多发性骨髓瘤肾损害
多发性骨髓瘤误诊为肾间质性原因致急性肾衰竭1例
通 过 对 本 病 的诊 断 ， 者 有 如 下 体 会 ：１ 对 于 以急 性 肾 衰 笔 （） 竭 为 首 发 表 现 ， 能 满足 肾衰 竭 诊 断 的 患 者 ， 排 除 继 发 因素 ， 不 要
９ ８ ／ ｎＣ Ｐ７ ７ｍ ／ ， 沉 １ ４ｍ ｈ 血 钙 ２ １ ． ｍｉ， Ｒ ． ｇ Ｌ 血 ｍｌ １ ｍ／ ， ．８
胞大于 ３ ％， ０ 符合 多发性骨髓瘤改变 。诊断为 ： 多发性骨髓瘤 ， 慢性肾衰竭 ， 予反应停 ， 塞米松化疗 ， 由于不能 忍受药物 副 地 后
① 浙江省平湖市中医院 （ 湖 平 ３４０） １ ２ ０
ｃ ｎ ｅ ｎ ｎ ｙ ｎ ｉ ｉ ｏ ｎ ｇｏ ｒ ｌｒ ｂ ｓ ｍｅ ｔ ｒ ｔ ｏ ｖ ｎｉｇ ｅ ｚ ｍｅ ｉｈ ｂ ｔ ｎ ｏ ｌｍｅｕ ａ ａｅ ｎ ａ ｓ ｉ
ｐ ｒ ａ ｉｔ ｄｄｓｒ ｕｉｎｏ ｏ ｕａｏ ｃｕ ｅｓ Ｉ ｎＭＷ Ｆ ｅｍｅｂｌ ｙａ ｉｔｉ ｔ ｆ ｎ ｌ ｃｌｄ ｎ — ｉ ｉ ｎ ｂ ｏ ｚ
０ ９个 但 心、 呕吐 ２ ０ｄ入院 。患者 ２ 前无 明显诱 因出现反复恶 心 、 ０ｄ 呕 １ 余年不等 。本病例从发病 到最后 确诊历 时 １ 月 ， 其诊
吐， 伴体重减轻 ， 低热 ， 无头痛 、 头晕 ， 无咳嗽 咳痰 ， 无腹痛 、 腹及
断过程仍有指导意义 。本 病例第 １次住 院时就有 疑点提 示多
肾 脏超 声 示 ： 肾 １ ． ｒ×６ ０Ｃ Ｉ 肾 １ ． ｍ ×５ ８ｃ 皮 左 ０ ６ｃ ｎ ． ｌ， Ｔ右 ０ ４ｃ ． ｍ，
“
一
元论” 分析病 因 ， 中老年原因不明 的急性 肾衰竭患者应做 对
质 回声 均 匀 ， 集合 系统 无 分 离 。 胃镜 ： 性 浅 表 性 胃炎 ， 黏 膜 有关 ＭＭ 患者的检查 ， 有助 于提 高诊 断率 ； ３ 对于不 能用 慢 胃 将 （）
多发性骨髓瘤合并急性肾功能衰竭1例
ｍｍｏ／Ｌ，Ｃｒ ８ ６ ｕｍｏ／Ｌ，ＵＡ ７ ４． ｌ ２ ５． ｌ ， ｌ ２ ９ ｔｍ ｏ／Ｌ ，Ｎａ ４５． ｍｍ ｏ／Ｌ ，ＴＧ ３． ｘ ｌ １ ３ ｌ ４２ ｍｍｏ ／ Ｌ Ｌ， Ｃａ ２． ｍｍｏ／Ｌ， Ｍｇ １ １ ９ ｌ ．９
右 肾 １． ｍ× ． ｍ， 质 厚 ２ １ｃ ３ ３ｃ ６ ５ｅ 实 ． ｍ， 实 质 回声 稍 强 ， 髓 质 界 限 欠 清 ， 窦 皮 肾 分 离０ ９ＣＩ ． Ｉ。双 肾 增 大 、 漫 性 病 变 ， Ｔ 弥 右 肾 肾盂 分 离 。 入 院 后 予 改 善 循 环 、 扩 张肾血管 、 肾利尿 、 保 降压 降糖及 对症 支 持 等 治疗 。 治 疗 过 程 中 患 者 无 明显 诱 因 出现 急 性 肾 功 能衰 竭 ， 量 进 行 性 尿 减少 ， 血肌 酐 进 行 性 升 高 ， 每 天 行 血 遂 液 透 析 ， 仍 无 法 控 制 病 情 ， 肌 酐 迅 但 血 速 跃 升 至 １２ ４ ５ｐ ｏ Ｌ ４． ． ｌ 。考 虑 系 肾 ｍ ／ 性 肾功 能 衰 竭 ， 因 每 天 透 析 无 法 行 肾 但 活检 。反复复习病历 ， 现患者人院时 发 血 钙 升 高 、 肾 增 大 ， 与 肾 功 能 不 全 双 这 尤 其 是 慢性 。 能 不 全 诊 断 相 悖 ， 多 功 且 次复查结果 大致相 同。上述 疑点 引发 我们对于肾功能不 全病 因（ 血压 、 高 糖 尿 病 ） 质 疑 。结 合 患 者 老 年 、 红 蛋 的 血 白及血小板减少 ， 高度疑诊多 发性 骨髓 瘤， 为此 ， 我们进行 了一 系列相关检查 ： 骨穿示骨髓增生活 跃 ， 红 ＝ ．３ １ 粒／ ０５／ ； 粒 系百 分 率 减 低 ， 态 基 本 正 常 ； 系 形 红 百分 率 正 常 ， 态 基 本 正 常 ； 巴 细 胞 形 淋 正 常 ； 细 胞 明 显 增 多 （ ６ ％ ） 可 见 浆 占 ９ ，
中国多发性骨髓瘤诊治指南
三、诊断标准、分型、分期及鉴别诊断（一）、诊断1、诊断标准主要标准：①组织活检证明有浆细胞瘤或骨髓涂片检查：浆细胞>30%，常伴有形态改变。
②单克隆免疫球蛋白（M蛋白）：IgG>35g/L，IgA>20g/L，IgM>15g/L，IgD>2g/L，IgE>2g/L，尿中单克隆K或λ轻链>1g/24小时，并排除淀粉样变。
次要标准：①骨髓检查：浆细胞10%～30%。
②单克隆免疫球蛋白或其片段的存在，但低于上述标准。
③X线检查有溶骨性损害和（或）广泛骨质疏松。
④正常免疫球蛋白量降低：IgM<0.5g/L, IgA<1.0g/L, IgG<6.0g/L。
凡满足下列任一条件者可诊断为MM：主要标准第1项+第2项；或第1项主要标准+次要标准② ③ ④中之一；或第2项主要标准+次要标准① ③ ④中之一；或次要标准① ②+次要标准③ ④中之一。
2、最低诊断标准（符合下列二项）①骨髓恶性浆细胞≥10%或虽<10%但证实为克隆性和/或活检为浆细胞瘤且血清和/或尿出现单克隆M蛋白；如未检测出M蛋白，则需骨髓恶性浆细胞≥30%和/或活检为浆细胞瘤②骨髓瘤相关的器官功能损害（至少一项，详见表1）[其他类型的终末器官损害也偶可发生，并需要进行治疗。
如证实这些脏器的损害与骨髓瘤相关则其也可用于骨髓瘤的诊断]3、有症状MM诊断标准：①符合MM的诊断标准。
