家庭静脉输液治疗知情同意书
自拟《家庭输液知情同意书》的应用
Ｃ Ｈｌ ＮＥＳ Ｅ Ｃ ０ Ｍ Ｍ ＵＮ１ ０ ０ ｃ Ｔ ＲＳ Ｗ Ｏ
自拟 《 家庭 输 液知 情 同意 书》 的应 用
为 了避免药物对身体 的损 害 ， 用药 的基本
彭 仁 祥
— — … … … … ｈ １， 一 ｈ ｈ … 一 ｈ ＾ ＾， … ｈ ， ，～ ｈ ｈ ｈ 一 ｈ— ＾
的合法权利 。
由于事先对 病人及 家属 进行 了有 关 输液方面知识 的指 导 ， 减少 了不 良反应 ， 出现问题也能 及 时发现 、 时报 告、 时 及 及
此， 需要 您有成 年家属 陪伴 ， 以便 在 发生 不 良反应时及时通知 医护人员进行处理 。 六、 在医护人员 离开 之前 ， 您 签字 请
输液知情同意 书》 以来 ， 有 ２ ６例 次在 共 ５ 家输液 ， 全部 签 署 《 家庭 输 液 知 情 同 意
书》 。其 中恶 性肿 瘤 １５例次 ， 脑血 管 １ 心
疾病７ ６例次 ， 呼吸道 感染 ２ 上 ２例 次 ， 胃
维护 了病人 的生 命权 、 健康 权、 医疗
权、 知情 同意 权 、 病 认 知权 、 务选 择 疾 服 权、 监督权 等权 利 ， 人可 根据 医护人 员 病 告知 内容选择家庭输液 ， 分维护 了病人 充
肠炎 １ ５例次 ， 伤 １ 次 ， 外 ２例 发热 待 查 ８
的 联 系 方法 。
结 果
力衰竭 、 过敏性 休克 等 ， 重 时可危 及生 严 命 。医护人员将严格遵 守操 作规程 ， 上 将
目前卫生行 政部 门关 于社 区 医疗服 述风 险降至最低程度 ， 但无法承诺完全避 免 。因此 ， 再次建议您在 医院内接受输 液 治疗 ， 以便出现不 良反应等情况时及时进
家庭病床静脉输液治疗知情同意书
家庭静脉输液治疗知情同意书为减少药物不良反应的发生，我们治疗疾病给药的原则是：能口服用药者不必采用肌肉注射，能肌肉注射者不采用静脉输液。
当必须采用静脉输液时，由于存在输液反应等危险的可能，原则上应在医院或社区卫生服务中心内进行，以确保安全。
如患者坚决要求在家庭内进行静脉补液，为确保双方权益，特签订此协议书。
望双方密切配合，以保证用药安全和治疗成功。
1、护士应履行以下职责：1)责任护士根据医嘱执行相应治疗计划，并按要求完成预约患者的治疗。
2)严格执行无菌操作及查对制度。
3）输液治疗中责任护士全程观察，一旦发生输液反应或其它紧急情况，应立即停止输液并拨打120救护电话及时送医院救治。
4）以下药物不得在家庭病床静脉输注：青霉素类药物、头孢类药物、化疗药物、生物制品、升压药物、降压药物、中药制剂及其他临床上易引起不良反应的药物。
5）耐心向有关人员交待输液注意事项使之配合治疗工作。
2、患者及家属应认识到输液可能会出现的问题，包括药物反应如：药物过敏（含迟缓反应）、药物副作用（出血、药物对血管的刺激造成的无菌性感染等），严重时可能危及生命。
3、患者及家属应配合护士做到以下事项：1)按预约时间提前做好各项准备工作。
2)静脉输液治疗过程中应有具备完全民事行为能力的患者家属或看护人员陪同、观察。
3）严禁自行改变输液滴速，防止因输液过快引起的急性左心衰等不良反应。
4）如出现心慌、憋气、寒战等不良反应，应立即告知护士。
4、其他可能出现的意外情况不在上述之列的，但严重时会造成：以上告知内容我已充分了解，并同意社区卫生服务中心为我进行家庭静脉输液治疗，愿承担可能发生的各种风险。
患者本人签名：日期：患者家属签名：签名人与患者关系：日期：责任医师签名：日期：10。
静脉输液治疗知情同意书三篇
静脉输液治疗知情同意书三篇篇一：静脉输液治疗知情同意书尊敬的患者：您好！根据您的请求，在您的家中为您进行静脉输液治疗。
鉴与家庭静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。
如您有任何不明之处，敬请及时提出！一、任何药物都有一定的副作用。
为了避免药物对身体的损害，用药的基本原则是：尽可能采用口服或肌肉注射，尽量不采用静脉输液，尤其是在家中接受治疗时。
二、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染等，严重时可危及生命。
医方会严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但无法承诺完全避免。
因此，再次建议您在医院内接受输液治疗。
三、开始输液前请做好输液房间的卫生工作，尽量减少空气中灰尘等含量。
四、如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您及家属立即停止输液，同时与医方联系，或及时转送医院。
