呼吸机撤离和拔管中应注意的问题
拔管指征方法及注意事项
拔管指征方法及注意事项
随着现代医疗技术的不断提高，患者的生命得到了更好的保障。
但在治疗过程中，可能会需要进行气管插管以便对患者进行呼吸机辅助通气等治疗，而拔管则是一项必要的操作。
在拔管前，需要进行一系列评估以确定是否已经符合拔管指征，同时还需要注意一些拔管注意事项。
拔管指征方法：
1. 确认患者病情稳定：拔管前需要确保患者的病情已经稳定，并且已经消除了造成气管插管的原因。
此外，患者需要能够维持自主呼吸和氧饱和度正常。
2. 评估气道情况：在拔管前需要评估患者的气道情况，包括气道分泌物、声带张力、气道通畅度等。
如果存在气道分泌物过多或其他问题，需要先进行相应的处理。
3. 考虑患者的意愿：在拔管前需要考虑患者及其家属的意愿，确认患者是否愿意进行拔管。
同时需要告知患者在拔管后可能会出现的一些不适症状。
拔管注意事项：
1. 注意患者的呼吸及氧合情况：在拔管后需要密切观察患者的呼吸及氧合情况，确保患者能够维持正常的通气和氧合状态。
2. 防止误吸：在拔管后需要防止患者误吸，可以采用吸痰等方法清理气道分泌物。
3. 观察患者的喉痛和声音变化：在拔管后可能会出现喉痛和声
音变化等不适症状，需要及时观察并进行相应的处理。
总之，在进行拔管操作前需要进行认真的评估，确保患者符合拔管指征，同时在拔管后需要密切观察患者的情况，进行相应的处理和护理。
呼吸机脱机与气管导管的拔除
呼吸机脱机与气管导管的拔除湘雅医院RICU 潘频华机械通气通常是临床医师为创造治疗导致呼吸衰竭的基础病因的时间而采取的暂时性措施。
一旦呼吸衰竭的病因去除或缓解，患者的自主呼吸恢复到适当的水平，就应及时撤离呼吸机。
撤离通气支持和拔除人工气道是两个概念，有些患者虽然可以撤离呼吸机，但不一定能拔除人工气道。
撤机操作既要积极，又要谨慎，延迟撤机将增加医疗费用和机械通气并发症的发生，过早撤机又可导致撤机失败，增加再插管率和病死率。
一切以病人的生命安危为主。
一．撤机前的准备与评估：1 、积极地为撤机创造条件一旦病人上机，除了有效纠正引起呼吸衰竭的直接原因外，还应从保持呼吸中枢驱动力，改善外周呼吸肌肌力和耐力，降低呼吸前、后负荷等多个环节创造条件，积极地为撤机创造条件。
（1）有效地纠正引起呼吸衰竭的直接原因：是撤离机械通气的首要条件。
只有在这一条件具备后，才可以考虑撤机问题。
（2）促进、改善患者呼吸泵的功能。
a、保持患者呼吸中枢适宜的神经驱动力。
撤机前应使患者有良好的睡眠，尽量避免使用镇静剂；纠正代谢性碱中毒，以免反射性地引起肺泡通气量下降；纠正感染中毒、电解质紊乱等原因所致脑病。
b、纠正引起呼吸肌肌力下降或呼吸肌疲劳的因素。
①长期机械通气患者常存在营养不良，使呼吸肌能量供应不足，肌力下降并会导致呼吸肌萎缩,使呼吸肌难于适应撤机时的负荷增加。
在机械通气中积极、适量地补充营养，将对保持呼吸肌功能有极大帮助。
②长期机械通气的患者亦常合并呼吸肌的废用性萎缩。
在病情允许并注意避免呼吸肌疲劳的前提下,及早改用部分通气支持,加一部分呼吸负荷于患者呼吸肌,有助于防止呼吸肌的废用性萎缩。
③低钾、低镁、低磷、低钙血症会影响呼吸肌的收缩功能,需积极纠正。
④维持良好的循环功能和氧输送能力是撤机的重要前提条件。
一般认为撤机前患者的血压、心率、心输出量宜基本在正常范围并保持稳定,无心律失常,外周灌注良好,血红蛋白含量不宜低于100g/L。
撤离呼吸机的流程及护理注意事项
撤离呼吸机的流程及护理注意事项（一）、停用呼吸机指征：机械通气治疗患者停用呼吸机的条件一般包括全身情况好转，内环境混乱得到纠正，器官功能稳定，原发病得到有效控制，呼吸功能得到有效恢复等方面。
如：1、循环状况稳定，如肤色红润，四肢温暖；血压正常，心率正常或无严重心律失常；尿量正常等。
2、呼吸平稳，自主呼吸恢复、有力，能保证足够的通气，呼吸频率＜25次/min，潮气量＞6ml/kg，肺活量＞10-15ml/kg等。
3、患者安静，无烦躁、出汗等。
符合上述条件即可试停机。
若停机后生命体征变化较大，如心率增加10次/min以上，且有严重心律失常；收缩压下降10mmHg以上，呼吸频率增加10次/min以上，血气分析结果严重异常或患者有发绀等情况，均要考虑重新接上呼吸机继续通气治疗。
（二）、脱机方法及步骤1、向患者解释病情的好转情况，解释脱机的过程和步骤，说明过程可能出现的不适，消除患者紧张、恐惧的心理，减轻对呼吸机依赖心理，教会患者如何配合脱机的相关方法如均匀呼吸、排痰等。
停机时机宜选在白天医护人员较多时进行，以便于观察并有足够的人手应付患者病情的意外变化。
2、脱机模式常用使SIMV 模式，先将呼吸机支持频率从10-12次/min渐减少至2-4次/min，观察数小时，如病情稳定，血气分析结果达到预期目标，即可试停机。
3、停机后通过T罐或直接通气管导管给氧，严密监测与观察患者呼吸、心率、血压和血氧饱和度等生命体征的变化。
4、如患者肺功能较差，耐受试脱机的时间短，即脱机困难者，也可采用间断停机法。
5、停机期间要做好气道的湿化，具体方法见有关章节。
（三）、拔管及拔管后的护理1、拔管前3小时内一般不给予进食，拔除气管导管后一般仍保留胃管，如无恶心、呕吐等情况，可视病情通过胃管补充营养液。