②出现任何ROTI。
4、无症状MM诊断标准：①符合MM的诊断标准。
②没有任何ROTI的症状与体征。
（二）、分型依照增多的异常免疫球蛋白类型可分为以下八型：IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、轻链型、双克隆型以及不分泌型。
根据轻链类型分为κ、λ型。
（三）、分期Durie-Salmon分期体系以及国际分期体系(ISS)均可用。
（四）、鉴别诊断与下列病症鉴别：反应性浆细胞增多（RP）, 原发性巨球蛋白血症（WM）及转移性癌的溶骨性病变、以及其他可以出现M蛋白的疾病如意义未明的单克隆丙种球蛋白病(MGUS)、轻链淀粉样变性、孤立性浆细胞瘤（骨或髓外）、非霍奇金淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病。
多发性骨髓瘤并发的疾病有哪些？
多发性骨髓瘤并发的疾病有哪些？
*导读：多发性骨髓瘤给患者的生命健康造成了很大的威胁，因此患者就一定要及时的治疗，以免病情的恶化，患者在接受治疗……
多发性骨髓瘤给患者的生命健康造成了很大的威胁，因此患者就一定要及时的治疗，以免病情的恶化，患者在接受治疗过程中也会出现一些并发症，多发性骨髓瘤都会并发那些疾病呢?相信这是很多人在一直关注的问题，接下来大家就一起来了解下。
1.骨折病理性骨折,常见于颅骨、盆骨、肋骨、脊柱骨骨折等。
2.高钙血症骨髓瘤合并高钙血症在欧美患者中的发生率可达30～60，临床可表现为食欲不振、恶心、呕吐、烦渴性多尿、昏迷。
3.肾脏损害是MM常见和重要的并发症，也是患者死亡的主要原因之一。
急、慢性肾功能衰竭是多发性骨髓瘤的重要并发症之一，也是诊断上的重要线索，它可发生在多发性骨髓瘤的任何阶段。
4.高黏滞综合征在MM患者中发生率为10，常表现视力下降、意识障碍、中枢神经系统紊乱、心衰等。
5.血液系统并发症贫血、出血、血栓。
6.感染在病程中可反复出现感染、发热。
如皮肤感染、肺
部感染等。
7.淀粉样变性引起相应的临床表现，包括舌肥大、腮腺肿大、心肌肥厚、心脏扩大、腹泻、外周神经病、肝脾肿大等。
8.神经系统损害 MM合并神经系统损害的发病率28.6～40，包括脊髓压迫、神经根脊髓压迫等。
提醒患者在治疗中一定要保持乐观的态度不要畏惧。
那么在今后的生活中患者一定要重视这些并发症的发生，做好预防及时应对。
当然如果发现不良症状一定要及时就医，做到早发现早治疗。
多发性骨髓瘤肾损害的发病机制及其治疗进展
管型肾病（cast nephropathy ，CN）是 MM 肾脏损害中比 较多发的情况，CN 的显著特点就是肾小管内存在大量 BJP 管型，BJP 管型合成主要是由免疫球蛋白 LC、塔姆 - 霍斯福 尔糖蛋白 (THP，一种糖蛋白 )。骨髓瘤患者，管型较多的是 在 远 端 小 管 形 成 的，但 是 也 有 一 部 分 是 在 近 端 小 管 出 现 的， 甚至有些患者是在肾小球中出现的。管型形成的机制主要 是 THP 与 BJP 的相互作用，以及 BJP 对近端的小管上皮细 胞是具有很强的毒性作用的。同时 , 远端小管内环境对管型 形成的也是能够起到重要影响的。细胞外液的减少会促进 BJP 管型的形成，管型的形成最终造成肾脏远端小管发生阻 塞，升 高 了 肾 小 管 管 腔 内 的 压 力，导 致 肾 小 球 滤 过 率 不 断 下
1 肾损害发病机制
1.1 轻链的肾脏损害作用 MM 对肾的损害有诸多因素，最主要的为由 MM 瘤细胞分
泌出的单克隆免疫球蛋白轻链 (light chain，LC）造成。MM 中全部的患者都会出现蛋白尿，80% 的患者尿中本周氏蛋白 ((bence-jones protein，BJP ) 阳 性。 一 个 血 清 免 疫 球 蛋 白 分 子 是 一 种 四 肽 链 结 构，主 要 构 成 要 素 为：两 条 相 同 重 链 和 两 条相同轻链通过链间二硫键连接而形成。其中轻链有 κ 和 λ2 种亚型。健康人每日的尿液中会排出微量轻链，其轻链 为多克隆的，κ/λ 比值约为 2：1。在 MM 患者中，骨髓瘤细 胞分泌不正常的单克隆免疫球蛋白，或其片段的重轻链的比 例 发 生 了 一 些 变 化，导 致 了 过 多 游 离 轻 链 的 形 成，大 量 的 游 离 轻 链 通 过 肾 小 球 的 滤 过 ，使 肾 小 管 分 解 吸 收 能 力 不 足，从 尿液中溢出。这种溢出的轻链蛋白即 BJP 在引起肾损害方 面具有非常重要的作用。轻链对近端小管有直接损害作用。 有相关研究显示：LC 对近端小管上皮细胞有直接的毒性作 用。此外，近端的肾小管吸收 LC 过量，造成局部分解 LC 障 碍，进而造成范可尼综合征症状。 1.2 管型肾病
以肾衰竭为首发表现的多发性骨髓瘤3例报告
大 。胸 骨 无 压 痛 艰肺 无 呷
音 。肝 脾 不 大 。 双 卜肢 口凹性 水 肿 。 血 ＷＢ ３３×１９ ， ］ Ｃ １． ０／Ｌ Ｈ ０ Ｌ ＰＪ １０×１９ Ｌ Ｅ Ｒ ９ ｍ 第 １小 时 末 。 尿 蛋 白 ｂ１５ ，『 ５ Ｔ ０／ ． Ｓ ｍ ／
ｌ 病例 ３ 男 ，３岁 ， １９ 】 ４ 于 ９９年 １ １月 １ １日住院 。＾ 院 前 １ ０月乏力 ， ｏ．／ ， “ 铁性 贫 血” Ｉ Ｔ ｇＬ 按 缺 Ｔ ￣ ， 治疗 ， 果不 好。４ 效
・
