mm,无合并溃疡存在的分化型sm1黏膜
下癌 ➢ (4)肿瘤直径小于或等于20 mm,无合并溃疡存在的未分化型黏膜
➢ 随着内镜器械的不断发展,ESD已成为消化道早癌及癌前 病变的首选治疗方法
➢ 特点 ➢ 较大病变的整块切除 ➢ 准确的病理诊断分期 ➢ 在我国,ESD应用于临床始于2006年,经过6年的不懈努 力,目前该技术已日益普及
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3
➢ 由于ESD技术难度较大,各地开展水平参差不齐
➢ 因此,由上海复旦大学附属中山医院内镜中心牵头,于 2012年8月18日在厦门,集合了我国30位相关领域的专 家,遵照循证医学的原则,参考了大量国内外文献及专 家们的经验,结合国内各地的实际情况,起草了我国 《消化道黏膜病变ESD治疗专家共识》
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三､ ESD适应证
➢ (一) 早期食管癌及癌前病变 ➢ 1. 相关术语定义: ➢早期食管癌:指病变局限于黏膜及黏膜下层,无论有无 淋巴结转移
➢m1期:指病变仅局限于黏膜层的上皮层,未破坏基底膜 ➢m2期：病变浸润基底膜,侵入黏膜固有层 ➢m3期：病变浸润黏膜肌层 ➢癌变浸润黏膜下层的上1/3 层､中1/3 层和深1/3 层,相
内镜黏膜下剥离术专家共识
内镜黏膜下剥离术专家共识
随着内镜器械的不断发展，ESD已成为消化道早癌及癌前病变的首选治疗方法。2006年，我国开始临床应用ESD，目前已逐渐普及。由于ESD技术难度较大，各地开展水平参差不齐，因此，遵照循证医学原则，参考大量的国内外文献及专家经验，由由复旦大学附属中山医院内镜中心牵头起草了我国消化道黏膜病变ESD治疗专家共识意见。该意见结合国内各地的实际情况制定，将伴随ESD技术的发展不断更新完善。
疗效与风险评估
相关术语定义整块切除：内镜下一次性整块切除病变。完整切除：整块切除标本在病理学水平达到水平、垂直切缘均为阴性。治愈性切除：无或低淋巴结转移风险的完整切除。例如胃部完整切除病变黏膜下浸润深度
疗效评估
ESD治疗胃早癌可实现较高的整块切除率(92%~97%)和完整切除率(73.6%~94.7%)，5年总生存率和5年疾病生存率分别为96.2%~97.1%和100%。
食管ESD的整块切除率和完整切除率分别为90%~100%和87.9%~97.4%;病变局限于上皮或黏膜固有层者以及病变浸润深度超过黏膜固有层者，在接受ESD治疗后的5年生存率分别为100%和85%。
结直肠ESD的整块切除率和治愈性切除率分别为82.8% 和75.5%。
风险评估
ESD治疗风险主要包括出血、穿孔和疼痛。出血是最常见的并发症，其中以术中出血较为常见。
条件与准入
1. ESD应限于二级甲等以上、有合法资质的医疗单位开展，医院应设有消化内科、普通外科、胸外科、麻醉科/重症监护室以及设施齐备的内镜室。ESD须多学科协作完成，建议建立多学科协作研讨机制。
内镜粘膜下剥离术(ESD)
内镜粘膜下剥离术（ESD）
导读: 内镜粘膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）是在内镜下黏膜切除术（EMR）基础上发展而来的新技术，内镜下使用高频电刀与专用器械，将胃肠道＞2cm的病灶（包括胃肠道早期肿瘤）与其下方正常的粘膜下层逐步剥离，以达到将病灶完整切除的目的。
一、ESD的优点
ESD 是一项先进的内镜技术，可以实现对胃肠道表浅病变的治愈性切除，在避免外科手术及保留器官的同时，对病灶进行切缘阴性的整块切除。与传统的EMR 相比，它的优点在于可以对直径大于2cm 的病灶进行整块切除，避免分片切除，进而避免局部复发。整块切除病灶后可以对其进行组织病理学分析，以确定是否是治愈性切除。
