肝功能衰竭诊疗指南
DPMAS、PE、PE+DPMAS治疗慢加急性肝衰竭患者疗效观察
·论著·DPMAS、PE、PE+DPMAS治疗慢加急性肝衰竭患者疗效观察*高 辰* 李 剀 李 静商丘市立医院血液净化室 (河南 商丘 476000)【摘要】目的 探讨双重血浆分子吸附系统(DPMAS)、血浆置换(PE)、PE+DPMAS治疗慢加急性肝衰竭(ACLF)患者疗效。
方法 选取2017年3月至2022年9月在本院就诊的慢加急性肝衰竭患者80例，采用随机数字表法进行分组，即PE组(n=26)、DPMAS组(n=26)、PE+DPMAS组(n=28)。
统计三组患者血常规、凝血功能指标、肝功能指标、酸碱电解质及乳酸水平、炎症因子水平、短期疗效。
结果 治疗前，三组患者血常规、凝血功能指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，治疗后，三组患者血常规、凝血功能指标均优于治疗前，差异具有统计学意义(P<0.05)，组间比较，PE+DPMAS组较PE组、DPMAS组表现出更好的优势；治疗前，三组患者肝功能指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，治疗后，三组患者肝功能指标均优于治疗前，差异具有统计学意义(P<0.05)，组间比较，PE+DPMAS组较PE组、DPMAS组表现出更好的优势；治疗前，三组患者酸碱电解质及乳酸水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，治疗后，三组患者酸碱电解质及乳酸水平均优于治疗前，差异具有统计学意义(P<0.05)，组间比较，PE+DPMAS组较PE组、DPMAS组表现出更好的优势；治疗前，三组患者炎症因子水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，治疗后，三组患者炎症因子水平均优于治疗前，差异具有统计学意义(P<0.05)，组间比较，PE+DPMAS组较PE组、DPMAS组表现出更好的优势；PE+DPMAS组短期疗效有效率82.14%均高于较PE组、DPMAS组，差异具有统计学意义(P<0.05)。
《肝脏疾病衰竭诊治指南(2023年版)》要点
《肝脏疾病衰竭诊治指南(2023年版)》要
点
肝脏疾病衰竭诊治指南(2023年版)要点
疾病概述
肝脏疾病是世界上常见的疾病之一，严重的肝脏疾病会导致肝
功衰竭。
肝脏疾病衰竭是由于肝脏因急性或慢性原因无法完成正常
生理功能引起的，会对患者的生命造成严重威胁。
诊断要点
诊断肝脏疾病衰竭需要全面的临床评估，包括病史、体格检查、化验检查和影像学检查等。
常见的化验检查包括肝功能检查、凝血
功能检查和电解质检查。
影像学检查包括超声、CT和MRI等。
分类与分级
肝脏疾病衰竭分为急性肝衰竭和慢性肝衰竭。
急性肝衰竭是指
在6个月内由结构性肝脏疾病引起的，疾病进展迅速，常常伴随着
肝性脑病。
慢性肝衰竭是指由慢性肝病进展到最终阶段，需要肝移
植才能生存。
治疗原则
治疗肝脏疾病衰竭的原则是尽可能消除病因、支持病人脏器功能，预防和治疗并发症，并尽可能早期的施行肝移植治疗。
诊疗流程
肝脏疾病衰竭的诊疗流程包括急性诊疗和慢性诊疗。
急性诊疗
的主要目的是保护生命、尽可能缓解症状、寻找并消除病因。
慢性
诊疗的治疗目的则是减缓病程、维持生命等。
预后和护理
肝脏疾病衰竭的预后与身体状况和治疗效果等因素有关。
护理
包括病人营养支持、感染控制等方面，保证患者安全并快速恢复。
结论
肝脏疾病衰竭是一种严重且令人担忧的疾病，准确及时的诊断
和治疗对患者的生命至关重要。
本指南提供了一些较为详细的诊断、治疗流程和护理建议，希望能对诊治肝脏衰竭的医生有所帮助和参考。
肝胆外科疾病诊疗指南
肝胆外科疾病诊疗指南第一章肝脏疾病第一节原发性肝癌一、定义原发性肝癌（primary liver cancer，PLC）是由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤。
原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，中位年龄为40～50岁，男女发病比例为2～5:1。
我国肝癌年死亡率占肿瘤死亡率的第二位。
二、诊断1．临床表现1) 病史：慢性肝炎、肝硬化（病毒性、酒精性）病史。
2）症状：（1）肝区痛：为最常见症状，多为胀痛、钝痛或刺痛；可为间歇性，亦可为持续性。
病变侵及横膈或腹膜后时，可有肩背或腰部胀痛。
（2）全身和消化道症状：发热、消瘦、无力、上腹部不适，食欲下降，多为中、晚期表现。
（3）某些全身性反应：是癌组织产生某些内分泌激素物质所引起，如低血糖症、红细胞增多症、类白血病反应、高血钙症等。
（4）肝癌自发破裂出血：突发右上腹疼痛，可有循环系统改变。
3) 体征：（1）肝肿大：中、晚期肝癌最常见的体征。
呈进行增大，不规则、质硬、表面凹凸不平结节状，可有压痛。
（2）黄疸：可见于弥漫型肝癌或胆管细胞性肝癌。
（3）自发破裂出血时出现腹膜刺激征。
