美国胸科医师学会：循证临床实践指南——第9版中文执行纲要

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抗栓与溶栓指南-美国胸科医师协会

成立于1935年
美国胸科医师学会官方刊物
世界胸科医学界公认发行量最大、最有影响力的医学杂志
美国胸科医师学会抗栓指南第八版（ACCP8）
血栓性疾病预防、治疗和长期管理最全面综合的建议
Eighth ACCP
Consensus Conference on Antithrombotic Therapy
2008年7月1日颁布刊登在《Chest》6月supplement 90位专家组成的国际专家组共同制定内容多达900页，摘要版41页包含700多项综合性建议
推荐：
1A、1B、1C
建议：
2A、2B、2C
新版指南强化“一级预防”概念
与第 7 版指南（ACCP-7）相比，新版指南为冠心病的一、二级预防另辟章节
提高了抗栓治疗在冠心病预防中的地位，与控制血压、血脂、血糖并列为重要治疗措施。
目录
ACCP8简介冠心病一级预防的抗栓建议房颤患者的抗栓建议外周动脉疾病患者的抗栓建议特殊人群的抗栓治疗静脉血栓栓塞性疾病的抗栓建议
上海瑞金医院施仲伟
目录
ACCP8简介冠心病一级预防的抗栓建议房颤患者的抗栓建议外周动脉疾病患者的抗栓建议特殊人群的抗栓治疗静脉血栓栓塞性疾病的抗栓建议
静脉血栓栓塞性疾病应以预防为先
在“静脉血栓栓塞的抗栓治疗”外另有专门章节阐述“静脉血栓栓塞的预防”
指南对预防VTE的建议
ACCP8支持证据的方法学力度
• Grade 1（1级推荐）
– 获益明确大于或不大于风险、负担、成本，则采用强烈推荐（文中用词为推荐或不推荐）
• Grade 2（2级推荐）
– 对获益和风险、负担、成本的权衡不甚明确者，则采用较弱的推荐（文中用词为建议）

慢性阻塞性肺疾病的药物治疗：美国胸科学会(ATS)临床实践2020版指南推荐

18897
显著改善
SMD=-0.13；95% CI： -0.16，-0.10；P<0.001
高
住院率
3
9719
显著降低
RR, 0.89；95%CI：0.82，0.97；P=0.01
高
治疗相关不良事件
23
38758
无显著性差异
RR, 0. 99；95% CI：0.97，1.01；P=0.34
高
呼吸困难：通过CAT或TDI进行评估；健康相关生活质量：通过慢性呼吸系统疾病问卷或圣乔治呼吸问卷进行评估；SMD：标准化均数差；RR：风险比；TDI：过渡呼吸困难指数；CAT：慢性阻塞性肺病评估测试
即使使用LABA/LAMA双联疗法，仍有呼吸困难或运动不耐受的慢阻肺患者，ICS/LABA/LAMA三联疗法更有效，且安全性相当？
Байду номын сангаас
正在接受三联疗法（ICS/LABA/LAMA）的患者，是否应该停用ICS？
有血嗜酸性粒细胞增多的慢阻肺患者，治疗是否应该在长效支扩剂的基础上加用ICS？
即使有其他最佳疗法，仍有严重和频繁的急性加重病史的慢阻肺患者，口服类固醇维持治疗是否比没有激素维持治疗更有效，且安全性相当？
ATS指南旨在解决临床最重要的问题
ATS指南里所解决的问题来源于临床实践1,4ATS指南重点关注对临床实践有重要影响的干预与政策，并兼顾实际推荐意见的可行性1,4
PICO：对象、干预、对照、结局
ATS采用PICO原则构建临床问题
PICO问题的确定2
ATS专家小组成员汇编一份对患者和临床决策相关的临床问题清单
组内讨论，并由使用PICO（对象、干预、对照、结局）原则的方法小组重新修订
组内讨论并协商一致（使用改良德尔菲方法）确定最终的问题

中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南(2021版)

中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南（2021版）摘要为进一步提高中国儿童咳嗽病因诊断与治疗水平，促进儿科临床实践标准化，由中华医学会儿科学分会临床药理学组、国家儿童健康与疾病国家临床医学研究中心和推荐分级的评估、制订与评价（GRADE）中国中心联合发起，共同制订“中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南（2021版）”。

指南制订委员会将按照循证临床实践指南制订的方法与步骤，组建多学科团队，采用GRADE方法，制订基于循证证据的儿童咳嗽诊断与治疗指南。

计划书主要报告制订该指南的意义、目的、指南制订委员会成员、临床问题收集与优选、证据获取、评价和综合以及推荐意见的产生等。

咳嗽是儿科呼吸系统疾病常见症状之一，引起儿童咳嗽的病因复杂且有重叠性，不同年龄儿童的咳嗽病因构成存在差异，给临床诊疗带来一定困难。

制订高质量的指南不仅是提高医疗服务整体水平的重要手段，而且可以降低医疗成本和患者负担，进而促进医疗资源合理利用。

2006年美国胸科医师协会制订了第一部“以循证医学证据为基础的儿童慢性咳嗽指南”，中华医学会儿科学分会呼吸学组分别于2008年和2013年制订了两版“中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南”，近年美国胸科医师协会及欧洲呼吸协会对儿童慢性咳嗽指南进行了更新。

虽然上述指南促进了儿童咳嗽的合理诊疗，但国际指南通常没有纳入以中文发表的研究，缺乏来自中文的文献证据。

“中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（2013年修订）”发表以来，关于儿童咳嗽病因诊断与治疗的研究证据不断涌现。