不管表浅病灶大小、位置及是否存在纤维化，ESD 均可对其切除，但是上述优点是以穿孔、出血等风险增加及手术时间较长为代价的。
它具有以下优点：
1、创伤小、不改变消化道结构、避免外科手术风险及减少术后生活质量下降等优点；
2、患者可接受多个部位多次治疗；
3、使医生获得完整的组织病理标本以供分析；
4、对于面积较大且形态不规则或合并溃疡、瘢痕的肿瘤进行96%以上的切除率，以减小复发概率。
5、在疗效评估上，也是非常乐观，据相关研究显示：
•胃早癌可实现较高的整块切除率（92％~97％）和完整切除率（73.6％~94.7％），5年总生存率和5年疾病生存率分别为96.2％~97.1％和100％。
•食管ESD的整块切除率和完整切除率分别为90％~100％和87.9％~97.4％；病变局限于上皮或黏膜固有层者以及病变浸润深度超过黏膜固有层者，在接受ESD治疗后的5年生存率分别为100％和85％。
内镜粘膜下剥离术(ESD)精品PPT课件
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粘膜下注射：
于病灶标记点外侧进行多点粘膜下注射，将病 灶抬起，与肌层分离。
注射顺序，上消化道至肛侧向口侧，下消化道 至口侧向肛侧。
注射液配方，3—5ml靛胭脂、1ml肾上腺素和 100ml生理盐水。
6
ESD禁忌症
严重的心肺疾病、血液病、凝血功能障 碍
病变抬举症阴性 不具备无痛内镜条件的医疗单位，对于
一般状态差的患者，不主张ESD治疗
7
操作者必须能熟练进行内镜诊断操作， 掌握EMR和内镜下止血及缝合技术，同 时接受过ESD的全面培训教育；
内外科配合良好，能协同处理术后并发 症；
临床医师与病理医师密切配合，判断病 变切除情况
高低的标志
3
适应症
食管病变：
1）Barrett食管 2）早期食管癌：局限在粘膜层和没有淋巴结转
移的粘膜下层早期食管癌
3）食管癌前病变：直径﹤2cm的病灶采用 EMR，直径﹥2cm的病灶推荐ESD治疗
4）食管良性肿瘤：包括息肉、平滑肌瘤、食管 乳头状瘤等
4
适应症
胃病变：
1）早期胃癌 ①肿瘤直径 ≤2cm，无合并 存在溃疡的未
胃ESD引起出血的概率高达7%，结肠 ESD引起出血的概率为1.4%--2%。
内镜粘膜下剥离术ESD课件
内镜粘膜下剥离术ESD
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止血专用器械
• 止血钳 • 热活检钳 • 氩离子血浆凝固术（APC） • 金属止血夹 • 特殊内镜
内镜粘膜下剥离术ESD
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ESD术中出血的止血策略
• 粘膜下注射针眼出血一般会自行停止。 • 剥离过程中一旦发现出血，可以应用正肾冰盐水对创面进行冲洗，
明确出血点后应用针状刀或Hook刀直接电凝，或应用热活检钳钳 夹出血点电凝止血， • 上述方法如不能止血成功，可以采用钛夹夹闭出血点，但往往影 响后续的粘膜下剥离操作。
内镜粘膜下剥离术ESD
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• 创面处理：
• 对ESD术后人工溃疡创面上可见血管进行预防性止血处理 • 较大血管用钛夹夹闭，最后创面喷洒粘膜保护剂，如硫糖铝凝胶。 • 对于局部剥离较深、肌层有断裂者，钛夹闭合裂隙是必要的。 • 术毕常规应用钛夹缝合大部分创面，可以减少穿孔、出血并发症，
缩短住院时间。
内镜粘膜下剥离术ESD