（4）晚期出现腹水呈进行性增加，恶病质，黄疸多由于胆管受压及肝实质破坏所致。
（5）其它肝实质损害的表现，如皮下出血、肝掌、蜘蛛痣等。
2. 辅助检查1）实验室检查：（1）肝功能：多呈慢性肝功损害表现。
（2）甲胎蛋白（AFP）测定：是诊断肝细胞癌的相对特异性指标。
AFP肝癌诊断标准是：①AFP≥400µg/L，排除活动性肝炎、生殖腺胚胎源性肿瘤及妊娠等；②AFP由低浓度逐渐升高，持续不降；③AFP在中等水平200µg/L持续8周，阳性率70%左右。
（3）HBsAg多为阳性。
2）影像学检查：（1）超声检查：可显示肿瘤的大小，形态，所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等，能发现直径2cm或更小的病变。
（2）CT检查：可检出直径约1.0cm左右的早期肝癌，应用增强扫描有助于与血管瘤鉴别。
中国肝病诊疗指南(2024版)
中国肝病诊疗指南(2024版)中国肝病诊疗指南（2024版）前言肝脏是人体的重要器官，肝病的防治工作在我国公共卫生领域具有重要地位。
为了提高肝病的诊疗水平，规范临床实践，我们根据国内外最新研究成果和我国实际情况，编写了《中国肝病诊疗指南（2024版）》。
本指南旨在为临床医生提供一部权威、实用、更新的肝病诊疗参考书。
本指南编写组成员均为我国肝病领域的权威专家，力求保证指南的科学性、权威性和实用性。
本指南涵盖肝病的预防、诊断、治疗和康复等方面内容，包括病毒性肝炎、肝硬化、肝衰竭、肝肿瘤等常见肝病。
我们期望本指南的发布能为我国肝病防治工作提供有力支持，促进肝病诊疗水平的提高，为广大患者带来福音。
1. 肝病的预防1.1 病毒性肝炎的预防1.1.1 乙型肝炎病毒（HBV）- 疫苗接种：新生儿出生后24小时内、1个月和6个月分别接种乙肝疫苗。
- 乙肝免疫球蛋白的应用：用于预防HBV母婴传播和暴露后预防。
- 严格血液制品管理：加强血液制品的筛查和监管，降低HBV 传播风险。
1.1.2 丙型肝炎病毒（HCV）- 疫苗接种：目前尚无批准使用的丙肝疫苗，需采取其他预防措施。
- 严格医疗器械消毒：避免交叉感染。
- 加强对药物依赖者的干预：降低HCV感染风险。
1.1.3 丁型肝炎病毒（HDV）- 疫苗接种：加强乙肝疫苗普及，降低HDV感染风险。
- 严格血液制品管理：同HBV。
1.1.4 戊型肝炎病毒（HEV）- 水源性预防：加强饮用水卫生管理，提高粪便污水处理水平。
- 食物性预防：加强食品安全监管，预防食源性HEV感染。
1.2 非病毒性肝病的预防1.2.1 肝硬化- 预防酒精性肝病：限酒、戒酒，避免长期大量饮酒。
- 预防非酒精性脂肪性肝病：控制体重、合理膳食、增加体育锻炼。
1.2.2 肝衰竭- 早期发现并治疗肝病基础病因：如病毒性肝炎、肝硬化等。
- 加强肝功能监测：及时发现肝功能衰竭的早期迹象。
1.2.3 肝肿瘤- 定期体检：高危人群（如乙肝病毒感染者、肝硬化患者等）应定期进行肝脏B超、甲胎蛋白（AFP）等检查。
肝衰竭(教学及宣教)
(4)慢性肝衰竭：在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿。诊断要点为：①有腹水或其他门脉高压表现（血象降低、消化道出血等）；②可有肝性脑病；③血清总胆红素升高（可以小于正常值上限10倍），白蛋白明显降低；④必须存在凝血功能障碍，PTA≤40%。
七、治疗
目前肝衰竭的临床治疗尚无特异有效的治疗手段，强调综合治疗，包括内科基础治疗、人工肝支持治疗和肝脏移植治疗三方面。
2、药物解热镇痛药如扑热息痛、安痛定、阿司匹林等；抗结核药如雷米封、利福平等；其他如氟烷、甲基多巴、锑剂、砷剂、磺胺药等。
3、毒物中毒如毒蕈中毒、臭米面中毒、四氯化碳中毒等。
4、缺氧性肝损伤如持续一定时间的心力衰竭、休克所致的肝瘀血、缺氧。
5、其他如急性威尔逊氏病等。慢性肝衰竭：多发生于慢性重症肝炎、各型肝硬变等疾病过程中。
③积极防治各种并发症治疗：针对各种并发症产生的诱因、发病机制及临床表现等特点，选择针对性预防和治疗方法。
手术治疗
(2)人工肝支持治疗：包括种类很多，目前临床最为常用的是血浆置换，其原理是通过将肝衰竭患者血浆与新鲜血浆进行置换，达到清除有害物质，补充机体必需物质，改善内环境的作用，暂时替代衰竭肝脏部分功能，为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件或等待机会进行肝移植。人工肝治疗也是内科综合治疗的一部分，选择适宜的适应症，配合血浆置换后内环境调整药物的应用可以提升人工肝治疗的价值，也可以为国家节省血缘。
肝衰竭患者血浆置换治疗后血清总胆红素和凝血酶原活动度变化规律及预后影响因素分析
肝衰竭患者血浆置换治疗后血清总胆红素和凝血酶原活动度变化规律及预后影响因素分析[摘要]目的：探究肝衰竭患者血浆置换治疗后血清总胆红素和凝血酶原活动度变化规律及预后影响因素分析。
方法：回顾性选取2020年1月～2022年10月在我院消化内科住院的肝衰竭患者47例，行血浆置换，比较患者治疗后血清总胆红素和凝血酶原活动度变化，并使用Logistic回归分析预后影响因素。