为此，您或家属需要事先掌握更换液体及拔除输液针的方法，医方在离开前会事先给您一定的指导。
五、在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。
要更换液体时，您应特别注意要在液体穿插部位进行先消毒后进行。
并要注意不要将空气带入。
在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生。
六、根据操作规程，医方会在输液穿刺完毕，观察15分钟后离开您的家，无法在输液过程中完全守护在您的身旁，因此，需要您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医方进行处理。
七、医方在离开之前，请您在本书或病历\处方上签字确认。
八、本“告知同意书”为一式两份，您及医方各持一份。
该同意书自签字之日起，默认情况下是自动延续至该患者复诊时进行家庭输液的治疗全过程。
（即不再续签本同意书。
）再次确认：我已仔细阅读(或由家属/护士或医生向我宣读)上文并理解其含义，能够达到其各项要求。
家庭输液治疗同意书
患者外带药品来诊所静脉输液治疗知情同意书姓名：性别：年龄：疾病诊断：治疗方案：外带药输液的原因：外带药品来源医院：尊敬的患者：您好！根据您的请求，我诊所根据药品实际情况即将为您进行外带药品静脉输液治疗。
鉴于外带药品的质量和储藏运输情况不是比较规范具有很大的风险，请您在接受治疗前务必仔细阅读，如您有任何不明之处，敬请及时提出，我们会为您解答。
现将有关事项向您说明如下：一、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括：输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克、局部刺激、出血或感染、某些药物说明书不要求过敏试验，但可能出现过敏反应、其他不可预知的不良反应等，严重时可危及生命。
护士将严格遵守操作规程,将上述风险降至最低程度，但无法承诺完全避免，出现上述情况本诊所概不负责。
二、如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您立即停止输液，同时第一时间与诊所医师护士联系。
三、在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。
更换液体时，您应该第一时间报告护士，由护士进行更换液体。
在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防以外发生。
四、发生输液问题的纠纷时，若您对药品成分产生怀疑，请告知护理人员，由双方封存，保存在输液科室，不要抢夺，否则，依法由您承担一切后果。
五、所有外带药输液的患者一定要随药品附带转诊单和输液票，并留存于我诊所，直至到输液完毕最后一天返还给您；如果没有附带上述单据，一律不予输液，请您谅解。
六、在护士操作之前,请您在<<静脉输液治疗知情同意书>>上签字确认.该记录单为一式两份,您及护士各保留一份。
静脉穿刺时间：＿＿＿＿＿＿＿＿静脉穿刺时间：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿患者签字 : ＿＿＿＿＿＿＿＿医生/护士签字：＿＿＿＿＿/＿＿＿＿＿时间:＿＿＿＿＿＿＿＿时间: ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿请在次确认:我已仔细阅读(或由家属/护士向我宣读)上文并理解其含义,能够达到其各项要求。
一份静脉输液知情同意书
一份静脉输液知情同意书整理：Gcplive 来源：药评中心尊敬的患者：您好！根据您的病情，我门诊需要为您进行静脉输液治疗。
现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。
如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到医护人员相应的解答。
一、静脉输液有较大的风险性，常见不良反应包括：1、过敏反应。
轻则表现为皮疹、哮喘、发热；重则发生休克，甚至危及生命。
某些药品即使皮试阴性，仍可能出现过敏反应；某些药品不要求过敏试验，但也可能出现过敏反应。
2、输液反应。
主要表现为发冷、寒战、面部和四肢发绀，继而发热，体温可达41~42℃。
绝大多数输液反应经对症处理可以短期内治愈，少数输液反应可导致死亡。
3、局部刺激、渗液、出血或感染。
常见但不严重，经对症处理可以短期内消失，个别出现静脉炎，与个人体质有关。