因此，根据涉及广大儿科医师关注的咳嗽相关临床问题，基于当前可获得的最佳证据，明确证据质量和推荐强度、充分考虑患者意愿及价值观，扩大了之前慢性咳嗽指南关注的领域，制订“中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南（2021版）”。

一、指南制订方法指南的制订严格遵循“世界卫生组织指南制订手册”和美国医学研究所最新指南定义，符合指南研究与评价工具Ⅱ的要求。

按照指南制订清单2.0 版和卫生保健实践指南的报告条目（reporting items for practice guidelines in healthcare，RIGHT）制作指南实施方案和指南全文。

美国胸科医师学会(ACCP)肺癌诊治指南

美国胸科医师学会（ACCP）肺癌诊治指南ACCP肺癌诊断和治疗指南(第二版)解读宋勇南京军区南京总医院、南京大学医学院临床学院肺癌中心肺癌是目前最常见的癌症，也是最常见的死亡原因。

认识到肺癌在人群中重要性和随着循证医学作为疾病诊断和治疗的基础的兴起，2000年美国胸科医师学会（ACCP），通过其健康和科学政策委员会，委托起草以循证为基础的肺癌诊断和治疗指南。

目的是要协助医师在当时既有的知识和能力情况下实现最好的治疗目标。

2003年1月指南在《chest》杂志以副刊形式发表。

随着肺癌诊断和治疗的探索步伐的加快，ACCP委托拟草了第二版指南。

这部指南是近100名志愿者和ACCP成员共同努力的结果。

指南在第一版的基础上，增加了一些新章节，如“肺癌的外科病理诊断”、“细支气管肺泡癌”、“肺癌的辅助治疗和个体化肿瘤学”等。

许多章节都进行了广泛的修订，以涵盖最新知识。

例如，肺癌筛查、肺部结节病变的处理：什么时候才演变成肺癌？、气管上皮内新生物/早期中央型肺癌、姑息性治疗、生活质量评估以及肺癌病人临终关怀等，所有的章节都参考自2002年以来出版相关文献资料。

指南推荐的建议，均标注循证医学证据等级，以供临床医师及相关专业人员参考。

一、肺癌的诊断1.肺癌的筛查肺癌的早期诊断是改善预后至关重要的措施，近年来备受关注。

由于大多数因症状而就诊的肺癌患者诊断明确时已属晚期，已失去手术治疗的机会。

因此，试图通过筛查来发现早期肺癌患者，以提高早期肺癌的诊断率。

但尚无明确的循证医学证据表明任何一种筛查方法可提高早期肺癌的诊断率。

因此：（1）不推荐低剂量CT（LDCT）作为肺癌的早期筛查，除非有大规模临床试验证据（2C）。

LDCT是目前被认为最有效的肺癌筛查技术，但是几个临床研究均提示没有充分的证据认为LDCT可降低肺癌的死亡率。

考虑到性价比，LDCT筛查可能对一些“高危”人群有价值。

目前至少有2个随机临床试验正在进行，预计在不远的将来这些研究结果会更新我们现有的知识和得出更有价值的结论来指导临床实践。

美国国立临床诊疗指南数据库介绍

１美国国立临床诊疗指南数据库（ＮａｔｉｏｎａｌＧｕｉｄｅｌｉｎｅＣｌｅａｒｉｎｇｈｏｕｓｅ，ＮＧＣ）概况[1]ＮＧＣ是由美国卫生健康研究与质量机构（Ａ－ｇｅｎｃｙｆｏｒＨｅａｌｔｈｃａｒｅＲｅｓｅａｒｃｈａｎｄＱｕａｌｉｔｙ，ＡＨＲＱ）、美国医学会（ＡｍｅｒｉｃａｎＭｅｄｉｃａｌＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ，ＡＭＡ）和美国卫生健康计划协会（ＡｍｅｒｉｃａｎＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｏｆＨｅａｌｔｈＰｌａｎｓ，ＡＡＨＰ）于１９９８年联合创立的一个提供临床实践指南和相关证据的免费数据库，目前收录有来自全世界３１０个机构发布的２４００余篇指南。

１．１ＮＧＣ的服务内容ＮＧＣ为用户提供涵盖各种医学与健康主题的循证临床实践指南，另外还提供指南的专家点评意见以及相关医学信息。

ＮＧＣ并不直接提供指南的原文，而是提供经过编辑人员对原指南进行分析、归纳后的指南摘要，以便于用户能够迅速、准确地了解指南内容。

ＮＧＣ也提供指南原文的链接以供用户查阅。

１．２数据的更新该数据库每周进行１次更新，主要内容为新增的指南和对现有指南的修订，另外还包括最新的健康资讯、医学进展。

更新的信息将会发布在首页的“本周更新（ＮｅｗＴｈｉｓＷｅｅｋ）”和“公告（Ａｎｎｏｕｎｃｅｍｅｎｔｓ）”上。

如果用户订阅了Ｅ－ｍａｉｌ服务，更新的内容还会以邮件的形式发送到指定的邮箱，每一条信息都附有最近更新的日期。

美国国立临床诊疗指南数据库介绍汪宏包旭（四川大学华西药学院药理教研室，四川成都６１００４１）【摘要】美国国立临床诊疗指南数据库是目前全球具有影响力的临床实践指南数据库之一。