结果：治疗后12周时，46.81%的患者好转出院，53.19%的患者病情恶化后死亡；Logistic回归分析TBIL（P<0.05）和PTA（P<0.05）是患者血浆置换治疗后短期恢复的独立危险因素；患者的3次血浆置换过程中，PTA明显的升高（P<0.05），TBIL在平稳下降，不存在统计学差异（P>0.05）。
结论：血清总胆红素和凝血酶原活动度是影响肝衰竭患者血浆置换治疗预后的独立危险因素,指标变化有益于患者的预后康复临床干预。
关键词：肝衰竭；血浆置换；血清总胆红素；影响因素肝脏是人体内重要的解毒、分泌以及代谢功能的器官，若受到肝炎病毒或肝毒性物质的感染，易出现肝脏类疾病[1]。
肝衰竭就是各种重型肝脏类疾病发展到终末期表现，临床分为急性，亚急性，慢加急性以及慢性四种，一般表现为黄疸、乏力、腹水、凝血功能障碍以及食欲不振等，严重影响到身体其他器官的正常功能[2]。
一直以来肝衰竭的死亡率居高不下，根据临床流行病学发布的调查报告显示[3]，我国引起肝衰竭的主要病因是慢性乙型肝炎，由慢性乙型肝炎并发肝衰竭患者病情危重且进展迅速，病死率较高，且预后不良。
目前，临床主要的治疗方法包括肝移植和常规内科综合干预。
其中肝移植治疗肝衰竭临床疗效最佳，但因该方法肝脏资源有限，基层医院无法开展、大部分患者无法承担医疗费用等因素，未能大范围内应用。
常规内科综合干预为保守治疗，以防治并发症和提高免疫力为主，患者死亡率高达70%[4]。
近年来，随着人工肝血浆置换疗法（TPE）的不断发展，在肝衰竭患者上的治疗也略见成效。
肝脏功能评估
了修正，得出了新的MELDNa评分：MELD-Na=MELD - Na-0.025MELD（140-Na）+140。
新的MELD-Na评分可以更好地预测自登记后90天内的死亡率，当血钠在1 25mmol/L～140mmol/L这一区间时，血钠每降低1mmol/L，死亡的风险就会升高5%。
三、CT体积计算基于肝脏移植的需要，Urata等在1995年总结了96例日本患者的数据，得到了标准肝脏体积的计算公式，成人单位体重的肝脏体积为20.5±1.9ml/kg，单位体表面积的肝脏体积为712.0±51.2ml/m2，同时肝脏重量和体积之间存在1.19ml/g的转换系数。
欧美各国学者也已总结出了不同种族人群的肝脏体积（或重量）与体重（或体表面积）之间的计算公式，但各种族人群的公式不一定通用。
活体肝移植的经验告诉我们，全肝30%～35%的剩余体积对供体是较为安全的。
一般意义上认为40%的估计标准肝体积或移植物受体重量比为0.8%的供肝对受体是必需的，小于这一低限则容易发生小肝综合征，但目前已有报道的肝移植术后存活的体积极限为受体体重的0.59%。
随着计算机技术的发展，CT体积计算可以较准确地计算出解剖性肝切除后的剩余肝体积。
但肝脏实质病变对肝功能的影响却无法从CT作出准确的判断，CT所能显示的仅仅是肝脏的形态和体积。
因而，在活体肝移植供体的术前评估中，肝脏穿刺组织学检查依然是常规术前项目，在合并肝脏实质病变的肝脏肿瘤安全切除范围的评估中仍需要更多地依赖临床医师的个人经验。
四、去唾液酸糖蛋白受体功能显像技术从前面介绍的几种肝功能评估方法可以看出，除了CT三维成像技术能计算出剩余肝的体积，其余评估均无法预测术后剩余肝脏的功能。
另外，在肝脏病变情况下体积并不能代表功能，故目前尚缺乏一种三维的肝脏功能评估系统，应用该系统，可模拟手术切除，并能反映出剩余肝脏的功能，最后用以推算出手术风险供临床医师。
肝衰竭诊治指南2018年版修改版
慢加急性（亚急性）肝衰竭 （ACLF或SACLF）
2018年指南对 此分型有更新
肝衰竭的诊断
在肝硬化基础上，缓慢出现肝功能进行性减退和失代偿：
1）血清TBil升高，常<10×ULN
2）白蛋白（Alb）明显降低
3）血小板明显下降，PTA=40%（或INR≥1.5），并排除 其他原因者
4）有顽固性腹水或门静脉高压等表现
肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致合成、解 毒、代谢和生物转化功能严重障碍或失代偿，出现以黄疸、 凝血功能障碍、肝肾综合征、肝性脑病、腹水等为主要表现 的一组临床症候群。
肝衰竭的诊断
2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病（按IV级分类法划分）并有以下表现者：
1）极度乏力，并伴有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重 消化道症状
2）短期内黄疸进行性加深，血清总胆红素（TBil）≥10×正常 值上 限（ULN）或每日上升≥17.1umol/L
3）有出血钡向，凝血酶原活动度（PTA）≤40%，或国际标 准化比值（INR）≥1.5
急性肝衰竭 (ALF)
4）肝脏进行性缩小
肝衰竭的诊断
2~26周出现以下表现者：
1）极度乏力，有明显的消化道症状 2）黄疸迅速加深，血清TBil≥10×ULN或每日上升≥17.1umd/L 3）伴或不伴肝性脑病 4）有出血表现，PTA≤40%（或INR≥1.5）并排除其他原因者
