第三章健康史评估
健康评估每章知识点总结
健康评估每章知识点总结
第一章:健康评估的基本概念
1.1 健康评估的定义
健康评估是指通过系统的方法和工具,对人的健康状况及健康风险因素进行全面评估的过程。它是一个综合性的过程,需要考虑个体的生理、心理、社会和环境等多个方面的因素。
1.2 健康评估的意义
健康评估有助于发现存在的健康问题和风险因素,为个人制定个性化的健康计划提供依据;可以提供早期干预的机会,帮助预防和治疗疾病;有助于评估健康状况的变化和效果,为
调整健康计划提供信息。
1.3 健康评估的对象
健康评估的对象包括个人、群体和社区。对于个人来说,健康评估可以帮助他们了解自己
的健康状况和风险因素;对于群体和社区来说,健康评估可以帮助他们了解人群的健康状况,为制定公共卫生政策提供依据。
1.4 健康评估的方法
健康评估的方法包括问卷调查、体格检查、实验室检查、心理评估、社会调查等多种方法。不同的方法可以对不同方面的健康状况进行评估,可以相互印证,提高评估的准确性。
第二章:健康评估的主要内容
2.1 生理健康评估
生理健康评估是评估个体身体状况和生理功能的过程,包括身体测量、体格检查、实验室
检查等。它可以帮助发现存在的疾病和健康问题,为个体制定治疗和预防计划提供依据。
2.2 心理健康评估
心理健康评估是评估个体心理状态和心理健康问题的过程,包括心理评估、心理测试等。
它能够帮助发现个体存在的心理问题,为个体提供心理治疗和辅导。
2.3 社会健康评估
社会健康评估是评估个体社会关系和社会环境对健康的影响的过程,包括社会调查、社区
风险评估等。它可以帮助了解个体的社会支持情况和社会环境的健康风险,为个体提供社
健康史评估教案
健康史评估教案
引言概述:
健康史评估是医疗保健中的重要环节,它通过对个体的身体状况、疾病史、家族病史等方面进行综合评估,为医生制定合理的治疗方案提供依据。本文将从五个大点出发,详细阐述健康史评估的教案。
正文内容:
1. 评估目的
1.1 了解个体的健康状况
1.2 了解个体的疾病史
1.3 了解个体的家族病史
1.4 了解个体的生活方式
1.5 了解个体的心理健康状况
2. 评估方法
2.1 采集个体基本信息
2.1.1 年龄、性别、职业等
2.1.2 身高、体重、血压等生理指标
2.2 询问个体疾病史
2.2.1 既往病史、手术史等
2.2.2 过敏史、药物使用史等
2.3 询问个体家族病史
2.3.1 一级亲属的疾病情况
2.3.2 遗传病史、常见疾病史等
2.4 询问个体生活方式
2.4.1 饮食习惯、运动情况等
2.4.2 吸烟、饮酒等不良习惯
2.5 评估个体心理健康状况
2.5.1 焦虑、抑郁等心理症状
2.5.2 压力源、应对方式等
3. 评估工具
3.1 个体基本信息表
3.2 疾病史调查表
3.3 家族病史调查表
3.4 生活方式问卷
3.5 心理健康评估量表
4. 评估结果分析
4.1 综合评估个体的健康状况
4.2 分析个体的疾病史对当前病情的影响4.3 分析个体的家族病史对患病风险的影响
4.4 分析个体的生活方式对健康的影响
4.5 分析个体的心理健康状况对治疗效果的影响
5. 教案制定
5.1 根据评估结果制定个体化的治疗方案
5.2 设计针对个体特点的康复计划
5.3 提供个体健康教育和行为干预建议
总结:
健康史评估教案是医疗保健中不可或缺的一环,通过评估个体的健康状况、疾病史、家族病史、生活方式和心理健康状况等方面,为医生制定合理的治疗方案提供依据。通过采集个体信息、询问个体历史、使用评估工具和分析评估结果,医生可以制定个体化的治疗方案,并提供健康教育和行为干预建议,以促进个体的康复和健康。