4、药物副作用。
药品说明书已经指出药品本身的副作用等，与静脉输液本身无关，请您详细阅读药品说明书。
5、其他不可预知的不良反应。
医护人员将严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但当前医疗水平对上述风险不能预测和完全避免，我门诊无法承诺避免，出现上述反应时，抢救费、治疗费用等需要您自己承担。
二、输液过程中，请您务必牢记以下二点：1、如果出现皮疹、呕吐、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您立即与医护人员联系，同时停止输液。
2、不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭，或药物中毒等。
三、输液后的注意事项1、拔针后注意按压，按压时切记不要揉按，以防造成血管穿刺点的隐性出血，导致局部皮肤青紫，严重的将形成血肿。
2、在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生。
四、当发生输液问题纠纷时，若对用药或输液质量产生怀疑，请告知护理人员，由双方封存；您和家人不要抢夺，否则，依法由您承担一切后果。
医生/护士签名：…………知情同意：我已仔细阅读（或由家属/护士向我宣读）上文并理解其含义，了解了可能发生的各种风险。
自带药物输液知情同意书
自带药物输液知情同意书本同意书旨在确保患者在接受自带药物输液治疗前充分了解治疗的目的、过程、风险和自己的选择权，并明确同意接受该治疗。
患者姓名：__________________患者年龄：__________________医生姓名：__________________日期：__________________治疗目的自带药物输液治疗是为了满足患者对特定药物的需要，以达到治疗、改善病情或缓解症状的目的。
该治疗的目的是__________________（请医生填写）。
治疗过程自带药物输液治疗将在医生的指导下进行。
患者需要自行购买药物，并按照医生的建议将药物输入体内。
具体的治疗过程为__________________（请医生填写）。
治疗风险自带药物输液治疗可能会伴随一定的风险和副作用。
以下是可能的风险和副作用，请您仔细阅读并理解：1. 过敏反应：可能出现过敏反应，包括皮肤瘙痒、荨麻疹、呼吸急促、血压下降等。
严重过敏反应可能导致休克或其他危险情况。
2. 感染：输液过程中，存在感染的风险。
请确保注射器、输液器等设备的清洁和消毒。
3. 药物副作用：药物本身可能会引起各种不同的副作用，包括但不限于头痛、恶心、腹泻、手脚发麻等。
4. 输液不当：自行输入药物可能存在输液操作不当的风险，可能导致输液过慢、过快或漏液等情况。
请您了解，以上列举的风险和副作用并不是全部，还可能存在其他未知的风险。
如果您有任何疑虑或担忧，请在接受治疗之前与医生进行进一步的沟通和咨询。
自愿同意我已经阅读并理解了自带药物输液治疗的目的、过程和风险。
我清楚地了解到自行输入药物会伴随一定的风险，并愿意自愿接受该治疗。
我理解，在接受自带药物输液治疗之前，我有权选择其他治疗方式，并可以随时停止自带药物输液治疗。
患者签名：__________________ 日期：__________________医生签名：__________________ 日期：__________________。
家庭输液风险告知书
家庭输液风险告知书第一篇：家庭输液风险告知书家庭输液风险知情同意书患者因病情需要经医生诊疗建议输液治疗。
由于患者行动困难，患者和家属要求出诊在家中输液。
输液本身存在固有的和不可抗力的风险，在家中输液由于医生、护士不能守在患者身旁，一旦发生不良反应不能及时救治，使得风险进一步加大并且控制能力明显减弱，将会出现严重后果，甚至危及生命。
因此强烈建议患者到门诊来进行输液治疗。
输液治疗时可能的风险有：1、皮疹、瘙痒等皮肤过敏反应；2、头晕、面色苍白等过敏性休克；3、发热、寒战等输液反应；4、头晕、哆嗦，抽搐等药物副作用反应；5、胸闷、呼吸困难等哮喘、心衰等症状；6、虽然极少见，的确曾有发生不明原因猝死；7、各种严重的其他反应都可能危及患者的生命；为了降低患者的风险，请家属务必做到：1、输液前确保患者没有饮酒或空腹；2、告知医生、护士，患者既往有无过敏史、哮喘史、心脏病史；3、输液时确保全程有家属陪护；4、及时更换吊瓶，当滴壶内没有液体时，请通知护士再次出诊；5、未经医生、护士同意千万不要调快输液速度；6、当发生皮下肿胀、皮疹、寒战、头晕、哆嗦、抽搐、胸闷、呼吸困难、面色苍白或其他不适时立即停止输液（建议关闭输液阀，尽量不拔出针头），立即通知医生，紧急时直接拨打120；7、输液完毕时，迅速拔出针头并用棉签压迫止血5~10分钟，避免引起皮下出血。
