中山大学学生家庭经济状况调查表范例本表格必须黑色笔

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4、中山大学本科学生家庭经济状况调查表

中山大学本科学生家庭经济状况调查表
校区：院（系）：学号：填写日期：年月日
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证
号码
政治
面貌
入学前
户口
□城镇□农村
联系
电话
QQ
邮箱
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭
通讯
信息
详细通讯地址
邮政编码
家庭电话
（区号）－
手机
家
庭
成
员
情
况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
本人保证以上内容真实无误。
学生（签名）：年月日
家长或监护人保证以上内容真实无误。
家长或监护人（签名）：年月日
乡镇（或街道办事处）民政部门确认以上所填内容真实无误。
经办人签名：公章年月日
民政部门
信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
填表说明：（1）本表作为申请家庭经济困难学生资助项目的证明材料，请按实际情况填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实并盖章，到校后提交给所在院（系）的辅导员老师。表格复制有效；
要求清晰、周正，切忌模糊不清、歪斜和颠倒。
其他需说明的情况
注明以上表格中未说明的特殊情况，如家人失业、下岗、伤残等。
需提供证件复印件，或出具当地民政部门的相关证明。
中山大学本科学生家庭经济状况调查表填表相关要求
填写项目
填写内容
注意事项
注意：本表格必须用黑色签字笔或钢笔填写，字体要工整，不得涂改或重笔，否则需要重新填写办理；

高校家庭情况调查表模板

关系
工作（学习)单位
职业
年收入（元)
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入(元)。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：.家庭遭受突发意外事件:。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
高等学校学生及家庭情况调查表
学校:院（系）：专业:年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇 □农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
经办人签字：
单位名称:
（加盖公章)
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区）－
注:本表供学生申请家庭经济困难认定用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇)或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。

研究生家庭经济情况调查表

资助的
主要社
会关系 (2)
主要社会关系每月对本人及家庭资助
元
全家人口共人全家每月总收入共元全家平均每人每月收入元（必填，由 1 项所填计算得出）
（全家人口总数为 1 项所填写的人数加本人，不含 2 项所填）
父亲
简述（就业状况、经济收入、生活负担及其他个人情况等，如无工作单位可不填）：
单
位
——————————————————————————————————
中山大学研究生家庭经济情况调查表
（本表非在职全日制研究生填写一式两份，须用黑色墨水钢笔或黑色签字笔据实填写，不得有任何涂改、刮擦痕迹，否则无效）
院系：
专业：
培养类别： □获奖助金类研究生
姓名
性别
硕/博士生：
学制：学号：
□非奖助金类研究生出生年月
二、申请程序新生入学后按照院系研究生工作办公室通知要求提出书面申请，提供《家庭经济情况调查表》、本人身份证、学生
证、父母双方身份证复印件、家庭人员户口簿复印件（与父母共同生活的，要复印父母及学生本人的户口页码，其他家庭成员的不用复印；单亲的要复印学生本人及监护人的户口页码；不与父母共同生活的，要复印法定监护人和学生本人的户口页码；学生的户口与父母户口不在同一个户口本上的，要复印父母的、学生本人的及学生户口所在户主的户口页码；孤儿只需复印学生本人的户口页码、新生因入学报到原因，无法提供户口复印件的，可复印《户口迁移证明》，或写出专门证明，证明中山大学保卫处正在为其办理入户手续，所在院系签章证明情况属实）、父母户口所在地街道办事处或乡镇政府以上机关出具的家庭经济状况证明材料原件（《家庭经济状况调查表》上街道办事处或乡、镇政府以上机关已经签章证明的不需此项证明）。如父、母不能提供有效的身份证复印件，须由当地户籍管理部门出具带有身份证号码的户籍证明，并加盖户籍管理专用章。

高等学校学生及家庭经济情况调查表格模板

经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：此表可复印使用。请如实填写，并到家庭所在地乡镇或街道民政部门盖章后，交到学校。
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：（院、系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
省市县（区）乡Leabharlann 镇）村邮政编码联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门