如为清醒患者，拔除气管导管24-48小时以后，患者吞咽功能完全恢复，喝水无呛咳才可以考虑通过口腔进食。
2、为预防患者因拔管刺激产生喉头水肿，拔管前0.5-1小时可以静脉注射地塞米松5-10mg。
气管插管拔管时的注意事项及并发症的处理
气管插管拔管时的注意事项及并发症的处理作为呼吸科医生对于气管插管的患者并不陌生，在症状消失，符合拔管指征时就要考虑拔管，那么在拔管时的注意事项都有那些呢？下面跟随小编一起来回顾一下~作者：李鸿政来源：医学界呼吸频道机械通气患者，一旦原发病得到控制，就开始着手脱机，但脱离呼吸机与拔除气管插管是两回事，这点必须强调，因为部分患者经过治疗后可以脱离呼吸机，但咳痰能力不好，仍需要气管插管，便于气道管理。
所以，撤离呼吸机分两步走：先脱机，再拔管。
脱机的注意事项在之前的文章中有提到，现在来谈一谈拔出气管插管前后应该注意呢？一、拔管的指征拔管的指征通俗讲就是气管插管的指征已经不存在了，就可考虑拔管了。
如引起上呼吸道梗阻的因素已经去除、气道保护性反射恢复、具有呼吸道清洁能力、已经撤离了呼吸机等。
更确切的说，当改变通气模式或间断脱机若干时间后，患者能维持满意的通气合氧合状况，即可考虑拔除气管插管。
特别要注意的是拔管前要保证患者能成功脱机，否则可能需要重新插管。
二、拔管的步骤及注意事项对于有拔除气管插管指征的患者，一旦决定拔管，那么应该遵循以下原则。
1、拔管前物品准备及患者的合作。
准备吸氧装置、口腔护理物品、纸巾、雾化装置等，必要时准备无创通气；拔管前对患者进行宣教，使其了解拔管的必要性和安全性，消除患者心理恐惧感，以保证患者的充分合作。
2、彻底、充分吸引气道分泌物。
清除口咽部及鼻咽部分泌物，如果是声门下引流的导管，应充分冲洗抽吸声门下引流管；如是普通导管，可在气囊放气的同时，通过呼吸机或简易呼吸囊，经人工气道给予较大的潮气量，以期在塌陷的气囊周围形成正压，将潴留的分泌物“冲”到口咽部，再给予吸出，从而避免误吸。
这一点是拔管前的常规动作，如果没有把这些分泌物清理干净，一不小心误吸入肺部、窒息就麻烦了。
3、适当吸入氧浓度，增加体内氧储备。
可常规先吸入纯氧几分钟，再进行拔管。
4、将新的吸痰管置于气管插管远端开口以远1-2 cm，边抽吸，边气囊放气，并快速拔出气管插管。
T管护理要点及拔管时的注意事项
T管护理要点及拔管时的注意事项T管是一种经皮肺穿刺气管插管，通常用于气管切开或气管内插管难以实现的情况下，为呼吸衰竭患者提供呼吸支持。
T管的使用需要严格的护理和管理，以确保患者的安全和舒适。
本文将介绍T管护理的要点以及拔管时的注意事项。
一、T管护理要点1.保持呼吸道通畅T管插入后，需要保持呼吸道通畅，避免分泌物堵塞或阻塞气流。
护理人员应定期吸痰，清除呼吸道分泌物。
同时，应监测患者的氧饱和度和呼吸频率，及时发现异常情况并采取相应措施。
2.定期更换T管T管需要定期更换，一般为每周一次。
更换前应检查T管的位置和固定情况，确保T管的位置正确，不会造成刺激或损伤。
更换时应注意卫生，避免感染。
3.注意T管的固定T管需要固定在正确的位置，避免移位或脱落。
固定时应注意不要过紧或过松，避免对患者造成不适或损伤。
同时，应注意T管与其他管路或设备的交叉污染，保持T管周围区域的清洁卫生。
4.合理使用镇静剂和肌肉松弛剂T管插入后，患者可能会出现不适或焦虑，需要使用镇静剂和肌肉松弛剂来缓解症状。
但是，过度使用这些药物会产生不良反应，如低血压、呼吸抑制等。
因此，应根据患者的具体情况合理使用这些药物，并监测患者的生命体征。
5.定期评估患者的病情和T管的使用效果T管插入后，患者的病情和气道状况可能会发生变化，需要定期评估患者的病情和T管的使用效果。
评估时应注意患者的呼吸频率、氧饱和度、意识状态等生命体征，以及T管的位置、通气情况等指标。
二、拔管时的注意事项T管拔管是一个关键的过程，需要注意以下事项：1.确定拔管时机拔管时机应根据患者的病情和气道状况来确定。
一般来说，当患者呼吸频率和氧饱和度稳定，呼吸道分泌物清除干净，可以进行拔管。
但是，有些患者可能需要更长时间的T管支持，需要根据具体情况来决定。
2.做好拔管前的准备工作拔管前应做好准备工作，包括吸痰、给予镇静剂或肌肉松弛剂等。
同时，应准备好呼吸机和氧气设备，以备不时之需。
3.注意患者的呼吸道保护反射拔管时应注意患者的呼吸道保护反射，避免误吸或呛咳。
机械通气的撤离和拔管的要点
福建省立医院重症医学科 洪 东 煌
病例资料
患者郑XX，男性，54岁，因”反复发热13 天，气促2天”收住入院。 入院前13天出现发热，体温最高达39℃， 伴畏冷、寒战，伴全身肌肉酸痛，自行服 药，仍反复发热。2天前再次出现发热，体 温最高达39.3℃，伴咯血、气促，夜间无 法平卧，症状逐渐加重，急诊我院后，拟” 发热待查”收入院。
福建省立医院-机械通气关键技术高级培训班
评估与撤机筛查
1．A（airway/lung）：气道和肺 气道和肺部疾病多是引起呼吸衰竭的 直接原因，如肺部感染、ARDS、气道痉挛 及气胸等；及时纠正病因是撤离机械通气 的首要条件。
福建省立医院-机械通气关键技术高级培训班
评估与撤机筛查
2．B（brain）：脑 ① 评估患者呼吸中枢的驱动力：
不合适?