再次恳请患者或家属仔细阅读家庭输液风险知情同意书，再一次建议患者到门诊进行输液治疗。
如果患者或家属仍然坚持要求在家输液治疗，必须确定知道了并且愿意承担风险，知道并且愿意认真做好降低风险的措施，请在患者和/或陪伴家属栏签字确认。
家庭地址：患者电话：门诊联系电话：患者签字：护士电话：陪伴家属：护士：日期：年月日时第二篇：输液告知书《静脉输液知情同意书》尊敬的患者：您好！根据您的病情，我院需要为您进行静脉输液治疗，现将有关事项向您说明如下，请你在接受治疗前务必仔细阅读。
如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。
自带药剂静脉输液知情同意书
自带药剂静脉输液知情同意书本知情同意书是为了确保你对自带药剂静脉输液的过程和风险有全面的了解和知情同意。
在你对接受该治疗方案做出决定之前，请仔细阅读以下内容。
背景信息自带药剂静脉输液是一种治疗方法，可以通过将特定的药物输送到你的血液循环系统中来达到治疗效果。
这种治疗方法需要你自行提供药剂，并在合适的条件下进行输液。
在实施之前，请确保你已经获取了足够的专业指导和建议。
治疗目的通过自带药剂静脉输液，你的目的可能是为了治疗某种疾病、缓解症状、提高身体健康或增强免疫力。
在决定使用该治疗方法之前，你应该对于预期的治疗效果和可能带来的风险有清晰的认知。
风险与不良反应请注意，自带药剂静脉输液也存在一定的风险和不良反应。
可能出现的不良反应包括但不限于：- 静脉注射相关的并发症，如血栓形成、静脉炎症等；- 药物不良反应，如过敏反应、药物相互作用等；- 输液过程中的意外事故，如穿刺针头打滑、管道脱落等。
对于可能的风险和并发症，你应该对其有清醒的认知，并参考医务人员的建议进行决策。
自愿参与与知情同意你应该明确知道，参与自带药剂静脉输液是基于你的自愿选择，并且在充分理解该治疗方法的风险和不良反应的基础上做出的决定。
在签署本知情同意书之前，请确定你已经向医务人员提出了所有相关问题，并获得了满意的答复。
同时，你也不允许未经专业人员指导和监督自行进行自带药剂静脉输液。
该治疗方法需要在专业医务人员的指导下才能进行，以确保治疗的安全性和有效性。
免责声明本知情同意书并不代表医务人员对自带药剂静脉输液的推荐或支持。
在做出决策之前，你应该请示专业医务人员并征求他们的建议。
本知情同意书仅提供给你作为参考，并不能替代专业医务人员的判断和建议。
协议确认我已阅读并理解了上述内容，并已经向医务人员提出了所有相关问题并获得满意的答复。
我理解并同意在进行自带药剂静脉输液之前，必须获得专业医务人员的指导和监督，并承担可能的风险和不良反应。
你的签名：________________日期：________________。
家庭输液告知同意书
无锡市惠山区堰桥医院家庭病床静脉输液告知单由于在病人家中进行诊疗与在医院诊疗条件不同，医护人员不能一直守护在病人身边，需要病人家属协助完成静脉输液的全过程，以确保安全。
如发生意外，一切后果患者家属自行负责。
特告知如下：1、必须有完全民事行为能力的家属或病人指定的陪伴人员看护。
2、看护人员必须密切注意静脉输液的全过程，观察滴速是否异常，并需自行换瓶等。
3、输液完毕后及时拔除针头，用消毒棉球按住针眼1-3分钟，直至不再渗血为止。
4、家庭病床病人绝大多数已年老体弱，滴速不能过快，一般每分钟宜控制在30-60滴。
5、换瓶时先用酒精棉球擦试待用瓶口消毒（或撕去已加好的输液袋上的输液贴），拔出输液瓶中针头快速插入新瓶中。
注意：针头不能碰到任何物品，以免污染。
6、在输液中如出现下列情况，看护人员立即拔除针头，随即与医护人员联系，作重新注射或另行处理，甚至送医院处理。
输液前、输液中如出现病情变化，应及时送医院就诊，以免耽误病情。
（1）突然畏寒、发抖、气促等异常症状。
（2）输液不滴或注射部位肿胀、隆起、剧痛。
（3）发现输液皮条内有气泡或皮条、输液瓶有异常发现。
7、补液滑针、肿胀需重新上门注射、补液，应收取材料费。
8、外院用药应在就诊医院完成，不宜在家中补液，以免反应。
9、血制品、生物制品、抗肿瘤药、硝酸甘油、甘露醇、皂甙类、外院自制药物应在就诊医院完成，不在上门之列。
10、联系方式：83570120 83747517（转科室电话急诊室：8007 内科：8021 外科：8031）我是家属，患者因疾病原因需在家中输液，医护人员已向我们告知了有关家中输液过程中出现的危险性、并发症及可能发生的问题。
