多发性骨髓瘤肾损害
73例多发性骨髓瘤患者血钙及肾功能回顾性分析
73例多发性骨髓瘤患者血钙及肾功能回顾性分析目的：分析笔者所在医院多发性骨髓瘤（MM）患者血钙及肾功能结果特点，了解MM患者更多的临床特征。方法：选取2010年
1月-2015年11月笔者所在医院确诊的73例初发多发性骨髓瘤患者为研究对象，对其多项实验室检测指标进行回顾性分析。结果：分析显示58.90%患者有肾功能的异常；肾功能不同损害患者血钙、血尿酸、血白蛋白水平差异均有统计学意义（P＜0.05）。将血钙水平经血清白蛋白校正后分析发现，D-S分期Ⅲ期的患者校正前、后血钙差异有统计学意义（P＜0.05）；根据校正后血钙的水平将患者分为低钙组、正常组、高钙组后进行血钙异常相关因素分析发现，高钙组患者尿酸和血清球蛋白高于正常组（P＜0.05），低钙组患者血清白蛋白水平高于正常组（P＜0.05），球蛋白水平低于正常组（P＜0.05）。结论：对肾功能异常、骨痛的患者应尽早完善相关实验室检查，尤其是对于基层医院，完善实验室检查可减少误诊、漏诊，使患者得到及时有效的治疗。
标签：多发性骨髓瘤；血钙；肾损害
多发性骨髓瘤（MM）是一种以骨髓中积聚恶性浆细胞为特征的克隆性疾病，其表现尤以骨质破坏和肾功能衰竭为突出[1]。目前MM对患者生命及生存质量已构成严重威胁，但目前最佳的分期及预后因素尚未达成统一意见。广泛用于反映患者肿瘤负荷的D-S分期及判断患者预后的ISS分期均有其不足之处，为弥补其不足，DS-plus分期及R-ISS标准也逐渐呈现，但不论何种分期和分组，必要的实验室检查仍是提供诊断依据的重要途径。本文根据D-S分期和肾功能分组，对笔者所在医院MM患者的血钙及肾功能检查进行回顾性分析，探讨其在MM 患者中的分布特点及其相关关系，旨在了解MM患者更多的临床特征。
骨髓瘤肾脏并发症的患者管理
骨髓瘤肾脏并发症的患者管理
前言
肾功能损害是多发性骨髓瘤最常见、也是严重的并发症之一。初诊时20%~50%的患者存在肾功能不全，经过骨髓瘤治疗后部分患者的肾功能可恢复，但也有一部分患者（尤其是肾脏损害时间比较久的患者）虽然骨髓瘤疾病获得有效治疗，但肾功能仍未恢复正常，骨髓瘤患者中需要透析治疗的晚期肾衰竭的发生率达3%～12%1，总体来说肾功能可恢复的患者生存时间更长。本文首先将从骨髓瘤与肾脏并发症的相互影响展开介绍，再为骨髓瘤患者提供有助于减轻肾脏并发症的饮食指导。
01
骨髓瘤疾病对肾脏的影响2
事实上，一部分骨髓瘤患者是因为开始出现肾脏相关症状进而查出患有骨髓瘤。这部分患者常因小便异常如泡沫尿、尿量异常等临床表现首先就诊于肾内科。
为何骨髓瘤会容易产生肾脏并发症？
骨髓瘤患者体内合成单克隆免疫球蛋白过程中会产生大量剩余的轻链，因此从尿液中排出的轻链显著增加，可以表现为泡沫尿。当大量轻链从肾小球滤过后会堵塞肾小管引起急性肾衰竭，同时还有一部分淀粉样物质沉积在肾脏进一步加重肾损伤。此外，伴随骨髓瘤疾病发生的高钙血症、高尿酸血症、高黏滞血症等均会引起肾脏损害，具体表现为出现尿蛋白或血尿或肌酐升高。
02肾脏并发症对骨髓瘤治疗的影响2
多发性骨髓瘤合并肾脏损害会影响到化疗药物的使用与疗效。肾功能损害是影响机体康复的一个十分不利的因素。经化疗后骨髓瘤疾病获得缓解，与此同时大量正常血细胞也被“误杀”，合并肾功能不全的患者血细胞恢复速度慢。如果体内正常血细胞数量偏低，会使患者的体质普遍表现得比较虚弱、营养不良和精神不振。肾脏损害可导致化疗药物在体内滞留较长时间，毒性代谢产物积累，从而可能导致严重不良反应影响整体疗效。因此，在制定化疗方案药物组成、剂量及用药时间等方面必须充分的考虑。药物组成不宜过多，剂量不宜过大，时间亦不宜过长。
多发性骨髓瘤
谢谢观看
鉴别诊断
某些慢性疾病（如风湿系统疾病、慢性结核感染、肾病、慢性肝病等）或淋巴瘤等可引起反应性浆细胞增多 症和意义未明单克隆丙球蛋白血症（MGUS），需要与MM进行鉴别诊断；此外，一些严重骨质疏松或低磷性骨病或 转移癌需要与MM的骨质破坏鉴别。
治疗
1.治疗原则 （1）一般情况下，无症状MM患者，无需治疗；症状性骨髓瘤才开始治疗。 （2）对高危的无症状MM患者80%可在2年内转化为MM，可早期治疗干预。 高危的无症状MM的定义为：①骨髓中异常浆细胞≥60%；②肌酐清除率<40ml/分；③血清游离轻链比值≥100； ④骨骼影像学检查出现以下活动性病变证据：核磁共振（MRI）≥1个以上骨损害；PET-CT阳性；全身低剂量CT发 现>5m的骨损害。 2.一般治疗 （1）血红蛋白低于60g/L输注红细胞或必要时皮下注射促红细胞生成素治疗。 （2）高钙血症等渗盐水水化，强的松，降钙素，双膦酸盐药物，原发病治疗。 （3）高尿酸血症水化，别嘌呤醇口服。 （4）高黏滞血症原发病治疗，必要时临时性血浆交换。 （5）肾功能衰竭原发病治疗，必要时血液透析。