自主呼吸实验流程图
是否通过撤机评估
是 否 否
第2天
是否通过SBT3min
是
但是，并非 SBT 成功就一定要 是否继续SBT 拔管，失败就一定不拔管。 是
SBT试验持续时间（30-120min）
评估指标有无异常
原因解除
有
无
SBT失败，终止试验 给予充分通气支持 积极查找失败原因
SBT成功，考虑拔管
福建省立医院-机械通气关键技术高级培训班
拔管前气道评估—气囊漏气试验
操作前准备： 1.用物准备简易呼吸器、10ml注射器、吸痰管、测压表。 2.患者准备：充分清除口鼻腔及气囊上滞留物。 1.将模式更换为V-A/C，根据患者情况设置合理参数。 2.将监测波形更换为容量-时间曲线。 3.将气囊完全放气，待患者稳定后，连续记录5-6次呼出潮气量 的大小。取其中最小3个数的平均值。 4.计算吸-呼出潮气量的差值或相差率，并据此判断气囊漏气试 验是否阳性。 5.将气囊充气，测量并维持合适气囊呀。 6.恢复原模式及参数。 1.潮气量的差值＜110ml； 2.（吸气潮气量-呼气潮气量）/吸气潮气量＜15% 操作流程：
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撤机的技术方法
间断脱机 持续气道正压通气(CPAP) 同步间歇强制通气（SIMV） 压力支持通气（PSV）
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间断脱机
交替MV和完全自主呼吸的撤机手段， 逐渐增加自主呼吸时间
对器械要求低，病人缺乏过渡 儿科可接人工鼻间断脱机
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持续气道正压通气(CPAP)
属自主通气方式 撤机中可交替使用CPAP和控制/辅助通气方
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拔管前的判断（一）
喉部梗阻是否解除 自主呼吸是否有力 上呼吸道的气管保护机制是否已经恢复 气管内吸痰是否不再必要
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拔管前的判断（二）
若插管的原因是喉部梗阻： 拔管前的判断更大程度只是临床经
验，必须作好再插管的准备
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拔管前的判断（三）
若因咽、喉及气管的保护性反射障碍： 重点判断反射的恢复。因咽部反射最先
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自主呼吸能力测试(SBT)
最大吸气负压（MIP）：>20-30cmH2O（成人） 潮气量（Vt）：>3.5-5ml/kg 呼吸频率（RR）：<25-30次/分 浅快呼吸指数：RR/VT ✓ <80：易于撤机 ✓ 80-105：需谨慎撤机 ✓ >105：需延缓撤机
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注意：
呼吸频率和呼吸形式是撤机前、中、后均需密 切观察的指标
式，逐渐增加CPAP时间 当CPAP减到5cmH2O以下，2小时以上时提示撤
机基本成功
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同步间歇强制通气（SIMV）
最常用 不限制患者自主呼吸，间断接受预定潮气量
的呼吸机正压送气来强化通气，使患者兼有 自主呼吸和机械通气成分 逐渐减少IMV频率，达5-10次/分，维持2小 时平稳可撤机 新生儿和小婴儿呼吸快，SIMV 时同步效果 差，若脱机过程长，易造成呼吸肌疲劳，撤 机失败
拔管常见原因及防范对策
拔管常见原因及防范对策拔管是指从患者的呼吸机或插管设备中提取插管的过程。
拔管主要应用于临床中需要呼吸机辅助通气治疗或插管气道管理时的操作。
然而，不正确的拔管操作可能会导致一系列并发症和问题。
以下是拔管常见的原因及防范对策：一、常见的拔管原因：1. 因病情好转或康复而需要减少或停止呼吸机辅助通气治疗；2. 插管气道管理需要转变为其他形式，如口腔气管插管换为鼻腔气管插管；3. 插管导管需要更换或修理。
二、拔管的常见问题及防范对策：1. 气道阻塞：- 防范对策：在拔管前进行气道吸痰，确保气道通畅。
确保润滑充足，使用合适尺寸的导管，同时确保拔管过程中气流通畅。
2. 气道不稳定或脱位：- 防范对策：在拔管前进行气囊充气测试，确保气囊能够稳固地保持在适当的位置。
在拔管过程中，患者需要侧卧位或半坐位，保持气道稳定。
3. 气胸：- 防范对策：在拔管操作前，通过胸部X光等图像学检查评估患者的胸腔情况。
如果发现有气胸的风险，应及时进行胸腔穿刺。