短 篇 报 道 ・
以 肾衰竭 为 首发 表现 的 多发 性 骨 髓瘤 ３例 报告
左 力 马 迎春△ 薛现 军 △ ５ 玉春 ， １ 王 海燕
北 京 大 学 第 一 医 院 肾脏 内科 （００ ４ １０ ３ ）
包 块 ， 脾 未 触 及 ， 菲 征 （一）麦 氏 点 无 压 痛 ， 下 肢 无 水 肝 墨 ， 双
１ 病 历 摘 要
ｌ 病例 Ｉ 男性 ，８岁 ， １９ 】 ６ 于 ９９年 ２月 ２臼住 院 。＾ 院
前 ３ 前 因“ 冒” 注 庆 大霉 素 ８万单 位 ， 痛 定 ２ ｌ 出 ０天 感 肌 安 ｍ后 现 眼 睑 水 肿 ，０ 前 又 感 冒 再 用 庆 太 霉 素 和 安 痛 定 ， ２天 ， 口 服 磺 胺 药 后 水 肿 加 重 ， 量 进 行 性 减 少 ， 天 前 元 尿 ， 诊 为 尿 ３ 首 “ 急性 肾 小 管 坏 死 转 ＾ 我 院 。 既 社 夜 尿增 多 两 年 。 无 糖 尿 病 、 血 压痛 史 高 体 检 ： 压 Ｌ０ ８ｍ Ｈ 一眼 睑水 肿 ＝ 舌 不 血 ４／Ｏ ｍ ｇ 心率 ８ ０次 ／ ， 齐 ， 杂 分 律 元
Ⅲ ＩＩ．ＢＵＮ ／＿ ８， ｍｍｏ／Ｌ，ＵＡ ５ ０ｔ ｏ／Ｌ ｃａ ８ ［ ３ ａｎ ｌ ３ ４７ｍｍｏ／Ｌ，Ｐ ｌ
老年人多发性骨髓瘤有哪些症状？
老年人多发性骨髓瘤有哪些症状？*导读：本文向您详细介绍老年人多发性骨髓瘤症状，尤其是老年人多发性骨髓瘤的早期症状，老年人多发性骨髓瘤有什么表现？得了老年人多发性骨髓瘤会怎样？以及老年人多发性骨髓瘤有哪些并发病症，老年人多发性骨髓瘤还会引起哪些疾病等方面内容。
……*老年人多发性骨髓瘤常见症状：溶骨性损害、尿蛋白、病理性骨折、免疫缺陷、血小板减少、腕管综合征、视力障碍、血沉增快、肝脾肿大、淋巴结肿大*一、症状：1.骨痛是本病最常见的症状，发生率占70%～80%，腰背部和肋骨痛为最多，可因活动而加剧，持续性局部痛或压痛提示可能有病理性骨折，溶骨损害多见于椎骨、颅骨、肋骨、锁骨、肩胛骨及骨盆，X线表现为多发性穿凿样损害，骨质稀疏与病理性骨折。
本病的骨质破坏很少伴有新骨形成，故放射性核素骨扫描的检出率低。
若有骨痛症状而X线无异常的患者，可进行CT或磁共振影像检查，有助于提高检出率。
溶骨损害可能致高钙血症。
骨髓瘤浸润骨质明显时可能局部隆起，形成肿块。
2.免疫缺陷：本病的感染发病率明显增高，常见的病源菌包括肺炎球菌、葡萄球菌、大肠埃希杆菌及流感嗜血杆菌。
免疫缺陷的机制是多方面的，如抗体生成减少，粒细胞溶酶体减低、粒细胞移动低于正常以及补体功能异常，此外一些患者的T细胞功能虽然正常，但CD4+细胞亚群降低，CD4/CD8比值减低。
感染可伴C反应蛋白升高(IL-6升高)，引起肿瘤细胞增生，促使疾病进展，故感染是本病死亡的主要原因。
病毒感染也有所增多，常见的有带状疱疹。
3.肾脏损害：90%的患者可出现蛋白尿，特点为不伴高血压，几乎全为轻链，仅含少量白蛋白，用免疫电泳或免疫固定电泳检测本周蛋白尿的阳性率为80%，约有50%患者诊断时有血清肌酐含量升高，上海市综合分析130例多发性骨髓瘤，其中伴有不同程度的肾脏损害者共86例，占66.2%，有32例系慢性肾功能不全。
急性肾功能不全的发生率1%～2%，可发生在肾功能正常的情况下，促发因素有脱水、急性感染、静脉肾盂造影、高血钙以及应用肾毒性药物。
多发骨髓瘤肾损害
血浆置换
plasma exchange
血浆区 血细胞
血浆成分
细胞成分
废弃液
置换液
分离弃掉含轻链血浆, 补充正常血浆
动脉血路 静脉血路
新鲜冰冻血浆 分离出血浆
血浆置换治疗MKD的疗效
• 疗效欠佳，可能与单次治疗时间 较短、只能清除血管内sFLC 有关
• sFLC是小分子 蛋白，在血管内、血管外组织间隙和组织水肿 液中浓度相近，血管内部分仅占 总含量的15％～20％，3.5L 的血浆置换只能清除血 管内含量的65％，一旦终止血浆置换， sFLC迅速从 血管外组织重新分布至血管内，导致血清sFLC 水 平恢复到治疗前基线水平
不同肾功能状态对血清FLC的影响
随着GFR下降，肾小球对κ、 λ滤过率明显下降，但由于κ产 生速度明显快于λ， 血清κ水平增加也较快，因此 κ/λ比值逐 渐升高，CKD5期约1.8 : 1
Hutchison，2016，CJASN
轻链对肾小管的直接毒性
轻链蛋白直接对肾小管细胞损伤 导致溶酶体
破裂，小管细胞崩解、脱落及坏死，轻链蛋白渗入并沉积于 肾小管基底膜外侧及肾间质，引起间质的细胞反应
成人范可尼综合征：主要表现为近端小管再吸收障碍，如糖 尿、氨基酸尿、磷酸盐尿、重碳酸氢盐的丢失、尿尿酸增加， 并可出现多尿、低血钾及高氯性酸中毒、肾性骨病(骨软化 症)。典型范可尼综合征在MM中并不多见，仅约<10%；但有 近半数患者可有某种再吸收功能障碍
肾小管酸中毒：以近端小管酸中毒(II型)为多见
• 三种新型化疗药物的比较：
三种药物在适当剂量下对MKD患者都安全有效（治疗反应率无 明显差异） 回顾性观察133例初治MKD，发现硼替佐米、沙利度胺、雷利度 胺组肾功能恢复率分别为77％，55％，43％， P=0.011；肾 功能恢复的中位时间为1.34月，2.7月，6月，P=0.02
18例多发性骨髓瘤并肾损害的临床特点分析
