打印病历文档管理规定
规范病例复印管理制度
规范病例复印管理制度一、总则为了保护医疗机构病人的隐私权，规范病例复印管理，避免病例信息泄露，特制定本管理制度。
二、适用范围本制度适用于医疗机构内所有对病例复印负责的人员。
三、复印权限1. 仅经过培训并获得授权的人员可以进行病例复印操作。
2. 复印权限应设置不同级别，根据人员的工作需要和职责分别授权。
四、复印程序1. 接收复印请求：接收来自临床医生、护士或其他工作人员的病例复印请求。
2. 核实病人身份：确认请求复印的病人身份，确保信息保密。
3. 复印操作：根据请求，按照规定的流程进行复印操作。
4. 检查复印件：对复印件进行检查，确保内容完整准确。
5. 交付复印件：将复印件交付给请求方，并记录复印操作信息。
五、复印文件管理1. 复印件保存：复印件应按照规定的时间保存，到期后应及时销毁。
2. 复印记录管理：对每一次复印操作进行记录，包括请求方、复印内容、复印时间等信息。
3. 复印件存放：存放复印件的地点应安全可靠，确保信息不被泄露。
六、病例信息保密1. 所有涉及病人隐私的信息都应严格保密，未经病人同意不得外传。
2. 复印过程中应严格遵守相关的保密规定，避免信息泄露。
七、违规处罚1. 对于违反本制度规定的人员，将依据医疗机构相关规定给予相应处罚。
2. 对于严重违规行为，将追究相关人员的责任。
八、制度变更1. 若有必要修改本制度，应由医疗机构相关部门协商一致后，经领导批准后方可实施。
2. 制度变更应及时通知相关人员，并对新制度进行培训。
以上为病例复印管理制度的内容，希望各位相关人员认真遵守，确保病例信息的安全。
如有任何疑问或建议，请及时向负责人反馈。
打印病历文档管理规定
琼中县黎族苗族自治县中医院打印病历文档管理制度计算机打印病历是记录住院患者病情和疾病转归的电子信息载体，根据卫生部《病历书写基本规范》及国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》的要求，以《二级中医医院评审细则》病案管理要求为依据，计算机打印病历需打印到病历纸上，以纸质病案形式由临床医师签名后归档保存。
针对我院实际情况，现对临床各科室计算机打印电子病历要求规范如下：一、基本要求：（一）计算机打印病历内容要求准确完整，简明扼要，应能如实反映患者病情、检查和治疗情况，并正确使用医学术语、数字符号等。
（二）所有的入院记录、首次病程记录、日常病程记录、查房记录、病例讨论记录、术前讨论记录、手术记录、出院记录、手术知情同意书、医嘱等纸质打印后由记录医生用蓝黑墨水笔（钢笔或碳素笔）签署全名方能生效。
无手写签名视为无效或缺项。
（三）电脑打印病历必须严格按照病程记录的时限要求及时完成，按时录入内容满一页即刻打印签名，不允许集中打印，最后一页应保证随时打印，以避免医疗纠纷隐患，并立即归入患者病历夹内。
（四）入院记录在患者入院后24小时内完成纸质打印签名，入院首次病程记录在入院8小时内完成纸质打印签名。
急、危、重症、重大手术、有医疗争议、输血的病历应及时记录后打印签名，并立即归入患者病历夹中。
（五）手术记录由术者或第一助手24小时输写完成并打印签名，由第一助手书写的，打印后必须由术者签名确认；手术过程中，需要申请他科医师会诊并参与手术的，手术记录由手术医师书写完成并打印签字确认。
（六）术后首次病程记录，由术者或第一助手及时书写打印签名确认，内容齐全。
尤其强调转入其他科室或转入其他医院的病人要及时书写“术后首次病程记录”（七）日常病程记录，均应在满页后及时纸质打印签名。
（八）上级医师查房记录、病历讨论记录、死亡病历讨论记录，主管医生均应负责于满页后及时完成纸质打印签名。
（九八上级医师查房后必须在24小时内，完成查房记录的审阅修改。
医院病历管理制度规范
医院病历管理制度规范第一章总则第一条为规范医院病历管理工作，保障医疗质量和患者隐私权，特制定本规定。
第二条本规定适用于本医院所有临床科室、医疗技术科室及病案室等单位的病历管理工作。
第三条医院病历管理应当以临床实践需要为中心，以患者利益为重点，确保病历真实完整、安全保存，保护患者隐私。
第四条医院领导为本医院病历管理工作的第一责任人，各科室主任为本科室病历管理工作的第一责任人。
第五条病历管理工作应当遵循保密原则，严格保护患者隐私，防止泄露。
第六条病历管理工作应当遵循“一次书写、多次整理”的原则，确保病历信息准确、完整。
第七条病历管理工作应当遵循“以人为本”的原则，尊重患者的权益，提高服务质量。
第八条病历管理工作应当遵循规范、科学、便捷、高效的原则，推进信息化建设，提高工作效率。
第二章病历书写规范第九条医疗人员在书写病历时，应当遵循下列规定：（一）书写要规范、清晰，采用黑色或蓝色墨水书写，不得使用铅笔、钢笔；（二）医生必须署名，并在个人信息处注明职称及工作单位；（三）病历应当注明患者姓名、年龄、住院号、性别、科室、主治医生等基本信息；（四）对于患者的病情描述应当详尽、准确；（五）对检查、化验、治疗等内容应当及时、完整记录，并确保信息真实可信；（六）对于手术操作或治疗措施应当进行详细描述，包括术前、术中和术后处理及注意事项；（七）病历中不得出现有关医生、护士等医疗人员的负面评价；（八）如有病例特殊情况，应当在病历中进行说明。
第十条关键医疗信息在病历中的记录要点（一）入院记录：包括患者主诉、病史、体格检查、辅助检查结果、诊断和处理意见等；（二）查房记录：包括患者住院情况、病情变化、治疗效果和处理意见等；（三）手术记录：包括手术前、术中和术后处理及注意事项等；（四）病理记录：包括病理检查结果、病理诊断及处理意见等；（五）出院记录：包括患者出院情况、医嘱、复诊时间等；第十一条病历书写中禁止出现以下情况：（一）使用患者姓名缩写或代号；（二）内容不实、不准确、不完整；（三）未经授权擅自涂改、篡改或者删除记录内容；（四）书写不规范、难以理解；（五）书写内容中出现敏感信息及个人隐私；（六）未及时记录或漏记关键医疗信息。
