医院委托书

天山区团结路社区卫生服务中心
委托授权书
科别：床号：住院号：为有利于本人的疾病治疗，兹委托省与患者关系：
为本人的代理人。

听取医疗机构告知有关本人的病情、医疗措施、医疗风险等情况，全权处理本人在诊疗过程中的一切事务并在手术同意的医疗文书上签名，代理本人行使知情同意权和选择权。

经代理人签名同意所实施的诊疗行为，其一切后果有本人承担。

以上授权委托事宜，在委托人发生危及生命的紧急情况下而采取急救措施除外。

委托人姓名：委托人（患者）姓名：
性别：年龄：性别：年龄：
身份证号码：身份证号码：
住址：
联系电话：
医生签名：
年月日。