临床表现
多发性骨髓瘤起病徐缓，早期无明显症状，容易被误诊。MM的临床表现多样，主要有贫血、骨痛、肾功能不 全、感染、出血、神经症状、高钙血症、淀粉样变等。
1.骨痛、骨骼变形和病理骨折 骨髓瘤细胞分泌破骨细胞活性因子而激活破骨细胞，使骨质溶解、破坏，骨骼疼痛是最常见的症状，多为腰 骶、胸骨、肋骨疼痛。由于瘤细胞对骨质破坏，引起病理性骨折，可多处骨折同时存在。 2.贫血和出血 贫血较常见，为首发症状，早期贫血轻，后期贫血严重。晚期可出现血小板减少，引起出血症状。皮肤黏膜 出血较多见，严重者可见内脏及颅内出血。 3.肝、脾、淋巴结和肾脏病变 肝、脾肿大，颈部淋巴结肿大，骨髓瘤肾。器官肿大或者异常肿物需要考虑髓外浆细胞瘤或者淀粉样变。 4.神经系统症状 神经系统髓外浆细胞瘤可出现肢体瘫痪、嗜睡、昏迷、复视、失明、视力减退。
多发性骨髓瘤护理
多发性骨髓瘤护理
多发性骨髓瘤是浆细胞异常增生的恶性肿瘤，多见于老年人，骨髓内有异常浆细胞增殖，引起骨骼破坏，尿内出现本周蛋白，最后导致贫血和肾功能损害。临床常见感染、高粘滞综合征、出血倾向、淀粉样变和雷诺现象。
【观察要点】
1、观察骨骼疼痛症状，评估活动能力。
2、观察病人高粘滞综合征，主要表现如头晕、眩晕、眼花、耳鸣、突发意识障碍等。
3、应用化疗时注意观察尿色、尿量等改变及药物的副作用。
4、观察是否有并发各种感染症状。
【护理措施】
1、卧硬板床休息，适当活动，勿用力过猛，避免发生病理性骨折。
2、饮食规律，给予高蛋白、高维生素食物，多饮水预防高尿酸、高钙血症。
3、保持个人卫生，卧床病人加强皮肤、口腔护理。
4、保持病室空气清新，房间定时消毒，减少探视人员，以免发生感染。
【健康教育】
1、定期到门诊复查血象、骨髓象，遵医嘱按时按量服药。
2、合理休息，避免情绪波动及过度劳累。
3、避免使用有抑制骨髓造血的药物，避免与放射性物质、化学药物接触。
4、注意保暖，预防感冒等呼吸道感染，如有发热应及时就诊。
多发骨髓瘤肾损害
骨髓瘤管型肾病的最优治疗策略
1.EuLITE(European Trial of free light chain removal by extended haemodialysis in cast nephropaty)欧洲延长透析清除FLC
2.MYRE(studies in patients with MM and RF due to myeloma cast nephropaty)
还可以通过抑制NF-kB减轻肾脏炎症，有利于ARF恢复
为小分子物质，可通过血液透析清除，于非血液透析日应用
肾脏好转率为71％～94％，联合其他化疗药物治疗MM缓解率 为82％～100％
一项多中心回顾性研究发现，24 例需要透析的MM患者接受 以硼替佐米为基础的 化疗方案(剂量为1.3 mg/m2，平均7疗 程，同时 联合其他化疗药物如地塞米松、沙利度胺或多柔 比 星)后，总治疗反应率达75％，4例完 全缓解，脱离透析， 药物起效时间平均12.5月(2.5～20月)，持续完全缓解的平 均时间为15 月(6～20月)
不同肾功能状态对血清FLC的影响
随着GFR下降，肾小球对κ、 λ滤过率明显下降，但由于κ产 生速度明显快于λ， 血清κ水平增加也较快，因此 κ/λ比值逐 渐升高，CKD5期约1.8 : 1
Hutchison，2016，CJASN
轻链对肾小管的直接毒性
多发性骨髓瘤及其相关肾损害ppt课件
临床表现
• 早期有乏力、体重下降等非特异性表现。
• 多数患者存在多器官受累，但通常以某一器官功
能衰竭为突出表现。
• 确诊时最常见的临床表现有
– 肾病综合症，伴或不伴肾功能不全; – 充血性心肌病; – 周围神经病变和肝肿大。
36
透析患者 10
0
75.0%(6/8)
75.0%(6/8)
13.9%(5/36) 36.1%(13/36) 50.0%(18/36)＊
0
40.0%(4/10) 40.0%(4/10)
1.5(1~3)§
注：＊与硼替佐米组相比，P<0.05 §与硼替佐米组相比，P>0.05
不同组别患者的生存分析
P=0.041
(3)电镜：LCDD的轻链沉积呈颗粒状; AL--纤维样或β片层结构，能与刚果红结合，在偏光显微镜下 呈现绿色双折光，与硫黄素结合产生黄绿色荧光。
4Fanconi综合征（范可尼综合征):
近端肾小管多种重吸收功能障碍 临床突出表现为氨基酸尿、肾性糖尿、磷酸盐尿.