打印病历内容及要求
XXX医院打印病历文档的管理规定
打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word 文档、WPS文档等）。
打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。
医疗机构打印病历应当统一纸张（A4）、字体（一般为黑色宋体）、字号（病历内容一般为小四号字、项目标题加粗）及排版格式。
打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。
打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。
具体要求如下：
1.计算机打印病历须按照本《病历书写基本规范》内容及格式要求打印。
2.打印字体颜色不得过浅，必要时应及时更换打印机色带。
3.计算机打印病历不得随意拷贝。
4.计算机打印病历及病程记录的签名除计算机打印签名外须同时有手写签名。
5.长期医嘱、临时医嘱必须有医师、护士手写签名。
6.各类计算机打印的报告单必须有检查者手写的签名。
7.每页打印病历须有手写签名。
门诊病历打印制度及流程
门诊病历打印制度及流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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医疗机构病历管理规定(2024修订)文档
医疗机构病历管理规定(2024修订)文档一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，确保医疗质量和安全，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》及相关法律法规，结合我国医疗机构实际情况，特制定本规定。
本规定对病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等方面作出详细规定，以促进医疗机构病历管理工作的规范化、制度化。
二、病历保存管理1.医疗机构应建立健全病历保存管理制度，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。
2.医疗机构应设立专门部门或岗位负责病历的保存管理，明确责任人，实行分级负责、逐级审批制度。
3.病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存30年。
对于特殊病例，如罕见病、疑难病、医疗事故等，应适当延长保存期限。
4.医疗机构应采取有效措施，防止病历遗失、损坏、篡改、泄露等情况发生。
5.医疗机构应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历安全。
6.医疗机构应建立健全病历电子化管理机制，实现病历的电子化存储、传输和查阅，提高病历管理效率。
7.医疗机构应建立病历信息安全保障制度，对病历数据进行加密、备份，防止信息泄露和损毁。
8.医疗机构应制定病历销毁程序，明确销毁条件、审批流程、销毁方式和责任人。
病历销毁时，应确保符合相关法律法规要求，防止病历信息泄露。
9.医疗机构应加强对病历保存管理人员的培训，提高其业务素质和职业道德，确保病历管理工作的顺利开展。
三、病历书写1.病历书写基本要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整。
（2）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得涂改。
（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用缩写、简写或非正式用语。
（4）病历书写应遵循医疗法规和医疗质量管理体系要求。
2.病历书写内容（1）门（急）诊病历：包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及转归等。
（2）住院病历：包括入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、辅助检查报告、医嘱、出院记录等。
电子病历管理办法
电子病历管理办法(试行)第一章总则第一条为促进本院电子病历的应用与完善,规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益,根据卫生部《电子病历基本规范（试行）》、《病历书写基本规范》、《中华人民共和国执业医师法》、《护士条例》等法律法规，结合我院实际情况制定本管理办法.第二条本实施细则适用于莱芜市荣军医院电子病历的建立、使用、保存和管理。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，能够等同实现传统纸质病历的全部功能。
电子病历系统是基于网络应用的临床信息系统。
使用文字处理软件编辑、打印的病历文档,不属于本实施细则所称的电子病历。
第四条电子病历的建立应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。
第二章电子病历基本要求第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则.第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确、语句通顺、标点正确。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