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ESD基本操作要点
• 标记 • 粘膜下注射 • 边缘切开 • 剥离 • 创面处理
内镜粘膜下剥离术ESD
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• 标记：
• 对于边界较为清晰的扁平病变和粘膜下肿瘤，可以应用APC、 Hook刀、TT刀或针形切开刀直接进行电凝标记。
• 对于边界欠清晰病变，先进行粘膜染色或使用NBI技术观察下确 定肿瘤范围后，于病变外缘2—5厘米处进行标记，每个标记点间 隔约2mm。
2020内镜黏膜下剥离术(ESD)
2020内镜黏膜下剥离术（ESD）
内镜黏膜下剥离术（ESD）是目前治疗胃肠道早癌及癌前病变的新型微创方法，可达到与外科手术一样的效果，它是指在内镜下使用高频电刀与专用器械，将胃肠道病灶（包括胃肠道早期肿瘤）与其下方正常的黏膜下层逐步剥离，以达到将病灶完整切除的目的。
一、ESD的优点
ESD是一项先进的内镜技术，可以实现对胃肠道表浅病变的治愈性切除，在避免外科手术及保留器官的同时，对病灶进行切缘阴性的整块切除。
与传统的内镜下黏膜切除术（EMR）相比，它的优点在于可以对直径大于2cm的病灶进行整块切除，避免分片切除，进而避免局部复发。
整块切除病灶后可以对其进行组织病理学分析，以确定是否是治愈性切除。
不管表浅病灶大小、位置及是否存在纤维化，ESD均可对其切除，但是上述优点是以穿孔、出血等风险增加及手术时间较长为代价的。
它具有以下优点：
1.创伤小、不改变消化道结构、避免外科手术风险及减少术后生活质量下降等；
2.患者可接受多个部位多次治疗；
3.使医生获得完整的组织病理标本以供分析；
4.对于面积较大且形态不规则或合并溃疡、瘢痕的肿瘤进行96%以上的切除率，以减小复发概率。
5.在疗效评估上非常乐观，据相关研究显示：
胃早癌可实现较高的整块切除率（92％~97％）和完整切除率（73.6％~94.7％），5年总生存率和5年疾病生存率分别为96.2％~97.1％和100％。
食管ESD的整块切除率和完整切除率分别为90％~100％和87.9％~97.4％；病变局限于上皮或黏膜固有层者以及病变浸润深度超过黏膜固有层者，在接受ESD治疗后的5年生存率分别为100％和85％。
《胃内镜黏膜下剥离术围手术期指南》解读PPT课件
失败案例剖析及教训汲取
病例选择不当
分析失败案例，发现部 分患者手术适应症不明 确或存在禁忌症，导致
手术失败。
术前评估不足
部分患者术前检查不完 善，导致术中出现意外
情况无法及时处理。
手术操作失误
总结手术过程中出现的 操作失误，如出血、穿 孔等并发症，分析原因
并汲取教训。
术后管理不当
部分患者术后出现感染 、出血等并发症，分析 原因发现与术后管理不
03
术中操作与注意事项
胃内镜黏膜下剥离术操作步骤
01
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03
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术前准备
确认患者信息，准备手术器械 和药物，进行必要的术前检查
。
麻醉与体位
选择合适的麻醉方式，确保患 者舒适与安全，采取适当体位
便于手术操作。
手术入路
根据病变部位和大小，选择合 适的手术入路，如经口、经肛
门等。
黏膜下剥离
在胃镜引导下，逐步剥离病变 黏膜，注意剥离深度和范围。
02
术前准备与评估
患者筛选与适应症掌握
适应症掌握
针对早期胃癌、黏膜下肿瘤等病 变，明确胃内镜黏膜下剥离术的 适应症。
患者筛选
根据患者病情、年龄、身体状况 等因素，筛选适合进行手术的患 者。
术前检查项目安排及意义
常规检查
