自发性食管破裂

+ 一旦形成食管-胸膜-皮肤瘘则需延期修补，甚至需
作部分食管切除，以肠管代替食管的手术。有时需 作部分肋骨切除，以消灭脓腔及瘘道。 + 如破裂后不超过24h，积极早期行开胸、局部食管 修复手术，也有愈合的机会。如果胸腔冲洗干净， 胸腔术后引流通畅，肺膨胀良好，经过胃肠道外营 养支持，或空肠造瘘营养支持，使破口愈合，则能 缩短治疗时间，避免复杂的治疗措施。鉴别 本病常 与其它常见心胸、上胃肠疾病表现类似，误诊率高 达37.5%～84%，最常混淆的是消化性溃疡穿孔(41% 的患者本身合并消化性溃疡）或心肌梗塞。如食管 破裂入心包，与心肌梗塞的鉴别更为困难。
+ 若不经及时治疗，患者可因严重坏死性纵
隔炎、内毒素休克而死亡，死亡率可达 30%～70%。
+ 患者，男，44岁，主因剧烈呕吐后突发胸痛2h入院。病前有饮
酒史，无外伤史。入院查体：T36.9℃，P98次/min,R25次 /min,BP120/75mmHg(1mmHg=0.133kPa）。神志清，烦躁不安， 呼吸急促、表浅，大汗淋漓，口唇无紫绀，右上肺叩诊呈鼓音， 右下肺叩诊呈浊音，右肺呼吸音消失，左肺呼吸音增强，心率 98次/min、律齐。剑突下有压痛，无反跳痛。胸部X线片示右侧 液气胸（肺组织压缩约85%）。入院后患者胸痛明显，大汗， 行右侧胸腔闭式引流，引流出800ml咖啡色液体，内含食物残渣， 混杂酒精味，考虑食管破裂可能，给予美蓝液口服，立即见胸 腔引流管中流出美蓝液，证实食管破裂。急诊行右开胸食管修 补术。术中见胸腔内有较多暗褐色液体，内杂酒精味，伴有大 量食物残渣，食管中段肌层5cm裂口、黏膜裂口3cm，给予胸腔 冲洗并逐层缝合，术后出现胸腔化脓感染，经抗感染及支持治 疗，住院95d治愈出院。讨论 食管自发性破裂又称Boerhaave 综合征，是指食管压力骤然升高，导致膈上食管全层纵向撕裂， 是一种少见的致命性疾病，病死率高达10%～50%。
+ 男性患者明显多于女性，多数为青壮年，也可发生
于50岁以上。 + 病初症状为呕吐、恶心、上腹痛、胸痛。1/3～1/2 病人有呕血。呕吐的病人往往可有饮酒或过食史。 痛的位臵多为上腹部，也可在胸骨后、两季肋部、 下胸部，有时放射至肩背部。症状严重时可有气短、 呼吸困难、紫绀、休克等。 + 体格检查多表现为急腹症，可有液气胸的相应体征， 上腹压痛，肌紧张，甚至板状。食管、胃内容物进 入胸、腹膜腔可引起化学性胸、腹膜炎，可以有急 性化脓性纵隔炎及胸、腹膜炎的表现。
+ 自发性食管破裂的原因和机理尚未完全清
楚。虽然不是100%的病人都在发病时有呕 吐，但大多数病人（70%～80%）均先有呕 吐继有食管穿孔，所以呕吐仍为最重要的 发病原因。与呕吐相联系的是饮酒，呕吐 的病人多数是过食、饮酒之后发生呕吐。 其他自发性食管破裂的原因有分娩、车祸、 颅脑手术后、癫痫等。
+ 本病的预后取决于诊断时间、破裂位臵、
基础疾病、食管基础情况、有无自发性壁 层胸膜破裂等。虽然自1947年 Barrett首次 成功缝合裂口以来，Boerhaave's综合征的死 亡率大大降低（31%），但延误诊断仍可明 显增加并发症，使治疗的难度和费用增加， 是病死率高的主要原因。临床医生必须高 度警惕此病，全面观察、思考，尽早诊断， 正确治疗，才能挽救更多的病人。
+ 食管破裂病人早期可以无发热，血白细胞也不升高；