记录日期和时间由电子病历系统按年历、月历、日历设定并自动生成,使用阿拉伯数字记录，记录时间应当采用24小时制.年份应设定为4位数,月、日设定为2位数，时间设定至分钟。
记录格式为“年-月-日—时间”。
第七条电子病历中除门（急）诊病历、检查或检验部分外,一律使用B5大小的纸张。
入院记录、病程记录采用系统设置的格式、版本、字体等.入院记录、讨论记录及各种知情同意书可单独打印,病程记录必须连续书写。
电子病历要求只能单面打印，打印后发现打印文档中存在错误，必须对电子住院病历内容进行修订后重新打印,禁止直接对电子打印病历进行手写修改，以保证电子文本与打印文本的一致.患者入院后完成的入院记录、首次病程记录完成签名后须即时打印；转院、科患者、告病危患者、病情出现急剧变化者、有医疗纠纷倾向者必须即时打印各类医疗文书。
关于病历复印管理规定范文
关于病历复印管理规定范文一、目的病历是医疗服务的重要组成部分，对于医院及医疗机构来说，确保病历的安全、完整和准确是一项非常重要的工作。
为了加强病历复印管理，规范病历复印操作，保护病人隐私权，特制定本规定。
二、适用范围本规定适用于医院及医疗机构内的所有相关人员，包括但不限于医生、护士、行政人员等。
三、病历复印程序1.病历复印申请（1）病人或其亲属以书面或者口头形式向医院或医疗机构提出病历复印申请。
（2）医院或医疗机构收到病历复印申请后，由相关人员填写病历复印申请表，并登记到管理系统中。
2.病历复印审批（1）病历复印申请表由相关人员提交给负责病历复印审批的人员，经审批通过后方可进行病历复印。
（2）审批人员应结合实际情况进行审批，确保病历复印符合相关要求。
3.病历复印操作（1）由专门负责病历复印的人员根据病历复印申请表中的要求进行操作。
（2）病历复印应使用复印机进行，确保复印件清晰、完整。
4.病历复印检查（1）病历复印完成后，检查人员应对复印件进行质量检查，确保复印件与原件一致。
（2）如有质量问题，应及时进行调整或重新复印。
5.病历复印记录（1）已复印的病历应登记到管理系统中，包括复印日期、复印人员等相关信息。
（2）登记信息应及时更新，确保信息的准确性和完整性。
四、病历复印权限管理1.医院内设病历复印权限管理人员，负责对医院内有关人员的病历复印权限进行设置和管理。
2.病历复印权限应根据实际需要进行设置，不同人员具有不同的权限。
3.相关人员在使用病历复印机进行复印操作前，应先确认自己是否具有相应的权限。
五、病历复印机及设备保管管理1.医院内设专门负责病历复印机及设备的保管和维修的人员。
2.病历复印机及设备应放置在安全、干燥、通风良好的地方，避免与其他设备共用。
3.定期对病历复印机及设备进行检查和维护，确保其正常运行。
六、病历复印的保密措施1.病历复印操作应在保密的环境下进行，确保病人隐私权。
2.病历复印件应由相关人员及时送达给申请者或者其他有权接收的人员，不得私自保留或外传。
病历管理制度
病历管理制度
目的：为了加强医院病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》《医疗机构病历管理规定(2013年版)》和《医疗事故处理条例》等法规，特制定本制度。
范围：临床科室
定义：是医务人员在医疗活动工程中形成的文字，符号、图表、影像等资料的综合，包括门（急）诊病历和住院病历。
病历归档以后形成病案。
1.按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。
电子病历与纸质病历具有同等效力。
2.患者住院期间病历由各临床科室负责保管，病历应保持整洁、排列有序、符合要求，科室应对住院病历严格管理，严防丢失、毁损，未经科主任批准住院病历不允许查询、复印。
3. 病案室负责全院出院病历的收集、整理和保管工作，正常出院病历在患者出院后7工作日内归回病案室，死亡患者病历于出院3个工作日内完成归档。
4.各临床科室设立病历质量管理小组，由住院医师、主治医师、副主任医师（科主任）组成。
患者出院时科室质控医师、质控护士应对病历质量进行评价，按照规定格式、顺序、时间整理病案。
5.病案工作人员要严格履行病案室工作制度，做到病案不丢失、不涂改、不损坏、不泄露，对于封存病历医务科专人管理。
6.病案实行个人唯一病案号或编码，病案室按照病案号或编码对每份病案及时电脑录入，并将病案放入病案库房上架。
7.病案原则上永久保存，保存时间自患者在本机构住院最后一次出院之日起至少保存30 年。
8.需借阅、复印病案者严格按照《病案借阅制度》和《病历复印管理制度》执行。
病历书写与文档管理规范
病历书写与文档管理规范第一章总则第一条目的和依据为了规范和提高病历书写与文档管理水平，保证医院病案信息的完整性、准确性和保密性，提高医疗质量，订立本规范。
本规范依据国家相关法律法规、医院管理条例和相关规章制度而订立。
第二条适用范围本规范适用于本医院全部医务人员在病历书写与文档管理过程中的行为。
第三条定义1.病历：指医务人员在患者就诊过程中记录的有关患者病情和治疗情况的文字记录。
2.病案：由多个病历构成的、以一个或多个病历为基础的医疗文件，用于记录和保管患者的疾病发生、诊断、治疗和病愈等信息。
3.病案首页：病案的首个页面，用于记录患者的基本信息、住院诊断、手术操作、出院情况等信息。
第二章病历书写规范第四条病历基本要求1.病历应当包含患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断结果、治疗方案、医嘱等内容，详尽准确。
2.病历应当使用书写工具进行书写，如使用电子病历系统，应确保数据输入正确。
3.病历应当遵从医学术语和规范化的书写格式，不得使用缩写、简写，应当符合国家相关标准。
4.病历中的各项内容应当定时间次序排列，以便于医务人员查阅和理解。