学生家庭经济情况样表模板

学生家庭经济情况样表模板
姓名
身份证号
性别
民族
学院
专业
班级
学号
一级指标
分值
二级指标
分值
主要观测点
对应打勾
备注
合计
70
1.学生本人情况
6
1.政策倾斜群体
1.特困供养人员子女
（需提供相应的证明材料）不再计算其他条目分值
2.建档立卡贫困户子女
3.家庭经济困难残疾学生（2级以上含2级）
4.烈士子女或优抚家庭子女
3
16.在校期间贷款及参见勤工助学情况
3
57.未申请助学贷款、未申请校内勤工助学助学
国家助学贷款、校内勤工俭学、
58.未申请助学贷款、申请校内勤工助学
59.申请助学贷款、未申请校内勤工助学
60.申请助学贷款、申请校内勤工
个人诺
承诺内容：
学生本人签字
注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。
2.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”
7
28.身体健康且有一技之长
29.身体健康但无一技之长
30.3-4级伤残，或有一定劳动能力
需提供相应的证明材料
31.1-2级伤残
32.完全丧失劳动能力、失踪（联）或去世
9.除父母亲之外其他家庭成员劳动能力
3
33.无其他成员；或有其他成员且有劳动能力或固定收入
34.其他家庭成员中部分有劳动能力或固定收入
20.进城务工人员或合同制工作人员
21.务农或临时务工
22.因身体或其他原因无法就业、失踪（联）或去世
7.父亲劳动能力
7
23.身体健康且有一技之长

经济困难学生家庭情况调查表填表细则

1、表格上交要求：本表一式三份，两份为原件，一份复印件，复印件自己保留，在网上申报贫困生时可做参考。

2、表格格式要求：本表格格式不准有任何改动，不准增删原表格文字，表头与表尾要与原表格保持一致。

且不能用往年的表格。

3、表格字面要求：本表原件要求打印后用黑色签字笔填写，非手写的无效，涂改无效。

4、表格填写要求：①学院、专业信息要求写全称，如：XX学院、XX工程与工艺。

②学生本人信息一栏，“毕业学校”写毕业高中全称，“个人特长”如实填写，没有的填“无”，政治面貌写“共青团员”、“中共预备党员”或“中共党员”。

③家庭有特殊情况的，如“孤残，单亲，烈士子女”必须提供相关证明。

④“家庭详细通讯地址”必须精确到村民组或社区、街道门牌号。

⑤家庭成员情况，每项必须填写完整；工作单位没有的，填写通讯地址，字尽量写小点，如果表格写不下整个通讯地址，可以只写到镇，不能写无，无收入写0，不能写无。

⑥影响家庭经济状况的有关信息务必如实填写，学校会向民政部门抽查部分人员家庭信息，如该类信息没有，则统一写“无”。

⑦民政部门信息一定要填写完整（经办人签字、时间、详细通讯地址、邮编、固定办公电话），缺一不可。

5、表格硬性要求：“签章”处只需要盖“乡（镇）或上级民政部门”的章，但多一两个章也没关系，民政部门可以是“民政局（所）、民政办公室或社会事务（所）办公室”，一般有“民政”和“社会事务”字样都可以，不能是“人民政府”的章，不能是村委会的章，盖章要清晰可辨，看不清字的章无效，不得拟造假章，如发现弄虚作假者，学校将按照有关规定严肃处理。

章不合格将无法获得贫困生资格。

6、表格要求重点总结：表头必须是与部门发的表格表头完全一致，民政部门章的字样必须清晰，表制必须与部门的要求一致，这三样任何一样不符，表格将作废。

高校学生家庭经济情况调查表

学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡经办人（签字）：镇或街道单位名称（加盖公章）民政部门年月日
民政部门信息
详细通讯地址邮政编码联系电话
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
健康情况
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：
学生本人基本情况姓名
院（系）
性别出身年月政治面貌毕业学校 □ 是 □ 否单亲 □ 是 □ 否
专孤残
入学前户口
□ 城镇 □ 农村个人特长
烈士子女
□ 是 □ 否
家庭详细通讯地址通讯信息邮政编码姓名年龄与学生关系
联系电话工作（学习）单位职业年收入健康情况（元）
家庭成员情况
家庭人均年收入
（元）。学生本学年已获资助情况。。家庭遭受突发以外事件
。
影响家庭家庭遭受自然灾害情况：经济状况家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况有关信息家庭成员失业情况其他情况
。。
家庭欠债情况
。。
签章