4. 低氧血症：- 防范对策：在拔管前，确保患者的氧饱和度正常，并准备好补充氧气设备。
在拔管过程中，密切监测患者的血氧饱和度，并根据需要进行氧气补充。
5. 缺氧性脑损伤：- 防范对策：在拔管前，评估患者的神经状态，并确定患者是否有缺氧性脑损伤的风险。
根据患者的具体情况，可能需要进行补充氧气或使用其他辅助通气设备。
6. 吸入性肺炎：- 防范对策：在拔管操作前，确保患者口腔、气管和呼吸道的清洁度。
在拔管过程中，避免污染和感染的风险，使用无菌技术和设备。
7. 语音和吞咽功能障碍：- 防范对策：在拔管前，评估患者的语音和吞咽功能，确定是否需要进行康复训练。
在拔管过程中，注意监测患者的语音和吞咽功能，提供必要的康复支持。
8. 脱水和电解质紊乱：- 防范对策：在拔管前评估患者的液体和电解质平衡，并采取相应的措施进行纠正。
在拔管过程中，密切监测患者的液体和电解质状态，并根据需要进行相关治疗。
icu呼吸机拔管流程
icu呼吸机拔管流程ICU呼吸机拔管流程是指在重症监护病房（ICU）内对患者拔除呼吸机管道的过程。
拔管是指从患者的气道中移除呼吸机管道，使患者能够自主呼吸。
拔管是一个非常重要的过程，需要专业的医护人员进行操作。
为了确保患者的安全，以下是ICU呼吸机拔管的一般流程：1.拔管前准备：在拔管前，医护人员需要进行充分的准备。
首先，确定患者是否具备拔管的条件，包括患者的呼吸机指标、意识状态和呼吸功能等。
其次，准备必要的仪器和设备，如缝线、防护面罩、吸痰器等，并确保其正常运作。
2.术前评估：在拔管前，医生需要对患者进行全面的术前评估。
评估的项目包括：患者的病情稳定性、呼吸机指标的变化、氧饱和度、呼吸音的清晰度等。
此外，还要了解患者的拔管愿望和家属的意见。
3.疼痛管理：在拔管前，对患者进行充分的疼痛管理是非常重要的。
医生会进行镇痛药物的调整，以减轻患者的疼痛感。
4.防护措施：在进行ICU呼吸机拔管的过程中，医生需要采取必要的防护措施，以减少交叉感染的风险。
医生需要正确佩戴防护面罩、手套和隔离衣，并在操作过程中保持洁净。
5.拔管过程：在进行ICU呼吸机拔管时，医生需要先行将患者的口腔和气道清洁。
然后，医生会使用气囊，将患者的气道压迫至正常水平。
接下来，医生会用力拽出呼吸机管道。
一般来说，医生会在拔管前进行即时的吸痰操作，以保持气道通畅。
6.拔管后观察：拔管后，医护人员需要对患者进行严密的观察，以及时发现任何并发症的征兆。
医生会观察患者的呼吸状态、氧饱和度、胸部的可听呼吸音、声音嘶哑的情况等。
此外，医护人员还会对患者的呼吸功率等进行全面的评估。
7.患者康复：在拔管后，医生会给予患者适当的康复指导和康复训练，帮助患者尽早适应自主呼吸。
此外，医生还会根据患者的具体情况制定合理的康复计划，以促进患者的康复和功能恢复。
总结：ICU呼吸机拔管是一个非常重要的操作过程，需要专业的医护人员进行操作。
在拔管前，需要充分准备、评估患者情况，并采取必要的防护措施。
呼吸机撤离及拔管前后的护理共28页文档
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26、我们像鹰一样，生来就是自由的 ，但是 为了生 存，我 们不得 不为自 己编织 一个笼 子，然 后把自 己关在 里面。 ——博 莱索
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27、法律如果不讲道理，即使延续时 间再长 ，也还 是没有 制约力 的。— —爱·科 克
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28、好法律是由坏风俗创造出来的。 ——马 克罗维 乌斯
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29、在一切能够接受法律支配的人类 的状态 中，哪 里没有 法律， 那里就 没有自 由。— —洛克
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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30、风俗可以造就法律，也可以废除 法律。 ——塞·约翰逊
31、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里。——黑格尔 32、希望的灯一旦熄灭，生活刹那间变成了一片黑暗。——普列姆昌德 33、希望是人生的乳母。——科策布 34、形成天才的决定因素应该是勤奋。——郭沫若 35、学到很多东西的诀窍，就是一下子不要学很多。——洛克
呼吸机的撤离6
五、撤机失败的原因
3.患者呼吸系统以外的系统不稳定 如血液 动力学不稳定；营养不良；水电解质紊乱； 镇静药物的应用或体内蓄积等。 4.心理因素 患者的焦虑或恐惧，对疾病的 治愈丧失信心。