健康评估第三章健康史
生活习惯
01
饮食情况
饮食习惯对个体健康有重要影响,了解个体的饮食习惯,如食物种类、
摄入量、饮食习惯等,有助于评估其营养状况和健康风险。
02
运动情况
运动对身体健康至关重要,了解个体的运动习惯,如运动频率、运动方
式等,有助于评估其身体活动水平和健康状况。
03
吸烟、饮酒和其他不良习惯
了解个体的吸烟、饮酒和其他不良习惯,有助于评估其对健康的潜在影
健康史的重要性
了解个体健康状况
通过了解个体的健康史,可以全面了解个体的健康状况, 包括既往疾病史、家族病史、疫苗接种情况等,有助于发 现潜在的健康问题。
制定针对性的健康管理方案
通过对个体健康史的了解,可以制定针对性的健康管理方 案,针对个体的具体情况制定个性化的健康管理措施,提 高个体的健康水平。
健康史的伦理问题
随着健康史的不断发展,涉及到的伦理 问题也日益突出,如隐私保护、数据安
全和知情同意等。
保护个人隐私和数据安全是健康史发展 在收集和使用健康史数据时,应尊重个
的基础,应建立严格的数据管理和隐私 体的知情同意权,告知数据用途和风险,
保护政策,确保个人信息的合法使用和 并获得合法授权。同时应关注弱势群体
生存分析
研究生存时间和事件发生 概率的统计方法,用于评 估疾病预后和生存情况。
风险评估方法
健康评估 常见症状评估 发热
一、病因与发生机制 (一)病 因 (二)发 生 机 制
精品PPT
(一)病 因
1. 感染性发热 如:
2. 非感染性发热
精品PPT
2. 非感染性发热:
❖无菌坏死物质吸收 ❖变态反应 ❖内分泌与代谢障碍 ❖皮肤散热障碍 ❖体温调节中枢功能障碍 ❖自主神经功能紊乱
精品PPT
(二)发 生 机 制
精品PPT
病例讨问论题:
3.主要护理诊断是什么?
• 患者男,28岁。主诉:高热3天。 • 现病史:4天前患者打篮球淋雨后出现咽痒、
鼻塞,轻微咳嗽,在厂医务所就诊,按“感冒” 给予“抗病毒冲剂”等治疗,未见好转。3天 前出现寒战、高热,体温39.2~40.3℃,咳嗽, 咳少量白色黏痰。发病以来自觉乏力、纳差, 全身肌肉酸痛。无腹痛、腹泻,排尿、粪正常。 • 既往史:既往体健,无手术史,无药物过敏史。
• 患者男,28岁。主诉:高热3天。 • 现病史:4天前患者打篮球淋雨后出现咽痒、
鼻塞,轻微咳嗽,在厂医务所就诊,按“感冒” 给予“抗病毒冲剂”等治疗,未见好转。3天 前出现寒战、高热,体温39.2~40.3℃,咳嗽, 咳少量白色黏痰。发病以来自觉乏力、纳差, 全身肌肉酸痛。无腹痛、腹泻,排尿、粪正常。 • 既往史:既往体健,无手术史,无药物过敏史。
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病例讨论 问题: 1.该患者的发热病因及机制 可能是什么?
健康评估第三章 身体评估第一节
思考题
1.身体状况评估的基本方法包括(多项选择)
A.视诊 D.听诊
B.触诊 C.叩诊 E.嗅诊
2.深部触诊法包括(多项选择)
A.深部滑行触诊法 B.浅部触诊法
C.冲击触诊法
D.深压触诊法
E.双手触诊法
3.浊音可在以下哪个部位叩出
A.正常肺部 B.胃泡区 C.心、肝被肺覆盖部分
D.心、肝 E.阻塞性肺气肿
5.根据病情变化,随时修改评估结果,调整护理诊断与护 理措施。
评估基本方法
• 视诊 • 触诊 • 叩诊 • 听诊 • 嗅诊
视诊
1、内容 (1)全身视诊:发育、体型、营
养状况、面容、表情、意识 状态、体位、步态等。 (2)局部视诊:皮肤有无皮疹、 扁桃体有无肿大等。 2、注意事项 (1)视诊部位应充分暴露。 (2)在自然光线下观察 (3)用侧面的光线观察搏动、蠕 动和肿块轮廓更清楚。 (4)要有丰富的医学知识和临床
