等级医院评审4.8.3资料目录 (修复的)

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医院等级评审资料目录

医院等级评审资料目录资料目录（条款代码：1.2.3.1）000000将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。

一、条款目录【C】级材料1.根据《临床路径管理指导原则（试行）》，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。

2.根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。

3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案【B】级材料符合“C”，并有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。

【A】级材料符合“B”，并1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。

2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种等实行病种规范管理，有完整的管理资料。

3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。

二、支撑材料目录符合【C】级材料目录1.《临床路径管理指导原则（试行）》。

李树荣、李继云、杨平方临床路径指导评价小组履行以下职责：（1）对临床路径的开展、实施进行技术指导；（2）制订临床路径的评价指标和评价程序；（3）对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析；（4）根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。

3、实施小组由实施临床路径的临床科室主任任组长，该临床科室医疗、护理负责科室病历质量控制人员任实施小组成员。

具体履行以下职责：（一）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；（二）负责提出科室临床路径病种选择建议，协助制订临床路径文本；（三）结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；（四）参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。

4、实施小组设立个案管理员，由科室副主任担任或临床科室主任指定。

个案管理员履行以下职责：（1）负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络；（2）牵头临床路径文本的起草工作；（3）指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通；（4）根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。

三级综合医院评审资料盒目录

资料盒
一、科室质量与安全管理小组工作
1、科室质量与安全管理小组组成人员名单与资质
2、科室质量与安全管理小组工作职责。

3、工作计划并落实，有工作记录
4、医疗纠纷预警、处理登记本
5、非计划再手术登记
二、科室新技术新项目开展情况
1.新技术、新项目审批制度，及审批单
2.新技术、新项目开展人员与资质
3.新技术、新项目开展记录本
4.新技术、新项目应急预案
5.新技术、新项目总结
三、医师培训
1.住院医师规范化培训计划
2.住院医师规范化培训内容
3.住院医师规范化实施方案
4.住院医师规范化追踪总结记录本
5.心肺复苏培训等三基三严培训
四、科务会记录
五、业务学习记录
六、药物应用管理工作
1.抗菌药物
2.药物不良反应及不恰当用药
3.毒麻药品
七、死亡病例、疑难病例讨论
包括院内多学科综合诊疗会诊记录
八、临床路径管理
1、临床路径实施病种、路径表单
2、满意度调查表
3、临床路径的病种疗效费用、成本等进行统计分析
九、院内感染管理
十、危急值管理
1、科室危机值项目
2、危机值报告制度
3、危机值处理流程
十一、医师交接班本
十二、临床教学、科研、继续教育
十三、科室工作制度
十四、各种应急预案及演练
十五、患者安全管理
1.查对，识别患者身份。