肝衰竭诊治指南
（2018年版）
姜岭梅
内 容
1 指南制定背景 2 肝衰竭的定义和病因 3 肝衰竭的分类和诊断 4 肝衰竭的治疗
指南制定背景
肝衰竭是临床常见的严重肝病症候群，病死率极高。肝衰竭患者的
诊治一直是临床实践中的重点和难点，多年来，各国学者对肝衰竭的定 义、病因、分类、分型、诊断和治疗、预后判断等问题不断进行探索。
肝硬化诊治指南(2019完整版)
肝硬化诊治指南（2019完整版）1 前言肝硬化是各种慢性肝病进展至以肝脏弥漫性纤维化、假小叶形成、肝内外血管增殖为特征的病理阶段，代偿期无明显临床症状，失代偿期以门静脉高压和肝功能严重损伤为特征，患者常因并发腹水、消化道出血、脓毒症、肝性脑病、肝肾综合征和癌变等导致多脏器功能衰竭而死亡。
美国肝病学会(AASLD) 、世界胃肠病学组织(WGO)、欧洲肝病学会（EASL）、国际腹水俱乐部（ICA）等先后制定了多部指南和共识，对肝硬化及其并发症的诊治提出了指导意见，并随着研究进展及临床经验的积累不断更新。
为促进肝硬化临床诊疗中的规范化，中华医学会肝病学分会和消化病学分会等相继制定了《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》、《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》、《肝硬化肝性脑病诊疗指南》等，对失代偿期肝硬化合并腹水、消化道出血、继发严重感染、肝性脑病、肝肾综合征等给出了推荐意见。
此次制定的肝硬化指南不包括既往系列肝硬化并发症指南中已有的内容，但对各并发症指南中未提及的和其制定后新的进展作了补充。
近年，随着基础与临床研究的进展，对肝硬化临床诊治等方面有了进一步的认识。
中华医学会肝病学分会组织专家编写本指南，旨在针对肝硬化的临床诊断和治疗提供指导。
在指南制订中尽可能的按照循证医学依据以及AGREE II的标准，成立了指导组、秘书组（写作组）、专家组（包括通信专家）等，包含肝病、消化、感染、外科、介入、肿瘤、中医、药理、护理和临床研究方法学等领域的专家。
本指南编制的主要目的是帮助二级以上医院从事肝病、消化或感染等专业的临床医生在临床诊治决策中做参考。
但指南不是强制性标准，不可能包括或解决肝硬化诊治中的所有问题。
因此，临床医生在面对某一患者时，应遵循本指南的原则，充分了解病情，认真考虑患者的观点和意愿，并结合当地的医疗资源和实践经验制定全面合理的个体化诊疗方案。
指南中提及的证据和推荐意见基本按照GRADE系统（推荐分级的评估，制定与评价）进行分级（表1）。
血浆吸附灌流治疗乙型肝炎相关慢加急性肝衰竭临床疗效分析
血浆吸附灌流治疗乙型肝炎相关慢加急性肝衰竭的临床疗效分析【摘要】目的探讨血浆吸附灌流治疗乙型肝炎相关慢加急性肝衰竭的治疗效果。
方法 84例乙型肝炎相关慢加急性肝衰竭患者，随机分治疗组和对照组，治疗组54例，采用血浆吸附灌流+药物治疗，对照组30例，采用药物治疗，比较治疗前后两组的临床症状和生化指标的变化。
结果治疗组与对照组治疗后比较，alt、tbil 明显下降，两组差异有统计学意义（p0.05）。
临床诊断符合2006 年《肝衰竭诊疗指南》[1]慢加急性肝衰竭的诊断标准。
并排除重叠感染甲型肝炎病毒、戊型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、恶性肿瘤、妊娠、药物性肝损伤其他全身性疾病。
1.2 治疗方法将84例乙型肝炎相关慢加急性肝衰竭患者随机分为治疗组54例和对照组30例。
对照组：予药物治疗，给予复方甘草酸苷针、多烯磷脂酰胆碱针、还原型谷胱甘肽针、促肝细胞生长素针等药物治疗，予人血白蛋白针营养支持治疗，予恩替卡韦分散片抗病毒治疗。
治疗组：在药物综合治疗的同时予血浆吸附灌流治疗。
血浆吸附灌流治疗方法：每次血浆吸附灌流时间2.5～3.0 h；血流速度80～120 ml/min，血浆分离速度为20～30 ml/min；每次血浆吸附灌流量为3000～5000 ml；患者的两次治疗间隔2～5 d，每例患者治疗2～7次，平均每人治疗3.78次。
1.3 观察指标观察两组治疗前后临床症状变化，血常规、肝功能、凝血功能等生化学指标的变化。
1.4 疗效判断（1）显效：临床症状明显改善；黄疸、腹水、出血倾向等明显减轻；肝性脑病明显改善，血清总胆红素（tbil）下降30%～50%，凝血酶原活动度（pta）提高10%以上；（2）好转：症状、体征及肝性脑病有所改善，tbil下降10%～30%，pta提高10%以内；（3）无效：症状、体征、及肝性脑病无变化或继续加重，tbil下降[5]。
1.5 统计学方法应用spss17.0统计软件进行统计学处理。
人工肝护理
胆红素吸附
适用于重型肝炎、手术后高胆红素血症、原发性胆汁性 肝硬化。 预冲：基本上同血浆臵换的装臵相类似，
冲洗时应先用普通生理盐水2000ml，再用1000ml普通生理盐水加
肝素40mg冲洗管路。
充分除去分离器或灌流中的微泡。
如血浆胆红素吸附串联血浆灌流，冲洗主要分两步进行
第一步与胆红素吸附管路冲洗一样. 第二步与血液灌注管路的冲洗一样。