第三章 身体评估
身体状况评估的内容
概述 一般状态评估 皮肤评估 淋巴结评估 头部评估 颈部评估 胸部评估 腹部评估 脊柱和四肢评估 神经系统评估
第一节 概述
一、身体评估的目的、意义 二、身体评估的注意事项 三、身体评估的基本方法
身体评估:是指护士应用自己的感觉器官 (眼、耳、鼻、手)或借助于 简单的检查工具(体温表、血 压计、听诊器、叩诊锤等)来 评估患者身体状况的一种基本 方法。
健康评估第一课
入院时间: 2020-12-03 08:43
民 族:汉族
记录时间: 2020-12-03 10:42
婚 姻: 未婚
病史陈述者: 患儿父母
主 诉:颜面浮肿4天。
现病史:入院前4天患儿“感冒”后出现颜面浮肿,偶有咳嗽,有痰,无喘息、气促,无发热,无皮疹,无悲心、
呕吐,无头痛、头晕,无肢体乏力、抖动、外院完善“尿常现提示尿蛋白、红细胞升高”,家长米予特殊处理:
• 表述:以“潜在并发症(简称PC)”开始。
• 护理的重点:监测病情变化,以便及时发现
并尽早与医生共同处理。
14
四 护理诊断的陈述
– 三部分表述 两部分表述 一部分表述
源自文库
五 护理诊断思维过程
• 按首优、中优和次优问题的顺序排列 首优问题:对生命有威胁,需要立即采取行动解决的
问题。 中优问题:不直接威胁病人生命,但也能导致身体不
无出血点,皮肤色泽正常,弹性好,无蜘蛛痣,皮疹及皮下结节,浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常无畸形。
前囟己闭。颜面、双眼睑水肿,眼结膜无充血、水肿及出血点。眼球无突出、震颤,巩膜无黄染,双瞳孔等大等
圆,对光反射正常存在。耳廓无畸形,各鼻炎无压痛。唇无紫绀,口腔粘膜无溃疡,舌体居中,牙龈无出血,咽
部稍充血,未见疱疹及异常分泌物。颈软,无抵抗,气管居中,甲状腺未触及肿大。胸廓对称,无畸形,胸骨无
健康评估第三章 体格检查
项目三 头部与颈部检查
Leabharlann Baidu
任务一头部
头部及其器官是人体重要的外形特征之一,是检查者最先和容易见到的部分,仔细检查常常能提供很多有价值的资料,应进行全面的检查。
1. 头皮检查时要分开头发观察头皮颜色,有无头癣、疖痈、外伤及瘢痕等。2. 头发检查时要注意头发颜色、疏密度、质地、分布,有无脱发及其类型与特点。
项目一 概述
学习目标
任务一 体格检查的目的及注意事项
二、 体格检查的注意事项
一、 体格检查的目的
体格检查的目的在于进一步验证问诊中所获得的有临床意义的症状,发现患者存在的体征,以全面了解患者的健康情况,及时发现和预防需要由护士解决的健康问题。
体格检查(physical examination)是指护士运用自己的感官或借助于简便的检查用具,如体温表、听诊器、血压计、叩诊锤等,客观地了解和检查患者身体状况的最基本检查方法。
三、 淋巴结肿大的临床意义1. 局部淋巴结肿大(1) 非特异性淋巴结炎(2) 淋巴结结核(3) 恶性肿瘤淋巴结转移2. 全身淋巴结肿大肿大的淋巴结可遍及全身,大小不等,无粘连。可见于急、慢性淋巴结炎,淋巴瘤,各型急、慢性白血病,传染性单核细胞增多症等。
角色扮演
思考题
课堂讨论
如何理解“临床工作中护士应充分认识到患者权利和义务,为患者进行体格检查时应充分体现人文关怀。”
健康评估第三章健康史采集
06
CHAPTER
健康史采集实践应用
在体检中的应用
全面了解个人健康状况
通过健康史采集,医生可以全面了解患者的家族病史、生活习惯、 既往疾病史等信息,为全面评估个人健康状况提供依据。