本文通过对其数据库内容、服务方式以及功能特点等信息的介绍和分析，希望为国内广大医药专业人员了解和获取国际最新、最有效的临床实践指南提供参考。

【关键词】美国国立临床治疗指南数据库；临床实践指南；数据库ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２－５４３３．２０１３．０１．０１１An Introduction of the National Guideline Clearinghouse of the USAＷａｎｇＨｏｎｇ，ＢａｏＸｕ（ＰｈａｒｍａｃｏｌｏｇｙＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＷｅｓｔＣｈｉｎａＰｈａｒｍａｃｙＣｏｌｌｅｇｅｏｆＳｉｃｈｕａｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，ＳｉｃｈｕａｎＣｈｅｎｇｄｕ６１００４１，Ｃｈｉｎａ）ABSTRACTＴｈｅＮａｔｉｏｎａｌＧｕｉｄｅｌｉｎｅＣｌｅａｒｉｎｇｈｏｕｓｅ（ＮＧＣ）ｏｆｔｈｅＵＳＡｉｓｏｎｅｏｆｔｈｅｉｎｆｌｕｅｎｔｉａｌａｎｄｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅｄａｔａｂａｓｅｓｏｆｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｐｒａｃｔｉｃｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ（ＣＰＧｓ）ｉｎｔｈｅｗｏｒｌｄ．Ｂａｓｅｄｏｎｔｈｅｉｎｔｒｏｄｕｃｔｉｏｎａｎｄａｎａｌｙｓｉｓｏｆｔｈｅｃｏｎｔｅｎｔｓ，ｔｈｅｗａｙｏｆｓｅｒｖｉｃｅｓ，ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓａｎｄｆｕｎｃｔｉｏｎｓｏｆｔｈｉｓｄａｔａｂａｓｅ，ｔｈｉｓａｒｔｉｃｌｅｐｒｏｖｉｄｅｄｒｅｆｅｒｅｎｃｅｓｆｏｒｄｏｍｅｓｔｉｃｍｅｄｉｃａｌａｎｄｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌｐｒｏｆｅｓｓｉｏｎａｌｓｗｉｔｈｔｏｌｅａｒｎａｎｄａｃｑｕｉｒｅｔｈｅｌａｔｅｓｔａｎｄｔｈｅｍｏｓｔｅｆｆｅｃｔｉｖｅＣＰＧｓ．KEY WORDSＮａｔｉｏｎａｌＧｕｉｄｅｌｉｎｅＣｌｅａｒｉｎｇｈｏｕｓｅ；ＣｌｉｎｉｃａｌＰｒａｃｔｉｃｅＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓ；Ｄａｔａｂａｓｅ作者简介：汪宏，女，硕士，助教。

美国胸科医师学会：循证临床实践指南——第9版中文执行纲要

21．对主动脉机械瓣膜置换患者，推荐用VKA治疗目标INR, 2.5; （范围, 2.0～3.0)优于更高的IN R目标（1B）。

22．对二尖瓣机械瓣膜置换患者，建议用VKA治疗目标INR, 3.0; （范围, 2.5～3.5)优于较低的IN R目标（2C）。

23．对主动脉瓣和二尖瓣双机械瓣膜置换的患者，建议VKA治疗目标INR 3.0 (范围2.5～3.5)优于目标INR2.5 (范围 2.0～3.0)（2C）。

对主动脉瓣或二尖瓣机械瓣膜置换患者，VKA治疗加抗血小板药。

24．对二尖瓣或主动脉瓣机械瓣置换、出血低危的患者，建议VKA加小剂量抗血小板药如阿司匹林( 50～100 mg/d)治疗（1B）。

25．对主动脉瓣或二尖瓣机械瓣膜置换患者，推荐VKA治疗优于抗血小板药（1B）。

26．对进行了二尖瓣修复、正常窦性心律的患者，建议头3个月用抗血小板药治疗优于VKA治疗（2C ）。

27．对拟行主动脉瓣修复的患者，建议用阿司匹林50 ～100 mg/d（2C）。

28．对右侧人工瓣血栓形成患者，如无禁忌症，建议溶纤治疗（2C）。

29．对左侧人工瓣血栓形成患者，血栓面积≥0.8 cm2，建议早期手术优于溶纤治疗（2C），如果存在手术禁忌症，建议溶纤治疗（2C）。

30．对左侧人工瓣血栓形成患者，血栓面积小（<0.8 cm2），建议溶纤治疗优于手术。

对于极小的、非梗阻性血栓，建议静脉内用普通肝素，并用多谱勒超声心动图监测，证实血栓溶解或改善（2C ）。

缺血性卒中的抗栓或溶栓治疗1．对于急性缺血性卒中、在症状发作3小时内能启动治疗的患者，推荐静脉内（IV）用重组组织型纤溶酶原激活物(r～tPA)治疗（1A）。

2. 对于急性缺血性卒中、在症状发作4.5小时而非3小时内能启动治疗的患者，建议IV用r～tPA（2 C）。

3. 对于急性缺血性卒中、在症状发作4.5小时内不能启动治疗的患者，建议不用IV r～tPA（1B）。

临床实践指南的应用

临床实践指南的应用Moving from clinical practice guideline to action董碧蓉学习目的●了解临床实践指南中证据和推荐强度的分级●熟悉如何提出临床问题，如何根据临床问题检索临床实践指南●掌握评价临床实践指南质量的方法，以及如何运用临床实践指南解决具体临床问题定义临床指南(c1inical guidelines)，临床实践指南(clinical practice guidelines，CPG)：●“系统开发的多组临床指导意见（诊断治疗建议），以此来帮助医生和病人针对特定的临床问题做出恰当的处理，并选择、确定适宜的卫生保健服务”。

