医院感染防控工作各种流程

核
送
临床科室
往
提出申请
后勤部、采购办
清点验 一次性用品收仓库
注、 1、使用科室将医疗用品申请表(需科室负责人签字) ２、首营企业或首营品种经感染管理科审核 3、仓库进行清点、验收（包括：产品名称、规格、生产厂 商、供货单位、生产批号、灭菌批号、注册证号、有效期、数量、 接收人)
10 / 34
--
门(急)诊预检分诊服务流程
--
医院感染管理质量控制流程
依据医 院感染 管理相 关政 策、制 度、质 量标准
医院感染管理委员会
| 院感科
院感科研工作
院感知识培训
医疗废物管理
医疗器械不良事件管理 一次性无菌医疗用品管理消 毒药械管理
耐药菌感控管
理重 点 部 门 感 控 管建理筑布局流程 参与抗菌药物
管消理毒隔离
无菌手术切口 医院感染漏报率 医院感染发生率
诊断
疑
否
似
找主管医生循证，
确诊。 出院病
进入漏报病例监测
例 住院病
流程 填写医院感染病例
例
登记表
定期汇总，资料上报
3 / 34
--
医院感染暴发病例监测流程
信 息 系 统 →科室短时间内 3 例以上同种同源← 临床科
预警
医院感染病上例报医院感染管
室
院感专职人理员科进入临床，
进行循证
确定医院
疑
感染
联家会系诊似医，务完部善进检行查专，
临床诊断突发传染病病人或确定诊断突发传染病病人 （疫情报告、及时处置） 转往指定定点医院
11 / 34
--
新生儿医院感染监测流程
1、所有住在新生儿
A
室和转出新生儿室 ＜48h 的新生儿
2、指定人员填新生
儿日志
是否存在感染征象， 特别是呼吸机相关 B性疑肺似炎情。况若发生以上
主管医生通知院感科专 职人员，填写培养申请 单，医生根据感染情况 C采检集，微微生生物物标实本验及室时提送供 培养结果。
就诊病人及其陪护人员
预检分 诊
非病 人
普通门（急）诊就诊
可疑突发传染病病人
采取相应防护措施
不排除突发传染性疾病
感染疾病科门诊
做各种相应检查 （化验检查、拍胸片）
排除突发传染性疾病
不能排除突发传染性疾病 就地单间隔离
（主治医签字）
请院内专家组会诊
疑似突发传染病或临床诊断突发传染病病人 请县级专家组会诊
7 / 34
--
多重耐药菌监测、报告、处置流程
Ａ
病人(感染
性B 疾病) 病原学
C
送检
检验科细 菌室
细菌培
D
养
普
细菌阳
细菌阴
通
E
性
性
多重耐
非多ห้องสมุดไป่ตู้耐
病
F
药菌
检药验菌科 临床科 人
诊
出具检
室
Ｇ
验报告
实施接 治
单并标
触隔离
H
病措人施标 填写多
注
重耐药
本复查 3 菌监测
解除隔 报告、
I
次阴性 处置表
离措施
Ｊ
例
对提出的医院感染暴发原因的 假设进行验证，探讨暴发原因， 评价初确步定的爆整发改原措因施，是提否出有效
评时价按整整时改改上措措报施施主是管否院有长效、质，同控 中心和卫生行政部门，汇总 相关报表
4 / 34
--
医院感染漏报病例监测流程
医院感染管理专职 人员
院感信息系统监测
日常病例监测过
中发现的未上报的
职业防护
突发公共卫生
医院感染目标性监测
事耐药件菌监测
抗生素使用监测 感染病例监测 消毒灭菌效果监测 环境卫生学监测
协助感染流行病
学制调定查制度、操作 流程 1 / 34
执行措
施
分
结工 构作 反计
管
馈划
副
持质 续量 改监
院
进督
长
考核评
估
--
医院感染知识培训流程
新来院职工
接受医院感染
相关知识培训
考试成绩备案
程中发现超过规
医院感染病例
定时间未上报的
确定漏报
医院感染病例
通知所在病区的 医院感染监控员
告知主管医 生，完善相关 报表
查找漏报原因， 完善医院感染管 医理控院制感措染施科提出 整改意见
医院感染管理科对整改意见进行评价
5 / 34
--
抗菌药物使用标本送检监测流程
医院感染管理专职人 员
前瞻性
回顾性
现患率调
否
初步分析
确定诊断
判断 重大暴
排除暴发流
进入散发 病
发
行一 般 性 暴 发
例监测程
进流入行突事发
对流暴行发的原因提
序
医感件院染感染实验室人 事员疑件物根监品据测进假行设采，样对可
流程
医 院出感假设染 督 察 人员对医院感 染管理情况进 行检查
医人 院员 感针 染对 病可 例疑 监的 测暴 发原因，提出初步整 改院意感见染，有严无密续监发控医病
2 / 34
--
医院感染散发病例监测流程
‫ ﻩ‬信息系统预警医
临床医
院感染病例
生 院感管理专职
人员
前瞻性 专 职 人监员测常 规 巡 视各病区，监测住 院病例的情况
是
回顾性 定 期监对测全 院 的
出院病 例进行监测
医院感染
目标性 根 据 工监作测需 要 对 重 点环节、重点部位、 易感因素进行监测
院感科专职人员到新 生儿室收集登记数据， 同时观察与感染有关 的危险因素，根据病程 记录、护理记录和培养 结果判断是否医院感 染
感染办
指导、监
督、检查
Ｋ
8 / 34
--
外来器械管理流程
临‫ﻩ‬床科室 ‫ﻩ‬
申请
‫ ﻩ ﻩ ﻩﻩ‬后勤设备科核
对产品
通知查验资质
由后勤设
‫ﻩ‬
‫ﻩ‬
供应商
备科进行
1、器械清
‫ﻩ‬
点
2、分类清
手术室
洗
3、包装选
择
4、分类灭
菌
5、生物学
监测
9 / 34
--
一次性无菌用品管理流程
临床科室
审
院感科审核
定期汇总， 计算抗菌药 物使用率等
探和环讨节措施，进 评行价整整改改情
况
各项指标， 指标合
完善相关报 格
表
汇总资料、上报 药剂科及院领导
指标不合格
总结、整改、 追踪
6 / 34
--
医务人员手卫生监测流程
采样：被检人员五指并拢 剪去手接触的部位，将棉拭 子放入10稀释液的试管 内振打数次 接种平板，37 ℃ 恒温箱培养 48h待看结果 结果判断：卫生手消毒，监测的细菌菌落总数≤102 外科手消毒，监测的细菌菌落总数≤52
相关知识 培训
进修生
在职职工
院感专职
岗前培训 制定每年
参人加短员期培训班，接
受卫生部医院感染 培训基地和省市医 院感染质量控制中 心的医院感染知识 更新的培训
的培训内
全员性医 院感染相 关知识培 训，（大课） 2 次/年
容 院感科对
重点人群、
重点科室
每季 度院 感简
不 定 期定轮期检查报考一
训
核期
考试 取证 持证 上岗
专职人监员测分区管 定期进监入测病案室， 每 年 进 行查一 次 医 院
理，监测住院病 对全院的出院病例 感染现患率调查，监
统例计抗临菌床各药科物室使治疗用用药的微抗生菌物标药本物送使检用率，送对照测卫住生部院标病准例≥3抗0%菌合格药
送检情况。
检情况进行监测。 物使用送检情况。
合格
不合格
记录不合
查 找 不 合格格项的 原 因