制定个性化体检方案
基于健康史采集的信息,医生可以为患者制定个性化的体检方案, 提高体检的针对性和有效性。
预测疾病风险
通过对个体的健康史进行分析,医生可以预测个体患某些疾病的风 险,从而采取相应的预防措施。
在疾病诊断中的应用
01
02
03
提供诊断线索
健康史采集可以帮助医生 了解患者的症状和体征, 为疾病的诊断提供线索。
辅助诊断
结合患者的健康史和体格 检查,医生可以对疾病做 出更准确的诊断。
鉴别诊断
通过比较不同疾病的典型 表现和患者的健康史,医 生可以鉴别诊断出相似症 状的不同疾病。
总结词:细致入微
详细描述:对于糖尿病患者,除了基本信息和家族病史外,健康史采集应更加细致入微地了解患者的 生活方式,包括饮食偏好、运动习惯、作息规律、烟酒习惯等。这些信息有助于评估患者的病情和制 定个性化的治疗方案。
案例三:慢性疼痛患者的心理状况评估
总结词:关注心理
详细描述:对于慢性疼痛患者,除了基本信息和疼痛状况外,健康史采集应特别关注患者的心理状况。评估患者的情绪状态 、焦虑程度、应对方式等,有助于了解患者的疼痛体验和治疗效果,为后续的心理干预提供依据。
第三章 老年人的健康评估
• (2)眼睛和视力 : • (3)耳及听力
(4)鼻部 (5)口腔
• 6、颈部:颈强直 、淋巴结
病理性淋巴结
7、胸部:乳房、胸、肺、心脏; 8、腹部:外形、压痛、肿块、肠鸣; 9、泌尿生殖系统:膀胱、女男生殖系统; 10、脊柱与四肢:脊柱后凸。四肢、下肢 ; 11、神经系统: 感觉、记忆、反应、动作、
一、老年人健康评估的内容
躯体健康 心理健康 社会健康
掌握
一、老年人健康评估的内容
• 时间上:现存的 潜在的
• 内容上:躯体健康、心理健康、社会健 康
熟悉
二、老年人健康评估的注意事项
1. 提供安静舒适的环境 2. 安排合理的评估时间 3. 运用恰当的沟通技巧 4. 选择合适的体位、方法
1、提供安静舒适的环境
老年人的健康评估
老年人的健康评估
本
章• 临终关怀发展简史及理念 • 死亡教育 • 临终老人及家属的护理 • 临终病人的权利 • 护理人员照护临终病人的原
内则 • 死亡的判断(诊断依据) • 目标检测
容
第一节 概 述 第二节 老人躯体健康的评估 第三节 老人心理健康的评估
第四节 老人社会健康的评估
学 学习习目目标 标
断老年人有无抑郁情绪存在。 • 2、心理测验 • ①汉密顿抑郁量表 • ②流行病学调查用抑郁自评量表 • ③老年抑郁量表
健康史采集的内容
因素; ❖病情的发展与演变: 肝性脑病。 ❖ 伴随症状 ❖ 诊断、治疗与护理过程 ❖ 一般情况:体重变化,精神状况,自理能力、饮食、睡眠
四、既往健康史
❖ 相关既往疾病史 ❖ 预防接种史 ❖ 外伤、手术史 ❖ 过敏史 ❖ 居住地传染病史 ❖ 既往住院史
2现病史的内容不包括( )
A起病时的情况 B主要症状特点 C伴随症状 D病情的发展与演变 E习惯与嗜好
3.病史的主体部分()
A主诉 B现病史 C既往史 D家族史
4.主诉的基本内容应反映()
A主要症状和发病时间 B主要症状或体征及其持续时间 C症状和发病时间不包括体征 D病人就诊时的症状和体征 E主要症状体征及伴随症状
• 八、系统回顾
1、按身心-心理-社会系统回顾 2、以功能性健康形态为框架系统回顾
1
一般资料
2
主诉
3
现病史
4
既往健康史
5
目前用药史
6
成长发展史
7
家族健康史
8
系统回顾
1.对发热病人的询问,正确的是( )
A发热前有寒战吗?
B您除发热还有哪不舒服吗?
C您体温上升都在下午吗? D您发热时有无头痛?
E您发热时有谵妄吗?