稍晚则可以有发热、寒战、血白细胞增高。 + X线胸部透视具有重要价值，不少病人经急诊胸部 透视发现一侧液气胸，而引起注意。X线胸片侧位 可见到纵隔气肿，颈部皮下气肿影，后前位有时可 见到后下纵隔一侧气肿阴影，呈三角形。考虑到食 管破裂时，应作吞碘油拍片，明确诊断。 + 现液气胸后，行诊断性穿刺，简易而且必要。如抽 出物为血性酸味液体，或发现食物渣滓，则可以确 诊。如穿刺前口服少量美蓝液更能明确显示。穿刺 液淀粉酶值可以很高。
+ （SpontaneousRuptureofEsophagus）是指因
管腔内压力骤增，致使邻近横膈上的食管 侧壁全层纵行撕裂。又称Boerhaave综合征、 自发性食管撕裂综合指健康人突然发生食管
破裂，因多数发生于饮酒、呕吐之后，食 管壁全层破裂，故有人称之为呕吐后食管 破裂。有时与胃酸分泌有关系，有人称之 为食管消化性穿孔。为了区别器械损伤等 外伤性穿孔，有人称之为非外伤性食管穿 孔。
+
迅速作出诊断，并立即进行手术修复，是使 患者免于死亡的关键。自发性食管破裂的治疗 方法，与诊断的早晚、裂口的大小以及进入胸 腔胃内容物的量、污染程度等有密切关系。如 裂口小，就诊及时，进入胸膜腔内的食物残渣 少，胸腔经彻底引流后，感染可控制，则不需 手术修补，可于内镜下行金属夹钳夹术封闭， 并于局部喷洒生物蛋白胶，既促进组织生长和 修复,又可将创面与胃液隔离，加速裂口的愈 合。如裂口大，进入胸膜腔内的胃内容物量很 多，污染程度重，则需积极手术治疗。
+ 1、由于体格检查多表现为急腹症，可有液气胸的相应
体征，上腹压痛，肌紧张，甚至板状。因此必需注意与 胃十二指肠穿孔进行鉴别诊断，X线检查可确诊。 + 2、食管、胃内容物进入胸、腹膜腔可引起化学性胸、 腹膜炎，可以有急性化脓性纵隔炎及胸、腹膜炎的表现。 因此在诊断时应注意防止漏诊。 + 3、应注意与液气胸进行鉴别诊断。X线胸部透视具有重 要价值，不少病人经急诊胸部透视发现一侧液气胸，而 引起注意。X线胸片侧位可见到纵隔气肿，颈部皮下气 肿影，后前位有时可见到后下纵隔一侧气肿阴影，呈三 角形。考虑到食管破裂时，应作吞碘油拍片，明确诊断。 + 4、另外，还需与心绞痛、脓胸等进行鉴别，类似的误 诊常有报导。
+
+ 此病的发病机理尚未完全清楚，多与大量酗酒后的剧烈呕吐有
关。当呕吐动作发生时,膈肌和腹肌的强烈收缩迫使胃紧缩，致 使胃内容物进入食管。当食管开放时，常常会将胃内容物从口 腔吐出来，大量酗酒造成意识模糊，致使上食管括约肌没有开 放或食管痉挛，阻止了胃内容物顺利吐出。 + 因此，食管压力升高，胃内容物冲击食管壁，使平滑肌向外张 开，食管壁变薄变弱，造成肌膜层、黏膜全层撕裂。本病突出 的症状是疼痛，常伴呼吸急促、呼吸困难，查体可见上腹压痛。 病史是至关重要的线索，凡大量饮酒或饱食后发生呕吐，随之 引起上腹剧痛和（或）胸痛者均应考虑本病。如果患者出现液 气胸，则可行诊断性穿刺，简易而且必要。如抽出物为血性酸 味液体，或发现食物残渣，或穿刺前口服少量美蓝液，引流出 蓝色胸液，均可以确诊。
+ 自发性食管破裂的治疗方法及病人预后，与诊
断早晚、破裂口大小、进入胸腔胃内容物的数 量、污染程度等有密切关系。自发性食管破裂 一般为纵形破口，很少横行，一般长度4～ 7cm。如破口小，病人立即来诊，进入胸膜腔 内的食物残渣少，胸腔引流彻底，感染得以及 时控制，可以不经手术修补，破口的愈口机会 大。如破口大，进入胸膜腔内的胃内容物量多， 食物残渣未能引流干净，病人来诊较迟，肺膨 胀不佳，或延误诊断，形成脓胸、纵隔炎等， 则单纯引流、鼻饲或空肠造瘘往往形成慢性食 管-胸膜-皮膜瘘，破口自行愈合的机会甚小。