学生家庭经济情况调查表(1)

职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其Байду номын сангаас情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
附件1
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇 □农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表仅供参考。

高校学生家庭情况调查表模板

年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，并到家庭所在地乡镇或街道民政部门盖章后，交到学校。
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：
专业：班级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族Байду номын сангаас
身份证号
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭人数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）

中山大学家庭经济困难学生认定情况统计表

盖章）：盖章）：经办人签名：经办人签名：
家庭户口家庭人均国家助学贷所在( 年级所在(城市民族月收入款申贷情况农村) /农村) （元）
负责人签名：负责人签名：
所获奖、所获奖、助情况
填表日期：填表日期：填表日期
序号
姓名
学号
困难等级 05-06学年 05-06学年 06-07学年 06-07学年 07-08学年 07-08学年 08-09学年 08-09学年
特殊情况
注：1、参照家庭人均月收入及其他情况综合评定学生的经济困难等级，经济困难等级分为特别困难、困难和一般困难三个等级。位列表前者比后者将视为更急需获得资助。 2、认定程序：由班班、年级初定，院（系）审核确认； 3、书面表格须由经办人、院系负责人签名，并加盖院系公章；电子版发至zdxsc@，标题请注明××学院/系家庭经济困难学生统计表。

1.2 中山大学学生家庭经济状况证明表-填写示例

专业2007/2008/2009/2010年级（博、硕、本）日期：填表日期Array注：请认真阅读背后的填写说明《家庭经济状况证明》填写说明1、该表须用黑色钢笔或签字笔如实填写。

2、父母双方均有工作单位的，由父母双方工作单位分别对该方的经济状况予以证明，之后再由户口所在地乡、镇、街道或以上民政部门出具整个家庭经济状况说明。

父母仅有一方有工作单位的，该方的经济状况由该单位证明，没有工作单位的一方的经济状况及整个家庭的经济状况均由户口所在地乡、镇、街道或以上民政部门出具证明。

父母双方均没有工作单位的，则由户口所在地乡、镇、街道或以上民政部门、县级教育行政部门出具证明。

3、单亲家庭的，由父或母亲的工作单位出具证明后，再由户口所在地乡、镇、街道或以上民政部门予以证明，证明中应注明单亲家庭。

孤儿由户口所在地乡、镇、街道或以上民政部门出具证明。

4、人均收入包括：职工的工资、奖金、福利、津贴，农作物的折算收入和务工收入等。

5、主要家庭经济成员是指学生父母及未婚兄弟姐妹，不含祖父母、外祖父母。

6、该证明如无证明单位主管签章和单位联系电话，则无效。

注：请认真阅读背后的填写说明需注意的事项有：一、第一行。

第一行中正确的写法应该是：珠海校区翻译学院200（或者 2008/2009/2010）年级（明年的话就写2010年级，一定不要写大一）日期就写填写的日期就可以了。

二、个人及家庭成员信息栏。

此处需要注意的内容主要有：1、家庭住址要写现在的家庭住址而不是户口本上的家庭住址。

2、家庭电话要写固定电话，如家中没有固定电话可以写居委会的固定电话或者是邻居家的固定电话。

（前提是所填写的固定电话可以确保别人可以通过这个电话联系到你的家人）3、学号是写大学的学号，也就是录取通知书上的学号。

千万不要写成高中时的学号，这是完全错误的。

4、主要家庭经济成员处要写上自己的父母及兄弟姐妹的相关信息（不包括自己），如果家中与祖父母存在赡养关系，可以把祖父母也写上，但通常情况下不写。

中山大学管理学院学生家庭经济指数评价表

中山大学管理学院学生家庭经济指数评价表
学号：姓名：年级：专业：_______________
填表日期：年月日说明：
1、本问卷旨在了解家庭经济困难同学的具体情况，所得数据仅用于学生评助学金时参考用，不作其他用途，并
将保护学生隐私，请放心填写。