----美国医学研究所（IOM）●是以循证医学为基础，由官方政府机构或学术组织形成的医疗文件。

将规范化医疗与个体化医疗相结合，对提高医疗质量起重要的推动作用。

注意●其作为一种工具既不等于“食谱”，也不是教科书或必须遵守的指令与规则、普通常规和手册；●只是临床服务质量管理的有效手段之一，不能完全替代临床医生的临床思维和判断。

临床指南的制作方法（方法不同，质量迥异）●基于系统评价的制作方法●基于各方面专家一致性的意见●基于某方面专家一致性的意见优秀CPG的特点由于临床指南是具有权威性的医疗文件，因此制作质量非常重要。

好的临床指南应具有：●真实性（Validity）●可靠性（Reliability）●可重复性（Reproducibility）●实用性（Applicability）●灵活性（Flexibility）●表述清楚，简单明了（Clarity）●多学科参与（Multidisciplinary process)怎样解决临床问题？How to solve a Clinical problem?EBCP过程：4A●Ask clinical questions●Acquire the best evidence●Appraise the evidence●Apply evidence to patient care临床实践指南的循证应用步骤●提出需要解决的临床问题●获取证据●评价CPG的质量●指南是否回答了需要解决的问题？●应用证据●后效评价临床病例患者男性，65岁，哮喘病史40多年，近3天出现急性加重的呼吸困难，伴喘息和咳嗽。

四大学会联合更新稳定期治疗指南

●在一项2007年指南发布之后发表的研究中，对有症状的严重气流受限的患者，联合治疗组SGRQ评分和噻托溴铵单用组相比显著改善
●在TORCH研究中，联合治疗组和沙美特罗单用组相比 SGRQ评分显著提高，和安慰剂组相比分差达到3.1
●UPLIFT研究评估了噻托溴铵组出现呼吸困难的事件数，相比安慰剂对照组减少39％（RR,0.61[CI,0.40 to 0.94];0.38Vs0.62 每100 患者）
2
2011版《稳定期COPD诊疗指南》简介
● 目标授众：治疗COPD的医生
● 目标患者：稳定期COPD患者
● 发表目的：07版指南更新，并且公布一些稳定期COPD诊疗相关的新证据
● 证据来源：以循证医学证据为基础，来自2007年3月～2009年12
月发表的有关文献（不包含POET-COPD 研究）
●UPLIFT试验
– 发现使用长效抗胆碱组患者（噻托溴铵＋任何非抗胆碱呼吸用药）和安慰剂对照组（安慰剂＋任何非抗胆碱呼吸用药）对比更少心肌梗死发生（RR,0.73[CI,0.53 to 1.00])
– 中风风险两组患者相当
11/04/2020
22
FEV1在50％－80％预计值之间的患者使用联合治疗的依据
●TORCH研究中，FEV1均值为44%预计值，联合治疗（沙美特罗＋氟替卡松）和单药（沙美特罗，氟替卡松，安慰剂）相比，减少年急性加重率。但是对死亡率的降低并未达到统计学差异
11/04/2020
19
COPD联合治疗
急性加重，住院率，死亡率
●一项随机试验表明，氟替卡松－沙美特罗加噻托溴铵和安慰剂加噻托溴铵对比，对急性加重率无影响。但是改善了肺功能，生活质量，中到重度患者的急性加重导致住院率。

ACCP-9抗栓指南中文版

近日，美国胸内科医师学会（ACCP）在《胸》（Chest 2012，141：7S-47S）杂志公布了第9版《抗栓治疗及预防血栓形成指南》（ACCP-9）。

此版指南在第8版基础上，结合最新循证医学证据，对抗栓治疗进行了全面细致的推荐。

阿司匹林一级预防再受推荐ACCP-9最新推荐：对于心血管病一级预防，年龄>50岁且无心血管疾病症状的人群应用小剂量阿司匹林75~100 mg/d 优于不用（推荐级别：2B）。

新指南指出，阿司匹林服用10年可以轻度降低各类心血管风险的全因死亡率。

对于心血管风险中高危患者来说，心肌梗死发生率降低的同时伴随严重出血的增加。

不论何种风险患者，如果不愿长期服药以换取很小的获益，可以不用阿司匹林进行一级预防。

心血管风险中高危患者，若心肌梗死预防获益大于胃肠道出血风险，应当应用阿司匹林。

阿司匹林用于心血管疾病一级预防疗效确切对于心血管疾病来说，推行健康的生活方式、有效控制危险因素、合理使用循证药物，才能真正发挥预防的作用。

作为防治心脑血管疾病的基石，阿司匹林的心血管益处已得到大量循证医学证据的证明，适用于动脉粥样硬化疾病的一级、二级预防和急性期治疗。

既往基于6项大规模随机临床试验[英国医师研究（BMD）、美国医师研究（PHS）、血栓形成预防试验（TPT）、高血压最佳治疗研究（HOT）、一级预防研究（PPP）和妇女健康研究（WHS）]的荟萃分析表明，未来10年心血管事件风险>6%的个体服用阿司匹林的获益大于风险。

最近，英国学者在《内科学年鉴》（Ann Intern Med）杂志发表了一项荟萃分析，对应用阿司匹林进行常规一级预防提出质疑。

然而，在ACCP-9中，采用包含最新临床试验的高质量系统性评估和荟萃分析对阿司匹林相对作用进行评估的结果显示，每治疗1000例患者，阿司匹林使低危人群心肌梗死减少6例，总死亡减少6例。