E个人史
作业:
健康史评估教案
健康史评估教案
1. 引言
健康史评估是医疗保健领域中一项重要的工具,用于采集和评估个体的健康信息。通过了解个体的健康史,医务人员能够更好地了解患者的健康状况、疾病风险和治疗需求,从而制定个性化的治疗方案。本教案旨在教授医学生如何进行健康史评估,以提高他们的临床技能和判断能力。
2. 教学目标
- 了解健康史评估的重要性和目的。
- 掌握健康史评估的基本步骤和技巧。
- 学会采集和整理患者的健康信息。
- 能够分析和评估患者的健康状况。
3. 教学内容
3.1 健康史评估的定义和重要性
- 健康史评估的定义:健康史评估是通过采集和分析个体的健康信息,评估其健康状况和疾病风险的过程。
- 健康史评估的重要性:健康史评估有助于医务人员了解患者的疾病史、家族史、生活方式和环境因素等,从而制定个性化的治疗方案。
3.2 健康史评估的基本步骤和技巧
- 步骤1:建立良好的沟通和信任关系。医务人员应与患者建立良好的沟通,让患者感到舒适和放松。
- 步骤2:采集患者的个人信息。包括姓名、年龄、性别、婚姻状况等基本信息。
- 步骤3:了解患者的疾病史。问询患者是否有过去的疾病史,包括手术、医
疗治疗和药物使用等。
- 步骤4:了解患者的家族史。问询患者是否有家族中存在的遗传性疾病或者
常见疾病。
- 步骤5:了解患者的生活方式和环境因素。问询患者的饮食习惯、运动状况、吸烟和饮酒等生活方式,以及工作环境和家庭环境等因素。
- 步骤6:评估患者的心理和社会状况。了解患者的心理健康状况、人际关系
和社会支持等因素。
3.3 采集和整理患者的健康信息
健康史评估教案
健康史评估教案
一、引言
健康史评估是医疗保健领域中非常重要的一项工作。通过对个体的健康史进行
全面评估,可以匡助医务人员了解患者的疾病史、家族史、生活方式等信息,从而更好地制定个体化的治疗方案和预防措施。本教案旨在介绍健康史评估的基本概念、步骤和注意事项,以提高医务人员在健康史评估方面的专业水平。
二、健康史评估的定义和目的
1. 定义
健康史评估是指通过问询患者或者患者家属、观察和采集相关资料等方式,全
面了解患者的健康状况、疾病史、家族史、生活方式等信息,以便更好地制定个体化的治疗方案和预防措施。
2. 目的
- 了解患者的疾病史,包括既往疾病、手术史、过敏史等,以便更好地判断疾
病的发展趋势和治疗方案。
- 了解患者的家族史,包括家族中是否有遗传性疾病等,以便及早发现和预防
相关疾病。
- 了解患者的生活方式,包括饮食习惯、运动情况、吸烟酗酒等,以便给出相
应的健康建议和干预措施。
三、健康史评估的步骤
1. 信息采集
- 通过面谈患者或者患者家属,问询患者的个人信息,如姓名、年龄、性别等。
- 问询患者的主诉,了解患者当前的健康问题。
- 问询患者的既往疾病史,包括已经患过的疾病、手术史、过敏史等。
- 问询患者的家族史,了解家族中是否有遗传性疾病或者与患者当前健康问题
相关的疾病。
- 问询患者的生活方式,包括饮食习惯、运动情况、吸烟酗酒等。
2. 信息整理与分析
- 整理采集到的信息,将其归类整理,以便更好地进行分析。
- 分析患者的健康史信息,判断患者当前的健康状态和潜在的健康风险。
- 根据分析结果,制定个体化的治疗方案和预防措施。
健康史评估教案
健康史评估教案
引言概述:
健康史评估是医疗保健领域中的一项重要工作,它通过收集和分析患者的健康史信息,帮助医生全面了解患者的健康状况,为诊断和治疗提供依据。本文将介绍健康史评估的目的和重要性,并提供五个部分的内容来详细阐述健康史评估的教案。
一、健康史评估的目的
1.1 了解患者的病史
- 收集患者的既往病史、手术史和家族病史,以了解患者是否有慢性疾病、遗传病史或手术史等。
- 询问患者是否有过敏史、药物过敏史,以避免给患者使用可能引发过敏反应的药物。
1.2 评估患者的生活方式
- 了解患者的饮食习惯、运动状况和睡眠质量,以评估患者的生活方式对健康的影响。
- 询问患者是否有吸烟、饮酒等不良习惯,以评估患者的生活方式对疾病风险的影响。
1.3 评估患者的心理健康
- 询问患者是否有焦虑、抑郁等心理问题,以评估患者的心理健康状况。
