精神障碍的检查与诊断

病例分析
发病基础 起病及疾病发展的情况 临床表现 病因 诊断及鉴别诊断
病例分析—发病基础
1.一般资料： 性别：如女性有产后抑郁，周期性精神 病； 年龄：疾病的好发年龄段； 婚姻：婚姻状况的影响； 职业：接触有害物质； 嗜好：烟，酒，成瘾物质
病例分析—发病基础
2.病前性格：个性健全与否，常与易患某种精神 疾病有关。如：精神分裂症—内向，孤僻；情 感障碍—外向，好交往； 3.既往史：目前是否存在急慢性躯体疾病，病情 发展过程中有无波动，治疗情况以及当前疗效， 如躯体疾病应用某些药物治疗也会引起精神障 碍，高血压病应用利血平可出现抑郁；上感 （短期低热，口角疱疹）—1-2周后出现精神症 状—散发性脑炎；
病例分析—发病基础
4.家族史：精神疾病，癫痫，精神 发育迟滞，性格异常，自杀死亡 史，等； 如：精神分裂症：多基因遗传疾 病，遗传因素占60-70%；
病例分析—起病及疾病发展
1.起病形式： 起病时间：突然起病，有准确的日期 无明确的发病时间 起病的急缓： 1.急性：两周以内 2.亚急性：2周—三个月 3.慢性：三个月以上
病人检查提纲 脑器质性障碍补充检查
精神检查—合作病人
一般情况； 1.意识状态：清晰度，意识水平和内容； 2.定向力：时间，地点，人物，自我定向； 3.接触情况：主动或被动，合作情况及程 度，对周围环境的态度； 4.日常生活：重点；与其他病友的接触和 联系，参加病房活动情况；
精神检查——合作病人
病例分析—病因分析
精神因素必然和精神疾病有联系？如何 判断？ 1.判断是否为精神因素？在发病过程中所 起的作用？与发病—有关或无关； 2.落实精神因素与疾病发生的时间关系， 如在精神刺激之前有没有偶尔出现一些 莫名其妙的不适当的行为？

病例分析——诊断及鉴别诊断
如何采集病史
1.病人是否在场？ 病人在场，可以落实病史； 病人不在场，避免供史人知而不言； 2.门诊特点：因时间限制，应简明扼要，说明问 题； 3.住院患者：阅读门诊或急诊病历掌握重点；对 再入院者，应认真复习上次病历，在可能范围 内重点询问未次出院后至此次住院前的病史。
如何采集病史
4.住院病人按病历规定的内容逐一采取； 5.如代诉人暂时不能提出，可暂缺，但应在病人 住院后尽快补齐； 6.儿童：家长----注意家长的情绪变化； 老师----在幼儿园或学校的情况 家庭访问----观察家庭结构； 7.老年人：注意病期的长短和病程特点
精神检查—不合作病人
不合作病人检查重点： 1.一般表现：意识状态，定向力，姿态和日常生 活； 2.言语：言语的连贯性，是否存在模仿语言，缄 默不语，是否失语症； 3.面部表情与情感反应：呆板，欣快，忧愁，焦 虑，警惕，是否对周围刺激有情感反应； 4.动作和行为：本能活动情况，蜡样屈曲，刻板 动作，冲动自伤自杀行为，违拗，躲避，攻击 行为等。
病例分析—临床表现
5.主要症状和综合征：与疾病的不同发展 阶段有关，如精神分裂症： 早期：类似神经衰弱症状； 急性期：可能有意识障碍； 疾病充分发展期：各种临床亚型； 慢性阶段：退缩，淡漠，衰退表现；
病例分析—临床表现
某一综合征，见于不同的疾病如木僵状态： 紧张性木僵—精神分裂症 抑郁性木僵—抑郁症 反应性木僵—应激障碍 器质性木僵—脑器质性疾病 药物性木僵—药物不良反应
精神障碍辅助检查
一般实验室检查； 神经电生理技术：脑电图，脑电地形图，多导 睡眠脑电图，脑诱发电位； 脑影像技术： 1.结构性：计算机体层摄影（CT），磁共振成像 （MRI）； 2.功能性：单光子发射计算机体层扫描 （SPECT），功能性磁共振成像（fMRI），正 电子发射计算机断层扫描（PET）；
病例分析—病因分析


疾病的诊断应包括病因，因此医生在收集病史及进行 检查时，尽可能发现致病因素或可疑因素，但必须结 合疾病的特点及各项检查结果，进行客观的分析，以 明确病因。 躯体因素—阳性体征，体格检查和实验室检查方面有 相应的异常发现； 精神因素—即心理社会因素，明显的精神创伤或应激； 遗传因素和环境相互作用—精神分裂症，情感障碍和 神经症，目前还没有发现客观生物学的诊断依据，有 些可能有一些心因，但只属于诱因；

精神科评定量表
量表：对心理活动进行量化，并在此基 础上评估其发生、发展过程与严重程度 等。而评定量表是用来量化观察中所得 到印象的具体测量工具。 精神科量表：自评量表，他评量表

精神科评定量表
精神症状评定量表 1.临床总体印象量表（CGI） 2.简明精神病评定量表（BPRS） 3.阴阳性症状量表（PANSS） 4.汉米尔顿抑郁量表（HRSD） 5.躁狂评定量表（Young）注意意识状况，人格来自变，智能障碍如何采取病史
采取病史的项目： 1.一般资料； 2.现病史：重点 3.既往史： 4.个人史： 5.家族史：
精神检查
精神检查前准备： 1.了解病人的一般情况：年龄，个性和职 业； 2.熟悉病史：以病史中提供的异常现象和 可能的病因为线索，有重点的进行检查； 3.精神检查方法：自由交谈法 询问法
认识活动： 1.知觉障碍：错觉，幻觉，感知综合障碍； 2.注意力：集中或涣散； 3.思维障碍：思维形式，思维内容和结构； 4.记忆力：减退，增强，遗忘，错构虚构； 5.智能：一般常识，专业知识，计算力，等； 6.自知力：缺失，完整；