其中，应用阿司匹林分别使中、高危人群非致死性心肌梗死减少19/1000例和31/1000例，同时增加严重出血发生率（RR=1.54，95%CI 1.30~1.82）。

美国儿科学会细支气管炎诊治指南

细支气管炎多由病毒引起,以小气道上皮的急性炎症、水肿及坏死,黏液分泌增加以及支气管痉挛为特征,主要临床表现包括典型鼻炎、呼吸急促、喘息、咳嗽、肺部湿啰音、三凹征和(或)鼻翼扇动。最常见的病原体为呼吸道合胞病毒(RSV),发病季节以每年的 12 月至次年的 3 月为主。90% 的婴幼儿在 2 岁以内感染过 RSV,其中约 40%发展为下呼吸道感染。由于 RSV 感染后机体不会出现长期或永久的免疫力,因此常常出现重复感染。其他病毒如人类偏肺病毒(hMPV)、流感病毒、腺病毒和副流感病毒也可导致细支气管炎。
第1页共3页
应行影像学检查。其他临床诊断试验的作用也没有得到证实。细支气管炎患儿出现严重细菌感染的几率较低,因此血常规检查对细支气管炎的诊断和治疗毫无作用。在流行季节进行 RSV 病毒检测具有很高的预测价值,但是对大多数经临床诊断的患儿的治疗及预后并无影响。
建议 2 2a:不推荐常规应用支气管扩张剂(B 级)。 2b:可谨慎地试验性应用α肾上腺素能或β肾上腺素能类药物;仅在客观评估表明吸入性支气管扩张剂有效时,方可持续应用这类药物(B 级)。目前对于支气管扩张剂的应用仍有争议。Kellner 等的一项系统评价对 8 项随机对照研究(RCT, 共计 394 例患儿)进行了分析。结果显示,每 4 例应用支气管扩张剂的患儿中最多有 1 例的临床评分可获得短暂改善,但临床意义还不清楚。评估支气管扩张剂对长期转归的影响的研究显示,应用支气管扩张剂对总病程并无影响。对不同支气管扩张剂进行的研究显示,门诊短期应用沙丁胺醇可改善患儿的氧饱和度和(或)临床评分,但住院患儿应用此类药物不能显著改善临床表现,对病程和住院时间也没有影响;门诊应用肾上腺素也有一定短期疗效,但肾上腺素对门诊及住院患儿均无长期疗效;肾上腺素作用略优于沙丁胺醇,可能与其α肾上腺素能作用相关,因此,尽管目前还没有足够证据支持肾上腺素在住院细支气管炎患儿中的应用,但对于门诊患儿,肾上腺素的疗效可能优于沙丁胺醇。临床经验表明,某些患儿可从支气管扩张剂治疗中获益。因此,可以通过压缩空气吸入支气管扩张剂来判断临床反应,并在应用前后通过客观指标来评价临床改善情况。急诊和住院患儿应首选肾上腺素进行试验性治疗,若有临床改善则可继续应用压缩吸入治疗,若无反应则应停止治疗。抗胆碱能药物对病毒性细支气管炎没有明显的疗效。建议 3 不推荐常规应用皮质类固醇(B 级)。据报道,约 60%的细支气管炎住院患儿接受了皮质类固醇治疗,但系统评价及荟萃分析并不支持这类患儿应用皮质类固醇。 Cochrane 数据库中一项关于糖皮质激素治疗急性细支气管炎的系统评价共纳入了 13 项 RCT(共计 1198 例患儿)。结果显示,糖皮质激素治疗组在住院时间、临床评分、呼吸频率、血氧饱和度和初次就诊后的再次就诊率及住院率方面均与安慰剂组无显著性差异。还有 2 项研究表明, 吸入糖皮质激素对急性期病程没有影响。由于婴幼儿吸入大剂量糖皮质激素的安全性还不明确, 因此除非有明确效果,否则应避免应用。由于缺乏足够的资料,因此还无法评价白三烯调节剂在细支气管炎中的作用。建议 4 不推荐常规应用利巴韦林(B 级)。抗病毒治疗存在争议。近期一项综述对利巴韦林治疗 RSV 下呼吸道感染(包括细支气管炎) 的 11 项 RCT(总共 375 例患儿)进行了分析,其中 9 项观察了利巴韦林对急性期的影响,其余 2 项评价了利巴韦林对长期喘息症状和(或)肺功能的影响。7 项研究表明利巴韦林治疗有效(4 项显示氧合情况、住院时间等客观指标有所改善,3 项显示呼吸评分、主观临床评估等主观指标有所改善), 其余 4 项则显示利巴韦林无效。在 2 项评价利巴韦林对长期肺功能影响的研究中,1 项表明利巴韦林治疗者 1 年内再次出现喘息发作或感染的次数减少,而另 1 项则没有发现利巴韦林有效。这些研究人数较少,试验设计、质量也存在差别,因此利巴韦林对细支气管炎患者的治疗作用有限。仅某些患儿如已经证实为 RSV 感染的重症患儿或存在高危因素的患儿可考虑应用利巴韦林。建议 5 仅在有合并细菌感染指征时才应用抗菌药物,合并细菌感染者的治疗方法与无细菌感染者相同(B 级)。由于细支气管炎患儿可出现发热,年龄小,加之对继发性细菌感染(SBI)的担心,医师常常予抗