我考虑后，仍选择在家中输液，我理解在家中输液过程中面临的风险，愿意承担相应的责任。
家属签名：签字者与病人的关系：谈话人：日期：年月日。
家庭静脉输液协议书
家庭静脉输液协议书
尊敬的患者及其家属：
由于家庭输液具有一定的风险性，为了确保患者治疗期间的安全，原则上不在家中进行输液治疗。
如遇特殊情况需要家庭输液者，需由家属提出申请并签字，同时签订此协议书。
由于违反此协议造成的后果，有医患双方各自承担相应的责任
根据患者及其家属的要求，我卫生室指派医务人员在病人家中作静脉输液治疗。
为了避免发生不必要的医疗纠纷，就家庭静脉输液治疗达成如下协议：
1.根据有关规定，医务人员将在输液穿刺完毕后无法在输液过程中
全程守护，病人必须有成年家属在家陪同。
2.家庭静脉输液治疗具有一定的风险性，常见的不良反应包括输液
反应（含迟缓反应）、过敏休克、局部刺激、出血或感染等。
严重
时可危及生命，如出现上述不良反应、因在家中输液医务人员无
法及时处理，所造成的后果均有病人及家属承担全部责任。
3.如果病人在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或
组织水肿等情况，请病人及其家属立即停止输液，并及时与医务
人员联系。
4.在输液过程中，病人及其家属不得自行调整输液速度（滴数）以
防止因输液速度过快而出现心力衰竭或其它问题。
5.输液完毕，禁止体位突然变化。
是否同意协议书的各项条款：是（）否（）
患者或家属签字及拇指印：医务人员签字：
联系电话：联系电话：
年月日年月日
备注：（本协议一式两份，患者一份，医务人员一份）。
自带药品输液协议书
自带药品注射/输液知情同意书尊敬的患者、患者家属：本院原则上不接受给患者注射、输液自带的药品，但考虑到方便患者治疗，对持有医院门诊病历、注射单（治疗单），应患者及家属要求签字后可以进行注射、输液治疗。
注射、静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。
如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。
1、注射、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋喘、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，严重时可危及生命。
2、药品是特殊商品。
有着严格的生产、转运、储存、使用规定。
患者自购药品的质量可能出现假药、变质、失效等，虽患者或已提供药品购买发票但药品仍会出现无法预知后果，例如输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋喘、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况。
3、青霉素类、头孢类药品皮试呈现阴性结果，在输液过程中、过程后仍可因患者自身原因出现的不可预知后果，如过敏反应（含迟缓反应），严重者出现过敏性休克。
4、医生对患者自带药品的毒副作用难以全面认识，对可能引发的不良后果无法预料或不能防范。
5、严禁在输液过程中患者或家属自行调快滴速，如出现不适及时告诉护士或医生。
6、自带药品注射、输液治疗，我院护士严格遵守操作规程，将上述风险降至最低，如出现上述不良反应，我院医生、护士积极抢救治疗，但抢救患者所用任何药品及费用由患者承担。
7、注射、输液的药品及诊疗方案（处方）系患者自备，如出现上述条款任何不良反应，均由患者自负，本单位不承担任何责任。
患者再次确认：我已仔细阅读上文并理解其含义，能够达到其各项要求，对于我提出的问题，医生、护士已经进行了详细的解答。
我申请并同意医院为我进行自带药品注射、输液治疗，愿承担可能发生的各种风险。
患者（家属）签名：日期：年月日医生、护士签名：日期：年月日金乡县高河街道卫生院。
静脉输液治疗知情同意书三篇
静脉输液治疗知情同意书三篇篇一：静脉输液治疗知情同意书尊敬的患者：您好！根据您的请求，在您的家中为您进行静脉输液治疗。
鉴与家庭静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。
如您有任何不明之处，敬请及时提出！一、任何药物都有一定的副作用。
为了避免药物对身体的损害，用药的基本原则是：尽可能采用口服或肌肉注射，尽量不采用静脉输液，尤其是在家中接受治疗时。
二、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染等，严重时可危及生命。
医方会严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但无法承诺完全避免。