包括血常规、尿常规、便 常规、凝血功能、肝肾功 能等，以评估患者全身状 况。
《中国消化道黏膜下肿瘤内镜诊治专家共识(2023版)》解读PPT课件
01
02
03
临床表现与病史
详细了解患者的消化道症 状、既往病史、家族史等 信息，为内镜诊治提供参 考。
影像学检查
通过超声、CT、MRI等影 像学检查，评估肿瘤的大 小、位置、与周围组织的 关系等。
内镜检查与活检
通过内镜检查观察肿瘤的 形态、表面特征，并进行 活检以明确病理诊断。
内镜治疗方法选择
内镜下黏膜切除术（ EMR）
危险因素
高龄、消化道疾病家族史、不良饮食 习惯（如高脂、高蛋白、低纤维饮食 ）、长期吸烟和饮酒等是消化道黏膜 下肿瘤的危险因素。
临床表现与诊断方法
临床表现
消化道黏膜下肿瘤的临床表现因肿瘤类 型、大小、部位及是否有并发症而异。 常见症状包括腹痛、腹胀、消化道出血 、吞咽困难、消瘦等。有些患者可能无 明显症状，仅在体检时发现。
《中国消化道黏膜下肿瘤内镜诊治 专家共识（2023版）》解读
汇报人：xxx 2023-12-12
contents
目录
• 引言 • 消化道黏膜下肿瘤概述 • 内镜诊治原则及策略 • 操作技巧与注意事项 • 药物辅助治疗方案 • 康复管理与生活调整建议
01
引言
共识制定背景
临床实践需求
随着内镜技术的不断发展，消化 道黏膜下肿瘤的诊断与治疗面临 新的挑战和机遇。
适用于肿瘤直径较小、位于黏膜层的患者， 通过注射生理盐水抬起肿瘤，再用圈套器切 除。
内镜粘膜下剥离术(ESD)
技术难度高
ESD操作复杂，技术难度大，需要医生具备丰富的内镜操作经验 和精湛的手术技巧。
并发症风险
ESD术后可能出现出血、穿孔等并发症，需要严密监测和及时处理 。
适应症限制
ESD适用于早期消化道肿瘤和粘膜下肿瘤等病变，对于晚期肿瘤或 淋巴结转移患者不适用。
未来发展方向探讨
技术创新
随着医疗技术的不断进 步，未来可能会出现更 加先进的内镜设备和手 术器械，提高ESD的手 术效率和安全性。
结合三维重建、虚拟现实等技术，为医生提供手 术导航和辅助操作，提高手术精度和效率。
3
术后随访和预测
利用大数据和人工智能技术，对患者术后情况进 行自动随访和预测，及时发现并处理并发症。
多学科协作提高ESD治疗效果
内镜与外科协作
内镜与影像科协作
对于复杂病例，内镜医生和外科医生共同 制定治疗方案，实现个体化治疗。
层等。
操作步骤
标记、黏膜下注射、切开、剥 离、创面处理。
并发症
出血、穿孔、狭窄等，需及时 处理。
结直肠癌ESD治疗策略
适应症
结直肠黏膜内癌和黏膜下癌， 未侵犯固有肌层。
禁忌症
淋巴结转移风险高的病例，如 浸润深度超过黏膜下层、分化 差等。
操作步骤
标记、黏膜下注射、切开、剥 离、创面处理。
并发症
出血、穿孔、狭窄等，需及时 处理。
内镜粘膜下剥离术(ESD)
的剥离器械。 剥离的难易程度主要与病变大小、部位、是否 合并溃疡、瘢痕形成等有关。 可以利用透明帽推开粘膜下层结缔组织，以便 更好地显露剥离视野。 随时监视并发症的出现，及时处理出血和穿孔。
创面处理：
ESD术中出血的止血策略
粘膜下注射针眼出血一般会自行停止。 剥离过程中一旦发现出血，可以应用正
肾冰盐水对创面进行冲洗，明确出血点 后应用针状刀或Hook刀直接电凝，或应 用热活检钳钳夹出血点电凝止血， 上述方法如不能止血成功，可以采用钛 夹夹闭出血点，但往往影响后续的粘膜 下剥离操作。
粘膜下注射液
1）生理盐水 2）高渗盐水或高渗葡萄糖
3）甘油果糖
4）透明质酸钠 5) 纤维蛋白原
ESD基本操作要点
标记 粘膜下注射
边缘切开
剥离 创面处理
标记：
对于边界较为清晰的扁平病变和粘膜下