六、恢复机械通气的标准
什么情况下需要恢复机械通气，各学者的 主张并非一致。有学者提出：在撤机过程 中，如出现下述生理指标之一时，应立即 恢复机械通气： 1、血压：收缩压变化超过20mmHg或舒张压改 变>10mmHg； 2、脉搏>110次/分，或每分钟增加20次以上； 3、呼吸频率>30次/分，或每分钟增加10次以 上；
上述脱机方式，目前缺乏系统的比较性研究。 Brrochard：PSV的脱机成功率明显高于SIMV 和T管。
四、脱机的注意事项
1、任何方式脱机，均应注意病人是否有呼吸 窘迫。出现呼吸窘迫，应停止脱机或改变脱 机方式。
2、不论T管脱机，还是辅助呼吸脱机，都应避 免气管插管或呼吸机管道阻力过高，使病人 额外克服较大的呼吸功。
三、撤离机械通气的方法
以不同方式来刺激、动员病人的自主通气能力， 渐加呼吸负荷于呼吸肌，完成由机械通气支 持呼吸到完全自主呼吸的转化。
1.直接撤机法（逐步停机法）
撤机前准备：患者达到撤机条件，且一般状 况较好，机械通气时间不长，一般指＜2周， 可试用直接撤机法进行撤机。 撤呼吸机后，将鼻氧导管插于气管导管 内1／4－1／3处，或面罩给氧，FiO2 35％ －45％，监测患者的呼吸频率、节律及心率、 血压、末梢血氧饱和度，观察有无出汗、紫 绀呼吸窘迫等情况。
六、恢复机械通气的标准
4、潮气量<250~300ml（成人）； 5、出现严重心律失常或心电图改变； 6、PaO2 <60mmHg； 7、PaCO2 >55mmHg； 8、PH <7.30。 以上指标中， PaO2、 PaCO2标准不适用于 COPD患者，以上标准也只适用于撤机过程。
呼吸机的撤离及困难脱机的对策
呼吸机得撤离及困难脱机得对策广州市第一人民医院中心ICU陈裕胜一、呼吸机得撤离机械通气得撤离就是指行机械通气患者在原发病得到控制，通气与换气功能得到改善后,逐渐地撤除机械通气对呼吸得支持，使患者恢复完全自主呼吸得过程 (简称撤机)。
机械通气得撤离过程就是一个重要得临床问题。
当导致呼衰得病因好转后，应尽快开始撤机。
延迟撤机将增加医疗费用与机械通气并发症得发生，过早撤机乂可导致撤机失败，增加再插管率与病死率。
1、积极地为撤机创造条件一旦病人上机，除了有效纠正引起呼吸衰竭得直接原因外，还应从保持呼吸中枢驱动力,改善外周呼吸肌肌力与耐力，降低呼吸前、后负荷等多个环节创造条件, 积极地为撤机创造条件。
(1)有效地纠正引起呼吸衰竭得直接原因:就是撤离机械通气得首要条件。
只有在这一条件具备后，才可以考虑撤机问题。
(2)促进、改善患者呼吸泵得功能。
&、保持患者呼吸中枢适宜得神经驱动力。
撤机前应使患者有良好得睡眠，尽量避免使用镇静剂;纠正代谢性碱中毒，以免反射性地引起肺泡通气量下降;纠正感染中毒、电解质紊乱等原因所致脑病。
b、纠正引起呼吸肌肌力下降或呼吸肌疲劳得因素。
b o 1长期机械通气患者常存在营养不良，使呼吸肌能量供应不足，肌力下降并会导致呼吸肌萎缩，使呼吸肌难于适应撤机时得负荷增加、在机械通气中积极、适量地补充营养,将对保持呼吸肌功能有极大帮助。
b. 2长期机械通气得患者亦常合并呼吸肌得废用性萎缩。
在病情允许并注意避免呼吸肌疲劳得前提下，及早改用部分通气支持,加一部分呼吸负荷于患者呼吸肌，有助于防止呼吸肌得废用性萎缩。
bo 3 低钾、低镁、低磷、低钙血症会影响呼吸肌得收缩功能，需积极纠正、b.4维持良好得循环功能与氧输送能力就是撤机得重要前提条件。
一般认为撤机前患者得血压、心率、心输出量宜基本在正常范围并保持稳定，无心律失常，外周灌注良好，血红蛋白含量不宜低于I 00g/L、b.5低氧、高碳酸血症、酸中毒将使呼吸肌肌力下降，需根据患者得背景疾病情况将其维持在一个可以耐受得范围内、(3 )减小呼吸负荷与呼吸功耗。
呼吸机使用脱机拔管的观察要点
使用时呼吸机观察要点
1．病情观察:意识状况、心率、呼吸、血压、氧饱和度变化，有无喘息、憋气，有无出现呕吐，误吸，自主呼吸与呼吸机是否同步。
2．机参数观察：观察呼吸机各管路衔接是否牢固，呼吸模式有无变更,潮气量、呼吸频率、气道压力动态变化等.出现潮气量降低、呼吸频率增快、气道压力增高〉20cmH2O时,可能提示气道内分泌物增多，有痰液潴留发生，须立即进行吸痰。
吸痰前后要给予100％纯氧吸入2min，以缓解低氧血症。
3．人工气道湿化与排痰：及时开启呼吸机湿化罐开关，观察湿化用水量，及时加入无菌蒸馏水，调整湿化罐合适温度，及时彻底清除呼吸道分泌物,防止痰堵。
4．人工气道的保护：气管插管或气管套管固定牢固，调整好呼吸机管道。
操作时避免触及呼吸机管道，避免拖拉造成人工气道脱出、移位或扭曲，以免发生严重后果。
为病人翻身时先脱开呼吸机，调整好管道的正确位置再接机，接机后须观察呼吸机运转是否正常。
5．电源突然中断处理:立即脱开呼吸机，给予吸氧，不能脱机者立即应用简易人工呼吸器，同时迅速排除故障或通知相关人员进行检查.