2.预防意外事件
3.预防压疮制度及流程
4.患者参与医疗安全
5．住院超过30天病人情况记录
十六、各专业诊疗常规，技术操作过程。

等级医院评审21个档案盒内容细条目

等级医院评审21个档案盒内容细条目-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN档案盒内容细条目（供各科参考）1、《科室简介》1）科室简介2）科室运行构架3）科室医护人员基本情况4）科室基本人员的流动情况记录5）科室专家简介及专家门诊时间6）科室开展的社会公益活动登记表7）科室获得的荣誉和奖励2、《医护人员执业档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）执业医师档案登记表4）执业护士档案登记表5）医护人员资格证与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证）3、《培训考核记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）法律法规培训记录及考核4）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩）5）业务培训记录与考核表6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录4、《临床讨论记录档案》1）《术前讨论记录档案》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）术前讨论记录本2）《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过30天患者科室讨论记录》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）疑难危重病讨论记录本（4）住院超过30天患者上报记录3）《死亡讨论记录档案》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）死亡讨论记录本（4）职能部门的监管记录（5）科室的持续改进记录5、《会诊记录档案》1)《院外会诊记录档案》医院下发的相关文件（1）本科医师外出会诊外出会诊登记表（2）院外专家来院会诊A、来院会诊登记表B、会诊记录本（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录2）《院内多学科综合诊疗会诊记录档案》（同一时间三个以上专科同时会诊）（1）会诊登记本（2）会诊小结（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录6、《医疗质量安全管理及持续改进记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科主任质控手册6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录7、《医疗技术准入管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件3）二类以上技术准入申请书及批准文件4）科室的一、二、三类技术目录5）职能部门的监管记录6）科室的持续改进记录8、《各级医师医疗授权档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）各级医师医疗授权表4）各级医师处方授权表5）各级医师手术授权表6）各级医师操作授权表7）一类医疗技术授权档案8）各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表9）职能部门的监管记录10）科室的持续改进记录9、《医疗技术及风险管理档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）紧急情况下人员替代方案4）科室高风险诊疗项目目录与管理流程5）科室高风险患者管理记录本6）医疗技术管理报表（月报与年报）7）科室的持续改进记录10、《交接班管理档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）主管医生变更交接记录登记本4）科室交班记录本5）护士交班记录本6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录11、《药品管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）抗生素的管理记录（1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责（2）科室抗菌药物临床应用管理制度（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录（4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录（5）科室抗菌药物使用合理性分析记录A、使用量排名前三位的抗菌药物品种B、每月住院患者抗菌药物使用率C、抗菌药物使用强度D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率F、门诊使用抗菌药物处方比例G、每季度抗生素的耐药品种排位（6）处方和医嘱点评制度执行表4）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施5）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况6）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录12、《感染管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）医院院内感染的培训考核记录4）消毒剂使用登记本5）消毒物品及紫外线灯使用登记本6）医院常规消毒登记本7）医院医疗废物管理登记本8）多重耐药菌管理资料9）手卫生项目推进管理资料10）围术期预防用药管理资料（手术科室）11）手术部位感染预防控制资料（手术科室）12）三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料13）科室特色管理资料14）职能部门的监管记录15）科室的持续改进记录13：《传染病管理档案》1)目录2)医院下发的相关文件3)传染病记录本，无漏报14、《危急值管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录4）科室常见的“危急值”危急值表5）科室“危急值”登记本6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录15、《非计划再次手术与非计划重返住院记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）非计划再次手术患者登记本4）非计划重返住院患者登记本5）科室对非计划再次手术和非计划重返住院患者的原因分析讨论记录6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录16、《医疗安全、不良事件记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室投诉管理4）高风险患者分析：13项（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者5）《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案》（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录:A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施6）《院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案》、（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录17、《出院病人管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）出院指导和随访登记本及资料4）出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本5）出院便民服务措施流程6）每月出院病人满意度调查统计表7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录18、《健康教育记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）住院期间开展的健康教育记录4）出院后开展的健康教育记录5）科室提供给患者的健康教育资料6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录19、《会议记录档案》1）目录2）中层会记录本3）科务会记录本4）科室重大事件讨论记录本5）职能部门的监管记录6）科室的持续改进记录20、《临床诊疗指南及操作规范档案》1）目录2）指南和操作规范21：《统计指标》1)科室各类医疗统计报表2)报表分析记录22：《医德医风档案》1)卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件2)科室优质医疗服务项目23、《应急预案》如各种抢救、防护、停电等处置预案｛根据各科室部门制定｝。

医院等级评审基本资料(医技部分)

医院等级评审基本资料（医技部分）一、药剂科1．《药品管理法》、《处方管理办法》等法规资料本。

2．药事管理委员会组成、活动、工作制度及会议记录本。

3．药品管理制度记录本：包括药品质量管理制度、药品采购制度、药品贮存管理规定等。

4．药学人员三基训练及继续教育记录本。

5．药品引入及退出制度，《药品处方集》和《基本用药供应目录》。

6．处方点评记录，干预措施与落实情况记录本。

7．药物安全性监测记录（药物配伍禁忌、用药失误、滥用药物）8．抗菌素管理记录（抗菌药物分级管理、定期监测和调查评价记录、对抗菌药物过度使用干预和改进）9．执行《处方管理办法》情况和培训资料、登记并通报不合理处方情况记录。

10．临床药师工作与管理制度，查房，会诊记录，典型病例分析报告。

11．特殊药品应用的管理程序与制度。

12．药事应急管理制度和预案，药品质量监控工作记录与检验记录。

13．完善的药品管理信息系统，与信息系统联网运行。

二、医学影像科1．《放射诊疗管理规定》、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》等相关法律法规。

2．放射诊疗许可证、大型医用设备配置许可证、医技人员上岗合格证。

3．临床随访、定期质量评价、持续改进记录。

4．副高以上职称医师参加临床科室阅片和讨论记录。

5．放射诊疗和放射安全管理（放射废物处理）制度与程序。

6．放射事件的应急预案。

7．环境防护达标情况、辐射安全许可证。

8．上级管理部门对环境与设备检测报告。

9．放射防护培训记录。

10．操作人员定期健康检查体检记录。

11．设备专人定期保养、维护、检测记录（开、关记录，故障记录，检修记录）。

三、检验科1．《医疗机构临床实验室管理办法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》等法规资料。