- 了解患者是否有应对压力的有效方法,以帮助患者改善心理健康状态。
二、健康史评估的重要性
2.1 为医生提供全面的患者信息
- 健康史评估可以帮助医生了解患者的病史和生活方式,提供全面的患者信息,有助于医生做出准确的诊断和治疗方案。
- 医生可以通过健康史评估预测患者的疾病风险,及早采取干预措施,预防疾病的发生和进展。
2.2 促进医患沟通和信任
- 健康史评估是医患沟通的重要环节,通过询问患者的健康史,医生可以与患者建立良好的沟通和信任关系。
- 患者在健康史评估中有机会表达自己的关注和需求,医生也可以根据患者的反馈调整治疗方案,提高治疗效果。
2.3 为个性化医疗提供依据
- 健康史评估可以帮助医生了解患者的个体差异,制定个性化的治疗方案。
健康评估 第三章 健康史采集
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7
五、个人史
1、社会经历:包括出生地、居住地区和居留时 间(尤其是疫源地和地方病流行区)、受教育程 度、经济与社交状况的等;
2、职业及工作条件包括工种、劳动环境、对工 业毒物的接触情况与时间。
3、习惯与嗜好:起居与卫生习惯。饮食规律与 质量。
4、有无冶游史,是否患过淋病性尿道炎、尖锐 湿疣等。
第三章 健康史采集
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1
一、一般项目:
主要包括病人的姓名、性别、年龄、民族、籍贯、 婚姻、文化程度、宗教信仰、职业、工作单位及 医疗费支付形式,家庭地址及电话、联系人与联 系方式,入院时间,病历记录时间、病史陈述人 及可靠程度等。
第一节 健康史内容
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2
二、主诉:
指病人感受到的最主要的痛苦或最明显的症状 或(和)体征及其持续时间。
现的先后次序; 三、问诊技巧
第二节 健康史采集方法与技巧
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12
1、解除病人的紧张情绪,可先自我介绍; 2、在问诊的两个项目之间使用过渡语言,向病
人说明即将讨论的新项目及其理由;
3、根据具体问题采用不同类型的提问(一般性 提问);
4、抓住重点,分清主次; 5、重复提问; 6、语言要通俗易懂;
4、诊断、治疗和护理经过:起病后就诊情况、 治疗及护理措施及效果;
5、发病以来的一般情况:患病后精神、体力状 态、食欲、睡眠、大小便、体重变化、生活自理 能力等情况。
健康评估第三章试题及答案
健康评估第三章试题及答案第一节选择题
1. 健康评估的目的是:
A. 评估个体的健康状况和潜在风险
B. 为个体制定健康管理计划
C. 提供个体健康促进的建议和指导
D. 以上都是
答案:D. 以上都是
2. 健康评估的内容包括:
A. 个体基本信息
B. 生活方式评估
C. 疾病史和家族史
D. 体格检查
E. 实验室检查
F. 以上都是
答案:F. 以上都是
3. 以下哪项不属于生活方式评估的内容:
A. 饮食习惯
B. 运动状况
C. 抽烟和饮酒情况
D. 家庭收入情况
答案:D. 家庭收入情况
4. 体格检查常包括以下内容:
A. 血压测量
B. 身高和体重测量
C. 心肺听诊
D. 腹部触诊
E. 视力和听力检查
F. 以上都是
答案:F. 以上都是
第二节填空题
1. 生活方式因素是导致慢性疾病最主要的原因之一。
2. WHO推荐的每周体育锻炼时间为150分钟。
3. 疾病史和家族史调查是评估个体患病风险的重要内容。
4. 体适能评估是评估个体身体功能状况的有效手段。
5. 腰臀比是评估个体体脂分布的指标之一,反映了中心性肥胖的程度。
第三节简答题
1. 请简要介绍健康评估的意义和目的。
答:健康评估的意义在于了解个体的健康状况和潜在风险,为个体
制定健康管理计划,并提供个体健康促进的建议和指导。通过健康评估,我们可以及早发现潜在的健康问题,采取相应的预防和治疗措施,提高个体的生活质量和健康水平。
2. 请列举健康评估的内容。