脱机观察要点
观察患者的心率，血压,呼吸,血氧饱和度的变化,观察有无鼻翼扇动及紫绀的表现,撤机后30分种检查血气分析.若心率较基础快20-30次/分,收缩压升高大于20毫米汞柱或舒张压升高大于10毫米汞柱,呼吸次数小于10次/分或大于30次/分,血氧饱和度低于90％时，应考虑重新接呼吸机辅助呼吸。
拔管观察要点
1 严密观察生命体征：注意有无鼻翼扇动，呼吸增快、费力，三凹征、发绀、烦躁不安等缺氧现象，拔管后30min复查动脉血气；
2 拔管后有无声音嘶哑、喉头水肿等.。
呼吸机撤离和脱管
呼吸机撤离和脱管概述呼吸机撤离和脱管是指在合适的时间和条件下，将患者从呼吸机上脱离，并使其能够自主呼吸。
这是重症监护中的一项重要操作，需要谨慎进行。
呼吸机撤离呼吸机撤离是指从呼吸机上脱离的过程，以使患者能够独立呼吸。
撤离的步骤和方法需根据患者的具体情况和病情来确定。
撤离标准撤离的标准可以包括以下几个方面：1. 患者的气道稳定且通畅；2. 无呼吸道分泌物或分泌物可被有效清除；3. 肺功能良好，患者能够维持自主通气；4. 患者意识清晰，合作度良好。
撤离步骤通常，呼吸机的撤离步骤如下：1. 根据患者的呼吸频率和潮气量设定合适的撤离模式；2. 逐渐减少呼吸机的支持水平，观察患者的自主呼吸情况；3. 定期进行临床评估，包括血气分析、胸部X射线等，以确定患者是否适合撤离；4. 如患者能够维持稳定的自主呼吸，即可脱离呼吸机。
脱管脱管是指将已经脱离呼吸机的患者，从气管插管或气管切开等人工气道上进行拔除的过程。
脱管需要谨慎操作，以保证患者的呼吸通畅。
脱管时机脱管时机需根据患者的病情和呼吸状况来确定。
以下情况可能适合进行脱管：1. 患者能够独立维持稳定的自主呼吸；2. 患者的气道通畅，无明显分泌物和阻塞；3. 患者经过适当的评估和观察，呼吸状况良好。
脱管步骤一般而言，脱管的步骤如下：1. 确保患者的气道清洁，并进行吸痰等必要操作；2. 拔除气管插管或气管切开管，注意操作细节，确保患者的呼吸通畅；3. 监测患者的呼吸、心率等生命体征，观察患者的状况是否稳定。
结论呼吸机的撤离和脱管是重症监护中的重要操作，需要根据患者的具体情况和病情进行谨慎判断和操作。
合适的时机和方法能够确保患者的呼吸通畅和稳定。
呼吸机的撤机标准
呼吸机的撤机标准引言：呼吸机作为一种重要的医疗设备，用于辅助患者的呼吸功能。
在患者病情好转后，撤机是一个重要的步骤，但需要严格遵守撤机标准，以确保患者的安全和康复。
本文将介绍呼吸机的撤机标准，以及撤机过程中需要注意的事项。
一、撤机标准的概念撤机标准是指在医疗团队的评估下，患者是否达到了可以脱离呼吸机的条件。
撤机标准的制定主要基于患者的生理指标、临床症状和呼吸机参数等方面的综合评估。
二、撤机标准的生理指标1. 患者自主呼吸能力：患者应具备一定的自主呼吸能力，能够主动完成一定频率和潮气量的呼吸。
2. 意识状态：患者应清醒、意识状态良好，能够与医护人员进行有效的沟通。
3. 咳嗽反射：患者具备较强的咳嗽反射，能够有效清除呼吸道内的分泌物。
4. 氧饱和度：患者的氧饱和度应在正常范围内，通常要求≥90%。
5. pH值和二氧化碳分压：患者的呼吸酸中毒程度应控制在一定范围内，pH值≥7.35，二氧化碳分压≤50mmHg。
三、撤机过程中的注意事项1. 逐渐降低辅助模式：在撤机过程中，应逐渐降低呼吸机的辅助模式，如逐步减少压力支持水平或压力支持时间等，以促使患者逐渐恢复自主呼吸。
2. 观察呼吸频率和潮气量：在撤机过程中，应密切观察患者的呼吸频率和潮气量，确保其在正常范围内。
3. 监测氧饱和度和血气分析：在撤机过程中，应持续监测患者的氧饱和度和血气分析结果，确保其在合理范围内。
4. 留置导管和气管切开：如果患者存在留置导管或气管切开等情况，应在撤机过程中逐步拔除，确保患者能够自主呼吸。
5. 紧急撤机准备：在撤机过程中，医护人员应随时做好紧急撤机的准备，以应对可能出现的突发情况。
结论：呼吸机的撤机标准是确保患者安全脱离呼吸机的重要依据。
撤机过程中，医护人员需要密切观察患者的生理指标，并逐步降低呼吸机的辅助模式，以帮助患者恢复自主呼吸。
在撤机过程中，还需要注意监测患者的氧饱和度和血气分析结果，及时处理可能出现的突发情况。
icu呼吸机拔管流程 -回复
icu呼吸机拔管流程-回复icu呼吸机拔管流程是指在重症监护室（Intensive Care Unit，ICU）中对患者使用呼吸机进行辅助呼吸后，逐渐减少其对呼吸机的依赖，最终完成拔管的过程。
这是一个复杂而关键的过程，需要经验丰富的医护人员来进行操作。
本文将一步一步回答关于icu呼吸机拔管流程的主题。