2．对床旁检验与临床实验室相关项目常规检验方法定期对比记录。

3．病原微生物实验室生物安全管理制度、规程。

4．实验室标本处理消毒制度、规程。

5．工作人员安全防护知识培训记录（内容、参加人员签名、考核等记录）6．防止意外事故应急预案。

三级综合医院评审目录

目录第一章坚持医院公益性 .................................................. ..................................................... .. (5)一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 (5)1．1．1．1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。

1．1．2．1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。

医学影像与介入诊疗部门可提供24 小时急诊诊疗服务。

1．1．3．1临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。

1．1．4．1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。

二、医院内部管理机制科学规范 (6)1．2．1．1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。

1．2．2．1按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设1．2．3．1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。

1．2．4．1提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。

1．2．5．1按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。

1．2．6．1控制公立医院特需服务规模。

三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 (8)1．3．1．1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。

（★）1．3．2．1承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。

1．3．3．1根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。

医院评审需要准备的资料目录(部分

医院评审需要准备的资料目录（部分）一、发挥中医药特色优势部分1临床科室访谈医院制定的发挥中医药特色优势及提高临床疗效的鼓励及考核制度（1.3.1）2、科室综合考核目标中的发挥中医药优势的相关指标。

（1.3.2）二、队伍建设部分3、考核非中医类别执业医师3名（试题见专家手册）（2.3.6）三、临床科室建设4、临床科室提供本科室开展的中医特色服务清单（3.2.3）5、临床科室提供本科室人员名单（含护士）标出中医及非中医类别、工作年限毕业学校（3.2.2）6抽查5份本年度归档病历看有无上级医师辩证分析、处方、治则用药讲解（3.24）7、抽查5份危重、疑难讨论病历看有无中医内容（3.25）8、要求科室人员带继续医学教育学分手册及证书原件，按职称访谈3名医师（3.2.6）9、提供本科室3个以上优势病种诊疗方案，要求5个要素齐全并体现本科室实际（3.3.1）10、掌握本科室优势病种方案，访谈3名中医执业医师，含科室负责人。

（3.3.2）11、抽查3份运行或归档病历看是否执行本科室优势病种诊疗方案（3.3.3）12、要求对本科室诊疗方案进行疗效分析、总结、优化，查3年资料（3.3.4）13、抽查5份病历看手术科室是否制定至少1个常见病围手术期中医诊疗方案（3.3.5）14、2个科室实行临床路径，访谈2名中医执业医师（3.4.2）15、抽查2份运行或归档病历看是否执行临床路径（3.4.3）16、对临床路径实施情况分析提出完善建议（3.4.4）17、抽查近1年10份归档病历检查四诊资料、立法方药一致性每份病历至少2次记录（3.5.2）18、抽查20张中药饮片处方、20张中成药处方（3。

5.4）19、抽查10份归档病历看是否辩证使用中成药（3.6.1）20、考核3名中医（按职称）掌握本科室诊疗技术、方剂等情况（3.7）21、配置8类20种中医诊疗设备，设备科提供清单并到3个科室抽查（3.8）22、科室开展中医医疗技术40种以上，由各科室提供清单报医务科（3.9.1）23、针灸科中医非药物治疗技术人次站医院门诊总人次比例大于10%（3.9.2）24、科室设置中医治疗室，治疗室有中医设备开展中医技术，设置门诊中医综合治疗区（3.9.2）25、门诊处方中中药比例大于60%，饮片大于30%，饮片处方大于门诊人次50%（3.10）科室成立临床质量控制小组。

等级医院评审个档案盒内容细条目

1)科室简介(应包括科室床位数、医护人员结构及科室工作开展情况)2)科室运行构架3)科室医护人员基本情况4)科室基本人员的流动情况记录5)科室专家简介及专家门诊时间6)科室开展的继续教育项目登记表7)科室开展的社会公益活动登记表8)科室获得的荣誉和奖励1)科室管理手册{科室每年工作计划；年度工作总结(以上材料按年份进行归档)。