肿瘤，可以应用APC、Hook刀、TT刀或 针形切开刀直接进行电凝标记。 对于边界欠清晰病变，先进行粘膜染色 或使用NBI技术观察下确定肿瘤范围后， 于病变外缘2—5厘米处进行标记，每个 标记点间隔约2mm。
内镜黏膜下剥离术
消化内科
内镜黏膜下剥离术(ESD)是在内镜下黏膜
切除术(EMR)基础上发展而来的新技术, 治疗主要针对早期消化道癌和癌前病变。 方法是在内镜粘膜下注射基础上利用几 种特殊的高频电刀将病变所在黏膜剥离 而达到治疗目的的内镜下操作技术。通 过ESD可完整地切除病变，达到根治消 化道肿瘤的效果。
《中国消化道黏膜下肿瘤内镜诊治专家共识(2023版)》解读PPT课件
向患者及家属详细解释手术过程、风险及预期效 果，并签署知情同意书。
内镜治疗方式选择
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内镜下黏膜切除术（EMR）
适用于直径小于2cm的黏膜下肿瘤，尤其是来源 于黏膜肌层和黏膜下层的肿瘤。
内镜下黏膜下剥离术（ESD）
适用于直径大于2cm或来源于固有肌层的肿瘤， 可实现肿瘤的完整切除。
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其他内镜治疗方式
《中国消化道黏膜下肿瘤内镜诊治 专家共识（2023版）》解读
汇报人：xxz 2023-12-12
目录
• 共识背景与目的 • 消化道黏膜下肿瘤基本知识 • 内镜诊治原则与策略 • 内镜诊治技术要点及注意事项 • 患者管理与随访建议 • 总结与展望
01
共识背景与目的
消化道黏膜下肿瘤现状
01
02
03
生活质量评估及心理支持
生活质量评估
使用专业的生活质量评估量表，对患者术后生活质量进行全面评 估，包括生理、心理、社会功能等方面。
心理支持
针对患者可能出现的焦虑、抑郁等心理问题，提供专业的心理咨询 和支持，帮助患者积极应对疾病和治疗带来的压力。
家属教育
对家属进行相关知识教育，使其能更好地理解和支持患者，共同应 对疾病带来的挑战。
THANKS
感谢观看
实时导航
借助电磁导航、光学相干断层扫描 等技术，实现内镜操作过程中的实 时导航，提高定位精度。
内镜粘膜下剥离术(ESD)ppt课件
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2
ESD历史及现状
为了更有效地治疗早期癌，1994年日本学者Takekoshi 等发明IT刀，首先对直肠病变进行粘膜下剥离
1999年，日本专家Gotoda等对直径>2.0cm的消化道 早期癌进行ESD治疗并一次性切除成功。
随着内镜器械的不断发展，ESD技术不断完善。 国内近几年开始有学者开展ESD，技术越来越成熟 目前能否进行ESD手术已成为衡量一家医院内镜水平
内镜黏膜下剥离术
消化内科
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1
内镜黏膜下剥离术(ESD)是在内镜下黏膜 切除术(EMR)基础上发展而来的新技术, 治疗主要针对早期消化道癌和癌前病变。 方法是在内镜粘膜下注射基础上利用几 种特殊的高频电刀将病变所在黏膜剥离 而达到治疗目的的内镜下操作技术。通 过ESD可完整地切除病变，达到根治消 化道肿瘤的效果。
对于局部剥离较深、肌层有断裂者，钛夹闭合 裂隙是必要的。
术毕常规应用钛夹缝合大部分创面，可以减少 穿孔、出血并发症，缩短住院时间。
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ESD术中并发症（出血）
胃ESD引起出血的概率高达7%，结肠 ESD引起出血的概率为1.4%--2%。
操作者内镜工作经验少于5年为出血发生 的高危因素。