小剂量多巴胺应用
保持水、电介质与酸碱平衡
出血的护理
密切观察有无出血情况 严密监测血小板、DIC全套变化 止血药物应用 血制品应用 上消化道大出血的护理
预防感染与护理
饮食卫生
病室消毒 密切观察生命体征 避免交叉感染 抗生素使用
人工肝脏治疗概念
是以血液净化为基础，利用体外循环，借助机械、化学或 生物装臵； 暂时替代或部分替代肝脏功能，从而协助治疗肝功能不全 或相关疾病的方法； ALSS基于肝脏有强大的再生能力，能暂时改善肝功能， 稳定内环境，使患者渡过肝坏死的难关；
血浆臵换联合应用CHDF的方法可加强对大、中、小分子量毒素的清除功能，提高PE的疗效，
血浆净化技术发展
1914 Abel 首创
60年代出现间断性血细胞分离机
70年代未出现膜式分离装臵
我院于1986年开展人工肝支持系统治疗重 型肝炎研究，经过20余年的攻关，成功地建立 了一整套完整的人工肝支持系统（ALSS)技术
规范和不同组合的治疗方法，治疗重型肝炎病
人1400余例，取得了良好的疗效。
III型（混合型）
I型与II型混合组成
兼有I、II型功能
非生物人工肝支持系统(ALSS)设计原理
血液灌流：清除中分子量有毒物质 血浆吸附：吸附胆红素、毒素 血液透析 血液滤过 平衡水、电解质，去除代谢产物 清除中、小物质有毒产物
肝衰竭诊治指南(完整版)
肝衰竭诊治指南(完整版)肝衰竭的病因多种多样，包括病毒感染、药物或毒物中毒、酒精性肝病、自身免疫性肝病、代谢性疾病、肝血管疾病等。
在我国，病毒性肝炎是肝衰竭最常见的病因，其中以乙型病毒感染最为常见。
此外，药物或毒物中毒也是肝衰竭的重要原因之一，特别是一些含有对肝脏有毒性的成分的中药或保健品。
酒精性肝病是发达国家肝衰竭的主要病因之一，但在我国，由于饮酒文化的不同，其发病率相对较低。
2肝衰竭的分类和分型2.1分类根据肝衰竭的发生时间和临床表现，可将其分为急性肝衰竭、亚急性肝衰竭和慢性肝衰竭三种类型。
其中，急性肝衰竭是指在健康的肝脏或有慢性肝病的基础上，由于某种原因导致肝功能迅速恶化，出现严重的肝功能障碍，多在2周内出现；亚急性肝衰竭是指在慢性肝病的基础上，由于某种原因导致肝功能迅速恶化，但病程较急性肝衰竭慢，多在2-12周内出现；慢性肝衰竭是指由于长期的慢性肝病导致肝功能逐渐恶化，出现肝功能衰竭的一种类型。
2.2分型根据肝衰竭的病因、临床表现和病程，可将其分为不同的类型。
其中，按照病因可分为病毒性肝衰竭、药物或毒物性肝衰竭、酒精性肝衰竭、自身免疫性肝衰竭、代谢性肝衰竭、肝血管性肝衰竭等；按照临床表现可分为黄疸型、肝肾综合征型、肝性脑病型、出血型等；按照病程可分为急性肝衰竭、亚急性肝衰竭和慢性肝衰竭。
3肝衰竭的诊断和治疗3.1诊断肝衰竭的诊断主要依据患者的临床表现、实验室检查和影像学检查等。
其中，临床表现包括黄疸、肝肾综合征、肝性脑病、出血等；实验室检查包括肝功能、凝血功能、电解质、血糖、血氨等指标；影像学检查包括B超、CT、MRI等。
在诊断肝衰竭时，还需排除其他肝疾病，如急性或慢性肝炎、肝硬化等。
3.2治疗肝衰竭的治疗应根据病因和病情制定个体化的治疗方案。
其中，急性肝衰竭的治疗重点是保护肝细胞、纠正代谢紊乱、维持水电解质平衡等，同时可考虑实施肝移植等手段；亚急性肝衰竭和慢性肝衰竭的治疗则主要是治疗原发病，如病毒性肝炎、肝硬化等，并采取相应的支持性治疗措施，如营养支持、维持水电解质平衡等。
肝衰竭诊治指导
肝衰竭的诊治指南肝衰竭的诊治指南前言肝衰竭(liver failure或hepatic failure)是由多种因素引起肝细胞严重损害，导致其合成、解毒和生物转化等功能发生严重障碍，出现以黄疸、凝血功能障碍、肝性脑病和腹水等为主要表现的一种临床综合征。
多年来，各国学者对肝衰竭的定义、分类、诊断和治疗等问题不断探索，亟需制订一个统一的诊疗指南。
为此，参照国内外的最新研究进展，提出了我国肝衰竭的诊治指南讨论稿，供大家讨论参考。
肝衰竭的定义和病因一、肝衰竭的定义肝衰竭是由多种因素引起肝细胞严重损害，导致其合成、解毒和生物转化等功能发生严重障碍，出现以黄疸、凝血功能障碍、肝性脑病和腹水等为主要表现的一种临床综合征。
二、肝衰竭的病因引起肝衰竭的病因有多种。
在我国，肝衰竭的主要原因是病毒性肝炎（以乙型肝炎为主），表1 肝衰竭的病因常见少见或罕见肝炎病毒代谢异常甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝豆状核变性、糖代谢缺陷非肝炎病毒缺血缺氧巨细胞病毒、EB病毒、肠道病毒等休克、充血性心力衰竭、心肌梗塞等药物及有毒物质自身免疫性肝损害异烟肼、利福平、醋氨酚等肝移植、部分肝切除、肝脏肿瘤酒精、四氯化碳、毒蕈等先天性胆道闭锁细菌及寄生虫其他严重细菌感染、血吸虫等创伤、中暑、妊娠特发性脂肪肝等其次是药物及有毒物质（包括药物、酒精及化学品等）。
在欧美国家，药物是引起急性、亚急性肝衰竭的常见原因；酒精性肝损害是引起慢性肝衰竭的主要原因[1]。
在儿童患者，遗传代谢性肝损害是引起肝衰竭的主要病因。
肝衰竭的病因见表1。