三者均存在时称之为完全型Fanconi综合征，具备两种表现 时称为不完全型Fanconi综合征。
有研究发现LCDD病人的肾小球系膜细胞通过自分泌机制产 生TGF-β
多发性骨髓瘤肾损害 ppt课件
ppt课件
32
ＭＭ 肾病治疗原则是： 延长生存时间，促进ARF完全恢复，减少 CRF发生
及进入维持性透析比例及提高生活质量。
ppt课件
33
肾脏损害的治疗
①去除诱因： 纠正脱水，尽早发现和控制高血钙，避免使用造 影剂、利尿剂、非甾体类消炎药和肾毒性药物，积极控制感染；
②充分饮水： 分次摄入足够液量，保证尿量＞2～3L/d，如遇 脱水时更应予多饮水，甚至静脉补液，部分 ARF患者只需摄入 足够液体（＞3L/d）就可逆转肾功能，老年人、心力衰竭者必 要时监测中心静脉压；
ppt课件
7
轻链蛋白
免疫球蛋白分子两条轻链总是相同的，但在同一 个体内可存在分别带有κ链或λ链的抗体分子。 正常人血清免疫球蛋白κ链：λ链约为2：1。 κ链有4个亚型，常以单体形式出现，也有部分为 非共价结合形成的二聚体； λ链有6个亚型，以二聚体形式为主。
ppt课件
8
生理状态：每一条免疫球蛋白分子是由2条重链和2条轻链组成，合成1 条重链约需18min，而合成1条轻链只需10min，组成1条完整的免疫 球蛋白分子后，有1条以上轻链剩余。多余、过剩的轻链由细胞膜分 泌到细胞外，再转入肾脏，约10%在肾小管内分解代谢，80%被肾小 管回吸收，由体内巨噬细胞吞噬降解，剩余10%从尿中排出。因此， 正常人尿中始终有微量轻链排出，每日约5~10Lg/ml，最多20Lg/ml， 每天排出约25mg。因为正常人尿液轻链为多克隆的，κ和λ的比值 和血中一样，基本也是2:1。
多发性骨髓瘤肾损害并发症
多发性骨髓瘤肾损害并发症
概述
多发性骨髓瘤是浆细胞异常增生的恶性肿瘤。骨髓中有异常浆细胞的增殖，主要浸润骨髓和软组织，它能产生单株（M）球蛋白，引起骨骼破坏，血清中出现单克隆免疫球蛋白，尿内出现本—周氏蛋白，临床表现为骨痛、病理性骨折、贫血、出血、肾功能损害及反复感染。该病好发于50～60岁的老年人。如果肾脏出现受累，则称为多发性骨髓瘤肾损害。
临床表现
主要为骨髓瘤增生破坏骨骼和浸润髓外组织产生大量异常M蛋白说引起的一系列改变。以贫血、骨骼损害和肾脏病变最为突出。
肾脏表现
（1）蛋白尿是多发性骨髓瘤肾损害的早期表现，血尿少见，偶见管型尿，没有高血压和水肿表现。尿蛋白定量多少不等，主要为本—周氏蛋白，为溢出性蛋白尿。
（2）肾病综合征多发性骨髓瘤中肾病综合征少见，出现则提示肾脏淀粉样变或轻链沉积病。特点是：大量非选择性蛋白尿，无高血压，双肾体积增大，无肉眼血尿。
（3）慢性肾功能衰竭主要是由于肾小管间质病变发展而来，特点是：贫血出现早，与肾功能受损程度不成正比；临床多无高血压，有时甚至血压偏低；双肾多无缩小。
（4）急性肾功能衰竭其发病为在慢性肾小管损害的基础上，综合因素所致。如在病程中发生大量管型阻塞肾小管，引起急性梗阻性肾病；高钙、高尿酸血症形成结石阻塞肾小管；严重感染、肾毒性药物、造影剂的使用都会加重原有肾损害诱发急性肾功能衰竭。
（5）慢性肾小管功能不全多发性骨髓瘤病人肾损害以肾小管最早和最常见，表现为口渴、多饮、夜尿增多，尿浓缩和酸化功能障碍，尿钾、钠、氯排泄增多，或出现范可尼综合症。（二）肾外表现
多发性骨髓瘤并发肾功能衰竭临床分析
多发性骨髓瘤并发肾功能衰竭临床分
析
【摘要】目的探讨多发性骨髓瘤（MM）并发肾功能衰竭（RF）的临床特点及防治措施。回顾性30例MM并发RF患者临床资料。全部患者符合MM及RF诊断。结果予以化疗、补液、碱化尿液、高尿酸血症、纠正高钙血症、抗感染、血液透析等治疗，轻度RF患者肾功能逆转率为85%，重度RF患者肾功能逆转率为20%，化疗有效患者肾功能逆转率为87.5%，化疗无效患者肾功能逆转率为35.7%，总逆转率为63.3%，平均恢复时间为1.5个月。结论 MM临床表现复杂，RF发生率高，一旦明确诊断，化疗同时积极输液、利尿、促尿酸排泄、预防感染、血液透析，可明显改善预后。
关键词多发性骨髓瘤肾功能衰竭
多发性骨髓瘤（MM）是浆细胞缓慢增殖的单克隆B细胞疾病，好发于中老年人。近年发病率呈上升趋势。而肾脏是MM常累及的器官之一，同时肾功能不全是MM并发肾脏疾病的主要表现且决定MM的预后，故对肾功能不全的防治对提高MM 的生存率有重要意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1990～2002年我院收治MM患者76例，其中肾功能衰竭（RF）患者30例（39.5%），男18例，女12例，年龄47～79岁，平均57岁。全部病例符合MM诊断标准［1］。
1.2 实验室辅助检查 30例RF患者蛋白尿22例，尿蛋白+～+++，24h尿蛋白定量大于3.5g2例。尿B-J蛋白15例阳性。尿轻链定量检测25例，16例κ升高，9例λ升高。血色素正常9例，贫血21例。高钙血症8例（
2.88～