临床医师与病理医师密切配合，判断病 变切除情况
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相关器械
2023内镜黏膜下剥离术的麻醉专家共识(全文)
2023内镜萄膜下剥离术的麻醉专家共识（全文）
一、概述
内镜黠膜下景u离术（endoscopic submucosal dissection , ESD）是一种利用各种电刀对病变进行黠膜下剥离，并将病变黠膜与黠膜下层完整剥离切除的内镜微创技术，具有侵袭性小、一次性完整切除较大黠膜病变、病理诊断准确、术后复发率低及康复快等特点。胃ESD是目前治疗胃部非浸润性肿瘤和阜期胃癌的首选治疗方式。
二、ESD手术方法
真主要手术步骤包括：（1）确定病变的范围和程度；（2）病灶边缘标记；（3) 黠膜下注射；（4）切开站膜；（5）黠膜下剥离；（6）创面处理
适应证：直径＞2cm的息肉、癌前病变；高级别上皮内瘤变；局限于勤膜层的分化型癌，尤真是未侵犯黠膜肌层的分化型癌；侵犯蒙古膜下层浅层的分化型癌；黠膜内且＜ 1 cm的未分化胃癌；站膜下肿瘤：如平渭肌瘤、间质瘤、脂肪瘤；超声内镜检查确定来源于勤膜肌层和黠膜下层甚至固有肌层的病变。
三、ESD麻醉管理
01、术前in视和麻醉准备
术前评估应重点关注心血管系统和呼吸系统。ESD治疗在消化内镜出血风
险分层中属于高冈险分级，对于术前合并心脑血管疾病且正在服用抗血
小板或抗凝药物的患者，应严格评估施行ESD的紧迫性，权衡栓塞与出血冈险，调整围术期用药。术前须禁食禁t欠，可于术前30min按需服用so～100 m l的军占膜清洁剂，以改善手术视野、减少冲洗、缩短手术时
间；可酌情使用抗胆碱能药物。
02、麻醉方法
( 1）上消化道ESD手术术中冲洗液和出血会增加误。及风险，应酋选气筐
2020中国内镜黏膜下剥离术（食管、胃、结直肠）相关不良事件防治专家共识意见-解读.docx
2020中国内镜黏膜下剥离术相关不良事件
防治专家共识意见
01食管病灶ESD
［陈述1］ ESD导致食管黏膜缺损＞3/4周径是术中穿孔危险因素（低质量,弱推荐）
［陈述2］食管ESD术中采用CO2注气可显着减少术后纵隔气肿（中等质量，强推荐）［陈述3］食管ESD术后黏膜缺损＞3/4食管周径是术后狭窄的高危因素（中等质量，强推荐）
［陈述4］食管ESD术后黏膜缺损＞3/4食管周径者应采取措施预防食管狭窄（高质量,强推荐）
［陈述5］内镜下球囊扩张术可预防并治疗ESD术后食管狭窄（中等质量,强推荐）
［陈述6］可尝试内镜下局部注射长效糖皮质激素预防食管ESD术后狭窄（低质量，弱推荐）
［陈述7］在排除禁忌证的前提下，可尝试口服糖皮质激素预防食管ESD术后狭窄（低质量，弱推荐）
［陈述8］可尝试内镜下食管临时支架置入术预防食管ESD术后狭窄（低质量，弱推荐）02胃部病变ESD
［陈述9］胃部ESD术中出血的危险因素包括病灶位于胃部中上2/3和病灶直径＞30mm
（中等质量，强推荐）
［陈述10］ ESD过程中对发现裸露的血管应进行预防性止血（极低质量,强推荐）
［陈述11］ESD术中出血在充分冲洗辨清出血点后应首选内镜下电凝止血，必要时内镜下应用止血夹止血（低质量,强推荐）
［陈述12］胃部ESD术后迟发性出血的危险因素包括:使用双联抗血小板药、慢性肾病或血液透析、心脏疾病、病灶直径〉20 mm、切除样本直径＞40 mm、平坦/凹陷性病灶、病理为癌、手术时间长于60 min （中等质量,强推荐）
［陈述13］ESD术前1周一般应停用抗凝药及抗血小板药，对于血栓高危患者，应与心血管医师商议停药风险及获益（低质量,弱推荐）
内镜粘膜下剥离术(清晰详实)
优质医学
7
食管早癌