肝衰竭的分类和诊断三、肝衰竭的分类根据肝衰竭病理组织学的特征和病情发展的速度，可将肝衰竭分为急性肝衰竭（acute liver failure, ALF），亚急性肝衰竭（subacute liver failure, SALF）和慢性肝衰竭（chronic liver failure, CLF）。
其中急性和亚急性肝衰竭是由于肝脏功能急剧减退导致以明显黄疸、凝血功能障碍和肝性脑病为主要表现的综合征；慢性肝衰竭是由于肝细胞损害慢性进行性加重所致以腹水或其他门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病为主要表现的肝功能失代偿状态[2，3，4]（见表2）。
药物性肝损伤基层诊疗指南(2019年)
药物性肝损伤基层诊疗指南（2019年）一、概述（一）定义药物性肝损伤（drug-induced liver injury，DILI），是指由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂以及传统中药、天然药、保健品、膳食补充剂（TCM-NM-HP-DS）及其代谢产物乃至辅料等所诱发的肝损伤，亦称药物性肝病。
在药物使用过程中，因药物本身和/或其代谢产物导致，或由于特殊体质对药物的超敏感性或耐受性降低导致DILI发生，是最常见和最严重的药物不良反应（ADR）之一，临床上可表现为急性或慢性肝病。
引起DILI的常见药物包括：非甾体抗炎药（NSAIDs）、抗感染药物（含抗结核药物）、抗肿瘤药物、中枢神经系统用药、心血管系统用药、代谢性疾病用药、激素类药物、某些生物制剂和TCM-NM-HP-DS等。
对乙酰氨基酚（APAP）是引起急性肝衰竭最主要的原因。
我国报道较多的TCM-NM-HP-DS有：何首乌、含吡咯双烷生物碱的植物土三七，治疗骨质疏松、关节炎、白癜风、银屑病、湿疹、痤疮等疾病的某些复方制剂。
导致妊娠期DILI常见的药物有：抗高血压药物（如甲基多巴和肼苯达嗪）、抗甲状腺功能亢进症药物（如丙基硫氧嘧啶）、抗菌药物（尤其是四环素）和抗逆转录病毒药物等。
常见药物见表1。
表1 引起药物性肝损伤的常见药物（二）流行病学DILI占非病毒性肝病的20%~50%，暴发性肝衰竭的13%~30%，发达国家患病率为1/10万~20/10万。
目前报告的DILI病例主要来源于住院或门诊患者。
我国近期一项多中心大型回顾性研究报告，普通人群DILI的年发病率为23.80/10万，高于西方国家。
我国急性DILI诊断病例逐年上升，急性DILI患者约占急性肝损伤住院患者的20%，传统中草药和膳食补充剂以及抗结核药是我国DILI的主要原因。
DILI已成为一个不容忽视的严重公共卫生问题。
（三）分类1．DILI按病程可分为急性和慢性。
急性DILI指DILI发生6个月内，肝功能恢复正常，无明显影像学和组织学肝功能损伤证据。
急性肝功能衰竭的治疗
急性肝功能衰竭的治疗摘要】目的急性肝衰竭(acute hepatic failure)是指由多种原因引起的肝细胞迅速大量变性坏死或急性脂肪变，导致肝脏代谢异常所产生的临床综合征。
目的：讨论急性肝功能衰竭的治疗。
方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。
结论急性肝衰竭治疗原则是主要是采取综合基础疗法，维持生命，为肝细胞再生和功能恢复赢得时间。
【关键词】急性肝衰竭治疗急性肝衰竭(acute hepatic failure)是指由多种原因引起的肝细胞迅速大量变性坏死或急性脂肪变，导致肝脏代谢异常所产生的临床综合征。
急性肝衰竭起病急，进展快，多有引起急性肝衰竭的原发病的表现。
除肝昏迷以外，严重出血倾向、急性肾衰、脑水肿、继发感染、低蛋白血症、低糖血症、低钾、钠血症等急性肝功能衰竭表现使病情十分凶险，预后较差。
肝性脑病的发病机制一直认为是肝细胞功能衰竭，肝脏功能失代谢，毒性代谢产物在血循环中堆积而致脑功能障碍。
肝衰竭时，清除氨及γ-氨基丁酸的能力下降，干扰脑神经功能。
肝细胞大量变性坏死，对胰岛素的灭活能力降低，促进肌肉摄取支链氨基酸增多，使支链氨基酸与芳香族氨基酸的比例失调，血浆中的芳香族氨基酸进入脑内阻碍了脑神经的传导功能，发生脑功能障碍。
(一)病因(1)感染：细菌性(尤其是感染性休克)，病毒性(肝炎)，立克次体(流行性斑疹伤寒)。
(2)中毒：化学品：四氯化碳，有机汞类，黄磷和磷化物，四氯乙烷，三氯乙烯等。
动植物类肝毒素：青、草、白鲢、黑鲢、鲤鱼的鱼胆，毒蕈，黄曲霉素等。
(3)药物：四环素族，异烟肼，利福平，吡嗪酰胺，酮康唑，氟烷，非那西汀，吡奎酮，单胺氧化酶抑制剂，醋胺酚，氯仿，氯丙嗪。
(4)妊娠急性脂肪肝。
(5)急性酒精中毒。
(6)瑞氏综合征(Reye’s syndrome)。
(7)肝豆状核变性(Wilson's disease)。
(8)肝静脉阻塞综合征。
(二)诊断1.临床表现突起发病，病程多在7～10天或更短时间内进展迅猛，多数有黄疸，且进行性加深，肝脏进行性缩小。
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人工肝支持治疗