3.5mmol/L），占26.7%，重度RF占6例。高尿酸血症21例（518～
多发性骨髓瘤肾脏损害ppt课件
初步诊断
北京朝阳医院 西区血液科
多发性骨髓瘤IgG-κ型 DS分期ⅢA期 ISS分期Ⅱ期
发热待查
入院后检查
北京朝阳医院 源自文库区血液科
血常规：
2013-8-4
WBC
(*109/L)
HB
(g/L)
PLT
(*109/L)
2013-7-30 4.4
92 92 84 66 73 90
216 257 246 178 150 174
淀粉样变性经常累及肾脏
北京朝阳医院 西区血液科
Herná ndez-Reyes J报告了23淀粉样变性的患 者， 61%的患者表现为肾病综合征，有39% 的患者行腹部皮下组织活检，30%的患者行 骨髓活检，仅3%的人行肾脏活检明确淀粉 样变性。
发病机制一
北京朝阳医院 西区血液科
管型肾病 被肾小球滤过的轻链蛋白超过近端肾小管最大重 吸收能力时，未被重吸收的轻链蛋白到达远端肾 小管，在浓缩的酸性小管液中与Tamm-Horsfall （T-H）蛋白共同形成管型，阻塞了远端肾小管。 这是骨髓瘤肾的特征。约30%患者未发现这些特 征性管型，因此，许多学者提出某些轻链蛋白可 直接损害肾小管细胞。肾小球滤液中的轻链蛋白 被近曲肾小管重吸收后，在溶酶体内降解并产生 毒性，引起肾小管损害。
北京朝阳医院 西区血液科
《多发性骨髓瘤肾损伤诊治专家共识》要点
《多发性骨髓瘤肾损伤诊治专家共识》要点
多发性骨髓瘤（MM）是骨髓中浆细胞系异常增生的恶性疾病，其能产生的单克隆免疫球蛋白，引起骨骼破坏、贫血、肾功能损害和免疫功能异常。MM占所有肿瘤的1%，在血液系统肿瘤中占第二位，诊断时中位年龄约70岁，发病率与人种相关，亚洲人群较低。随着更新、有效治疗方案的应用，MM5年生存率已由1975年的25%提高至2003年的34%。
肾脏受累常见，根据肾损伤定义的不同，MM患者初诊或在病程的不同时期，发生肾损伤的比例为20%~50%，其中约半数肾功能可完全逆转，而其余可能演化为不同程度的肾功能不全，约2%~12%MM患者需要肾脏替代治疗。
一、疾病概述
MM肾损伤以管型肾病最常见。据文献报道，肾小管损害如单克隆免疫球蛋白沉积病和轻链型肾淀粉样变性分别占MM肾脏病理类型的22%和21%，值得注意的是，肾活检显示少数患者肾损伤病因于MM无关。
二、疾病诊断
（一）主要临床表现
MM肾损伤常见，有时为MM的首发表现。
1. 慢性肾脏病（CKD）：骨髓瘤管型所致慢性小管间质病变常导致不同程度的CKD。近半数MM患者就诊时已存在肾功能不全，贫血出现早，与肾功能受损程度不成比例，多无高血压，双肾体积一般无明显缩小。蛋白尿发生率60%～90%，肾病综合征不常见。
2. 急性肾损伤（AKI）：开发生在肾功能正常或慢性肾衰竭基础上，管型肾病是最常见病因。
临床上如有下述表现应考虑MM肾损伤的可能：（1）年龄>40岁不明原因肾功能不全；（2）贫血和肾功能损害程度不成比例；（3）肾病综合征无血尿、高血压，早期伴贫血和肾衰竭；（4）早期肾功能不全伴高血钙；（5）ESR明显增快，高球蛋白血症且易感染；（6）24h尿蛋白（多）与尿常规蛋白（少或阴性）检测不一致。
多发性骨髓瘤简介
多发性骨髓瘤简介目录
•1拼音
•2英文参考
•3概述
•4疾病名称
•5英文名称
•6多发性骨髓瘤的别名
•7疾病分类
•8ICD号
•9多发性骨髓瘤的流行病学资料
•10多发性骨髓瘤的病因
•11多发性骨髓瘤的发病机制
•12多发性骨髓瘤的临床表现
o12.1骨痛
o12.2贫血及出血倾向
o12.3反复感染
o12.4肾脏损害
o12.5高钙血症
o12.6高黏滞综合征
o12.7高尿酸血症
o12.8神经系统损害
o12.9淀粉样变性
o12.10肝脾肿大及其他
•13多发性骨髓瘤的并发症
o13.1骨折
o13.2高钙血症
o13.3肾脏损害
o13.4高黏滞综合征
o13.5血液系统并发症
o13.6感染
o13.7淀粉样变性
o13.8神经系统损害
•14多发性骨髓瘤的诊断
o14.1WHO诊断MM的标准
o14.2我国国内MM的诊断标准
o14.3关于M蛋白
o14.4分型
▪14.4.1IgG型
▪14.4.2IgA型
▪14.4.3轻链型
▪14.4.4IgD型
▪14.4.5IgM型
▪14.4.6IgE型
▪14.4.7双克隆或多克隆型
▪14.4.8不分泌型
o14.5临床分期
o14.6诊断评析
o14.7实验室检查
▪14.7.1外周血
▪14.7.2骨髓象
▪14.7.3血清异常单克隆免疫球蛋白
▪14.7.3.1血清蛋白醋酸纤维薄膜电泳▪14.7.3.2免疫电泳
▪14.7.3.3聚合酶链反应（PCR）
▪14.7.4尿液
▪14.7.5肾功能
▪14.7.6血液生化异常
o14.8辅助检查
▪14.8.1X射线及其他影像学检查
▪14.8.2B超
▪14.8.3放射性核素
血液病肾损害
血液病肾损害
原发性巨球蛋白血症
一种单克隆IgM增多伴淋巴细胞增生的浆细 胞病, 常见50y以上男性.