必须包括 2022 年、 2022 年、 2022 年、 2022 年}2)科室报告{科室向医院、医务科部门的报告及回复}3)科主任管理记录本4)科室中长期发展规划5)每年医院与科室签订的业务目标管理责任书(由医院制定)6)科室制定的奖惩制度1)目录(医疗卫生法律法规{医疗卫生法律法规文件夹}、医务人员档案资料{医务人员执业证书复印文件夹}、科室月排表存档。

注：科室2022 年至目前的排班表{无执业医生资格不能单独排班})2)医院下发的相关文件3)执业医师档案登记表4)执业护士档案登记表5)医护人员资格证与执业证复印件6)特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证1)目录2)医院下发的相关文件3)科室在职教育培训计划、要求、考核，法律法规培训记录及考核4)三基培训记录及考核表、课件/试卷，签到/成绩5)业务培训记录与考核表6)职能部门的监管记录7)科室的持续改进记录8)科室业务学习记录本、政治学习记录本{含国家法律法规摘要、医院制定的规章制度及岗位职责、医疗法律、法规学习}、三基考试资料注：(1)2022 年、 2022 年、 2022 年、 2022 年科室职工外出进修或者短期学习计划{不包括学术会议}(2)科室业务学习课件(3)业务学习记录本及政治学习记录本、半年一次的三基考试试卷及分数统计表，政策法规学习记录：记录学习时间、地点、主持人、内容、参加人签字，每月至少两次。

培训、签名、课件科室梯队建设计划、青年医师培训计划、科室人员继续教育工作的登记表(含科室人员外出学习进修、参加学术会议的登记)及个人进修、参会总结。

等级医院评审备查资料目录——【医院医疗精品资源】

附：签到记录
医教科
4
院管科2009.2010.2011年度检查及反馈
医教科
具体见院管科资料
5
附：术后病程录（体现诊疗计划）
医教科
6
附：术后医嘱（手术医师开具）
医教科
7
骨科《预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议》PPD、资料
医教科
等级医院评审备查资料
三类指标：（九）手术治疗Leabharlann 理与持续改进编号 95序号
资料标题
页
数
责任
科室
解释人
备注
1
I类切口手术围手术期预防使用抗菌药物管理制度（详见医院《规章制度集》感染分册29页）
医教科
2
外科手术部位感染预防控制措施详见医院《规章制度集》感染分册37页）
3
2011年1月6日医院《临床抗菌药物合理使用培训资料》

三级医院评审科室二十四个档案目录(发科室)汇总

创建“三级综合医院”临床、医技科室必备资料盒目录（以下仅供参考）一、《科室概况》目录：1.科室简介2.科室运行构架（各种管理组织的架构图等，如质量与安全小组、感控小组、病历质控小组、消防安全小组、抗菌药物管理小组等）。

3.科室床位编制。

4.科室专业组设置图。

5.科室开展专业技术项目。

6.科室人员学历职称结构表7.科室大型仪器设备清单。

&科室获得的荣誉和奖励。

9.省市学术会任职复印件等；科室人员学历职称结构表（姓名、性别、年龄、学历、职称、工作年限职称年限等）：医护分开。

附.各类人员资质管理（包括科室人员的毕业证、学位证、技术职称资格证、执业医师资格证、医师执业证、护士执业证和特殊上岗证、大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证的复印件按人员名册顺序编排）。

二、《科室管理》目录：1.科室年度工作计划、工作总结（近2年）。

2.科室3-5年业务发展规划。

3.科室人员排班表（近2年）。

4.科室学科建设：（1）创建重点学科、重点专科情况（申报材料复印件，重点专科填写）（2）三级医院开展的医疗技术项目（各专科的指标，三级医院目录病种）：近三年开展情况：如：心脏骤停：2014年**例、2015年**例、2016年**例;心力衰竭：2014年**例、2015年**例、2016年**例诊断：出院诊断。