第五条病历书写流程1.医务人员应当及时记录患者的主诉、病史和体格检查等内容，并据此进行初步诊断和治疗方案的拟定。
2.医务人员应当及时进行必需的辅佑襄助检查，并将检查结果记录在病历中。
3.医务人员应当依据患者的治疗情况和病情变动，及时调整治疗方案和医嘱，并在病历中进行及时记录。
4.医务人员在患者出院时，应当对病历进行总结，包含诊断结果、治疗效果、转归情况等，并填写病案首页。
第六条病历书写注意事项1.病历应当注明医生的姓名、职称和工号，以确认责任归属。
2.病历应当书写清楚、工整，不得有涂改痕迹，如有误写或遗漏，应在上面划掉，并注明改正人及改正日期。
3.个别项目无内容时，应标明“无”或“不适用”，不得留有空白。
4.病历中应当明确标识处方药品的名称、剂量和用法，避开医疗过错。
病历管理制度
病历管理制度一、总则为规范病历管理工作，保障患者信息安全，提高医疗质量，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医疗机构内所有医师、护士及其他医护人员，包括患者病历的书写、整理、使用、存档、传输等全过程管理。
三、病历书写规范1. 病历书写应以患者的姓名、性别、年龄等基本信息为首行，书写时应使用规范的医学术语和简洁明了的语言。
2. 病历应按照患者就诊的时间先后顺序书写，详细记录就诊医生的诊断、治疗方案、用药情况等信息。
3. 对于麻醉、手术等特殊操作，应按照规定填写相应的麻醉记录单、手术记录单等表格，确保相关信息完整准确。
四、病历整理与归档1. 病历应按照患者的姓名或病历号进行分类整理，保证患者信息的完整性和真实性。
2. 病历归档应按照医疗机构的规定进行，确保病历的安全性和保密性。
3. 病历的留存期限不得少于十年，超时的病历要按照相关规定进行销毁处理。
五、病历使用与查阅1. 医务人员在查阅病历时应先经患者同意或家属代为同意，确保病历信息的隐私性。
2. 医务人员应根据患者就诊的需要进行病历查阅，不得越权查阅他人病历，并严格遵守医疗机构的相关规定。
3. 病历的查阅记录应每日进行备份，以备查阅历史记录。
六、病历传输与电子化管理1. 医疗机构可根据需要建立电子病历系统，实现病历的电子化管理。
2. 电子化管理的病历系统应具备数据库备份、加密传输等功能，确保患者信息的安全性。
3. 医疗机构在实施电子化管理时，应培训医务人员的使用技能，确保系统正常稳定运行。
七、病历管理的监督与考核1. 医疗机构建立病历管理考核制度，对医务人员的病历书写、整理、使用等工作进行定期考核。
2. 对于病历管理中存在的问题，医疗机构应及时纠正并进行整改，确保医疗质量和患者信息安全。
八、附则1. 本制度由医疗机构负责起草，经医务委员会审议通过后执行，并定期进行修订。
2. 医疗机构应加强对医务人员的病历管理培训，提高医务人员的管理水平和意识。
3. 医疗机构领导要注重对病历管理工作的宣传和督促，确保本制度的贯彻实施。
打印病历管理规定
打印病历管理规定文档编制序号：[KKIDT-LLE0828-LLETD298-POI08]琼中县黎族苗族自治县中医院打印病历文档管理制度计算机打印病历是记录住院患者病情和疾病转归的电子信息载体，根据卫生部《病历书写基本规范》及国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》的要求，以《二级中医医院评审细则》病案管理要求为依据，计算机打印病历需打印到病历纸上，以纸质病案形式由临床医师签名后归档保存。
针对我院实际情况，现对临床各科室计算机打印电子病历要求规范如下：一、基本要求：（一）计算机打印病历内容要求准确完整，简明扼要，应能如实反映患者病情、检查和治疗情况，并正确使用医学术语、数字符号等。
（二）所有的入院记录、首次病程记录、日常病程记录、查房记录、病例讨论记录、术前讨论记录、手术记录、出院记录、手术知情同意书、医嘱等纸质打印后由记录医生用蓝黑墨水笔（钢笔或碳素笔）签署全名方能生效。
无手写签名视为无效或缺项。
（三）电脑打印病历必须严格按照病程记录的时限要求及时完成，按时录入内容满一页即刻打印签名，不允许集中打印，最后一页应保证随时打印，以避免医疗纠纷隐患，并立即归入患者病历夹内。
（四）入院记录在患者入院后24小时内完成纸质打印签名，入院首次病程记录在入院8小时内完成纸质打印签名。
急、危、重症、重大手术、有医疗争议、输血的病历应及时记录后打印签名，并立即归入患者病历夹中。
（五）手术记录由术者或第一助手24小时输写完成并打印签名，由第一助手书写的，打印后必须由术者签名确认；手术过程中，需要申请他科医师会诊并参与手术的，手术记录由手术医师书写完成并打印签字确认。
（六）术后首次病程记录，由术者或第一助手及时书写打印签名确认，内容齐全。
尤其强调转入其他科室或转入其他医院的病人要及时书写“术后首次病程记录”。
（七）日常病程记录，均应在满页后及时纸质打印签名。
（八）上级医师查房记录、病历讨论记录、死亡病历讨论记录，主管医生均应负责于满页后及时完成纸质打印签名。
医疗机构病历管理规定-2002
关于印发《医疗机构病历管理规定》的通知卫医发〔2002〕193号各省、自治区、直辖市卫生厅局，中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局：根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》，卫生部和国家中医药管理局制定了《医疗机构病历管理规定》。
此规定业经2002年7月19日部务会讨论通过，现印发给你们，请遵照执行。
卫生部中医药局二○○二年八月二日医疗机构病历管理规定第一条为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规，制定本规定。