因此，再次建议您在医院内接受输液治疗。
三、开始输液前请做好输液房间的卫生工作，尽量减少空气中灰尘等含量。
四、如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您及家属立即停止输液，同时与医方联系，或及时转送医院。
为此，您或家属需要事先掌握更换液体及拔除输液针的方法，医方在离开前会事先给您一定的指导。
五、在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。
要更换液体时，您应特别注意要在液体穿插部位进行先消毒后进行。
并要注意不要将空气带入。
在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生。
六、根据操作规程，医方会在输液穿刺完毕，观察15分钟后离开您的家，无法在输液过程中完全守护在您的身旁，因此，需要您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医方进行处理。
七、医方在离开之前，请您在本书或病历\处方上签字确认。
八、本“告知同意书”为一式两份，您及医方各持一份。
该同意书自签字之日起，默认情况下是自动延续至该患者复诊时进行家庭输液的治疗全过程。
（即不再续签本同意书。
）再次确认：我已仔细阅读(或由家属/护士或医生向我宣读)上文并理解其含义，能够达到其各项要求。
家中输液风险告知同意书
家庭输液风险告知书
尊敬的患者：
您好！根据您的请求，将在您的家中为您进行静脉输液治疗。
鉴与家庭静脉输液治疗具有一定的风险，因此，现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。
如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。
一、虽然静脉输液是目前治疗手段中效果最快、最直接的一种，与之而来的还有药物的副作用和毒副反应，应该引起我们医患双方的特别关注。
二、为了降低患者的风险，请务必做到：
1.输液前确保患者没有饮酒或空腹；
2.告知医生、护士，患者本人既往有无过敏史、哮喘史、心脏病史；
3.输液时确保全程有家属陪护；
4.未经医生、护士同意千万不要调快输液速度。
三、由于药物及不可抗因素，输液过程中可能出现不良反应：寒战、发热、局部刺激、出血或感染等。
医护人员将严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但不能完全避免。
如出现上述反应时，抢救费、治疗费用等需要您自己承担。
再次恳请患者仔细阅读家庭输液风险知情同意书，再一次建议患者到医院进行输液治疗。
如果患者仍然坚持要求在家输液治疗，必须确定知道了并且愿意承担风险，知道并且愿意认真做好降低风险的措施，请患者签字确认。
患者家庭地址：
患者电话：患者签字：
年月日。
静脉输液知情同意书
哈尔滨医科大学附属第一医院儿内科入院须知及静脉输液知情同意书尊敬的患者：您好！根据您的病情，我院需要为您进行静脉输液治疗，现将住院有关事项向您说明如下，请你在接受治疗前务必仔细阅读。
一、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括：1.输液反应（含迟缓反应）导致短期发热、寒战、个别患者出现一过性白细胞升高或转氨酶升高，严重者出现发热较长、皮肤水疱等，绝大多数输液反应经对症处理可以短期内治愈；2.局部刺激、渗液、出血或感染等，经对症处理可以短期内消失，个别出现静脉炎，与个人体质有关；3.某些药物即使过敏试验阴性，仍可能出现迟发性过敏反应，出现皮疹、瘙痒、剥脱性皮炎等症状，部分患者可能遗留皮肤色素异常，严重时可出现过敏性休克危及生命；4.某些药物说明书不要求过敏试验，但仍可能出现过敏反应；5.药品说明书已经指出的药品本身的副作用等，与静脉输液本身无关，请您详细阅读药品说明书；6.其他不可预知的不良反应。
医护人员将严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但当前医疗水平对上述风险不能预测和完全避免，出现上述反应时，抢救费、治疗费用等需要您自行承担。
二、如果您在输液过程中出现心慌、气促、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您立即与医护人员联系，同时停止输液。
三、在输液过程中，不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。