精神检查—合作病人
情感表现： 情感障碍：主要症状为情感高涨，情感 低落，情感淡漠，情感倒错，情感迟钝； 观察内容：注意患者的表情，姿势，声 调，内心体验及情感强度，稳定性，情 感与其他精神活动是否配合，对周围事 物是否有相应的情感反应。
精神科的检查与诊断
精神检查
体格检查
鉴 别 诊 断
医学面谈
核心临床技能
正确诊断和治疗保障
精神科诊断
诊断步骤：
1.采集病史 2.分析综合 3.提出诊断依据和鉴别诊断
如何采集病史-病史来源
患者 代诉人 患者书面材料
神经症 早期重性精 神病患者
亲属，同 事，同学
信件，作品， 日记
如何采集病史
代诉人因为受一些因素的影响，如缺乏 精神病专业知识，接触病人带有主观性 或偏见，可能出现不完整或不准确，可 能出现下面几种情况： 1.强调精神因素而忽视躯体因素； 2.提供阳性症状多，而忽视了早期症状和 不太明显的异常表现；

精神检查
记录：确保内容真实和完整。如病人在幻 觉、妄想的影响下对医院和医生有怀疑， 则不宜当面记录，以免加重病人的猜疑 而影响谈话进行，但检查结束以后应立 即补记。 儿童：应抓住儿童特点，掌握技巧； 老年：特别注意其意识、情感、定向力， 注意、记忆、言语和智能情况。
精神检查
合作病人检查提纲 不合作病人（兴奋，木僵）
脑器质障碍补充检查
原因： 1.脑器质性疾病，特别是大脑皮质的损害 所引起的精神障碍，在一些病人是不恒 定或不明显； 2.病人没有体验到缺陷或没有确切主诉； 3.患者为了掩盖其缺陷而形成某些补偿性 的行为改变。

精神检查-脑器质性障碍
补充检查内容： 1.精神检查 2.言语功能
精神检查
1.注意障碍：脑器质性疾患者注意障碍是 多种多样，可有注意减低，波动，固定 和涣散； 2.记忆障碍：表现为远、近记忆力不良， 近记忆力受损更明显；记忆缺损和智能 障碍密切相关； 即刻记忆：顺向和逆向数字；
病例分析—临床表现
4.特征性症状： 这些症状有时确有一定意义，但在某些情况下， 又会失去其诊断意义； 意识障碍或记忆和智能减退—提示症状性或脑 器质性精神疾病； 躯体，神经系统阳性体征，或有发热，抽搐， 复视，口齿不清，尿失禁，头痛，呕吐等症状 时，必须加以重视，反复检查，寻找病因，因 为这些症状提示有躯体疾病或脑器质性疾病可 能。
精神检查
3.智能障碍：病人表现的智能障碍程度不等，轻 重不一，损害范围有区别； 4.思维障碍：缺乏主动性思维，持续言语，缺乏 预见性（进行句子填充），联想加快但缺乏情 感体验，抽象思维障碍（解释抽象名词）； 5.情感障碍：强制性哭笑，情感迟钝，情感控制 能力丧失，欣快； 6.意识障碍：时间定向。
精神检查

如何采集病史
3.提供情绪和行为的异常多，忽视病人思 维和内心的体验； 4.将疾病归咎于他人或环境，过分强调发 病过程的精神刺激等； 5.不愿意承认患者的病态，对病态给予 “合理”的自我解释，造成隐瞒相关的 过程与细节； 6.知情人不会恰当地表达。
如何采集病史
向代诉人采集病史注意事项： 向代诉人说明采取病史的重要性，取得代诉人 的合作； 耐心倾听代诉人介绍情况； 观察代诉人的心理状态，善于引导，取得较为 客观而全面的真实材料； 当患者和家属、家属和工作单位之间有出入时， 应分别采取，然后进行权衡整理。
病例分析—起病及疾病发展
2.病程特点： 进行性发展：持续性病程，如精神 分裂症，痴呆； 发作性或反复发作：情感性障碍， 周期性精神病，癔症，癫痫； 周期性波动：躯体疾病所致；
病例分析—临床表现
1.确定精神症状：精神症状是构成精神疾 病诊断的重要依据之一，所以首先要确 定有那些精神症状； 2.分析各症状的特点，症状之间的相互关 系，症状的变化和发展过程的规律，以 及整个精神状态来进行分析； 3.每一症状与心理背景和客观环境之间的 相互关系，仔细深入地进行推敲和估价。

精神科评定量表
治疗中不良反应量表 1.不良反应症状量表（TESS） 2.锥体外系副反应量表（Rating Scale for Extrapyramidal Side Effects）

精神科评定量表
在精神科的应用： 1.临床上作为重要临床资料收集，评估和疗效分 析； 2.作为临床研究的基本条件之一，以保证研究样 本的同源性； 3.应用量表作为一种针对经验不足的初学者的教 学方式，以帮助全面、有序而系统地检查患者 和考虑诊断； 4.量表资料能作为疾病分类，患者分组以及其他 研究资料相联系的统计数据。