第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第三条医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专(兼)职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。
第四条在医疗机构建有门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由患者负责保管。
住院病历由医疗机构负责保管。
第五条医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
第六条除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。
因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。
阅后应当立即归还。
不得泄露患者隐私。
第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度。
门(急)诊病历和住院病历应当标注页码。
第八条在医疗机构建有门(急)诊病历档案患者的门(急)诊病历，应当由医疗机构指定专人送达患者就诊科室；患者同时在多科室就诊的，应当由医疗机构指定专人送达后续就诊科室。
在患者每次诊疗活动结束后24小时内，其门(急)诊病历应当收回。
第九条医疗机构应当将门(急)诊患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门(急)诊病历档案。
打印病历 管理规定
琼中县黎族苗族自治县中医院打印病历文档管理制度计算机打印病历是记录住院患者病情和疾病转归的电子信息载体，根据卫生部《病历书写基本规范》及国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》的要求，以《二级中医医院评审细则》病案管理要求为依据，计算机打印病历需打印到病历纸上，以纸质病案形式由临床医师签名后归档保存。
针对我院实际情况，现对临床各科室计算机打印电子病历要求规范如下：一、基本要求：（一）计算机打印病历内容要求准确完整，简明扼要，应能如实反映患者病情、检查和治疗情况，并正确使用医学术语、数字符号等。
（二）所有的入院记录、首次病程记录、日常病程记录、查房记录、病例讨论记录、术前讨论记录、手术记录、出院记录、手术知情同意书、医嘱等纸质打印后由记录医生用蓝黑墨水笔（钢笔或碳素笔）签署全名方能生效。
无手写签名视为无效或缺项。
（三）电脑打印病历必须严格按照病程记录的时限要求及时完成，按时录入内容满一页即刻打印签名，不允许集中打印，最后一页应保证随时打印，以避免医疗纠纷隐患，并立即归入患者病历夹内。
（四）入院记录在患者入院后24小时内完成纸质打印签名，入院首次病程记录在入院8小时内完成纸质打印签名。
急、危、重症、重大手术、有医疗争议、输血的病历应及时记录后打印签名，并立即归入患者病历夹中。
（五）手术记录由术者或第一助手24小时输写完成并打印签名，由第一助手书写的，打印后必须由术者签名确认；手术过程中，需要申请他科医师会诊并参与手术的，手术记录由手术医师书写完成并打印签字确认。
（六）术后首次病程记录，由术者或第一助手及时书写打印签名确认，内容齐全。
尤其强调转入其他科室或转入其他医院的病人要及时书写“术后首次病程记录”。
（七）日常病程记录，均应在满页后及时纸质打印签名。
（八）上级医师查房记录、病历讨论记录、死亡病历讨论记录，主管医生均应负责于满页后及时完成纸质打印签名。
（九）、上级医师查房后必须在24小时内，完成查房记录的审阅修改。
病历复印管理规定时限 病历复印管理规定10月1日
病历复印管理规定时限1. 引言在医疗行业中，病历复印是一项重要的工作。
准确、及时地复印病历对于医患双方都非常关键。
为了保证病历复印工作的有序进行，我们制定了病历复印管理规定。
2. 目的本文档的目的是规范病历复印的时限，确保复印工作的效率和质量，保护医患双方的权益。
3. 适用范围本规定适用于所有医疗机构的病历复印工作。
4. 规定内容4.1 复印时限1.病历复印申请应在患者提出申请后的3个工作日内完成。
2.对于特殊情况，如影响法律诉讼、保险理赔等，病历复印应在患者提出申请后的24小时内完成。
3.医疗机构应设立专门的病历复印窗口，确保患者能够便捷地提交申请。
4.2 复印申请流程1.患者向医疗机构提出病历复印申请，包括以下信息：–患者姓名–就诊日期–需要复印的病历内容–复印用途2.医疗机构收到患者的申请后，应在24小时内受理并回复确认。
3.医疗机构收到申请后的3个工作日内完成病历复印，并通知患者领取。
4.3 复印质量要求1.复印件应与原始病历一致，并保证文字和图片的清晰可见。
2.复印件应盖有医疗机构的印章，以确保复印的真实性和合法性。
5. 监督与检查为了确保本规定的有效实施，医疗机构应建立相应的监督与检查机制，包括以下内容：1.定期对病历复印工作进行检查，确保复印工作的质量和时限符合规定要求。
2.接受患者的投诉，并及时处理。
6. 后果与处理措施对于未按照本规定进行病历复印工作的医疗机构，将采取以下后果与处理措施：1.警告：对于初次违规的医疗机构，给予书面警告，并要求整改。
2.罚款：对于屡次违规的医疗机构，可按照相关规定给予罚款，并要求整改。
3.停业整顿：对于严重违规的医疗机构，可对其实行停业整顿，并追究法律责任。
7. 结论通过制定《病历复印管理规定时限》，可以更好地规范病历复印工作，提高工作效率和质量，保护医患双方的权益。
医疗机构应严格遵守本规定，确保复印工作的及时完成，并建立相应的监督与检查机制。
只有通过规范的病历复印工作，我们才能更好地为患者服务。