（3 ）近三年入出院出院病人情况。

（新开科室以开科时间为准）5.科内各种会议的会议记录本。

6.院周会记录。

7.针对每月职能科室检查提出问题的改进措施。

8.职能部门的监管记录。

9.科室的持续改进记录。

三、《制度建设》（1.2. 3. 4项医院统一发放，5各科可根据具体情况制定）目录：1.相关法律、法规。

2.医疗核心制度。

3.医院制度汇编。

4.院发文件汇编。

5.科室制度汇编。

四、《医疗技术准入管理》目录：1.上级或医院下发的相关文件。

2.二类以上技术准入申请书及批准文件。

3.医疗新技术、新业务管理（新技术、新项目申报、审批、运行表等）。

三级医院评审目录

见科室
2
科室质量与安全工作计划
见科室
3
科室质量与安全管理工作制度
见科室
4
科室质量与安全管理的各项记录
见科室
4.12.1
编号
备注
1
各委员会成立和人员调整的文件
4.1.2.2
编号
备注
1
各委员会会议记录
2
医疗质量与安全管理委员会会议记录
4.2.1.1
编号
备注
1
医疗质量管理和持续改进方案、制度、考核标准及办法、质量指标
1
对特定患者定期随访制度
4.5.6.3
编号
备注
1
4.5.7.1
编号
备注
1
科室质量与安全管理小组
2
质量与安全管理小组工作职责、工作计划、工作记录
4.5.7.2
编号
备注
1
医院对科室的质量与安全指标
2
质量与安全指标变化趋势
4.5.7.3
编号
备注
1
病历书写基本规范
2
岗前培训中病历书写基本规范资料
3
病历检查资料
4.5.8.3
编号
备注
1
新生儿室医院感染预防与控制规章制度与规范
4.2.5.1
编号
备注
1
医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育证书
4.2.5.2
编号
备注
1
科室质量管理小组成员培训记录
4.2.6.1
编号
备注
1
年度质量与安全教育培训计划
2
院、科两级质量与安全教育和培训记录
4.2.7.1
编号
备注
1

等级医院评审材料汇总表

等级医院评审材料汇总表1. 引言本文档为等级医院评审材料汇总表，旨在汇总与等级医院评审相关的材料信息，方便评审过程中的查阅和整理。

2. 背景等级医院评审是对医疗机构进行综合评估的一种方式，旨在评价和提升医疗机构的服务质量和管理水平。

评审过程中需要提交一系列的材料，以便评委对医疗机构进行全面的评估。

3. 材料清单以下是等级医院评审中常见的材料清单：3.1 参评申请材料•申请表格•医疗机构登记证书复印件•医疗机构法人营业执照复印件•医疗机构法人和主要负责人身份证复印件•医疗机构内部管理规章制度•医疗机构组织结构及职责分工图3.2 财务管理材料•近三年的财务报表（利润表、资产负债表、现金流量表）•财务审计报告•财务预算报告3.3 人力资源管理材料•人事管理制度和规章制度•医疗人员资质证书及培训证书复印件•医师执业证书复印件•护士执业证书复印件•医疗技术人员资格证书复印件•人力资源统计表（包括在职人员数、离职人员数、培训情况等）3.4 医疗服务管理材料•医疗服务管理制度和规章制度•门急诊量统计表•住院患者量统计表•病案质量评审报告•投诉与纠纷处理记录•不良事件报告•医疗技术科室申请设备设施清单3.5 质量管理材料•医疗质量管理制度和规章制度•医疗质量监测报告•医疗质量自查报告•医疗质量审计报告•医疗事故处理记录•医疗质量改进方案3.6 设备设施管理材料•设备设施管理制度和规章制度•设备设施清单及购置情况•设备设施维护保养记录•设备设施质量检测报告4. 结论本文档详细列举了等级医院评审中常见的材料清单，涵盖了参评申请材料、财务管理材料、人力资源管理材料、医疗服务管理材料、质量管理材料和设备设施管理材料等内容。