答:健康评估的内容包括个体基本信息、生活方式评估、疾病史和
家族史调查、体格检查和实验室检查。个体基本信息包括年龄、性别、职业等基本信息。生活方式评估主要包括饮食习惯、运动状况、抽烟
健康评估第三章 健康史评估
七、婚姻生育史
婚姻史包括已婚或未婚,结婚年龄,配偶 健康状况,性生活情况等 生育史包括妊娠与生育次数,有无早产、 手术产或死产,有无人工流产或自然流产 及次数,计划生育情况等
八、家族史
包括父母、兄弟、姐妹及子女的健康情 况及患病情况,特别要询问是否患有与 病人同样的疾病,有无与遗传有关的疾
病。对已死亡的直系亲属,还要询问死
亡的原因和年龄
总
结Biblioteka Baidu
一、评估的方法与技巧 (一)方法与技巧(扩展阅读) (二)注意事项 二、评估的内容 (一)一般资料 (二)主诉 (三)现病史 (四)既往健康史 (五)用药史 (六)生长发育史 (七)婚姻生育史 (八)家族史
四、既往健康史
包括: 1.既往健康状况、曾患疾病及诊治经过
2.外伤史、手术史
3.预防接种史、过敏史
五、用药史
包括病人过去及现在使用药物的名称、用
法、剂量、效果及不良反应等
特别要询问是否有药物过敏史,对过
敏者,应记录过敏药物名称、过敏时间、
过敏反应等情况
六、生长发育史
包括个人史和月经史 1.个人史包括: (1)社会经历:包括出生地、居住地、居住或生活 地区的主要传染病和地方病、经济生活和业余爱好等 (2)职业及工作条件:包括工种、工作环境、有无工 业毒物的接触 (3)习惯与嗜好:包括卫生、饮食习惯、烟酒嗜好及 有无毒品吸食等 2.月经史包括月经初潮年龄、月经周期、行经天数、 月经量和颜色,有无痛经与白带,末次月经日期,绝经 年龄等
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现病史举例分析
起病情况、相关因素及患病时间: 3年前开始出现劳累后心悸、气促,短时休息可缓解。 主要症状特点及演变情况: 劳累后心悸、气促,短时休息可缓解。半年前因体力劳 动后症状加重。1周前,因受凉发热。3天来不能平卧。 伴随症状: 右季肋部疼痛、下肢浮肿、尿少。伴咽痛、咳嗽,开始 为白色粘痰,后为黄色痰。
职业教育中心医学部
第三章 健康史评估
【学习目标】
知识目标 能力目标 情感目标 安全目标
掌握健康史评估的方法、技巧及内容, 熟悉健康史评估的注意事项
能正确运用健康史采集方法和技巧,按 健康史内容的顺序收集病人的健康资料
具有尊重和关心病人的意识, 保护病人的隐私
注意采集病史时用语文明, 避免因言语不当导致的护患冲突
②主要症状特点:部位、性质、发作频率 和持续时间、程度、加重或缓解因素等
③病情的发展与演变 ④伴随症状 ⑤诊治及护理经过 ⑥病程中的一般情况 (疾病对被评估者的影响)
【案列】
主诉:劳累后心悸、气促3年,发热1周,不能平卧3天。
现病史:
患者3年前出现劳累后心悸、气促,短时休息可缓解。 半年前因体力劳动后症状加重,且右季肋部疼痛、下 肢浮肿、尿少、不能平卧,诊断为“风湿性心脏病二 尖瓣关闭不全,心功能不全”,经用“地高辛”等药 物治疗,症状缓解出院。1周前,因受凉发热,体温 38—39℃之间,伴咽痛、咳嗽,开始为白色粘痰,后 为黄色痰,自服APC及复方甘草片,症状无改善,且 心悸、气促加重。3天来腹胀、少尿、下肢浮肿、不 能平卧,遂来我院就诊,门诊以“风湿性心脏病二尖 瓣狭窄及关闭不全,心功能III级;上呼吸道感染”收 入院。近来睡眠差,食欲减退,大便正常。
例:“发热1天”, “活动后心慌气短2年,下肢水肿1月”。
课堂讨论
赵女士,75岁,有慢性支气管炎、阻塞性肺 气肿病史15年。最近天气转凉,赵女士感冒后, 咳嗽、咳黄绿色浓痰1周,2天前出现发热,体温 达39℃,呼吸急促,今日被家人送往医院就诊。
1.根据赵女士目前的情况,护士在采集病史时应该 注意什么? 病急,简明扼要,抓住重点询问,争取时间抢救, 待病情稳定后再详细询问。
二、注意事项
1.有效沟通 2.尊重病人 3.以病人本人叙述为主 4.病情危重者(应简明扼要,抓住重点询问,争取时间