1. 治疗机制和方法 人工肝是指通过体外的机械、理化或生物装置，清除各种有 害物质，补充必需物质，改善内环境，暂时替代衰竭肝脏的 部分功能的治疗方法，能为肝细胞再生及肝功能恢复创造条 件或等待机会进行肝移植。 2. 适应证 （1）各种原因引起的肝功能衰竭早、中期，PTA在20％～ 40%之间和血小板＞50×109/L的患者为宜；晚期肝功能衰 竭患者也可进行治疗，但并发症多见，应慎重；未达到肝功 能衰竭诊断标准，但有肝功能衰竭倾向者，也可考虑早期干 预。 （2）晚期肝功能衰竭肝移植术前等待供体、肝移植术后排 异反应、移植肝无功能期的患者。
内科综合治疗 并发症治疗
出血
肝肺综合征 1.PaO2《80mmhg时应给予氧疗，通过鼻导
管或面罩给予低流量氧（2-4L/min），对于 氧气需要量增加的患者，可行加压面罩给氧 或行气管插管后上同步呼吸机
内科综合治疗 并发症治疗
肝肾综合症诊断标准 1.严重肝病基础上，血肌酐升高》1.5mg/dl，无休克 2.无低血容量，定义为至少停用2天利尿剂并且白蛋白1g/kg/ 天直到最大100g/天扩容后，肾功能无持续性改善 3.目前或近期无使用肾毒性药物 4.无肾实质疾病，定义为蛋白尿<500mg/天，无镜下血尿和 肾脏超声正常 治疗 1.一般治疗，2.药物治疗：及早治疗自发性腹膜炎、白蛋白、 特利加压素，3.TIPS，4.肾脏替代治疗，5.肝移植
九、肝功能衰竭的治疗
目前肝功能衰竭的内科治疗尚缺乏特效药物和
手段。原则上强调早期诊断、早期治疗，针对 不同病因采取相应的综合治疗措施，并积极防 治各种并发症。 有条件者早期进行人工肝治疗 效果不佳，有条件者可行肝移植治疗
内科综合治疗一般支持治疗
卧床休息，减少体力，减轻肝脏负担
推荐肠道内营养 积极纠正低蛋白血症，补充白蛋白或新鲜血
3. 相对禁忌证 （1）严重活动性出血、或弥漫性血管内凝血者； （2）对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素和鱼精 蛋白等高度过敏者； （3）循环功能衰竭者； （4）心脑梗死非稳定期者； （5）妊娠晚期。 4. 并发症 人工肝治疗的并发症有过敏反应、低血压、继发感染、出血、 失衡综合征、溶血、空气栓塞、水电解质及酸碱平衡紊乱等。 随着人工肝技术的发展，并发症发生率逐渐下降，一旦出现， 可根据具体情况给予相应处理。
竭和慢加急性（亚急性）肝功能衰竭可分为 早期、中期和晚期。
1．早期
（1）极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀
等严重消化道症状； （2）黄疸进行性加深（血清总胆红素 ≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L）； （3）有出血倾向，30％＜凝血酶原活动度 （PTA）≤40％； （4）未出现肝性脑病或明显腹水。
肝衰竭分类强调疾病的发展过程
急性与亚急性肝衰竭都强调无基础肝病史，
有无肝病史一直是我国与国外在急性、亚急 性肝衰竭定义中的区别 以往有HBV携带者此次发生肝衰竭，则不能 称为急性肝衰竭或亚急性肝衰竭 我国在肝衰竭诊断中强调疾病整个发展过程， 国外更看重本次疾病发作的影响
七、分期
根据临床表现的严重程度，亚急性肝功能衰
内科综合治疗 并发症治疗
细菌或真菌感染
1.推荐常规行血常规和其他体液的病原学检
查，一般不推荐常规预防性使用 2.一旦出现感染，应首先根据经验选用抗菌 药物，并及时根据培养或药敏结果调整用药
内科综合治疗 并发症治疗
低钠血症及顽固性腹水 1.低钠血症是失代偿期肝硬化的常见并发症 2.低钠血症、顽固性腹水与急性肾损伤相互关联 3.从源头上处理低钠血症是预防后续并发症的关键措施 4.水钠潴留所致的稀释性低钠血症是常见原因 5.临床上传统的补钠方法不仅疗效不佳，反而易导致脑桥髓 鞘溶解症 6.托伐普坦作为精氨酸加压素V2受体阻滞剂，可通过选择性 阻断集合管主细胞V2受体，促进自由水的排泄，已成为治疗 低钠血症及顽固性腹水的新途径
一、定义
多种因素引起的严重肝脏损害
导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能
பைடு நூலகம்
发生严重障碍或失代偿 出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹 水等为主要表现的一组临床症候群
二、病因
病因
在我国引起肝功能衰竭的主要病因是肝炎病
毒（主要是乙型肝炎病毒），其次是药物及 肝毒性物质（如酒精、化学制剂等）。在欧 美国家，药物是引起急性、亚急性肝功能衰 竭的主要原因；酒精性肝损害常导致慢性肝 功能衰竭 。儿童肝功能衰竭还可见于遗传代 谢性疾病。
内科综合治疗 并发症治疗
急性肾损伤及肝肾综合症 1.保持有效循环血容量，低血压初始治疗建议静脉 输注生理盐水 2.顽固性低血容量性低血压患者可使用系统性血管 活性药物，如特利加压素或去甲肾上腺素加白蛋白 静滴，但在颅内高压是慎用 3.保持平均动脉压》75mmhg 4.限制液体入量，24小时总入量不超过尿量 +500~700ml 5.人工肝支持治疗