第一步：评估患者的拔管能力在考虑拔管之前，医护人员需要对患者进行全面的评估。
这包括评估患者的神经肌肉功能、自主呼吸能力、呼吸频率和深度、血氧饱和度等多个指标。
医护人员还要考虑患者是否有充足的咳嗽反射、清晰意识和良好的合作能力。
只有当患者的肺功能稳定且满足一定的拔管标准时，才能考虑进行拔管。
第二步：准备工作在准备拔管之前，医护人员需要确保拔管设备齐全。
这包括合适大小的人工气道（如气管插管或气管切开管），必要的吸痰设备和氧气输送装置。
此外，医护人员还需要确保患者周围的环境安全可靠，有足够的光线和空间进行操作。
第三步：调整呼吸机参数在进行拔管前，医护人员需要逐步减少呼吸机对患者的支持，以评估患者的自主呼吸能力。
首先，调整呼吸机的参数，如降低每分钟通气量、逐渐减少呼气末正压水平等。
同时，医护人员还需要监测患者的呼吸频率、潮气量、吸气末正压、氧合指标等，以确保患者的呼吸功能稳定。
第四步：观察患者的反应在降低呼吸机支持的过程中，医护人员需要密切观察患者的反应。
这包括观察患者的呼吸频率、吸气力量、氧合指标、神经肌肉功能等。
如果患者出现呼吸窘迫、脱氧等情况，医护人员应立即重新调整呼吸机参数，以确保患者的呼吸功能得到支持。
第五步：进行一次性拔管试验当患者达到一定的拔管标准后，医护人员可以进行一次性拔管试验。
在试验期间，呼吸机将暂停对患者的支持，以评估患者是否能够自主呼吸维持正常氧合和通气。
试验的时间通常为30分钟至2小时，具体取决于患者的情况和医护人员的判断。
第六步：评估试验结果在试验结束后，医护人员需要评估试验结果。
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撤机中常见问题
仅根据临床经验撤机往往不及时，导致
机械通气时间不必要的延长
并发症增多 住院费用增加
成功撤机取决于
基础疾病的严重程度 临床治疗是否有效
正确的撤机技术
为撤机创造条件
有效治疗引起呼吸衰竭的直接原因
促进患者呼吸泵功能恢复：
撤机前患者有良好睡眠
避免使用镇静、肌松剂 纠正代碱和电解质紊乱
为撤机创造条件
纠正呼吸肌肌力下降和疲劳的因素 营养不良 防呼吸肌废用性萎缩 肺气肿和肺动态过度充气将压迫膈肌下移，需 扩张支气管，减小PEEP 神经-肌肉病变者，需病情显著恢复后再考虑 撤机
为撤机创造条件
减小呼吸负荷和呼吸功耗 减小气道阻力：清除分泌物，支扩剂解除痉挛 减小人工气道及呼吸机气路阻力：避免气管导 管太细、呼吸机管道过细或过长增加气流阻力； 触发敏感设置不当增加呼吸功耗 改善肺和胸廓顺应性：治疗肺炎和肺水肿，引 流大量胸腔积液、积气
当，拔管后压力解除，水肿更明显有关
分声门上和声门下水肿，婴幼儿声门下水肿多， 后果严重
声带溃疡(Vocal cord ulceration)
气管插管留置时各种机械原因损伤所致
若拔管后声嘶持续一周以上，应考虑
若持续时间更长，意味着溃疡愈合后声带肉芽 肿或息肉形成
表现为：声嘶、喘鸣、吞咽困难等
呼吸机撤离和拔管中
应注意的问题
首都医科大学附属北京儿童医院 钱素云
撤机
上机是为了撤机
机械通气一旦开始，
就应创造条件撤机
撤机的新概念
一旦确定患者有自主呼吸能力，应尽早、 安全、迅速的撤离机械通气 目前将从降低呼吸机支持条件到完全脱机 拔管的全过程理解为撤机
提倡用客观指标衡量并指导撤机过程 无创通气序贯治疗的应用为缩短有创通气 时间创造了条件
是临床医生面临的难题
撤机后再插管率为3%-19％（成人可达40%）
而究竟有多少上机患者已经具备撤机条件而又 没有及时撤机尚无从确定
但50％意外拔管患者不需再插管
气管插管晚和撤机不及时
是ICU普遍存在的问题
撤机过程
快速撤机：MV数h到数d，常可迅速撤机，方法 简单，易成功 慢速撤机：MV1周以上，需在治疗原发病过程 中采用一些技术方法，逐渐过度到自主呼吸 困难撤机：3个月撤机失败，呼吸机依赖或脑 损伤或者神经肌肉病变
为撤机创造条件
减少呼吸前负荷 发热、感染、代酸等明显增加氧耗和CO2产生 纠正引起死腔通气增加的原因 帮助患者做好撤机的心理准备 长期MV患者习惯于被动辅助通气，对呼吸机存 在心理依赖感 脱机前告知意识清楚的年长儿脱机的必要性、 可行性 脱机时，医护人员在场严密观察
撤机时机的把握
镇静对撤机的影响
在持续注射镇静剂的过程中有目的间断停药，
使患者神志恢复并判断能否撤机，在一定程度
上使撤机更及时
选择苏醒快的药物可能会使撤机更及时
咪唑安定是目前儿科临床常用的镇静剂
ICU人员的组成及医疗支持强度
高强度ICU人员组成可降低患者住ICU时间及住
院病死率。由此推知，在高强度人员组成的
撤机的注意事项