ＭＭ是 一种 骨髓 浆 细胞 系异 常增 生 引起 的血 液系 统恶 性 显 。本组患 者 ２ ４ ｈ尿蛋 白定 量平均为 （ ．２±２ ２ ） ， ３０ ． ８ ｇ 而发 生 疾病 ， 主要的临床表现有 骨痛 、 其 贫血 、 肾功能损 害等 。文 献报 低 白蛋 白血症仅 ４例 ， １例低 于 ３ Ｌ 仅 ０ ，６例 肾病综 合征 范 道 ，０ 一 ０ 的患者合 并有 肾损 害 ， 在临床 上 由于患者 表 围蛋 白尿患 者均未出现低蛋 白血症 ， 蛋 白血症 和蛋 白尿水 平 ６％ ９ ％ 但 低 现不典型 ， 病隐匿 ， 起 首发症状 多种多样 ， 部分最初 表现为 蛋 白
３ 影像学 检查
４ 统计学 方法
。大量蛋 白尿组 （ ４ｈ尿 蛋白定量 Ｉ２ ０ｇ 和非大量 ２ ＞ ． ） 计 量资料 以（ 面±ｓ 表示 ， 用 Ｓ Ｓ ３ ０ 过 （＋＋） ） 采 Ｐ Ｓ１． 蛋 白尿组 （４ｈ尿蛋 白定 量 ＜２ ０ｇ 各 项检查 指标 比较 ， ２ ． ） 结果 统计软件 ， 组间 比较采用 ｔ 检验。 显示 ， 大量蛋 白尿组患者血 红蛋 白明显 低于 非大量 蛋 白尿组 ，
院， 临床 、 经 骨髓穿刺明确诊断 的 ＭＭ 患者有 １６例 ， １ 初诊时伴 有 肾损 害的患者 有 ３ 例 ， １ 以肾脏病 变首诊 的患者有 １ 例 ， ３ 其 中各种 临床资料完整 的 ＭＭ 伴。 肾损害患者有 １ ８例。所有患者 均至少符合下列 ４项诊断标 准 中的 ２项 ｊ （ ） ： １ 骨髓 中浆 细胞
资料与方法
Ｂ超检 查显示 ： 肾（０ ９ ５ ｈ 右 肾（０ ±１ ． ） ｍ表 明 左 １４± ． ）ｉ ｍ、 １ １ ０２ ｍ
双 肾均无缩小 。
１ 病例 资料
多发性骨髓瘤病肾病有哪些症状？
多发性骨髓瘤病肾病有哪些症状？*导读：本文向您详细介绍多发性骨髓瘤病肾病症状，尤其是多发性骨髓瘤病肾病的早期症状，多发性骨髓瘤病肾病有什么表现？得了多发性骨髓瘤病肾病会怎样？以及多发性骨髓瘤病肾病有哪些并发病症，多发性骨髓瘤病肾病还会引起哪些疾病等方面内容。
……*多发性骨髓瘤病肾病常见症状：广泛性骨质疏松、溶骨性损害、胸部隐痛、骨骼停止发育、心脏淤积淀粉样物质、脊髓受压、蛋白尿、低蛋白血症、脊髓压迫、肾上腺中毒、骨骼肿块、细胞色素C氧化酶缺乏症、肾钙化、皮肤老化*一、症状：MM能侵犯全身各组织，临床表现为多系统和多样化，但主要以贫血、骨骼损害和肾脏病变为主，从肾脏病学角度，可将其临床表现归为肾外表现和肾脏表现两大类。
1.肾外表现：1)血液系统：早期主要表现为贫血，许多病人以贫血为首发症状。
多属正细胞、正色素型，贫血随病情加重而逐渐明显。
这是由于骨髓瘤细胞浸润，破坏红骨髓所致，可伴有轻度溶血或红细胞寿命缩短。
血涂片上可见红细胞呈钱串状。
骨髓检查，浆细胞异常增生超过10%(原、幼浆细胞常见)。
后期常有全血细胞减少，少数病人在血液中出现大量骨髓瘤细胞，如果超过2×109/L 者称为浆细胞性白血病。
临床上除出现贫血症状之外，尚有出血倾向。
以鼻出血及齿龈出血为常见，也可有皮肤紫癜。
这是由于血小板减少，M蛋白包裹血小板表面，M蛋白通过免疫作用与凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ及Ⅷ相结合，使其丧失凝血活性等因素所致。
部分病人由于血浆M蛋白大量增多，尤其是IgA易聚合成多聚体，产生高黏滞血症，致使血管内血流缓慢，造成组织淤血、缺氧。
出现头昏、眩晕、眼花、耳鸣、手指麻木，可致意识障碍及心力衰竭等。
少数病人伴有冷球蛋白血症，可出现雷诺(Raynaud)现象及指端干性坏死。
2)骨骼系统：骨痛为MM早期的主要症状之一，并随着病情进展而加重。
疼痛部位以骶部及胸部为多见，偶可发生自发性骨折。
胸、腰椎破坏，压迫脊髓导致截瘫或神经根损伤。
老年多发性骨髓瘤肾损害病例分析
老年多发性骨髓瘤肾损害病例分析刘红亮主治医师河南中医学院第一附属医院老年病科临床资料患者，男性，68岁，因“腰痛2月，加重伴纳差、恶心半月”于2005年11月25日入院。
2005年10月7日，患者外出钓鱼后开始出现腰痛，遂到郑州市骨科医院就诊，查腰椎CT平扫示：腰椎间盘变性，突出或膨出，给予按摩，推拿治疗半月，腰痛无明显减轻，后于10月26日到河南省腰腿痛医院住院治疗，诊断为“腰椎间盘突出症”，给予推拿、按摩、牵引，并口服西乐葆胶囊，静滴甘露醇针（共5次，每次用量不详），近半月来，患者不能站立行走，且伴纳差，稍感恶心，右胁肋疼痛，今日查BUN、SCr偏高，为求进一步诊治，而来我院以“腰痛”为诊断而住院治疗，入院时：腰痛，不能站立行走，伴纳差，稍感恶心，右胁肋疼痛不适，咳嗽或转侧翻身时腰痛明显加重，大便干结。
患者平素健康，去年体检时曾有一次空腹血糖为7.1mmol/L，无高血压、冠心病等病史，无手术、外伤及输血史。
无药物及食物过敏史。
有长期吸烟、饮酒史，平素喜欢钓鱼，无家族遗传史。
体格检查：T36.3℃ P84次/分 R19次/分 Bp130/70mmHg发育正常，营养中等，神清，精神差，推入病房，被动卧位，查体基本合作，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。
全身皮肤及粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，结膜无苍白，口唇无紫绀，颈软无抵抗，心肺听诊未见明显异常，肝区叩击痛明显，肝脾肋缘下未触及，肠鸣音弱，脊柱及四肢无畸形，肾区叩击痛明显，腰椎棘突处压痛明显，双下肢无指凹性水肿。