血液病肾损害
肾脏病理及发病机理
– 肾小球毛细血管内有透明血栓和沉积物导致肾小 球闭塞,组化示大量IgM.
– 认为非免疫病变,IgM的高粘滞血流导致肾脏IgM 沉积,肾损害.合并淋巴细胞浸润,淀粉样变.
血液病肾损害
• 近年来认为与轻链蛋白肾毒性，高钙血症， 高尿酸血症,高粘滞状态，肾淀粉样变等有关， 包括小球及小管损害。
血液病肾损害
轻链蛋白（本一周氏蛋白） 肾毒性
– 管型阻塞学说 – 肾小管毒性学说 – 轻链沉积
血液病肾损害
高钙血症
– 高钙血症（Ca>3mmol/L ）---高钙血症肾病 – 高钙血症及轻链蛋白一样是MM肾损害主要因素
血液病肾损害
MM免疫学分型
根据M蛋白重链成分而分为：
– IgG型：最为多见，约占42.5%，预后较好。 – IgA型: 25%预后较差. – IgD型：4%预后差。 – IgE型：够少见。 – 轻链型：K、入型. – 非分泌型及双克隆型.
血液病肾损害
M M肾损害因素
• 早年Bence-Joue 提出病理性蛋白阻塞远端肾 小管继之皮质萎缩的典型MM肾改变。
血液病肾损害
实验室检查
多发性骨髓瘤诊治要点
多发性骨髓瘤诊治要点
多发性骨髓瘤
多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是浆细胞恶性增殖性疾病。其特征为骨髓中克隆性浆细胞异常增生，绝大部分病例存在单克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白）的分泌，导致相关器官或组织损害。常见临床表现为骨痛、贫血、肾功能损害、血钙增高和感染等。随着我国老龄人口的逐年增加，其发病率也逐年升高，现已达2/10万左右，低于西方国家（约5/10万）。此病多发于中、老年人，男性多于女性，目前仍无法治愈。
病因和发病机制
病因不明。遗传、电离辐射、化学物质、病毒感染、抗原刺激等可能与骨髓瘤的发病有关。尽管发病机制尚不清楚，但对MM分子机制的研究显示MM是一种由复杂的基因组改变和表观遗传学异常所驱动的恶性肿瘤。遗传学的不稳定性是其主要特征，表现为明显多变的染色体异常核型，同时骨髓瘤细胞与骨髓微环境的相互作用进一步促进了骨髓瘤细胞的增殖和耐药的发生。
临床表现
1.骨骼损害
骨痛为主要症状，以腰骶部最多见，其次为胸部和下肢。活动或扭伤后剧痛者有病理性骨折的可能。MM骨病的发生主要是由于破骨细胞和成骨细胞活性失衡所致。
2.贫血
贫血为本病的另一常见表现。因贫血发生缓慢，贫血症状多不明显，多为轻、中度贫血。贫血的发生主要为红细胞生成减少所致，与骨髓瘤细胞浸润抑制造血、肾功能不全等有关。
3.肾功能损害
蛋白尿、血尿、管型尿和急慢性肾衰竭。急性肾衰竭多因脱水、感染、静脉肾盂造影等引起。慢性肾衰竭的病因是多方面的：
①游离轻链（本周蛋白）被近曲小管重吸收后沉积在上皮细胞胞
质内，使肾小管细胞变性，功能受损，如蛋白管型阻塞，则导致肾小管扩张；
多发性骨髓瘤(MM)肾损害的诊治进展(2019)
多发性骨髓瘤（MM）肾损害的诊治进展（2019）
多发性骨髓瘤（MM）是一种血液系统恶性肿瘤，占所有肿瘤的比例约1％，占整个血液系统肿瘤的10％，仅次于非霍奇金淋巴瘤，在欧美地区发病率为4-6/10万，我国年发病率估计1-2.5/10万。MM为中老年疾病。欧美为65-75岁，中位年龄68岁，男＞女。我国为55-65岁，＜40岁占10.8%，男：女＝2∶1。
其特征是单克隆浆细胞增殖异常，MM的异常浆细胞及其产物可导致一系列靶器官损害而引起不同的临床症状，如骨痛、骨折、贫血、感染等症状，其中肾脏损害( Renal Impairment)是MM最常见和最严重的并发症之一，发生率约为25-50%，其中20%-40%的患者就诊时已合并肾功能不全。
MM肾病系指骨髓瘤细胞浸润及其产生的大量异常免疫球蛋白从尿液排出而引起的肾脏病变，以肾小管管型形成导致肾功能衰竭最常见。临床表现以溢出性蛋白尿为主，可出现慢性或急性肾功能不全、肾病综合征和Fanconi 综合征等。
具体来讲，骨髓内有异常浆细胞（或称骨髓瘤细胞）的增殖，引起骨
骼的破坏，血清出现单克隆免疫球蛋白，正常的多克隆免疫球蛋白合成受抑，尿内出现本周蛋白，最后导致贫血和肾功能损害。