食管早癌ESD治疗的特殊之处： 1、食管的淋巴系统穿透粘膜肌层，即使 在早癌阶段淋巴结转移率亦较高，所以 必须综合比较淋巴结转移风险与食管切 除的风险，后者的死亡率高达1-6%。 2、食管官腔狭窄使得术后容易出现狭窄。
优质医学
8
食管早癌
综合以上因素，日本食管协会制定的食管ESD 的适应症： 1、绝对适应症：局限于粘膜上皮层和粘膜固 有层的粘膜内癌、小于2/3食管官腔周径 2、相对适应症：浸润深度小于粘膜肌层下 200um的粘膜粘膜下癌，此类患者因淋巴结转 移率高，内镜治疗术后可能需要追加其他治 疗。 随着治疗手段及预防食管癌狭窄的进展，现 在环周切除已成可能。
优质医学
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适应症
LST-NG LST-G 残余或复发肿瘤 直肠类癌
<10 EMR EMR EMR EMR
肿瘤大小，mm
10-20
20-30
EMR
ESD
EMR
EMR
EMR
ESD
ESD/手术 手术
注：LST-NG:侧向发育型肿瘤非颗粒型 LST-G：侧向发育型肿瘤颗粒型
>30 ESD ESD ESD 手术
内镜黏膜下剥离术
宿迁市钟吾医院
徐敏
优质医学
1
ESD历史及现状
• 为 了 更 有 效 地 治 疗 早 期 癌 ， 1994 年 日 本 学 者 Takekoshi等发明IT刀，首先对直肠病变进行粘膜 下剥离
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随着内镜器械的不断发展，ESD已成为消化道早癌及癌前病变的首选治疗方法。2006年，我国开始临床应用ESD，目前已逐渐普及。由于ESD技术难度较大，各地开展水平参差不齐，因此，遵照循证医学原则，参考大量的国内外文献及专家经验，由由复旦大学附属中山医院内镜中心牵头起草了我国消化道黏膜病变ESD治疗专家共识意见。该意见结合国内各地的实际情况制定，将伴随ESD技术的发展不断更新完善。
疗效与风险评估
相关术语定义整块切除：内镜下一次性整块切除病变。完整切除：整块切除标本在病理学水平达到水平、垂直切缘均为阴性。治愈性切除：无或低淋巴结转移风险的完整切除。例如胃部完整切除病变黏膜下浸润深度
疗效评估
ESD治疗胃早癌可实现较高的整块切除率(92%~97%)和完整切除率(73.6%~94.7%)，5年总生存率和5年疾病生存率分别为96.2%~97.1%和100%。
食管ESD的整块切除率和完整切除率分别为90%~100%和87.9%~97.4%;病变局限于上皮或黏膜固有层者以及病变浸润深度超过黏膜固有层者，在接受ESD治疗后的5年生存率分别为100%和85%。
结直肠ESD的整块切除率和治愈性切除率分别为82.8% 和75.5%。
风险评估
ESD治疗风险主要包括出血、穿孔和疼痛。出血是最常见的并发症，其中以术中出血较为常见。
条件与准入
1. ESD应限于二级甲等以上、有合法资质的医疗单位开展，医院应设有消化内科、普通外科、胸外科、麻醉科/重症监护室以及设施齐备的内镜室。ESD须多学科协作完成，建议建立多学科协作研讨机制。
2. 开展ESD的医疗机构应保持相当规模的内镜诊疗工作量(>5000例次/年)，建议年平均完成ESD的例数不少于100例次。
3. 实施ESD的操作室应设施完备，如配备麻醉呼吸机和心电、血压、脉搏、氧饱和度监护设备、供氧及吸引装置、规定的急救药品和抢救器材。
4. 开展ESD最基本的设备包括胃肠镜、切开刀、黏膜下注射液、注射针、透明帽、内镜专用的高频电发生器、金属夹和止血钳等。所有器械应符合相关消毒灭菌要求，一次性物品应按有关规定处理，常用易损器械应有备品。