ACCP9第9版指南摘要翻译

—实施概要美国胸科医师学院循证医学临床实践指南：—抗栓治疗与血栓预防(第9版)Gordon H. Guyatt , MD, FCCP ; Elie A. Akl , MD, PhD, MPH ; Mark Crowther , MD ;David D. Gutterman, MD, FCCP; Holger J. Schünemann, MD, PhD, FCCP; for the American College of Chest Physicians Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis Panel*缩略语ACS=急性冠脉综合征; AF=心房颤动; AIS=动脉缺血性卒中; APLA=抗磷脂抗体；ASA =阿司匹林；AT9 = 抗栓治疗与血栓预防(第9版)，美国胸科医师学院循证医学临床实践指南；BMS=裸金属支架；CABG=冠状动脉搭桥术; GAD=冠状动脉疾病;CDT=导管溶栓；CHADS2 =充血性心力衰竭，高血压，年龄≥75岁，糖尿病，卒中或短暂脑缺血发作；CSVT=大脑窦静脉血栓形成; CTPH=慢性血栓栓塞性肺动脉高压；CUS=压缩超声；CVAD=中心静脉植入装置；DES=药物洗脱支架；GCS=分级加压弹力袜;；HFS=髋骨骨折手术；HIT =肝素诱导的血小板减少症；HITT=肝素诱导的血小板减少症合并血栓形成；IA=动脉内的；ICH=颅内出血；IE=感染性心内膜炎; INR=国际标准化比率；IPCD=间歇充气加压装置；IVC=下腔静脉；LDUH=低剂量普通肝素；LMWH=低分子肝素；LV=左心室；MBTS=改良Blalock-Taussig分流术；MR=核磁共振成像；PAD=-外周动脉疾病；PCI=经皮冠状动脉介入治疗；PE=肺栓塞；PFO=卵圆孔未闭; PMBV=经皮二尖瓣球囊成形术; PTS=栓塞后综合征; PVT=人工瓣膜血栓形成; r-tPA=重组组织型纤溶酶原活化剂；RVT=肾静脉血栓形成；SC=皮下；TEE=经食管超声心动图; THA=全髋关节置换术；TIA=短暂性缺血发作；TKA=全膝关节置换术；UAC=脐动脉导管; UEDVT=上肢深静脉血栓形成；UFH=普通肝素;US=超声；UVC=脐静脉导管；VAD=心室辅助装置；VKA=维生素k拮抗剂前言已发表的ACCP第8版抗栓指南，以文章的形式，叙事性的证据总结和原则作为推荐，一小部分从循证得出的证据资料总结，一些项目来自于原始研究的广泛汇总表。

ACCP《肺癌诊断和治疗指南》(第2版)解读

ACCP《肺癌诊断和治疗指南》(第2版)解读南京军区南京总医院肺癌综合诊治中心宋勇--------------------------------------------------------------------------------2007年,美国胸科医师学会(ACCP)更新了《肺癌诊断和治疗指南》(以下简称《指南》)。

新版指南发表在2007年9月Chest杂志的增刊上,在原指南基础上增加了一些新章节,如“肺癌的外科病理诊断”、“细支气管肺泡癌”、“肺癌的辅助治疗和个体化肿瘤学”等,同时对许多章节进行了广泛修订,以涵盖最新循证医学证据。

《指南》的所有章节均参考自2002年以来出版的相关文献资料,推荐的建议均标注循证医学证据等级。

全文详见Chest [2007,132(3):1S-422S]。

>>>肺癌诊断筛查目前尚无明确的循证医学证据表明,任何一种筛查方法可提高早期肺癌的诊断率及降低其死亡率。

需要设计更完善的临床试验及等待更进一步的循证医学证据。

早期诊断是改善肺癌预后至关重要的措施,近年来备受关注。

但尚无明确的循证医学证据表明任何一种筛查方法可提高早期肺癌的诊断率。

因此,《指南》建议:1. 不推荐低剂量螺旋CT(LDCT)用于肺癌的早期筛查,除非得到设计良好的临床试验的证实(证据级别:2C);LDCT是目前被认为最有效的肺癌筛查技术,但没有充分证据认为LDCT可降低肺癌的死亡率。

考虑到性价比,LDCT筛查可能仅对一些“高危”人群有价值。

目前至少有2项随机临床试验正在进行,预计在不远的将来,这些研究结果会更新我们现有的知识,并得出更有价值的结论来指导临床实践。

2. 不推荐连续性胸片检查用于肺癌的早期筛查(证据级别:1A);由于普通胸片检查在分辨率和确定病变部位等方面明显不如LDCT,之前的几项研究明确提示,普通胸片不能作为肺癌的常规筛查方法。