MM肾损害的可能机制包括轻链蛋白对肾小管损害、轻链蛋白在肾组织沉积、肾淀粉样变、高钙血症、高尿酸血症、高黏滞血症等。
不同免疫球蛋白类型、轻链类型致不同肾损害，IgA型较IgG型易发生肾功能损害，可能是IgA型以λ链相对较多，而IgG型以κ链居多，λ链对肾脏损害程度大。
轻链蛋白对肾小管损害：在肾小管中形成轻链蛋白质管型，造成了肾小管的阻塞和损伤。髓袢升支的小管细胞分泌的Tamm-Horsford糖蛋白与轻链蛋白（本周蛋白）形成特异性的结合，两种蛋白质在肾小管内形成大量沉淀物而引起小管的阻塞。
多发性骨髓瘤的护理
多发性骨髓瘤
一、定义
多发性骨髓瘤(multiple myeloma, MM)是浆细胞的恶性肿瘤。骨髓中有大量的异常浆细胞(或称骨髓瘤细胞)克隆性增殖，引起广泛溶骨性骨骼破坏、骨质疏松，血清中出现单克隆免疫球蛋白(M蛋白)，正常的多克隆免疫球蛋白合成受抑制，尿中出现本周蛋白，从而引起不同程度的肾损害，贫血、免疫功能异常。
二、分类
1. 一般分型：孤立型、多发型、弥漫型、髓外型、白血病型共5型。
2.根据免疫球蛋白分型
(1)IgG型：最常见，占50%~60%,有4种亚型。易感染，但高钙血症和淀粉样变较少见。IgG3亚型易导致高黏滞综合征。
(2)IgA型：占25%,高钙血症明显，发生淀粉样变，出现凝血异常及出血倾向机会较多，预后较差。
(3)IgD型：少见，瘤细胞分化较差，易并发浆细胞性白血病，几乎100%发生肾损害，生存期短，预后差。
(4)IgM型：国内少见，易发生高粘滞血症或雷诺现象。
(5)轻链型：占20%, 80%~100%有本周蛋白尿。病情进展快。骨质破坏严重，易发生肾衰竭和淀粉样变性。预后很差。
(6)IgE型：很罕见。
(7)非分泌型：占1%以下，多见于年青人；血与尿中均无M蛋白，骨髓中幼稚浆细胞增多，有溶骨改变或弥漫性骨质疏松。
三、病因
病因不明。有学者认为人类8型疱疹病毒(human herpesvirus-8, HHV- 8)参与了MM的发生。骨髓瘤细胞起源于B记忆细胞或幼浆细胞，细胞因子白介素-6 (IL-6)是促进B细胞分化成浆细胞的调节因子，进展性MM患者骨髓中TL-6异常升高，提示以TL-6为中心的细胞因子网络失调导致骨髓瘤细胞增生。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
26
诊断标准
实用文档
27
诊断标准
实用文档
ห้องสมุดไป่ตู้ 28
治疗
MM并发肾损害的治疗可分为两个方面， 一是减少骨髓瘤细胞数量及其M蛋白的产量， 可通过全身化疗、放射治疗、骨髓移植、血 液净化等方法；二是全身支持疗法及其诱发 因素的防治。
实用文档
29
治疗——肾脏损害治疗
约超过半数的肾损害患者在适当治疗后肾功能 可完全或部分恢复，早期合理治疗十分重要。
实用文档
13
2.轻链蛋白在肾组织沉积
轻链沉淀病（LCDD）
LC结构异常，且以κ型为主（80%κ型，20%λ型） LC的单、双聚体间疏水作用，加剧不稳定性而促进LC 沉积； 轻链蛋白沉积于TBM、GBM和系膜区。
实用文档
14
2.轻链蛋白在肾组织沉积
轻链沉积病中，TGF-β被激活，肾小球系膜细胞 向肌成纤维细胞转化，转型细胞的粗面内质网系 统膨胀而过量产生细胞外基质，同时肾小球系膜 基质降解被抑制，系膜基质增多并出现系膜结节 状硬化。
实用文档
15
3.肾淀粉样变
多与λ轻链蛋白有关，LC片段或碎片自身聚合， 并与其他成分如淀粉样蛋白P、氨基聚糖相互作 用，构成了多聚纤维丝样结构。
实用文档
16
3.肾淀粉样变
异常折叠的LC具有淀粉样蛋白的特点，这种异常
折叠的蛋白不能被降解而生成寡聚体和多聚体，
相应轻链前体蛋白胞饮进入肾小球系膜细胞，经
实用文档
33
肾脏损害的治疗
⑥高黏滞血症处理：如病情允许可采用丹参、低分子 右旋糖酐静脉滴注。必要时，可用血浆置换疗法，每 次置换800~1200ml，每日或隔日1次。
⑦ 泌尿系统及其他部分感染，应避免使用肾毒性药物 (如庆大霉素、磺胺类)，而选用无肾毒性抗生素治疗。
实用文档
34
肾脏损害的治疗
⑧透析疗法 长期血液透析已成为MM合并终末期CRF的维持性治疗