病历复印管理规定模版
病历复印管理规定模版一、目的与范围本规定的目的是规范病历复印管理工作，确保医疗机构内部病历复印工作的安全、有效和高效进行。
适用范围包括所有医疗机构内部的病历复印工作。
二、责任与权限1. 医疗机构负责人：负责制定和监督病历复印管理规定的落实。
2. 医务部门：负责协助医疗机构负责人制定病历复印管理规定，组织实施相关培训和考核。
3. 信息科技部门：负责维护和管理病历电子档案系统，确保病历复印的安全和可靠性。
4. 病案室：负责病历复印工作的组织和实施，确保病历复印的准确性和完整性。
5. 科室主任及医生：负责对患者病历复印申请进行审核，并提供必要的支持和配合。
三、病历复印申请与审批1. 患者或其合法代理人可以通过书面或电子方式向病案室提出病历复印申请。
2. 病案室接到病历复印申请后，应及时核实患者身份和申请的合法性。
3. 病案室应按照病历复印申请表的要求，完整填写相关申请信息，并进行申请表的编号和归档。
4. 科室主任及医生应按照规定的权限对申请进行审核，并在病历复印申请表上签字审批。
5. 科室主任及医生审核通过后，病案室应及时办理病历复印，并记录复印的时间和数量。
四、病历复印的操作流程1. 病案室应按照申请表上的要求，从病历电子档案系统中找到对应的患者病历。
2. 病案室应采用符合规定的复印设备对病历进行复印，确保复印的清晰度和准确性。
3. 复印后的病历应进行核对，确保复印的完整性和准确性。
4. 病案室应按照申请表上的要求，将复印的病历装订或打孔，并加盖医疗机构的印章。
5. 完成复印工作后，病案室应填写复印完成记录，标明复印的时间和数量，并进行归档。
五、病历复印的管理与保密1. 病案室应建立健全的病历复印管理制度，确保病历复印工作的安全和规范进行。
2. 病案室应对复印设备进行定期维护和保养，确保其正常运行和复印质量。
3. 病案室应建立病历复印的档案，确保复印记录的完整性和可追溯性。
4. 病案室应对病历复印人员进行培训，提高其操作技能和保密意识。
医疗机构病历管理规定
医疗机构病历管理规定第一章总则第一条为规范医疗机构病历管理工作，保障患者权益，加强医疗质量管理，制定本规定。
第二条本规定适用于各类医疗机构，包括综合医院、中医医院、专科医院、社区卫生服务中心等。
第三条医疗机构病历是医疗机构为记录患者诊断、治疗和观察情况，统计和科研分析，以及提供法律证据等目的，依据患者协议并经医务人员签名认可的纸质或电子文件。
第四条医疗机构应当建立健全病历管理制度，明确病历的管理职责和各个环节的责任。
第五条医疗机构病历管理应遵循保密原则，患者的个人隐私应受到保护。
第六条离职医务人员不得将病历带走或私自处理。
第二章病历的内容及保存要求第七条医疗机构病历应当包括但不限于以下内容：1.患者基本信息，包括姓名、性别、年龄、住址等；2.主要病史，包括过去疾病史、家庭疾病史等；3.诊治过程，包括初步诊断、用药情况、手术操作过程等；4.检查和检验结果，包括各种实验室检查、影像学检查等；5.医疗情况进展记录；6.护理记录；7.医嘱记录；8.医生和护士的签名和时间。
第八条医疗机构应当建立病历的保存制度，包括纸质病历和电子病历两种形式。
第九条纸质病历的保存时间原则为：1.门诊病历：保存3年；2.住院病历：保存10年；3.重大疾病病历：保存永久。
第十条纸质病历应当妥善保管，并标明保存期限。
第十一条电子病历的保存应遵循电子文档管理相关规定，并确保数据的安全性和完整性。
第三章病历的查询和使用第十二条医疗机构内部临床医务人员可以查询并使用本机构的病历。
第十三条外部医务人员如需查询患者病历，应征得患者本人同意，并出具相关证明文件。
第十四条患者或其法定监护人可以向医疗机构查询或复印其病历，医疗机构应当提供便利。
第十五条医疗机构不得非法销售或泄露患者病历信息。
第四章违规处理第十六条医疗机构病历管理工作违反本规定的，按照有关规定给予纪律处分或行政处罚。
第十七条违规医务人员将被追究法律责任。
第五章附则第十八条本规定自发布之日起实施。
病历复印管理规定
病历复印管理规定一、目的本规定旨在规范病历复印管理工作，确保病历信息的安全、准确和保密，为医疗机构提供指导和参考。
二、适用范围本规定适用于医疗机构内的病历复印管理工作。
三、病历复印的程序与要求1.复印申请：（1）复印病历需提前向医务科书记申请，注明病历编号、病人姓名及住院号等必要信息；（2）申请人应填写《病历复印申请表》，并在上面签名确认；（3）申请人提交申请表和有效身份证明复印件。
2.复印权限：（1）医务科书记审核复印申请，根据病情和需求判断是否同意；（2）医务科书记有权决定是否允许复印病历，并记录复印的具体范围和目的。
3.复印操作：（1）医务科相关人员按照申请人的要求进行病历复印；（2）复印过程中应确保病历不受损失，并记录复印的时间和数量；（3）复印后的病历需及时归还医务科，并由医务科确认收到。
4.病历复印费用：（1）病历复印收费标准应在医疗机构内公布，并根据实际情况合理收费；（2）病历复印费用由申请人在复印申请时支付。
五、病历复印的注意事项1.保密原则：（1）医务科及相关人员在复印过程中应严守医疗机构的保密原则，确保病历信息的安全和保密；（2）未经病人书面许可，禁止私自复印病历并泄露病历内容。
2.病历保存：（1）病历复印后应及时归还医务科，由医务科妥善保管；（2）归还的病历应按照医务科的规定和要求放置于指定位置。
3.复印质量：（1）复印的病历必须清晰、完整，不能有信息缺失或模糊不清的情况；（2）复印时应注意纸张质量，确保复印件的品质符合要求；（3）复印件上应注明复印时间和数量，以便日后追溯和查询。
六、违规处理对于违反本规定的人员，医务科有权采取相应的纪律处分，并追究法律责任。
七、附则本规定的解释权及修改权归医务科所有。
如有疑问或意见建议，请及时向医务科通报。