入院后查：血常规：Hb 206g/L，WBC 8.0×109/L，Plt 168×109/L，RBC 6.87×1012/L，MCHC 309g/L，PDW 6.3%，HCT 66.6%，MON 16.4%尿常规：尿蛋白trace，潜血1+粪便常规：（-）生化：TP 118g/L，ALB 23g/L，球蛋白95g/L，Glu 6.0mmol/L，SCr 3 01umol/L，BUN 15.60mmol/L，K+ 4.03mmol/L，Ca2+1.56mmol/L，CO2 CP 15.19mmol/L，AST 44U/L，UA 851umol/L24h尿蛋白定量：0.73g（24h尿量2100ml）血栓止血五项：PT 10.4s，APTT 27sHBsAg（-）、抗HCV（-）、抗HIV（-）、尿NAG酶97.5U/gCr免疫球蛋白加补体：IgG 31.12g/L，IgM 0.66g/L，IgA 0.52g/L，C3 1.10g/L，C4 0.22g/L心脏彩超：左室松弛性减低，二尖瓣少量反流，左心收缩功能正常腹部彩超：肝脏体积稍大，肝实质轻度弥漫性改变，双肾体积稍大，双肾实质弥漫性改变，右肾实性均匀占位，脾稍大，前列腺增生并内腺区小结节。
伴肾损害多发性骨髓瘤2例误诊分析
临床报道 中外健康文摘临床医师 2008年5月第5卷第5期 W orld Health Dige stM edica l Pe ri odica l 伴肾损害多发性骨髓瘤2例误诊分析■戴尊收(山东医专附属医院肾内科 276004)【摘要】多发性骨髓瘤是单克隆浆细胞恶性增生性疾病,临床表现多种多样,容易误诊。
本文对2例伴肾损害多发性骨髓瘤误诊进行了分析,以引起大家对伴肾损害多发性骨髓瘤的认识,从而减少误诊。
【关键词】肾损害;多发性骨髓瘤;误诊【中图分类号】R733.3 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085(2008)-05-0052-10 引言多发性骨髓瘤(multi p le myel one MM)是单克隆浆细胞恶性增生性疾病,肿瘤主要侵犯骨髓,并产生均一的单克隆免疫球蛋白(又称M-蛋白),导致多发性溶骨损害,引起骨痛、骨折、贫血、高钙血症、肾损害及反复感染等。
临床表现多种多样,极易误诊,现将我科收治的2例伴肾损害多发性骨髓瘤误诊病例报告如下:1 临床资料例1 患者,男性,64岁,主因腰、背部疼痛3个月入住我院骨科。
患者于3月前感腰、背部疼痛,并逐渐加重,疼痛为持续性,在当地医院就诊,行X线、CT、MR I提示胸椎、腰椎压缩性骨折,骨质疏松,在当地医院以腰椎、胸椎压缩性骨折,骨质疏松予对症等治疗,疗效欠佳。
为进一步诊治就诊于我院门诊,门诊以“胸8、9椎体骨折,腰1、2椎体骨折,骨质疏松”收入骨科治疗,入院后给予对症及抗骨质疏松等治疗,疗效亦欠佳。
住院期间查尿常规:蛋白+,潜血±,比重1.005,离心镜检(—);血常规:红细胞1.83×1012,血红蛋白58g/l,白细胞3.0×109,血小板96×109;血沉:160mm/h;肾功:尿素氮16. 0mmo l/l,血肌酐428.0μmol/l,二氧化碳结合力16.0 mmo l/l;肝功:白蛋白32.8g/l,球蛋白45.2g/l,白球比例0.73;电解质:钙 2.73m mol/l,磷 1.56mmol/l;B超:双肾实质弥漫性病变,前列腺肥大。
多发性骨髓瘤诊断和肾病关系-医学资料
肾脏病理
肾小球病变
1. MM合并轻链型淀粉样变（AL）：
轻链型、IgD型MM常见，轻链λ型为主 光镜：淀粉样物质
刚果红染色（+），高锰酸钾预处理试验：阳性 偏光显微镜：苹果绿色双折光现象 电镜：细纤维状结构（直径8-10nm），紊乱无分支
2. MM合并轻链沉淀病（LCDD）：
光镜：系膜增厚，基质增宽；系膜结节性硬化，肾小管 基底膜增厚，部分外斜面类似线带，呈双层多染性
2019.1.19
目录 1.骨髓瘤发病与肾病的关系 2.骨髓瘤的诊断流程
多发性骨髓瘤主要临床表现—CRAB
HyperCalcemia （ 高钙血症）
Renal Impairment （肾功能损伤）
Anemia （贫血）
Bone Disease （骨疾病）
肾功能损伤和骨髓瘤
• 发病率
– 发病时20-25% – 疾病进程中最高达50% – 2-3%需要透析
• 从病史上看与预后不良有关
– 与高肿瘤负荷有关 – 不再被视为独立的预后指标
Clark AD et al. Blood Reviews 2
骨髓瘤肾损害的发病机制
B淋巴细胞、浆细胞异常增殖
过量循环轻链蛋白
经肾小球滤过
近端肾小管再吸收
蛋白管型阻塞远端小管
轻链κ呈结晶状沉积 干扰小管细胞功能（Na-K-ATP酶）
骨髓瘤相关 器官损害
单克隆免疫球蛋白的鉴定
血清蛋白电泳 血清和尿免疫固定电泳 24小时尿轻链定量 血清游离轻链定量及比例
骨髓穿刺和活检
骨髓穿刺涂片（细胞形态） 流式细胞仪检查（证实克隆性浆细胞） 骨髓组织活检（免疫组织化学染色）
骨髓瘤相关器官损害评估
伴肾损害多发性骨髓瘤21例误诊分析
血 红蛋 白 ３ ～ｌ Ｏ ／ ０例 ， 蛋 白 （ － ８ Ｏ ｇＬ ２ 尿 － ～卅 ） １例 ， ４ ２