3. 不推荐单独或连续的痰细胞学检查用于肺癌的早期筛查(证据级别:1A)。

美国疾病控制中心梅毒治疗指南

美国疾病控制中心梅毒治疗指南梅毒是一种由苍白密螺旋体引起的慢性传染病，在全球范围内均有分布。

美国疾病控制中心（CDC）作为权威的公共卫生机构，为防控梅毒传播和指导治疗方案起到了关键作用。

本文的目的是基于循证医学证据，总结和分析美国疾病控制中心的梅毒治疗指南，为临床医生和患者提供科学的治疗建议。

本文将着重阐述美国疾病控制中心梅毒治疗指南的原则和方法，以及其循证医学证据的支持。

梅毒的病因是感染苍白密螺旋体，通常通过性接触、血液传播和母婴传播。

根据病程的不同，梅毒可分为早期梅毒（包括一期和二期）和晚期梅毒（三期）。

梅毒的临床表现复杂多样，早期梅毒主要表现为硬性下疳和淋巴结肿大，而晚期梅毒则涉及神经、心血管和骨骼等多个系统。

支持论点2：美国疾病控制中心的梅毒治疗指南美国疾病控制中心的梅毒治疗指南主要基于最新的循证医学证据。

对于早期梅毒，指南推荐使用青霉素G肌肉注射或普鲁卡因青霉素G肌肉注射。

对于晚期梅毒，指南建议使用同样的治疗方案，但需延长疗程。

对于孕妇患者，美国疾病控制中心推荐使用红霉素或多西环素进行治疗。

近年来，多项循证医学研究对梅毒治疗指南进行了评估。

结果显示，早期梅毒患者在接受推荐治疗方案后，病情得到有效控制，血清学转阴率较高。

对于晚期梅毒患者，延长疗程的治疗方案能够提高治愈率，降低复发风险。

孕妇患者在接受推荐治疗方案后，垂直传播给胎儿的风险可显著降低。

美国疾病控制中心的梅毒治疗指南基于最新的循证医学证据，为临床医生和患者提供了科学的治疗建议。

根据指南，早期梅毒患者应使用青霉素G或普鲁卡因青霉素G进行治疗，晚期梅毒患者需延长疗程以提高治愈率。

孕妇患者在治疗时应有特殊考虑，以降低胎儿感染风险。

治疗梅毒需要及时、规范化的治疗，以避免病情恶化和对患者及他人造成潜在危害。

性传播疾病是一种严重的健康问题，不仅危害个人健康，还可能引起严重的社会后果。

美国疾病控制中心（CDC）性传播疾病治疗指南旨在提供关于性传播疾病的病因分析、治疗措施、注意事项及预防措施的权威指导，以帮助患者及时治疗并防止疾病传播。

ACCP呼吸科指南主要内容

ACCP呼吸科指南主要内容CHEST 指南：成人肺癌患者咳嗽的对症治疗2017 年1 月，由美国胸科医师学会(ACCP) 发布。

是对其2006 年同名指南的更新。

指南针对那些经手术和/ 或全身抗肿瘤治疗后（如化疗或外照射放疗），仍存在咳嗽困扰的肺癌患者以及肺癌治疗相关性咳嗽患者，提出了8 条具有循证基础的具体建议，其中包括：明确咳嗽原因并启动相应治疗；使用咳嗽抑制训练作为药物治疗的替代或辅助方法；对不适合手术、化疗或体外放射治疗的局限性支气管疾病所致咳嗽，试用支气管内近距离放射治疗；按缓和制剂—阿片衍生物—外周性镇咳药—局部麻醉药（如雾化吸入利多卡因）—试用其他药物（如加巴喷丁）顺序逐步升级治疗药物等。

GINA 全球哮喘处理和预防策略（2017 更新版）2017 年2 月，由哮喘全球防治创议组织（The Global Initiative for Asthma，GINA）发布。

共包括8 大部分内容，分别为：哮喘的定义和描述；哮喘评估；哮喘治疗；哮喘急性加重；哮喘和COPD；儿童哮喘；哮喘预防；以及哮喘管理策略的执行等。

2017 版Fleischner 学会指南：CT 检出肺部偶发性结节的管理2017 年2 月，由Fleischner 学会发布。

旨在减少针对CT 检出肺部偶发性结节不必要的随访检查，为放射科和临床医师更好管理该类患者提供指导。

此外，还提供了肺结节恶性程度评估和CT 扫描技术方面的建议。

其主要特点包括：提高了需要常规随访实性结节的最小阈值；建议减少对稳定结节的随访频率。

延长了亚实性结节的初次随访间期，并将其总随访时间延长至5 年。

建议的随访间隔是一个时间范围，而不是先前的精确时间点，意在给患者、放射科和临床医生以更大的酌情权，从而适应不同个体的风险因素与偏好。

明确其适用范围是：根据相关建议进行管理的偶然检出性肺结节。

但不适用于年龄小于35 岁、免疫功能低下或癌症患者。

将针对实性和亚实性结节的具体建议，整合在一张简表中，方便了读者学习和记忆。

2024《胃癌临床实践指南》更新解读(全文)

2024《胃癌临床实践指南》更新解读（全文）摘要2024年3月7日美国国家综合癌症网络（NCCN）更新了2024年第一版《胃癌临床实践指南》，对于早期胃癌的内镜治疗、二代测序、胃癌腹膜转移的诊疗、系统治疗方案和术后营养缺乏监测等方面作出了更新。

特别是针对近年来晚期胃癌腹膜转移采用腹腔内化疗或腹腔热灌注化疗的热点问题，该指南较为详细地阐述了治疗适应证、综合治疗模式、疗效评估等内容。

在知识和信息迭代更新的时代，NCCN指南也不断地作出更新以适应新的挑战。

新的分子检测手段在胃癌精准诊疗中越来越占据重要的地位，而内镜治疗、腹腔镜手术、机器人手术在内的微创治疗手段也随着更多的循证医学证据和临床实践经验被纳入指南中，充分体现了外科医师对于病人长期生存和生存质量的无限追求。

同样，以免疫检查点抑制剂、靶向治疗药物、抗体药物偶联物为代表的新型抗肿瘤药物在胃癌系统治疗中的地位日益上升，也为病人提供了更多的治疗选择。

未来，秉承“以病人为中心”的治疗理念，积极推动多学科协作和全程化管理，才能真正追求实现所有治疗指南的终极目标。

美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）每年都会根据新出现的临床试验结果和循证医学证据对恶性肿瘤的临床实践指南适时进行更新，并发布不同版本，其更新速度之及时、收录证据之全面，提供信息之完整，远超其他各国的治疗指南和专家共识。