病历完整性控制制度
病历完整性控制制度一、目的本文档旨在建立一个病历完整性控制制度，以确保医疗机构的病历文件完整、准确、可靠，保护医疗信息的隐私与安全。
二、适用范围本制度适用于医疗机构内所有医务人员、病历管理人员和相关人员。
三、原则与要求1.病历文件必须以纸质或电子形式完整保存，并按照规定进行分类、整理和归档。
2.医务人员在书写病历时必须遵循医学职业道德和规范，确保内容真实、准确、完整。
3.所有病历文件和电子病历应当按照规定的保密级别进行存储和传输，保护医疗信息的隐私和安全。
4.病历文件的浏览、修改和打印必须按照权限管理制度进行，严禁未经授权的人员私自查看、篡改或泄露病历信息。
5.病历文件的借阅、调阅和复印必须在操作记录中详细记录，确保操作的合法性和可追溯性。
6.对于缺失、损坏或错误的病历文件，应当及时进行补充、修复或更正，确保病历的完整性和准确性。
四、责任与措施1.医疗机构应当设立病历管理部门，并指定专人负责病历文件的管理、督查和培训。
2.医务人员应当严格按照规定书写病历，确保内容的完整、准确和规范。
3.病历管理人员应当定期开展病历审核和检查工作，发现问题及时纠正，并向相关人员进行培训和指导。
4.病历管理部门应当建立健全的病历文件管理制度，明确责任和权限，并定期进行内部审核和外部评估。
5.对于违反病历完整性控制制度的人员，医疗机构应当按照规定进行处罚和追责。
五、改善措施1.定期开展病历完整性培训，提高医务人员的专业素养和管理能力。
2.引入电子病历系统，提高病历文件的管理效率和信息安全性。
3.加强内部沟通与协作，建立良好的病历信息管理机制。
4.引入专业的病历质控评估工具和方法，持续改进病历管理水平。
以上制度将根据实际情况进行调整和完善，以提高病历完整性的控制和管理水平。
*该文档内容仅供参考，不作为法律依据。
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病历复印的流程、地点、导引路线和收费说明
病历复印的流程、地点、导引路线和收费说明病历复印是指将患者的病历文档进行复制的过程。
这样可以确保患者的病历资料得到保存，并且可以方便医院、医生和患者查阅和使用。
下面将为大家介绍病历复印的具体流程、地点、导引路线和收费说明。
一、病历复印的流程1. 提交申请：患者或患者家属需要到医院的病案管理科或相关部门填写病历复印申请表，并将其提交给相关工作人员。
2. 审核申请：医院的工作人员会对申请表进行审核，确保申请信息的真实性和合法性。
3. 缴纳费用：患者或患者家属需要在审核通过后，按照医院规定的标准缴纳病历复印费用。
4. 复印病历：医院的工作人员会按照申请表中的要求，将患者的病历进行复印。
5. 检查质量：复印完成后，医院的工作人员会对复印件进行检查，确保复印质量符合要求。
6. 领取复印件：患者或患者家属可以在指定的地点领取复印件。
二、病历复印的地点病历复印通常在医院的病案管理科或相关部门进行。
这些部门负责管理患者的病历，并且负责处理病历复印的相关事务。
三、病历复印的导引路线1. 查询相关部门：患者或患者家属可以通过咨询医院的门诊部、住院部或导医台等地，获得病案管理科或相关部门的具体位置信息。
2. 导引路线：根据医院的具体情况，患者或患者家属可以参考医院的导引路线图，按照指示找到病案管理科或相关部门的位置。
四、病历复印的收费说明病历复印的费用通常由医院根据相关规定制定，并且会根据复印页数、复印份数等因素进行计费。
具体收费标准可以在病案管理科或相关部门进行查询，也可以在医院的官方网站上找到相关信息。
需要注意的是，病历复印的费用属于医疗服务的一部分，患者可以根据自身需求选择是否进行复印，同时也要根据自身经济能力合理安排费用支出。
总结：病历复印是一项重要的医疗服务，可以确保患者病历的安全保存和便捷使用。
病历复印的流程包括提交申请、审核申请、缴纳费用、复印病历、检查质量和领取复印件等步骤。
病历复印的地点通常在医院的病案管理科或相关部门。
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琼中县黎族苗族自治县中医院
打印病历文档管理制度
计算机打印病历是记录住院患者病情和疾病转归的电子信息载体，根据卫生部《病历书写基本规范》及国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》的要求，以《二级中医医院评审细则》病案管理要求为依据，计算机打印病历需打印到病历纸上，以纸质病案形式由临床医师签名后归档保存。
针对我院实际情况，现对临床各科室计算机打印电子病历要求规范如下：
一、基本要求：
（一）计算机打印病历内容要求准确完整，简明扼要，应能如实反映患者病情、检查和治疗情况，并正确使用医学术语、数字符号等。
（二）所有的入院记录、首次病程记录、日常病程记录、查房记录、病例讨论记录、术前讨论记录、手术记录、出院记录、手术知情同意书、医嘱等纸质打印后由记录医生用蓝黑墨水笔（钢笔或碳素笔）签署全名方能生效。
无手写签名视为无效或缺项。
（三）电脑打印病历必须严格按照病程记录的时限要求及时完成，按时录入内容满一页即刻打印签名，不允许集中打印，最后一页应保证随时打印，以避免医疗纠纷隐患，并立即归入患者病历夹内。
（四）入院记录在患者入院后24小时内完成纸质打印签名，入院首次病程记录在入院8小时内完成纸质打印签名。
急、危、重症、重大手术、有医疗争议、输血的病历应及时记录后打印签名，并立即归入患者病历夹中。
（五）手术记录由术者或第一助手24小时输写完成并打印签名，由第一助手书写的，打印后必须由术者签名确认；手术过程中，需要申请他科医师会诊并参与手术的，手术记录由手术医师书写完成并打印签字确认。
（六）术后首次病程记录，由术者或第一助手及时书写打印签名确认，内容齐全。