③碱化尿液： 口服和静脉注射碳酸氢盐，维持尿 pH＞7，合 并高钙血症者注意尿pH检测，保持尿 pH在 6.5～7.0，纠正高 血钙后仍应以碱化尿液为主；
实用文档
32
肾脏损害的治疗
④防治高血钙：部分患者可能发生高钙危象，须及时 补液，适当使用肾上腺皮质激素、降钙素等，严重高 血钙可低钙透析。
⑤降低高尿酸血症：特别在化疗时应密切观察血尿酸 变化，并增加水分摄入、碱化尿。如血尿酸升高时， 应同时应用别嘌呤醇，抑制尿酸生成；别嘌呤醇剂量 一般为300mg/d，分次口服(肾衰竭患者用量酌减， 与化疗同时合用时注意监测血白细胞。)。
实用文档
18
电镜下，淀粉样变性蛋白是一种均一的非晶体状纤维样 物质，X光检查呈β层片结构。
淀粉样变性蛋白的结构特点使其能够对抗蛋白水解，在 组织的沉积持续存在。
实用文档
19
4.高钙血症
机制：
急性高钙血症可以导致GFR下降，这可能与高钙导致 肾小球入球小动脉收缩后肾小球滤过压下降以及多尿 导致血容量减少有关； 慢性高钙血症可以引起严重的肾小管损伤，肾小管间 质钙盐沉积，病变以髓袢升支和髓质集合管最明显。
钙敏感受体
实用文档
20
5.高尿酸血症
机制： 尿酸在远端肾单位的肾小管形成结晶析出沉积。 ① 急性高尿酸血症尿酸结晶多沉积于远端小管和集合管； ② 慢性高尿酸血症尿酸多沉积于肾间质及髓质。
实用文档
21
6.高黏滞血症
机制： 肾小管浓缩功能减退、氮质血症，可有血尿， 甚至肾静脉血栓。
实用文档
22
临床表现
实用文档
8
轻链蛋白
2.不同免疫球蛋白类型、轻链类型致不同肾损害；
IgA型较IgG型易发生肾功能损害，可能是IgA型以λ链相对较多，而IgG 型以κ链居多，λ链对肾脏损害程度大。
3.导致不同肾脏损伤的轻链蛋白特异位点在LC可变区
4.MM肿瘤性克隆所产生的LC空间构型决定了所致肾 脏损伤的病变类型。
蛋白质在细胞发挥功能前，必须获得适当的氨基酸折叠形成特定的空间构型.
实用文档
病理状态：合成1条重链需2.5min，1条轻链只需1min，
7
轻链蛋白
1.MM中异常免疫球蛋白或其片段的重链（heavy chain HC）和轻链（light chain LC）的产生比例发生了改 变，产生的过多游离LC即本周蛋白（Bence Jones protein BJP）引起肾损害。
实用文档
35
肾脏损害的治疗
透析治疗：适用于严重肾衰竭患者，并可治疗高钙 血症危象。 血浆置换：理论上快速去除循环中的异常球蛋白及 其轻链，减轻MM管型肾脏损害，改善和恢复肾功 能有益。 高黏滞血症
实用文档
障碍，近端肾小管酸中毒或范可尼综合征） 急慢性肾衰竭 尿路感染
实用文档
25
应注意排除 ＭＭ的情况
肾脏病若遇以下情况应考虑 MM，进一步行骨髓穿刺加 活检及血、尿免疫蛋白电泳查： ①年龄： 50岁以上发病的肾炎或不明原因蛋白尿或肾功能不全； ②贫血和肾功能损害程度不成正比； ③NS无血尿、高血压，早期伴贫血和肾衰； ④早期肾功能不全伴高血钙； ⑤血沉明显增快，高球蛋白血症且易感染（如泌尿道、呼吸道 等）。
多发性骨髓瘤肾损害
1
实用文档
2
概述
Definition
是浆细胞异常增生的恶性疾病。
游离轻链及轻链碎片
主要浸润骨髓和软组织，它能产生异常的单克
隆免疫球蛋白，引起骨骼破坏、贫血、肾功能
损害和免疫功能异常。 正常的多克隆免疫球蛋白
骨髓瘤肾病（myeloma kidney disease）是 MM
最常见和严重的并发症。 实用文档
手段，早期透析可减少尿毒症并发症和避免大剂量皮 质激素引起的高代谢状态。应仔细监测患者残余肾功 能， 部分患者有可能透析数月后肾功能改善而脱离透 析。老年患者心血管并发症较多，血液透析时应避免 过分超滤液体，加重高黏滞血症；同时可适当灌注碳 酸氢钠，促进管型和 LC的排出。 腹膜透析对清除游离LC 可能较血液透析为好，但腹膜透 析易并发感染。
实用文档
病因和发病机制——骨髓瘤肾损害
9
1.轻链蛋白对肾小管损害 2.轻链蛋白在肾组织沉积 3.肾淀粉样变 4.高钙肾病 5.尿酸肾病 6.高黏滞血症
实用文档
10
1.轻链蛋白对肾小管损害
⑴ LC对近曲小管上皮细胞的直接损害作用