医疗机构可以根据这份材料清单，提前整理和准备所需材料，以便顺利进行等级医院评审。

注意：以上材料清单仅为参考，实际评审要求可能因地区和评审标准的不同而有所差异，具体评审材料要以评审机构要求为准。

医院评审各科室准备材料目录

医院评审各科室准备材料目录第一篇：医院评审各科室准备材料目录医院评审各科室准备材料目录依法执业管理（一）卫生法律法规（二）临床诊疗指南人卫版，2009年（三）临床技术操作规范军医版，2008年（四）XXX科临床诊疗资料1、XXX科前五位单病种诊疗常规2、XXX系统疾病诊疗及护理规范3、XXX科临床路径（五）各级人员岗位职责（六）工作制度（七）医务人员档案（证书）（八）科室排班表医疗质量持续改进管理（一）医院医疗核心制度（二）医疗安全、输血、病案书写（三）医务科医疗质量管理文件汇总册（四）医务科检查结果及反馈资料（五）医疗质量管理与持续改进记录本1、医疗质量管理实施方案2、主要医疗质量统计指标3、单病种质量及临床路径管理制度4、XXX科抗菌药物合理使用管理规定（六）药物不良反应登记本（七）交接班记录本医疗安全管理（一）医疗事故处理条例及法规（二）医疗安全应急预案及处理（三）XXX科医疗安全管理制度1、危急值报告制度及危急值记录本2、XXX系统急危重症应急预案及流程3、XXX科医疗知情同意书4、医患沟通技巧手册（四）医疗投诉登记表（五）医疗差错、事故登记表（六）医疗安全管理小组活动记录本（七）医疗安全教育记录本（八）科室消防安全制度及培训记录医院感染管理（一）医院感染管理规范（二）院感管理文件及检查结果汇总册（三）XXX科医院感染管理文件1、XXX科院感管理小组组成及分工职责2、清洗、消毒指南3、医院感染控制标准操作规程（四）科室医院感染管理手册1、科室院感管理知识培训记录2、抗菌药物使用情况调查登记表3、院感管理质量考核标准及整改措施科室医疗技术准入管理（一）新技术、新项目相关管理制度（二）科室新技术项目目录（三）临床新技术、新项目申报资料（四）临床新技术、新项目管理资料（五）新技术、新项目工作记录本（六）新技术不良反应记录本医院感染管理（五）传染病登记本（六）多重耐药菌医院感染控制登记本（七）医院感染病例登记本（八）输血及不良反应登记本（九）院感考试试卷汇总册（见科室培训资料、课件盒）（十）医院感染控制手册各种病例讨论记录（一）危重病例抢救记录本（二）疑难病例讨论记录本（三）会诊记录本（四）死亡病例记录本科室培训教学及科研（一）科室在职教育培训（医务人员学分登记表）（二）科室业务学习记录本（三）临床教学管理制度（四）XXX科临床实习教学文件1、XXX科临床实习大纲2、临床教学计划、要求、考核（五）医疗科研管理制度及科室项目资料（六）实习生教学管理文件夹科室管理（一）院、科两级目标责任制（二）科室管理文件汇编1、XXX科十二五规划2、科室人员及变动情况表及XXX科组织机构示意图3、2011年工作总结及2012年科室发展计划4、医德医风奖惩细则5、临床医师医德医风考评制度实施方案6、XXX科医德医风培训讲稿7、行风建设目标责任书8、科室物品、药品、器械管理制度科室管理（三）政治理论、党风廉政、行风建设、精神文明记录本（四）院领导行政及教学查房记录本（含科室对院、医务科报告及回复）（五）规范用语（六）病人满意度调查情况（七）工休座谈会记录本（八）病员随访记录本（九）科室大型设备档案管理，含保养维修记录医院医疗相关文件（一）医院医疗管理文件、通知（二）医务科医疗管理文件、通知（三）医院工作及创“三甲”简报（四）院刊技术水平（一）技术项目完成情况汇总表（二）一般专科技术项目：病例登记表及病历封面复印件临床教学实习记录（一）实习医生病历书写考核记录表（二）XXX科临床实习小讲座记录表（三）XXX科临床实习小讲座课件抗菌药物管理（一）抗菌药物临床应用指导原则（二）抗感染药物临床应用指南（三）抗菌药物合理使用记录本1、XXX科抗菌药物合理使用管理小组2、抗菌药物合理使用管理小组工作职责3、XXX科抗菌药物合理使用管理规定4、医院抗菌药物分级管理制度5、医院关于抗菌药物合理应用的管理措施6、医院抗菌药物目录（五）抗菌药物合理使用培训和考试试卷科室培训资料及课件（一）三基培训课件（二）三基培训记录本（三）三基考核试卷汇总（四）三基考核试题库（五）院感考核试卷汇总第二篇：三级医院临床各科室准备资料目录临床各科室准备资料目录5 一.科室管理——1 1.卫生法律法规。