尤其强调转入其他科室或转入其他医院的病人要及时书写“术后首次病程记录”。
（七）日常病程记录，均应在满页后及时纸质打印签名。
（八）上级医师查房记录、病历讨论记录、死亡病历讨论记录，
主管医生均应负责于满页后及时完成纸质打印签名。
（九）、上级医师查房后必须在24小时内，完成查房记录的审阅修改。
满页纸质打印签名。
（十）已完成的病历不得随意涂改、刀刮或剪贴。
入院记录中上级医师（主治或副高以上医师）对病历中的不妥之处修改更正，并在经治医师签名的左侧签署全名。
一页病历中修改超过3处时，经治医师要重新打印。
（十二）计算机病历录入、打印完成后，应按医师工作站操作规程保存在医院信息管理系统网络上，不得保存在计算机本地的软、硬盘或其它存储介质中。
（十三）凡是网上保存的病历不作为最后记录和判断病情的依据，应按已打印出的书面签字病历为准。
二、打印病历管理规定
（一）急、危、重症、重大手术、有医疗争议、输血病历的入院记录、首次病程记录、日常病程记录、查房记录、病例讨论记录、重大手术讨论、术前讨论、手术记录、出院记录、手术知情同意书、病情告知书等病历资料未按病历书写相关要求时限及时打印签字，发现一次处罚当事医师50元。
（二）一般病历入院记录、首次病程记录、日常病程记录、查房记录、病例讨论记录、术前讨论、手术记录、出院记录、手术知情同意书、病情告知书等病历资料未按病历书写相关要求时限打印签字，发现一次处罚当事医师30元。
三、电脑打印病历“复制”现象的管理规定
（一）原则：
1、电脑打印病历，是利用电脑录入病历的过程，一些格式化的固定的重复出现的字、词、短语可“复制”利用；
2、部分查体内容，正常情况下的描述，有一些共同性内容可以“复制”完成；
3、入院记录、首次病程记录、术前小结、病例讨论记录、出院记录等均有姓名、性别、年龄等一般项目重复出现，可以在同一病历内整段复制。
医师应事实求实按病历书写规范，仔细审阅修改模板，如实规范记录，完成医疗文书的书写。
杜绝错误的、不尊重事实的“复制”现象；杜绝不能如实反映患者病情和接受医疗检查、诊断、治疗、转归的连续过程的简单录入。
（二）错误“复制”病历的管理
1、错误“复制”认定标准：
（1）认定标准：
“错误整篇“复制”认定标准：
1）同病种两份或多份病历资料，除患者一般情况外，病历同时存在有三个段落均出现一处或多处内容相同,主要记录出现错误或明显缺陷(如现病史与主诉时间不吻合、症状不一致，体格检查、专科检查与患者病情不相符等），可判断为“错误整篇“复制””。
2）对比同医生同病种多份病历,除外一般情况：姓名、性别、年龄、民族、籍贯、婚育史、入院日期、记录日期外，其余内容相同，可判断为“错误整篇“复制””。
3）两份或多份病历发现“现病史”中起病的原因、病情的发生、演变、院前治疗处理完全相同，同时还存在：既往史、个人史、婚育史、首次查房记录、日常查房记录、术前讨论、术前小结、阶段小结、疑难病例讨论、死亡病例讨论、转科记录、出院记录这12个段记录中，出现一段或一段以上关于病情变化及查房分析处理过程的描述完全相同，可判断为“错误整篇复制”。
错误整段复制：
1）同病种多份病历对比：
对比病历之间，在同一疾病的主诉完全一样，病人的发病过程完全一致，院外的处理一样，病人的起病原因一样，甚至标点符号均一致，可认定为错误整段复制。
2）单份病历审阅：
A、现病史主要记录与主诉明显相矛盾，可认定为错误整段复制；
B、现病史主要记录与诊断明显相矛盾，可认定为错误整段复制；3）同病种多份病历对比：
既往史、家族史、个人史、婚育史、女性月经史，整个
自然段基本相同，甚至一字不差，为错误整段复制
4）单份病历审阅：
A、发现手术外伤史、输血史、过敏史书写错误；为错误段复
制（有外伤、输血、过敏史，记录为无）。
B、男性病人有月经史，未婚未育的女性拷贝成已婚女性并有
生育史;儿童拷贝了成人的既往史；如不到4岁的小孩吸烟有30年历史、有结婚史、生育史、爱人身体健康、患高血压病多年;家族史中的父母已经去世，拷贝成父母双亲健全，为错误整段复制。
C、缺与诊断有明显关系的阳性体征的描述，为错误整段复制。
5）同病种多份病历对比：
A、发现把同病种病历的病程记录相互粘贴，内容一致。
为错误整段复制。
B、上级医生查房记录相互拷贝，内容一致。
为错误整段复制。
6）单份病历审阅：
A、先后出现相同的病程记录内容一模一样, 毫无改变。
为错误整段复制。
B、发现上级医师查房记录，记录标题与查房医师职称矛盾，
标题为主任查房记录，内容又是记录另一个上级医生的查
房记录，可认为是为错误整段复制。
C、发现与诊断、治疗有直接关联的阳性体征或实验室检查，
没有相应的病程记录分析及处理意见，可认为错误整段复
制复。
D、医嘱中有呼吸和（或）循环抢救药（肾上腺素，多巴胺、
硝普钠、消酸甘油、等）应用，病程记录中未有相关分析
记录，可认为错误整段制复。
7）同病种多份病历对比：
相同疾病“死亡、疑难、术前病例讨论”，每个人的发言内容基本相同，主持人发言相同。
可认为错误段复制。
8）单份病历审阅：
Ａ、“死亡、疑难、术前病例讨论”参加人员与发言记录不相符：没有参加讨论的医生也有发言记录。
可认为错误段复制。
Ｂ、姓名、性别、年龄、讨论日期全部错误可为错误段复制。
C、多次抢救记录，病情变化记录相同、参加人员相同，经查实
记录错误为错误段复制。
D、病例讨论记录中，参加者或主持人的发言分析与病历记录中
本来的疾病诊断、辅助检查阳性结果、实验室结果、病程记
录中病理生理改变记录和分析有明显矛盾,可认为错误段复
制。
出院记录：诊疗经过与病历记录不相符合，明显矛盾，或辅助检查阳性结果明显不符，可认为错误段复制；一般情况：如姓名、性别、年龄、入院、出院科室、入院、出院日期、住院天数等错误可认为错误段复制。
错误拷贝认定及处罚规定
琼中黎族苗族自治县中医院医务科 2018年1月23日。