5. 须有合法资质的医师、助手及护士协同完成，其中应包含具有高级技术职称的医师，应由高年资主治医师职称以上、经正规培训的人员主持工作。建议根据ESD操作的难易度实施分级操作。术者应熟练掌握各种术前诊断法，如染色、放大、超声内镜(EUS)等，同时能熟练掌握内镜黏膜切除术(EMR)和内镜分片黏膜切除术(EPMR)。
6. 主要操作者及其助手须接受过规范化的专业技术培训。
胃ESD 培训一般要经过以下4个阶段：①学习胃ESD相关知识;②现场观摩;③动物试验; ④正式操作。正式操作时，一般从简单病变(位于胃下1/3、较小、无溃疡)入手。
须在上级医师指导下完成至少30例胃ESD后，方可独立操作。
结直肠ESD 因操作难度高、风险大，因此需要更严格的培训。
操作者在接受结直肠ESD训练前，首先应达到如下要求：①能熟练完成结肠镜检查(>1000例); ②能运用染色或放大内镜判断病变的范围和深度;③至少完成30例胃ESD手术。结直肠ESD培训需要经过以下5个阶段：①学习结直肠ESD相关知识;②至少观摩10例结直肠ESD;③至少协助10例结直肠ESD操作;④行ESD术前诊断性检查(染色或放大);⑤正式操作。
正式操作时，从下段直肠病变入手。须在上级医师指导下完成至少30例结直肠ESD后，方可独立操作。
食管ESD 因操作空间小、受食管蠕动和心脏搏动的影响，操作难度较高，需要在熟练掌握胃、结直肠ESD后开展。其培训阶段基本同结直肠ESD。
以胃部为例，研究者发现，ESD术中出血以胃上1/3的病变较为常见;迟发性出血常于术后0~30天出现呕血或黑便，主要与病变大小和部位有关。
胃ESD穿孔率为1.2%~9.7%，即便在技术成熟的治疗中心，穿孔率也为4%左右，穿孔可通过金属夹夹闭。ESD术后的出血率为0.6%~15.6% 。
食管ESD的穿孔率为0%~6%，术后出血率几乎为0%，局部复发率在0.9%~1.2%之间。
结直肠ESD的穿孔率为4.7%，术后出血率为1.5%，局部复发率为1.2%。
ESD术后疼痛较轻，患者通常可以忍受。
ESD并发症的发生与患者的病情、操作者的技术与经验以及设备器械条件等有关。高龄、凝血功能异常、免疫抑制、肝肾功能严重受损、其他心肺合并症等将增加ESD风险。
术者应慎重权衡患者的利益与潜在风险，严格掌握操作适应证，采取必要的防范措施，最大限度地减小风险。
ESD适应证
早期食管癌及癌前病变适应证
相关术语定义早期食管癌：病变局限于黏膜及黏膜下层，无论有无淋巴结转移。病变仅局限于黏膜层的上皮层，未破坏基底膜，为M1期;病变浸润基底膜，侵入黏膜固有层，为M2期;病变浸润黏膜肌层，为M3期;癌变浸润黏膜下层上1/3 层、中1/3 层和深1/3 层，相应分期为SM1、SM2和SM3。
食管癌前病变：业已证实与食管癌发生密切相关的病理变化，主要包括鳞状上皮不典型增生等。
1. >15 mm的食管高级别上皮内瘤变。
2. 早期食管癌：结合染色、放大和EUS等检查，确定病变的范围和浸润深度，局限于M1、M2、M3或SM1，且临床没有血管和淋巴管侵犯证据的高或中分化鳞癌。
3. 伴有不典型增生和癌变的巴雷特食管。
4. 姑息性治疗：①侵犯深度超过SM1;②低分化食管癌;③心肺功能较差不能耐受手术的高龄患者;④对拒绝手术者须结合术后放疗。
早期胃癌及癌前病变适应证
相关术语定义早期胃癌：病变局限于黏膜及黏膜下层的胃癌，而不论其大小及是否有淋巴结转移。胃的癌前病变：业已证实与胃癌发生密切相关的病理变化，主要包括胃黏膜上皮内瘤变、肠化生等。早期胃癌的分型：隆起型(0~Ⅰ型);表浅病变型( 0~Ⅱ型)和凹陷型(0~Ⅲ型)。0~Ⅱ型又可分为表浅隆起型(0~Ⅱa)、平坦型(0~Ⅱb)和表浅凹陷型(0~Ⅱc)3种亚型。
1. 不论病灶大小，无合并溃疡的分化型黏膜内癌。
2. 肿瘤直径≤30 mm、合并溃疡的分化型黏膜内癌。
3. 肿瘤直径≤30 mm、无合并溃疡的分化型SM1黏膜下癌。