三级医院评审科室建档目录

3.1.1XXX科室常开展手术目录、分级及手术医师分级授权情况
3.1.2医疗技术准入及授权管理情况
3.2新技术、新项目
3.2.1新技术、新项目相关管理制度
3.2.2科室新技术项目目录
3.2.3临床新技术、新项目申报资料
3.2.4临床新技术、新项目管理资料
3.2.5新技术、新项目工作记录本
3.2.6新技术不良反应记录本
2.6科室质控指标并定期分析总结（待定）
2.8疑难危重病例讨论记录本2.9会诊Βιβλιοθήκη 录本2.10死亡病历讨论记录本
2.11危急值记录本
2.12医疗差错、事故登记、不良事件上报表
2.13应急事件的应对方案（夜班、节假日、突发事件）
2.14出院患者预约登记本
2.15健康教育资料
3.科室
医疗技术
3.1高风险技术、围手术相关材料（外科一系列项目，下述仅是举例）
4.1.6药、械不良反应上报登记
4.1.7用药合理性分析（抗菌药物临床应用登记本）
4.1.8毒麻精药品管理使用登记
4.2血液制品
4.2.1卫生部《医疗机构临床用血管理办法》（85号令）
4.2.2医院输血相关制度及流程（与输血科协商）
4.2.3输血不良反应登记本
5.院内
感染控制
5.1医院感染管理规范及文件
科室迎评档案资料目录（讨论稿）
档案目录
档案II级目录
1.科室
管理
1.1卫生法律法规（院发各种单行本、小册子）
1.2临床诊疗指南XXX病学分册（院发绿皮、协和版等版本，卫生部颁发文件）
1.3临床技术操作规范—XXX病学分册（院发蓝皮版本）
1.4 XXX科临床诊疗资料
1.4.1XXX科（至少前10位病种）诊疗常规和住院流程。（包括评审重点病种）

等级医院评审台账目录

总目录：
1.医疗质量万里行
2.三好一满意
3.临床路径管理卷
4.单病种质控卷
5.手术管理卷
6.重点学科卷
7.继教、论文、科研卷
8.三基培训卷
9.制度、职责卷
10.质量管理卷(一、二、三)
11.医疗管理卷
12.科室综合卷
13.应急管理(预案)卷
14.工作手册卷
15.诊疗规范卷
质量管理卷：
一：医院文件
质量管理职责、制度
质量管理运行记录本二：病历质控
输血管理
处方管理
合理用药管理
三：疑难病例讨论记录本死亡讨论记录本
术前讨论记录本
会诊管理
医疗缺陷登记本
医疗管理卷：
1.不良事件报告登记本
2.药品不良反应登记本
3.切口愈合不良登记本
4.病人投诉登记本
5.手术审批登记本
6.非预期再次手术登记本
7.医院感染登记本
8.操作流程
9.危急值登记本
10.传染病登记本
科室综合卷：
1.科室简介
2.科主任、护士长简介
3.科室组织结构图
4.科室床位编制
5.科室亚专科设置
6.科室人员学历结构图
7.科室职称结构图
8.科室人员花名册
9.三年工作计划总结
10.三年业务发展规划
11.三年三类技术项目表
12.新技术新项目
13.设备管理
14.科务会记录本
15.考勤管理。

等级医院评审材料目录

有持续改进，有监管有结成效良好果 PDCA PDC
第一章至第六章评审结果
项目类别
第一章至第六章基本标准
核心条款
C级 ≥90%
≥80%
B级 ≥60%
≥50%
A级 ≥20%
≥10%
C级 100%
100%
B级 ≥70%
≥60%
A级 ≥20%
≥10%
甲等
乙等
评审材料索引目录
评审条目编码评审标准内容支撑材料
二级综合医院评审实施细则（临床组）
3.3.3 有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。 1、查相关制度规范， 1. 制定规章制度和工作步骤来统一程序，支有手术安全核查与手术考核医务人风险评估制度与流程。持在手术室之外的内科和牙科等部门的操员知晓情况。作，确保正确部位，正确操作和正确病人。（★） 2、抽查当 2.手术核查手术风险评估执行率≥95%。日手术室手术中10份病历评价。查职能部门【A】符合“B”，并督查资料。 3.3.3.1
3.3.3.1
按照上述范例列出ABC支撑材料，分放三个小书夹后放入一个资料盒；如果达不到A的就只准备BC两个书夹。以此类推。
二级综合医院评审实施细则（临床组）
3.2.1在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。
【 C】 1.有开具医嘱相关制度与规范。 2.医护人员对模糊不清、有疑问的医
3.2.1.1
按规定开具完整的医嘱或处方。
【C】 1.有开具医嘱相关制度与规范。 2.医护人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清后方可执行的流程。
1、我院处方管理制度 2、我院医嘱制度 3、我院有疑问医嘱、模糊医嘱澄清程序 4、我院口头医嘱执行制度与执行流程