① 向鼠体内注射人BJP，κLC进入细胞核内且激活溶酶体， 细胞出现脱屑和裂解，胞浆明显出现空泡，微绒毛缘呈 局灶性丢失。
溶酶体系统分解并形成淀粉样细纤维，进而沉积
到细胞外基质中，同时系膜细胞还可发生表型转
化，形成巨噬细胞，后者通过胞饮功能使轻链蛋
白进入细胞。
轻链蛋白受体+轻链蛋白
实用文档
17
3.肾淀粉样变
轻链蛋白被近端肾小管重吸收后，经胞内溶酶 体酶作用而降解，其氨基酸片段在酸性环境中转 变为AL蛋白。 AL蛋白较轻链蛋白小，易沉积于肾小球毛细血管 及系膜导致肾小球病变。
② 猪近曲小管细胞和MM人BJP培养，BJP有细胞毒性作用 及RNA酶活性，可侵入细胞及细胞核而不被降解，进入 胞核的BJP诱导DNA裂解和细胞死亡。
实用文档
11
1.轻链蛋白对肾小管损害
⑵ 管型肾病（cast nephropathy CN）
MM患者肾小球滤过的LC超过近端小管最大重吸收 能力，到达远端肾小管，在酸性小管液中与TammHorsfall蛋白形成管型，其成分还有纤维蛋白原、
实用文档
5
轻链蛋白
免疫球蛋白分子两条轻链总是相同的，但在同一 个体内可存在分别带有κ链或λ链的抗体分子。 正常人血清免疫球蛋白κ链：λ链约为2：1。 κ链有4个亚型，常以单体形式出现，也有部分为 非共价结合形成的二聚体； λ链有6个亚型，以二聚体形式为主。
实用文档
6
生理状态：每一条免疫球蛋白分子是由2条重链和2条轻 链组成，合成1条重链约需18min，而合成1条轻链只 需10min，组成1条完整的免疫球蛋白分子后，有1条 以上轻链剩余。多余、过剩的轻链由细胞膜分泌到细 胞外，再转入肾脏，约10%在肾小管内分解代谢， 80%被肾小管回吸收，由体内巨噬细胞吞噬降解，剩 余10%从尿中排出。因此，正常人尿中始终有微量轻 链排出，每日约5~10Lg/ml，最多20Lg/ml，每天 排出约25mg。因为正常人尿液轻链为多克隆的，κ和 λ的比值和血中一样，基本也是2:1。
肾功能不全是可逆的。
实用文档
30
ＭＭ 肾病治疗原则是： 延长生存时间，促进ARF完全恢复，减少 CRF发
生及进入维持性透析比例及提高生活质量。
实用文档
31
肾脏损害的治疗
①去除诱因： 纠正脱水，尽早发现和控制高血钙，避免使用造 影剂、利尿剂、非甾体类消炎药和肾毒性药物，积极控制感染；
②充分饮水： 分次摄入足够液量，保证尿量＞2～3L/d，如遇 脱水时更应予多饮水，甚至静脉补液，部分 ARF患者只需摄入 足够液体（＞3L/d）就可逆转肾功能，老年人、心力衰竭者必 要时监测中心静脉压；
白 蛋白，围绕以炎性细胞及多核巨细胞，形成管型，
阻塞远端小管。
实用文档
12
1.轻链蛋白对肾小管损害
⑶ 近端肾小管功能障碍
轻链蛋白经肾小球滤过，近端肾小管再吸收，轻链呈 结晶状沉积，干扰肾小管细胞功能（Na+-K+ATP酶） →近端肾小管功能障碍（范尼可综合征）
范尼可综合征（Fanconi syndrome） 近端肾小管转运功能缺陷，可导致由该段肾单位处理的多种溶质重吸收障碍和 排出过多，尤其以尿葡萄糖、氨基酸、磷酸盐、碳酸氢盐和尿酸丢失过多比较 突出。
肾外表现 肾脏表现
实用文档
23
肾外表现
浸润性表现：如贫血、血小板减少、骨痛、髓外浸润、 神经系统病变等。
异常Ｍ蛋白相关症状：如感染发热、出血倾向、高黏 滞综合征、淀粉样变等。
实用文档
24
肾脏表现
蛋白尿 60~90% 特点 肾病综合征 （轻链沉积病，淀粉样变性） 肾小管功能异常（远端小管尿酸化功能或尿浓缩功能
3
概述
Disease incidence 我国年发病率约4/10万； 约占所有肿瘤的1%，血液系统肿瘤的10%左右； 发病高峰50-65岁，40岁以下者较少见； 男：女之比2.4：1。
实用文档
4
概述
多发性骨髓瘤病肾病系指骨髓瘤细胞浸润及其产 生的大量异常免疫球蛋白从尿液排出而引起的肾脏 病变。多发性骨髓瘤病肾病以肾小管管型形成导致 肾功能衰竭最常见，因此又称骨髓瘤管型肾病 (myeloma cast nephropathy,MCN)；（ light chain nephropathy；或又称赫珀特病肾病；赫珀 特氏病肾病；轻链肾病）。临床表现以溢出性蛋白 尿为主，可出现慢性或急性肾功能不全、肾病综合 征和Fanconi综合征等。