2、表中家庭成员如无特别说明与学校定义一致，仅包括父母及兄弟姐妹，不包含祖父母、叔伯等。

3、请各位同学如实填写，学院将通过随机抽样调查的方式核实部分同学资料的真实性。

4、如有内容不实、欺瞒或弄虚作假的，一经查实，将取消入库资格，并取消今后所有受助及评奖评优资格。

管理学院学生事务与职业发展办公室
2017年1月10日。

中山大学家庭经济困难学生认定申请表

申请人（手写签名）：
民主评议意见
经核查，该生所述家庭经济情况属实。民主评议认定困难等级为：
□A.特别困难□B.困难□C.一般困难□D.不困难
年级评议小组组长手写签名：
年月日
培养单位意见
□同意评议小组意见。□不同意评议小组意见，调整为。
认定工作组组长手写签字：
年月日
（加盖单位公章）
学校意见
□同意培养单位认定工作组意见。□不同意培养单位认定工作组意见，调整为：。
中山大学家庭经济困难学生认定申请表
培养单位：专业：学号：类型：□本科□硕士□博士
学生基本信息
姓名
联系电话
家庭人均月收入
元
学生已获生源地或社会资助情况
获助时间
生源地或社会资助项目名称
资助方资助金额学生陈述请理由相关证明材料1.
2.
3.
4.
5.
本人保证以上所填各种信息是真实、完整和准确的，如有不实愿意承担相应后果。
学生资助管理中心负责人手写签名：
年月日
（加盖部门公章）
填表说明：
1.“学生已获生源地或社会资助情况”指学生本人在生源地或校外其他渠道已获得的助学金或资助项目，不含生源地信用助学贷款。
2.“相关证明材料”一栏请罗列学生本人提交的相关家庭经济证明材料清单，如：扶贫帮扶手册、低保证、医疗票据、受灾证明等。

高等学校学生及家庭经济情况调查表格

高等学校学生及家庭状况检查表
学校：（院、系）：专业：年级：
姓名性别出生年代民族
政
学身份证号治入学前□城镇□农生码面户口村
本
貌
人
毕
基
本家庭人口业个人
情
数学专长
况
校
□是□
亲□是□否烈士儿女□是□否孤残否单
家详尽通信地点省市县（区）乡（镇）村庭
通
联系电
讯邮政编码（区号）－
话
信
息
年与学年收
姓名生工作（学习）单位职业入健康状况龄
关系（元）
家
庭
成
员
情
况
家庭人均年收入（元）。

学生本学年已获资助状况
影
响。

家
家庭遭到自然灾祸状况：。

家庭遭到突发不测事
庭
经
件：。

济家庭成员因残疾、年老而劳动能力衰情
状况：。

况
家庭成员失业状况：。

家庭负债情
有
况：。

关
信其余情
息况：。

经办人署名：
学学生学生家庭单位名称：
签生家长所在地乡（加盖公章）
章本或监镇或街道年月日人护人民政部门
民
详尽通信地点
政
部
门
邮政编码联系电话（区号）－
信
息
注：此表可复印使用。

请照实填写，并到家庭所在地乡镇或街道民政部门盖印后，交到学校。

高校学生家庭情况调查表模板(20200219002937)

高等学校学生及家庭情况调查表学校：院（系）：专业：班级：
学生本人基本情况
姓名性别出生年月民族
身份证号
码
政治面
貌
入学前
户口
□城镇□农村家庭人口
数
毕业
学校
个人
特长
孤残□是□否单亲□是□否烈士子女□是□否
家庭通讯信息详细通讯地址
邮政编码联系电话（区号）－
家庭成员情况姓名年龄
与学生
关系
工作（学习）单位职业
年收入
（元）
健康状况
影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入（元）。

学生本学年已获资助情况。

家庭遭受自然灾害情况：。

家庭遭受突发意外事件：。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。

家庭成员失业情况：。

家庭欠债情况：。

其他情况：。

签章学生
本人
学生家长
或监护人
学生家庭所在
地乡镇或街道
民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息详细通讯地址
邮政编码联系电话（区号）－
注：此表可复印使用。

请如实填写，并到家庭所在地乡镇或街道民政部门盖章后，交到学校。