红 细 胞 沉 降 率 （ Ｓ ５ ～ １０ Ｅ Ｒ） ０ ５ ｍｍ／ ９例 ； 肌 酐 ｈ１ 血 （ Ｃ ） １ ６ｔ ｌＬ １ Ｓ ｒ＞ ０ ｔ ／ ３例 ， ｍｏ 尿本 一 （ 溶 ） 白（４） 周 凝 蛋 － ７ － 例 ； 钙＞ ２ ７ ｍｍｏ／ 血 ．０ ｌＬ者 ７例 ， 血浆 球 蛋 白＞ ３ ｇ Ｌ ０／ １ 例 ，ｇ ８ ＩＧ＞ ２ ｇ Ｌ ７例 ，ｇ ５／ ＩＡ＞ １ ｇ Ｌ ４例 ；Ｘ线 检 ８／
出现发 热 、 骨痛 、 血 、 伴 贫 肾损 害 的一 种或 几 种应 考 虑 到 ＭＭ ， 进一 步检查确 诊或排 除 。
１ ２ 临床表 现 ．
２ １例患 者 均 伴 肾损 害 ，３例血 肌 酐 １
２ ２ 本组患 者 ２ ． １例全 部 有 肾损 害 ， 就诊 肾 内科 前 在 全部误 诊 。ＭＭ 是克 隆性 浆 细胞 恶性 增 生 性疾 病 ， 肾
伴肾损害 多发性骨髓瘤 ２ 例误诊分析 １
戴尊收
（ 东 医 专 附属 医院 肾 内科 ， 东 临 沂 ２ ６ ０ ） 山 山 ７ ０ ４
【 要】 目的 ： 讨 伴 肾 损 害 多 发 性 骨髓 瘤 （ 摘 探 ＭＭ） Ｉ 表 现 特 征 及 误 诊 情 况 ， 而 找 出避 免 伴 肾损 害 多 发 性 临床 从 骨 髓 瘤 误 诊 的 途 径 。方 法 ： 回顾性 分 析 我科 收治 的 ２ 例 伴 。 害 多 发 性 骨 髓 瘤 的 临 床 特 征 及 误 诊 情 况 。结 １ 肾损
临床医学检验临床血液：多发性骨髓瘤试卷三
临床医学检验临床血液：多发性骨髓瘤试卷三1、单选女性，60岁。
不规则发热，腰痛，面部水肿5个月就诊。
化验：尿蛋白（+++），WBC5～10个／HP，尿本－周蛋白阳性，进一步做骨髓穿刺涂片见骨髓瘤细胞占0.20（江南博哥）（20％），此类细胞大，核仁明显，有双核及三核浆细胞。
诊断为多发性骨髓瘤（MM）。
关于MM实验室检查下列哪项是错误的（）A.80％左右患者血清中有M蛋白B.血沉普遍增快C.大多数人血清碱性磷酸酶升高D.约30％患者血钙升高E.部分患者有肾功能损害正确答案：C2、单选多发性骨髓瘤引起，肾脏损害的主要原因是（）A.脱水B.高钙血症C.淀粉样变性D.高尿酸血症E.本周蛋白沉积于肾小管正确答案：E3、多选诊断多发性骨髓瘤最肯定的方法是()A.血涂片分类B.骨髓穿刺C.蛋白电泳D.淋巴结活检E.尿内证实有本周蛋白正确答案：B, C4、多选多发性骨髓瘤引起贫血的原因有（）A.瘤细胞骨髓浸润B.出血C.肾功能损害D.高粘滞血症E.营养不良正确答案：A, B, C, E参考解析：骨髓瘤引起贫血的原因是瘤细胞骨髓浸润、出血、肾功能损害引起肾性贫血及营养不良。
5、判断题叙事诗是通过情节和人物来串连的。
正确答案：对6、单选关于M蛋向描述不正确的是（）A.系过量的单克隆免疫球蛋白或肽链片段B.血清蛋白电泳呈现窄底高峰C.易导致感染D.易导致出血E.重链片段经肾脏排血形成本周蛋白正确答案：E7、单选一男性老年病人，临床出现骨痛，头晕、血沉111mm／小时，Hb90g／L，骨髓中异常浆细胞30％，疑诊为多发性骨髓瘤。
多发性骨髓瘤难治性病人可选用的治疗方案是（）A.MP方案B.DA方案C.VAD方案D.VP方案E.MOPP方案正确答案：C8、单选多发性骨髓瘤患者经MP方案治疗约5％的可达到完全缓解，所谓的“缓解”是指（）A.不能查到M蛋白，骨髓中无浆细胞B.能查到M蛋白，骨髓恢复正常C.能查到M蛋白，骨髓中无浆细胞D.不能查到M蛋白，但骨髓未恢复正常E.不能查到M蛋白，骨髓恢复正常正确答案：E9、单选男性，54岁，因发现左侧肩胛区包块伴胸背部疼痛3个月就诊，查体：肝脾不大，血常规未见异常。
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肾脏损害的治疗
⑥高黏滞血症处理：如病情允许可采用丹参、低分子 右旋糖酐静脉滴注。必要时，可用血浆置换疗法，每 次置换800~1200ml，每日或隔日1次。
⑦ 泌尿系统及其他部分感染，应避免使用肾毒性药物 (如庆大霉素、磺胺类)，而选用无肾毒性抗生素治疗。
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肾脏损害的治疗
⑧透析疗法 长期血液透析已成为MM合并终末期CRF的维持性治疗
溶酶体系统分解并形成淀粉样细纤维，进而沉积
到细胞外基质中，同时系膜细胞还可发生表型转
化，形成巨噬细胞，后者通过胞饮功能使轻链蛋
白进入细胞。
轻链蛋白受体+轻链蛋白
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3.肾淀粉样变
轻链蛋白被近端肾小管重吸收后，经胞内溶酶 体酶作用而降解，其氨基酸片段在酸性环境中转 变为AL蛋白。 AL蛋白较轻链蛋白小，易沉积于肾小球毛细血管 及系膜导致肾小球病变。
障碍，近端肾小管酸中毒或范可尼综合征） 急慢性肾衰竭 尿路感染
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应注意排除 ＭＭ的情况
肾脏病若遇以下情况应考虑 MM，进一步行骨髓穿刺加 活检及血、尿免疫蛋白电泳查： ①年龄： 50岁以上发病的肾炎或不明原因蛋白尿或肾功能不全； ②贫血和肾功能损害程度不成正比； ③NS无血尿、高血压，早期伴贫血和肾衰； ④早期肾功能不全伴高血钙； ⑤血沉明显增快，高球蛋白血症且易感染（如泌尿道、呼吸道 等）。