抢救,待病情稳定后再详细询问) 5.避免诱导性或暗示性提问(采用开放性提问方式) 6.语言要通俗易懂,避免医学术语 7.及时核实(复述、澄清、反问、质疑、解析)
开州区职业教育中心医学部
①呼吸系统:咳嗽、咳痰;呼吸困难、喘息;咯现血、病低史热、盗汗、胸痛,与
肺②结循核环患系者统密:切心接悸触、史活。动后气促、晕厥、血压升既高、往心史前区疼痛、水肿。
③秘消;化呕系血统、:黑食便健欲、减黄康退疸史、。反的酸内、嗳容气;恶心、呕用吐;药腹胀史、腹痛、腹泻、便
④失泌禁尿、系水统肿:、尿腹频痛、。尿急、尿痛、排尿困难、尿生量改长变发、尿育的颜史色改变、尿
1. 健康史评估是护理程序的第一步; 2. 全面正确的采集健康资料是提出护理诊断
及护理措施必备的前提; 3. 是建立良好护患关系的重要途径和基础。
第一节 健康史评估的方法与注意事项
一、方法与技巧
1.健康史评估的方法 以交谈为主
2.健康史的主要来源 病人,家属、朋友及 其他知情者,既往健 康资料或病历等。
⑤出血血液、系皮统下:出乏血力、、骨头痛晕。、眼花;皮肤粘膜苍白婚、黄姻染生、出育血点史、瘀斑;鼻
⑥内分泌及代谢系统:食欲亢进;怕热、多汗、家畏寒族;史多饮多尿;双手震颤;
性格改变、体重改变。
⑦神经精神系统:头痛、头晕、晕厥;失眠、意系识障统碍回;颤顾动、抽搐、瘫痪、
感觉异常;记忆力减退、视力障碍、情绪状态、智能改变。
2.护士该如何描述主诉? 咳嗽、咳痰1周,伴发热2天。
三、现病史
1.概念:是病史中的主要部分,描述疾病的发 生、发展、演变和诊疗的全过程。
2.记录现病史的层次: (1)病史过程 (2)有鉴别意义的阴性症状 (3)患病后一般情况的改变
3.内容 和顺序
①起病情况、相关因素及患病时间:起病 时间、地点、发生急缓、病因及诱因等
第二节 健康史评估的内容
第二节 健康史评估的内容
系统回顾:身体的各系统详细询问可能发生的疾病,这是规范病历不可缺少
的部分,住院病历一般不用写。
一般资料
目的:它可以帮助医师在短时间内扼要了解病人某个系统是否发生过的疾病
主诉 与本次主诉之间是否存在着因果关系。作为最后一遍搜集病史资料,避免评
估过程中患者或医生所忽略或遗漏的内容。
籍贯:重庆市开州区
文化程度:大学
住址:重庆市开州区. 街. 号 联系电话:139 … …
入院日期:2018年5月21日上午10时 入院方式:搀扶
入院医疗诊断:风湿性心脏病二尖瓣狭窄及关闭不全;
上呼吸道感染
病史叙述人:病人本人
可靠程度:可靠
评估日期 :2018年5月21日上午10时10分
医疗费用支付方式:自费
【案例导入】
李先生,42岁。与朋友一起喝酒 时,突感上腹部疼痛,频繁呕吐,呕 吐物呈暗红色,朋友见状立即将李先 生送入医院,并通知他的家人。
工作任务:
症状和体征
1.评估李先生目前的健康状况。
பைடு நூலகம்
2.依据李先生的情况,采集其健康史。
健康史:是关于病人现有、过去健 康状况及其影响因素的主观资料。
健康史评估有那些临床意义?
现病史举例分析
诊治及护理经过: 住某医院诊断为“风湿性心脏病二尖瓣关闭不全,心 功能不全”,经用“地高辛”等药物治疗,症状缓解 出院。出院后每日服“地高辛0.25mg”维持,3个月 前停服。自服APC及复方甘草片,症状无改善,且心 悸、气促加重。 病程中的一般情况: 近来睡眠差,食欲减退,大便正常。
⑧运动系统:关节疼痛、运动障碍;肢体肌肉麻木、震颤、痉挛萎缩。
一、一般资料
病人姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻、 籍贯、文化程度、工作单位、家庭住址及电 话、入院日期、记录日期、入院方式、入院 诊断、病史供述人、可靠程度等。
一般资料举例:
姓名:刘某某 性别:女
年龄:42岁
民族:汉
职业:教师 婚姻 :已婚
二、主诉
1.概念:主诉是病人感受到最痛苦最明显的症状、 体征及其持续时间,就诊的最主要原因。
2.主诉的记录要点: (1)简明扼要:不超过20个字,或不超过3个症状 (2)注明主诉自发生到就诊的时间。 (3)症状在前,时间在后,按先后顺序记录。 (4)不能使用诊断术语。 (5)体征一般不作为主诉(特殊情况例外)