在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生。
四、建议您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行处理。
五、住院期间禁止离院，若擅自离院，一切后果自负。
特别是医保患儿，擅自离院医保将不予报销，后果自负。
六、儿童家属为第一监护人，住院期间应避免坠床、跌倒、呛咳、窒息及烫伤等意外事件发生。
医生/护士签名：再次确认：我已仔细阅读（或由家属/护士向我宣读）上文并理解其含义，了解可能发生的各种风险。
我申请并同意医院为我进行静脉输液治疗。
静脉输注特殊药物处置知情同意书
静脉输注特殊药物处置知情同意书（住院）尊敬的患者或家属：
依照国务院令（351号的规定“在医院活动中，医疗机构及其医务人员，应该将患者的病情，医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，但应当避免对患者今后不利后果。
”在您住院期间将有关护理特殊处置告知于您。
静脉输注特殊药物处置知情同意书：
因您的病情需要，需要进行静脉输注特殊药物处置，但在输液过程中，有造成静脉炎发生等不良后果的可能，另有因病人年龄和生理特点不同引起局部皮肤红肿、疼痛的可能，故在处置前对您或家属做一告之，患者(受委托人)表示谅解并自愿接受本次处置。
静脉输液知情同意书
静脉输液知情同意书静脉输液知情同意书河曲县人民医院静脉输液知情同意书您好！根据您的病情，我院需要为您进行静脉输液治疗，现将有关事项向您说明如下，请你在接受治疗前务必仔细阅读。
如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。
一、正确选择输液用具①一次性静脉输液钢针适应于输注刺激性小的溶液或药物、输液量少、输液治疗小于4小时、输液时间在3天内的患者。
腐蚀性药物不应使用一次性静脉输液钢针。
②留置针适应于输液时间长、输液量较多、输全血或血液制品的患者及需做糖耐量试验以及需连续多次采集血标本的患者和老人、小孩、躁动不安的患者；输入刺激性药物、胃肠外营养液、pH 低于5或高于9的液体或药物，以及渗透压大的液体时禁止使用外周静脉短导管(留置针) 。
③PICC 宜用于中长期静脉治疗，可用于任何性质的药物输注。
二、静脉输液是一种有效的治疗疾病中最常用的一种治疗手段和方法, 也存在一定的安全隐患，可能发生严重的反应和并发症。
如不及时发现和处理，可以导致不良后果甚至死亡。
常见输液反应达到2.6‰ 。
如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等异常情况，请您立即与医护人员联系，同时停止输液(关紧调节器）。
三、在输液过程中，不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。
在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生。
四、建议您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行处理。
五、发生输液问题的纠纷时，若您对药品成分产生怀疑，请告知护理人员，由双方封存，保存在输液科室，不要抢夺，否则，依法由您承担一切后果。
家庭静脉输液协议书
家庭静脉输液协议书静脉输液根据病人及家属要求，我单位指派医务人员在病人家中为病人作静脉输液治疗，为了避免发生不必要的医疗纠纷，就家庭静脉输液治疗达成如下：家庭静脉输液治疗具有一定的风险性，常见的不良反应包括输液反应含迟缓反应过敏性休克局部刺激出血或感染等，医务人员将严格执行技术操作规程，将风险降至最低程度。
根据有关规定医务人员将在输液穿刺完毕观察分钟后方可离开病人家中，无法在输液过程中全程中守护病人必须有成年家属陪伴。
如果病人在输液过程是出现心慌憋气寒战局部皮下血肿或组织水肿等情况，请病人及家属立即停止输液并及时与医护人员联系。
在输液过程中，病人及家属不得自行调整输液速度滴数。
病人静脉穿刺：时间：年月日时分时间：年月日时分时间：年月日时分医务人员离开：按北京时间小时制时间：年月日时分时间：年月日时分时间：年月日时分联系电话：社区值班电话：值班护士电话：此协议一式两份签字后生效。
单位医务人员签字：年月日时分病人及其家属签字：年月日时分第二篇：上门静脉输液协议书字上门静脉输液根据您的要求，我中心为您提供上门静脉输液治疗，鉴于上门静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下：以下药物不得在病床静脉输注：青霉素类药物化疗药物生物制品升压药物降压药物及其他临床上易引起不良反应的药物。