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病因和发病机制——骨髓瘤肾损害
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1.轻链蛋白对肾小管损害 2.轻链蛋白在肾组织沉积 3.肾淀粉样变 4.高钙肾病 5.尿酸肾病 6.高黏滞血症
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1.轻链蛋白对肾小管损害
⑴ LC对近曲小管上皮细胞的直接损害作用
① 向鼠体内注射人BJP，κLC进入细胞核内且激活溶酶体， 细胞出现脱屑和裂解，胞浆明显出现空泡，微绒毛缘呈 局灶性丢失。
手段，早期透析可减少尿毒症并发症和避免大剂量皮 质激素引起的高代谢状态。应仔细监测患者残余肾功 能， 部分患者有可能透析数月后肾功能改善而脱离透 析。老年患者心血管并发症较多，血液透析时应避免 过分超滤液体，加重高黏滞血症；同时可适当灌注碳 酸氢钠，促进管型和 LC的排出。 腹膜透析对清除游离LC 可能较血液透析为好，但腹膜透 析易并发感染。
② 猪近曲小管细胞和MM人BJP培养，BJP有细胞毒性作用 及RNA酶活性，可侵入细胞及细胞核而不被降解，进入 胞核的BJP诱导DNA裂解和细胞死亡。
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1.轻链蛋白对肾小管损害
⑵ 管型肾病（cast nephropathy CN）
MM患者肾小球滤过的LC超过近端小管最大重吸收 能力，到达远端肾小管，在酸性小管液中与TammHorsfall蛋白形成管型，其成分还有纤维蛋白原、
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3.肾淀粉样变
多与λ轻链蛋白有关，LC片段或碎片自身聚合， 并与其他成分如淀粉样蛋白P、氨基聚糖相互作 用，构成了多聚纤维丝样结构。
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3.肾淀粉样变
异常折叠的LC具有淀粉样蛋白的特点，这种异常
折叠的蛋白不能被降解而生成寡聚体和多聚体，
相应轻链前体蛋白胞饮进入肾小球系膜细胞，经
白 蛋白，围绕以炎性细胞及多核巨细胞，形成管型，
阻塞远端小管。
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1.轻链蛋白对肾小管损害
⑶ 近端肾小管功能障碍
轻链蛋白经肾小球滤过，近端肾小管再吸收，轻链呈 结晶状沉积，干扰肾小管细胞功能（Na+-K+ATP酶） →近端肾小管功能障碍（范尼可综合征）
范尼可综合征（Fanconi syndrome） 近端肾小管转运功能缺陷，可导致由该段肾单位处理的多种溶质重吸收障碍和 排出过多，尤其以尿葡萄糖、氨基酸、磷酸盐、碳酸氢盐和尿酸丢失过多比较 突出。
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病理状态：合成1条重链需2.5min，1条轻链只需1min，
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轻链蛋白
1.MM中异常免疫球蛋白或其片段的重链（heavy chain HC）和轻链（light chain LC）的产生比例发生了改 变，产生的过多游离LC即本周蛋白（Bence Jones protein BJP）引起肾损害。
钙敏感受体
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5.高尿酸血症
机制： 尿酸在远端肾单位的肾小管形成结晶析出沉积。 ① 急性高尿酸血症尿酸结晶多沉积于远端小管和集合管； ② 慢性高尿酸血症尿酸多沉积于肾间质及髓质。
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6.高黏滞血症
机制： 肾小管浓缩功能减退、氮质血症，可有血尿， 甚至肾静脉血栓。
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临床表现
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电镜下，淀粉样变性蛋白是一种均一的非晶体状纤维样 物质，X光检查呈β层片结构。
淀粉样变性蛋白的结构特点使其能够对抗蛋白水解，在 组织的沉积持续存在。
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4.高钙血症
机制：
急性高钙血症可以导致GFR下降，这可能与高钙导致 肾小球入球小动脉收缩后肾小球滤过压下降以及多尿 导致血容量减少有关； 慢性高钙血症可以引起严重的肾小管损伤，肾小管间 质钙盐沉积，病变以髓袢升支和髓质集合管最明显。
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肾脏损害的治疗
透析治疗：适用于严重肾衰竭患者，并可治疗高钙 血症危象。 血浆置换：理论上快速去除循环中的异常球蛋白及 其轻链，减轻MM管型肾脏损害，改善和恢复肾功 能有益。 高黏滞血症