内科综合治疗 其他治疗
肾上腺皮质激素：尚存在不同意见。非病毒感染性 肝衰竭，若自身免疫性肝炎是其适应症，其他原因 所致的肝衰竭前期或早期，若病情发展迅速且无严 重感染、出血等并发症者，也可酌情使用 促肝细胞生长治疗：可酌情使用肝细胞生长素和前 列腺素E1脂质体等药物，但疗效尚需进一步确定 微生态调节治疗：乳果糖或拉克替醇，以减少肠道 细菌异位或降低内毒素血症及肝病脑病的发生
（3）慢加急性（亚急性）肝功能衰竭 在慢性肝病基础上，短期内发生急性肝功能失代偿的主要临 床表现：①极度乏力，并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等 严重消化道症状；②短期内黄疸进行性加深，血清总胆红素 大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L ；③出血倾向 明显，PTA≤40％，且排除其他原因；④失代偿性腹水伴或 不伴肝性脑病。 （4）慢性肝功能衰竭 在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿。诊断要点为： ①有腹水或其他门脉高压表现；②可有肝性脑病；③血清总 胆红素升高，白蛋白明显降低；④有凝血功能障碍， PTA≤40%。 （5）肝性脑病
内科综合治疗 并发症治疗
脑水肿 1.有颅内压升高者，可给予甘露醇治疗，不推荐预 防性应用 2.袢利尿剂，一般选用呋塞米，可与渗透性脱水剂 交替使用 3.人工肝支持治疗 4.不推荐激素用于控制颅内高压 5.急性肝衰竭患者使用低温疗法可防止脑水肿，降 低颅内压
内科综合治疗 并发症治疗
肝衰竭 Liver Failure
张春华
指南更新
2005年，美国肝病学会（AASLD）《急性肝衰 竭处理》 2006年10月，中华医学会《肝衰竭诊疗指南》 2009年，亚太肝脏研究协会（APASL）《慢加 急性肝衰竭共识》 2011年， AASLD《急性肝衰竭指南更新》 2012年，中华医学会《肝衰竭诊疗指南》
HBV
内科综合治疗 病因治疗
确定或疑似疱疹病毒或水痘-带状疱疹病毒感染：阿 昔洛韦（5-10mg/kg，每8小时静滴），并可考虑肝 移植 药物性肝衰竭：应停用所有可疑药物，N-乙酰半胱 氨酸是药物性肝衰竭病因治疗的首先药物，人工肝 吸附治疗也被用于药物性肝衰竭 妊娠急性脂肪肝：建议终止妊娠，如终止妊娠后病 情仍继续进展，须考虑人工肝和肝移植
肝性脑病 1.去除诱因，如感染，电解质紊乱、出血等 2.限制蛋白质饮食 3.应用乳果糖，口服或高位灌肠，可酸化肠道，促进氨的排出，调节微 生态，减少肠源性毒物的吸收 4.视患者的电解质和酸碱平衡情况酌情选用精氨酸、门冬氨酸等降氨物 质 5.对慢性肝衰竭或慢加急性肝衰竭患者可酌情使用支链氨基酸以纠正氨 基酸失衡 6.对III度以上的肝性脑病建议气管插管 7.抽搐患者可酌情使用半衰期短的苯妥英或苯二氮卓类镇静药物，但不 推荐预防用药 8.人工肝支持治疗
2．中期 在肝功能衰竭早期表现基础上，病情进一步
发展，出现以下两条之一者： （1）出现Ⅱ度以下肝性脑病和或明显腹水； （2）出血倾向明显（出血点或瘀斑），且20 ％＜PTA≤30％。
3．晚期 在肝功能衰竭中期表现基础上，病情进一步
加重，出现以下三条之一者： （1）有难治性并发症，例如肝肾综合征、上 消化道大出血、严重感染和难以纠正的电解 质紊乱等； （2）出现Ⅲ度以上肝性脑病； （3）有严重出血倾向（注射部位瘀斑等）， PTA≤20％。
浆 注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱 注意消毒隔离，加强口腔护理及肠道管理， 预防院感发生
内科综合治疗 病因治疗
DNA 阳性： 肝衰竭早期、中期行抗病毒治疗，效果相对 较好。晚期肝衰竭，因残存肝细胞过少、肝 脏再生能力严重受损，效果不佳 抗病毒药物应选用降低病毒载量速度较快的 核苷类药物：拉米夫定、恩替卡韦、替比夫 定等
肝衰竭发病和宿主、病毒、代谢及毒素有关
我国以HBV感染较多，免疫抑制剂是HBV再
激活的强诱导因素 HBV感染为直接致病机制，大量病毒复制导 致肝细胞营养耗竭 免疫麻痹（于免疫耐受完全不同）是损伤前 提，应以预防为主，放宽了核苷类似物的适 应症（HBV血清学标志物阳性即可）
五、病理
急性、亚急性肝衰竭—肝坏死；慢加急性
（亚急性）肝衰竭—肝坏死与肝硬化同时存 在；慢性肝衰竭—肝硬化 因病理表现的不同，从而导致了临床表现的 差异 肝坏死—黄疸和肝性脑病；肝硬化-门脉高压 如腹水、消化道出血、低蛋白血症、肝性脑 病等
六、分类
急性肝功能衰竭（ALF）：急性起病，无基础肝病 史，2周以内出现以II度以上肝性脑病为特征的肝衰 竭临床表现 亚急性肝功能衰竭（SALF）：起病较急，无基础肝 病史，2-26周出现肝功能衰竭的临床表现 慢加急性（亚急性）肝功能衰竭（ACLF）：在慢 性肝病的基础上，出现急性（通常在4周内）肝衰 竭的临床表现 慢性肝功能衰竭（CLF）：在肝硬化的基础上，出 现肝功能进行性减退引起的以腹水或肝性脑病等为 主要表现的慢性肝功能失代偿期的临床表现。