上午 合适体位减小腹腔脏器对膈肌压迫 医生在场观察、评价、处理 出现以下情况应暂停：①HR增快20次/分以上 或心律失常；②收缩压升高或下降20mmHg以上； ③RR增快10次以上，伴呼吸困难、费力；④血 气恶化；⑤患者表情痛苦，意识状态下降，大 汗 有创与无创通气序贯治疗
声带麻痹（vocal card paralysis)
单侧或双侧，常见
表现：吸气性喘鸣，局部应用肾上腺素无效
气道梗阻常在24小时内缓解，
声带活动多在数日内完全恢复
若梗阻不能缓解，须气管切开
撤机和拔管失败的常见原因
Байду номын сангаас
气道分泌物潴留 呼吸肌疲劳 基础疾病未完全控制，呼吸肌疲劳未完全恢复 心输出量降低 低氧血症等 上气道阻塞 有明显的酸碱失衡，如代谢病 呼吸中枢兴奋性降低：镇静剂、高浓度吸氧 拔管后发生新的疾病和病情改变
评估患者是否具备撤机条件
导致呼吸衰竭的基础病好转
氧合充分
P/F >200；PEEP≤4-5cmH2O FiO2≤0.4且pH≥7.25 血流动力学稳定 患者有自主呼吸 咳痰有力 应注重个体化
自主呼吸能力测试(SBT)
最大吸气负压（MIP）：>20-30cmH2O（成人） 潮气量（Vt）：>3.5-5ml/kg 呼吸频率（RR）：<25-30次/分 浅快呼吸指数：RR/VT <80bpm/L：易于撤机 80-105bpm/L：需谨慎撤机 >105bpm/L：需延缓撤机
热卡的判断
新生儿和小婴儿尤其重要
最好在40-50卡/kg以上
撤机的技术方法
T型管间断脱机 持续气道正压通气(CPAP) 同步间歇强制通气（SIMV） 压力支持通气（PSV）
其它
T型管间断脱机
交替MV和完全自主呼吸的撤机手段， 逐渐增加自主呼吸时间
对器械要求低，病人缺乏过渡 儿科可接人工鼻间断脱机
受到抑制而最后得到恢复，常将吞咽动作所代 表的咽部反射作为整个保护机制恢复的指标。
拔管前的准备
所有气管插管的器械
清除气道和口鼻腔分泌物，吸引从气管内开始
适当给高氧 排空气囊内气体
拔管注意
导管的抽出须轻柔而快速
在声门最大开放时抽出导管
将复苏器接在导管上，在进入肺内气流量 最大时抽出 令病人咳嗽，气流喷出时顺势抽出
持续气道正压通气(CPAP)
属自主通气方式
撤机中可交替使用CPAP和控制/辅助通气方
式，逐渐增加CPAP时间
当CPAP减到5cmH2O以下，2小时以上时提示撤 机基本成功
同步间歇强制通气（SIMV）
最常用 不限制患者自主呼吸，间断接受预定潮气量 的呼吸机正压送气来强化通气，使患者兼有 自主呼吸和机械通气成分 逐渐减少IMV频率，达5-10次/分，维持2小 时平稳可撤机 新生儿和小婴儿呼吸快，SIMV 时同步效果 差，若脱机过程长，易造成呼吸肌疲劳，撤 机失败
ICU中撤机可能更及时
护理质量也会对撤机产生一定影响，提高护理
质量可能使机械通气时间缩短
气管插管的拔除
脱离呼吸机并不等于具备拔管条件 气管内导管还有保持气道通畅，防止误吸和清 除气道分泌物的作用 拔管前应确认： 咳嗽、吞咽反射正常 拔管前及之后2小时禁食 拔管前1-2小时注射地塞米松0.5mg/kg 长期气管切开者先做纤维喉镜
喉纤维网形成（Laryngotracheal web)
在声门或声门下水平，因黏膜或黏膜下组织坏 死后继发的纤维性变 形成喉部横切面上的纤维网或支离的纤维膜而 部分或完全阻塞气道 常在拔管后几天甚至数月后才形成 表现：吸气性喘鸣，甚至完全气道阻塞
若纤维膜菲薄易破，可气管内复压吸引清除， 否则，五官科用喉镜专门处理
拔管后注意
给氧： 观察有无气道梗阻、缺氧 气雾吸入：消肿、除痰
拔管后并发症
喉痉挛（laryngospasm)
因声带受刺激引起，
喘鸣和吸气困难是典型表现 短暂性发作 婴幼儿多见
咽、喉部上皮损伤
因导管留置引起
损伤轻
咽喉疼、声音嘶哑
2-3天好转
气雾吸入有利
喉水肿
与插管、导管留置时损伤，导管过粗，护理不
注意：
呼吸频率和呼吸形式是撤机前、中、后均需密 切观察的指标
RR具有撤机耐受性的综合评价意义 出现矛盾呼吸或呼吸困难不能撤机
气体交换能力判定
在呼吸机支持条件不高的前提下FiO2≤0.4，
PEEP≤4-5，PIP≤15-20
动脉血气指标应在可接受的范围内 血乳酸等可用来判断组织气体交换能力
拔管前的判断（一）
喉部梗阻是否解除
自主呼吸是否有力
上呼吸道的气管保护机制是否已经恢复
气管内吸痰是否不再必要
拔管前的判断（二）
若插管的原因是喉部梗阻： 拔管前的判断更大程度只是临床经 验，必须作好再插管的准备
拔管前的判断（三）
若因咽、喉及气管的保护性反射障碍：
重点判断反射的恢复。因咽部反射最先