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轻链蛋白
免疫球蛋白分子两条轻链总是相同的，但在同一 个体内可存在分别带有κ链或λ链的抗体分子。 正常人血清免疫球蛋白κ链：λ链约为2：1。 κ链有4个亚型，常以单体形式出现，也有部分为 非共价结合形成的二聚体； λ链有6个亚型，以二聚体形式为主。
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生理状态：每一条免疫球蛋白分子是由2条重链和2条轻 链组成，合成1条重链约需18min，而合成1条轻链只 需10min，组成1条完整的免疫球蛋白分子后，有1条 以上轻链剩余。多余、过剩的轻链由细胞膜分泌到细 胞外，再转入肾脏，约10%在肾小管内分解代谢， 80%被肾小管回吸收，由体内巨噬细胞吞噬降解，剩 余10%从尿中排出。因此，正常人尿中始终有微量轻 链排出，每日约5~10Lg/ml，最多20Lg/ml，每天 排出约25mg。因为正常人尿液轻链为多克隆的，κ和 λ的比值和血中一样，基本也是2:1。
肾功能不全是可逆的。
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ＭＭ 肾病治疗原则是： 延长生存时间，促进ARF完全恢复，减少 CRF发
生及进入维持性透析比例及提高生活质量。
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肾脏损害的治疗
①去除诱因： 纠正脱水，尽早发现和控制高血钙，避免使用造 影剂、利尿剂、非甾体类消炎药和肾毒性药物，积极控制感染；
②充分饮水： 分次摄入足够液量，保证尿量＞2～3L/d，如遇 脱水时更应予多饮水，甚至静脉补液，部分 ARF患者只需摄入 足够液体（＞3L/d）就可逆转肾功能，老年人、心力衰竭者必 要时监测中心静脉压；Fra bibliotek 3概述
Disease incidence 我国年发病率约4/10万； 约占所有肿瘤的1%，血液系统肿瘤的10%左右； 发病高峰50-65岁，40岁以下者较少见； 男：女之比2.4：1。
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4
概述
多发性骨髓瘤病肾病系指骨髓瘤细胞浸润及其产 生的大量异常免疫球蛋白从尿液排出而引起的肾脏 病变。多发性骨髓瘤病肾病以肾小管管型形成导致 肾功能衰竭最常见，因此又称骨髓瘤管型肾病 (myeloma cast nephropathy,MCN)；（ light chain nephropathy；或又称赫珀特病肾病；赫珀 特氏病肾病；轻链肾病）。临床表现以溢出性蛋白 尿为主，可出现慢性或急性肾功能不全、肾病综合 征和Fanconi综合征等。
多发性骨髓瘤肾损害
1
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2
概述
Definition
是浆细胞异常增生的恶性疾病。
游离轻链及轻链碎片
主要浸润骨髓和软组织，它能产生异常的单克
隆免疫球蛋白，引起骨骼破坏、贫血、肾功能
损害和免疫功能异常。 正常的多克隆免疫球蛋白
骨髓瘤肾病（myeloma kidney disease）是 MM
最常见和严重的并发症。 实用文档
实用文档
13
2.轻链蛋白在肾组织沉积
轻链沉淀病（LCDD）
LC结构异常，且以κ型为主（80%κ型，20%λ型） LC的单、双聚体间疏水作用，加剧不稳定性而促进LC 沉积； 轻链蛋白沉积于TBM、GBM和系膜区。
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2.轻链蛋白在肾组织沉积
轻链沉积病中，TGF-β被激活，肾小球系膜细胞 向肌成纤维细胞转化，转型细胞的粗面内质网系 统膨胀而过量产生细胞外基质，同时肾小球系膜 基质降解被抑制，系膜基质增多并出现系膜结节 状硬化。
③碱化尿液： 口服和静脉注射碳酸氢盐，维持尿 pH＞7，合 并高钙血症者注意尿pH检测，保持尿 pH在 6.5～7.0，纠正高 血钙后仍应以碱化尿液为主；
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32
肾脏损害的治疗
④防治高血钙：部分患者可能发生高钙危象，须及时 补液，适当使用肾上腺皮质激素、降钙素等，严重高 血钙可低钙透析。
⑤降低高尿酸血症：特别在化疗时应密切观察血尿酸 变化，并增加水分摄入、碱化尿。如血尿酸升高时， 应同时应用别嘌呤醇，抑制尿酸生成；别嘌呤醇剂量 一般为300mg/d，分次口服(肾衰竭患者用量酌减， 与化疗同时合用时注意监测血白细胞。)。
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诊断标准
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诊断标准
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治疗
MM并发肾损害的治疗可分为两个方面， 一是减少骨髓瘤细胞数量及其M蛋白的产量， 可通过全身化疗、放射治疗、骨髓移植、血 液净化等方法；二是全身支持疗法及其诱发 因素的防治。