同时，不断进行纠错和调整也充分体现了其尊重客观试验结果、不盲从权威、不做主观臆断的科学精神。

2024年3月7日，2024年第一版《胃癌临床实践指南》（以下简称NCCN指南）发布，其中对于早期胃癌的内镜治疗、二代测序、胃癌腹膜转移的诊疗、系统治疗方案和术后营养缺乏监测等方面作出了更新。

本文将对该版指南中的主要更新内容变化和相关临床试验结果并加以解读和分析，以期把握胃癌诊疗的现状和最新进展。

1 首次增加了早期胃腺癌内镜治疗的流程随着早期胃癌（early gastric cancer，EGC）检出率的逐年升高，原在东亚地区较为普遍接受的内镜治疗理念和技术也逐渐为欧美学者所适应和接受，各版日本《胃癌治疗指南》的更新也为此发挥了积极推动作用，而美国和欧洲胃肠内镜协会也在近年相继发布了内镜黏膜下切除（endoscopic submucosal dissection，ESD）的治疗指南［1-2］，因此，NCCN指南也与时俱进地首次增加了早期胃腺癌的内镜治疗路径，指出首先需对EGC进行内镜的评估和活检，基于组织学类型进行分层，如分化较差或弥漫型，则属于非适宜内镜治疗的EGC而建议接受胃切除手术，反之则建议内镜治疗（优选ESD），术后由胃肠病理专业的病理科医师进行治愈性切除评估，其中治愈性切除是指黏膜下层浸润＜500 μm、非低分化或未分化类型、无淋巴及脉管浸润。

VTE风险评估

Anderson FA Jr, et al. Circulation 2003;107:I9–I16.
VTE危险因素增加，患病率随之增加
1231名接受VTE治疗的患者超过96%均存在VTE危险因素2
危险因素
年龄 > 40岁肥胖 VTE病史肿瘤患者制动大手术充血性心力衰竭静脉曲张脑卒中
*普外科手术包括胃肠道手术、泌尿外科手术、血管手术、乳腺和甲状腺手术
Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.
ACCP9筛查手术患者的
大出血及并发症危险因素有以下危险因素的患者，可判定为出血高风险或出血会导致严重后果的人群
常规危险因素活动性出血
脊柱手术
一个吻合术）
胰十二指肠切除术败血症，胰瘘，定点出血
脊柱创伤
肝切除术肝叶切除数量，伴随肝外器官切除，原发性肝癌，术前血红蛋白数量和血小板计数低
风险评估模型
• 风险评估模型可以用于
– 识别患者的VTE风险
– 推荐合适的预防方可法作为全院VTE防治 • 理想的风险评估模型的重要手段
– 准确的识别有VTE风险的患者 • 高危患者尤其需要预防保护
– 准确的预测风险等级 • 推荐合适的预防方法
– 准确的排除预防风险高于获益的患者 – 基于循证医学证据的，验证过的 – 评估方法一目了然 – 临床上使用简单方便
Caprini风险评估模型历史悠久
1988年 1980s后期 2005年 2009年
2009年 2012年
Caprini教授等在其医院外科开展了DVT风险评估项目
Caprini风险评估模型被用于手术及内科住院患者密西根大学健康系統采用Caprini评分作为内科及手术患者的VTE风险评估模型

美国胸科医师协会第九版抗栓治疗及血栓预防指南静脉血栓栓塞性疾病最新进展

美国胸科医师协会第九版抗栓治疗及血栓预防指南静脉血栓栓塞性疾病最新进展周玉杰，杨士伟（首都医科大学附属北京安贞医院　心内科12病房，北京　100029）通讯作者：周玉杰　E-mail：jackydang@静脉血栓栓塞性疾病（venous thromboembolism ，VTE ）包括深静脉血栓（deep venous thrombosis ，DVT ）和肺栓塞（pulmonary embolism ，PE ）。

近日，美国胸科医师协会（American College of Chest Physicians ，ACCP ）在Chest 杂志上公布了第9版《抗栓治疗及血栓预防指南》（ACCP-9）[1-4]。

此版指南在第8版基础上，结合最新循证医学证据，对抗栓治疗进行了全面细致的推荐。

本文将结合ACCP-9对VTE 的最新进展进行阐述。

1　病因与诱因Virchow 于1856年提出了导致静脉血栓形成的三因素假说：静脉血流淤滞、血管损伤和高凝状态。

经过大量试验证实，该假说目前已得到了公认。

许多参与上述过程的临床情况均可诱发静脉血栓形成，主要包括：（1）肢体制动：各种疾病导致的长时间卧床或肢体制动，如急性心肌梗死、主要脏器功能衰竭、脑卒中、大型手术后等；（2）静脉受压：如股动脉或静脉穿刺术后压迫止血导致下肢静脉回流受阻，妊娠、腹腔巨大肿瘤或大量腹水导致盆腔静脉或下腔静脉回流受阻等；（3）静脉曲张：主要是指深静脉曲张，浅静脉曲张一般不会导致血栓形成；（4）静脉损伤：如外伤或手术累及静脉、静脉穿刺、静脉炎等；（5）高凝状态：各种遗传性或获得性血栓形成倾向，如抗凝因子缺乏（抗凝血酶Ⅲ、C 蛋白或S 蛋白最常见）、弥漫性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation ，DIC ）、抗磷脂综合征、肾病综合征、恶性肿瘤、大量呕吐或腹泻导致的脱水、药物因素（长期口服避孕药、激素或抗肿瘤药物）等；（6）其他：如高龄、吸烟、肥胖等。