劳动安全事故案例

劳动安全事故案例

“1.7”京沪线南京东站车辆伤害铁路交通一般B2事故

（车务/调车作业人员以车代步）

㈠事故概况

2011年1月7日21时48分，南京东站编组场尾部四调调车组2号制动员，在完成第4号调车作业计划提前转线准备到后续作业区域检查线路车辆状况的途中，盲目扒乘正从驼峰溜下的车组，不慎从扶梯上滑落，被移动车辆轧上右脚脚掌面，后送南京454医院救治，医院作右脚踝部以下截肢处理。

㈡事故原因

1.作业人员违章蛮干。2号制动员在当日天气恶劣，夜间温度达到零下5度，车辆扶手、脚蹬上有霜冻的情况，安全意识淡薄，行动图省事，在前往作业地点时，以车代步，盲目扒乘移动的车列，由于未抓稳抓牢车辆扶手，不慎从移动车列上坠落，其行为违反路局†关于公布…上海铁路局车站行车作业人身安全标准及控制措施‟的通知‡（上铁运发［2009］439号）第9条‚严禁扒乘机车、车辆，以车代步‛、第30条‚上下车前应注意脚蹬、车梯、扶手、平车、砂石车的侧板和机车脚踏板的牢固状态‛、第61条‚在机车、车辆运行中应手抓牢、脚踏稳，防止机车突然加、减速时跌落、摔倒‛和违反南京东站†站细‡第59条之三、4款‚……调车人员应不间断地进行现场监护、瞭望，机车车辆未越过各自的安全责任区，不得擅自提前离开

作业地点‛等规定，是造成事故发生的直接原因。

2.调车作业中盲目求快。2号制动员在19道连挂车列尚未牵出越过本岗位安全责任区，26道车辆尚未集结完毕并得到编尾区长准许作业的通知前，擅自提前到26道进行6号作业计划的准备工作，是造成事故发生的重要原因。

3.劳动安全管理失控。南京东站制订的人身安全作业标准与路局制订的相关作业标准存有偏差，且出发场车间又未能根据现场调车作业实际，制订细化卡控措施，导致作业人员作业中盲目蛮干、求快图省事，是造成事故发生的管理原因。

㈢事故暴露的问题及教训

1．部分职工安全意识不高。部分调车作业人员对作业中的危险性认识不足，作业中行为不规范，未能认真执行路局、车站†人身安全标准及卡控措施‡和严格执行一日作业标准和一次调车作业标准。

2．现场作业关键控制不到位。南京东站在实施安质效考核上静态考核多、动态考核少，个别职工在遵章守纪上仍抱有侥幸心理，在认真执行作业标准的自觉性、持久上还存在差距。

3．调车安全管理标准不严谨。南京东站（安发“2010”30号）†关于公布<南京东站从业人员人身安全标准及控制措施实施细则>的通知‡第9条‚严禁扒乘机车、车辆，以车代步（当班调车作业人员除外）‛的规定，制订不严谨，与路局相关规定有差距，作业人员在执行过程中产生偏差。

4．专业管理不到位。车站专业管理人员对发现的问题缺乏跟踪

整治力度，对现场动态作业过程中倾向性、苗头性的问题掌握不够深，解决问题的能力不高。

㈣事故性质

根据†铁路交通事故应急救援和调查处理条例‡第十二条和†铁路交通事故调查处理规则‡第十三条规定，本起事故构成一般B2事故。

㈤事故责任认定

1.根据†中华人民共和国铁路法‡第五十八条和†铁路交通事故应急救援和调查处理条例‡第三十二条的规定，南京东站出发车间制动员吴从林负本起事故主要责任。

2.根据†铁路交通事故调查处理规则‡第六十八条规定，南京东站安全教育不到位、现场作业安全管理不严格，负本起事故重要责任。定南京东站责任事故。

“3.18”京沪线林浦支线南沙京站车辆伤害铁路交通一般B1事故（车务/调车作业人员违章登乘调车机车）

㈠事故概况

2011年3月18日0时05分，南京直属站南京北站第三班三调执行班中第4号调车计划，在执行至‚到1+60‛中，当调机（南京东机务段担当，调机型号：DF7C-5197）以19km/h速度牵引60辆焦炭运行至南京北站三民作业区外3道南端岔区508道岔处时，未按计划布臵要求提前到外3道中部等待提钩作业的一名连结员，在该处路

肩狭窄不平的地点盲目登乘调机后端扶梯时，不慎脚下踩空，身体跌入机车与第一位车辆（车号：C64K4931363）之间，被车轮轧断双腿，送医院抢救无效后死亡。

㈡事故原因

1.违章登乘调车机车。连结员在外3道南端岔区508道岔处露肩狭窄不平的地点，在来车时速达19km/h，且在调车区长提出制止的情况下，仍然违章登乘机车，导致上车时脚下踩空，跌落车档，违反了†铁路车站行车作业人身安全标准‡（ TB1699-85）第3.

2.1款‚上车时，车速不得超过15公里/小时，下车时不得超过20公里/小时‛和第

3.2.3款‚在露肩窄、路基高的线路上和高度超过1.1米的站台上作业时，必须停车上下‛的规定，是造成此次事故的直接原因。

2.没有按计划提前出务。连结员既没有按第4号计划分工提前出务，到外3股等待准备提钩作业，也没有与调车长联系要求停车或控制速度，等待来车时跟车走行，违反了中华人民共和国国家标准†铁路调车作业‡（GB/T7178.2-2006）‚铁路调车准备作业‛中‚调车人员接受调车作业计划后，按计划分工，立即上岗，做好准备及检查‛的规定，是造成此次事故的重要原因。

3.调车组人员动态掌握不清。调车长从到发场带车回三民作业区时，没有督促连结员提前出务，对连结员意欲中途上车情况不掌握，违反†铁路技术公开规程‡第223条‚调车指挥人在作业中应负责调车人员的人身安全和行车安全‛的规定，是造成此次事故的又一原因。

4.调车安全管理不到位。南京北站调车人员†岗位作业指导书‡，

对本站调车作业区域内现有作业条件下劳动安全卡控措施细化制定不到位，对调车人员规定的‚严禁扒乘机车、车辆，以车代步‛与部局规定一般粗；日常对三民作业区作业安全关键控制不力，认为该区相对简单，基本都是整取整送，日常疏于检查监督等，是导致事故发生的管理原因。

㈢事故暴露的问题及教训

1.车站大检查活动不细不实。一是安全隐患排查不力，覆盖面不全，安全大检查活动期间，现场严重违章作业行为依然存在。二是南京站对现场安全问题盯控整治不力，南京站虽已发现南京北站存在的管理问题和现场违章行为，但没有采取有效措施强化整改，惯性违章没能从根本上得到解决，大检查活动不细不实。

2.没有认真吸取同类事故教训。今年南京东站‚1.7‛事故发生后，南京站没有按照路局的要求，深入发动全体职工，结合本单位、本岗位实际组织对规学习、讨论，对自身存在的倾向性问题和职工不良作业习惯缺乏应有的敏感性和危机意识，现场控制缺乏针对性和有效性，导致盲目登乘机车的同类违章行为重复发生。

3.作业变化后缺失配套安全措施。原先南京北站调机到三民作业区调车作业途经三民道口时，执行一度停车，要道还道后再起动车列进入作业区的方式。自改变作业程序，牵引车列直接进入作业区以来，车站没有细化制订相应的预防性安全卡控措施，客观上给作业安全留下了隐患。

㈣事故性质