家中静脉输液，医务人员不能全程护理病员，故谨请家属协助完成补液的全过程，以确保医疗安全，有利病情好转。
静脉输液等治疗过程中应有具备完全民事行为能力的患者家属或看护人员陪同观察，看护人员必须密切观察滴速首次滴速由医护人员根据病情调节为准是否阻塞，并须自行换接与滴完拔除。
因病员极大多数已年迈体弱，看护人员不能随意调节滴速。
特殊病历医护人员另作口头面告。
若输液过程中出现不滴或注射部位肿胀隆起等情况，请家属立即拔除，一旦发生输液反应或其他紧急情况，应立即停止输液并拨打救护电话及时送医院救治，并与社区卫生服务中心取得联系。
我申请并同意医院为患者进行上门输液治疗，愿承担可能发生的各种风险。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
家庭静脉输液治疗知情
同意书
-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
家庭静脉输液治疗知情同意书
尊敬的患者：
您好！根据您的请求，我中心拟派医务人员在您的家中为您进行静脉输液治疗。
鉴于家庭静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。
如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。
一、任何药物都有一定的副作用。
为了避免药物对身体的损害，用药的基本原则是尽可能采用口服或肌肉注射，尽量不采用静脉输液，尤其是在家中接受治疗时。
二、以下药物不得在家庭病床静脉输注：青霉素类药物、化疗药物、生物制品、升压药物、降压药物及其他临床上易引起不良反应的药物。
三、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染等，严重时可危及生命。
医务人员将严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但无法承诺完全避免。
因此，再次建议您在医院内接受输液治疗。
四、如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您及家属立即停止输液，同医务人员或医院联系，或及时转送医院。
为此，您或家属需要事先掌握拔除输液针的方法，医务人员将会给您一定的指导。
五、在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。
更换液体时，您还应特别注意液体穿刺部位的消毒。
在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生。
六、根据操作规程，医务人员将在输液穿刺完毕观察15分钟后离开您的家，无法在输液过程中完全守护在您的身旁，因此，应有具备完全民事行为能力的患者家属或看护人员陪同、观察，看护人员必须密切观察滴速（首次滴速由医护人员根据病情调节为准）、是否阻塞，并须自行换接与滴完拔除。
同时在发生不良反应及时通知医院进行处理.
七、在医务人员操作离开之前,请您在《家庭静脉输液治疗知情同意书》上签字确认.该知情同意书为一式两份,您及医务人员各保留一份。
在此确认:我已仔细阅读(或由家属/医务人员向我宣读)上文并理解其含义,能够达到其各项要求。
对于我提出的问题,医务人员已经进行了详细的解答。
我申请并同意社区服务中心为我进行家庭输液治疗,愿承担可能发生的各种责任及风险，如发生意外不以任何理由追究医务人员的责任。
患者(或代理人)签字: 时间
医生/护士签字：时间:
静脉穿刺情况：
1、静脉穿刺时间：医护人员离开时间：
患者(或代理人)签字:
医生/护士签字：时间:
2、静脉穿刺时间：医护人员离开时间：
患者(或代理人)签字:
医生/护士签字：时间:
3、静脉穿刺时间：医护人员离开时间：
患者(或代理人)签字:
医生/护士签字：时间:
4、静脉穿刺时间：医护人员离开时间：
患者(或代理人)签字:
医生/护士签字：时间:
5、静脉穿刺时间：医护人员离开时间：
患者(或代理人)签字:
医生/护士签字：时间:
6、静脉穿刺时间：医护人员离开时间：
患者(或代理人)签字:
医生/护士签字：时间:
7、静脉穿刺时间：医护人员离开时间：
患者(或代理人)签字:
医生/护士签字：时间:
8、静脉穿刺时间：医护人员离开时间：
患者(或代理人)签字:
医生/护士签字：时间:
9、静脉穿刺时间：医护人员离开时间：
患者(或代理人)签字:
医生/护士签字：时间:
10、静脉穿刺时间：医护人员离开时间：
患者(或代理人)签字:
医生/护士签字：时间:。