高处作业许可证

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高处作业许可证

12
高处作业有充足照明
13
作业方法（安装、拆除等）合理可靠
14
特级高处作业配有通讯工具
15
补充措施：
承包商施工经理：日期：
承包商安全经理：日期：
专业监理工程师：年月日时
监理安全主管：年月日时
备注：1.本证最长有效期为7天，一个施工点一张许可证；
2.作业负责人负责将本证向所有涉及作业人员解释和进行安全技术交底，并在向监理单位递交申请时附带交底纪录；
3．此证一式三份，现场张挂一份，承包商和监理单位各执一份并保留一年。
附件十一：高处作业许可证
编号：
凡15米以上（三级）高处作业，必须办理高处作业许可证。
工程名称：
施工地点：
承包商：
作业负责人：
作业时间：年月日时起至年月日时止
作业人员：
作业内容：
序号
作业条件确认
确认人
1
作业人员身体条件符合要求
2
作业人员着装符合要求
3
作业人员佩带五点式安全带，作业面有合适安全带系挂点
4
工作人员携带工具袋
5
邻近地点无架空线或有毒、有害风险源

气候条件：无雷电、暴雨、大雾、大风
7
现场搭设的防护栏杆符合安全规程规定，脚手架已悬挂合格标牌
8
高处作业面无易坠落设备、工具、材料等
9
垂直交叉作业中间有隔离设施，作业区域下方有合适的警示隔离
10
通道、梯子符合项目安全要求
11
在不承重屋面上作业应搭设并站在固定承重板上

高处作业许可证

高处作业许可证年月日I/JS R-080备注:对已落实或在作业过程中需要落实的，在口内打“ J” ；对不涉及的，在口内打“X”1.凡在坠落高度基准面2m以上（含2m）有可能坠落的高处进行的作业，均称为高处作业。

2.高处作业的分类:a. 一般高处作业:指高度在2m （含2m）〜6m （办理一般作业许可）;b.高处作业:6m〜30m高处的作业，（含6m,办理高处作业许可）；c.特殊高处作业:指高度在30m （含30m）以上高处的作业、雨雪天气、夜间、在受限空间内的高处作业、接近或接触带电体、在无立足点或无牢靠立足点的条件下进行的悬空高处作业、在阵风风力为6级及以上情况下进行的强风高处作业。

3.坠落高度（作业高度）从作业位置到坠落基准面的垂直距离,称为坠落高度（也称作业高度）。

4.属地:工作管辖范围内，可以是工作区域、管理的实物和具体的工作任务（项目），也可以是权限和责任范围。

5.高处作业的审批:本证的审批必须在作业现场进行。

由申请人提出申请,填写本证,对作业过程的风险参照本证中所列风险因素进行评价,存在的风险必须协调落实作业安全措施,组织现场安全交底和安全培训，组织编制应急预案,在已采取措施的风险后的相应选项栏内打“ J ”，不存在的风险后选项内打“/”，相应人员对检查情况分别签字确认。

部门负责人或经过授权的副职负责属地范围内高处作业的审批。

部门负责人负责本部门属地范围内特殊高处作业的审批。

便作业期间各6.申请及审批流程：7.《高处作业许可证》不应随意涂改,各层级人员签名不得代签。

如确需修改，应由批准人在修改内容处签字确认。

8.作业票证统一为三联，分别是“审批联”“作业现场联”和“作业申请联”，“审批联”由审批部门保存，保存期限为1年。

在票证审批结束后一小时内送各工厂/事业部中控室存档。

9. “作业现场联”在审批结束后，由作业现场负贡人对照票证落实好所有安全业结束闭环管理”作业申请联”在审批结束后，由作业申请人保管，作业结束后，作业现场负责人通知作业申请人进行验收，验收结束后，作业申请人负责将“作业申请联”和“作业现场联” 一并送至中控，三联合并签字，闭环作业。

高处作业许可证

4、悬空、攀登高处作业以及搭设高处安全设施的人员必须按照国家有关规定经过专门的安全作业培训，并取得特种作业操作资格证书后，方可上岗作业。
5、患有心脏病、贫血、高血压、癫痫病、恐高症疾病的人员不得从事高处作业。
6、高处作业人员应头戴安全帽，身穿紧口工作服，脚穿防滑鞋，腰系安全带。
7、高处作业场所有坠落可能的物体，所用物件均应堆放平稳，不妨碍通行和装卸。工具应随手放入工具袋，拆卸下的物件及余料和废料均应采用传递或系绳提溜方式清理，禁止抛掷。
2、凡涉及从事高空设备设施维护保养、升降平台、室外电线杆、车辆装卸（人工搬运）作业的生产、施工、维修及维护保养高处作业活动，由任务实施部门项目具体负责人协调作业单位相关人员到所在作业区域部门办理危险作业审批手续，开具《高处作业许可证》后，方可实施作业。
3、高处作业中的安全防护设备设施，必须在施工前加以检查，确认其性能完好，方能投入使用。
备注
此证一式两联，第一联职能部门存档，第二联申请单位（部门）存档
高处作业许可证
申请单位（部门）
业务承办单位ห้องสมุดไป่ตู้部门）
作业单位（部门）
作业项目
所在部位
起止时间
20 年月日至20 年月日
作业单位现场安全监护人签字
业务承办单位现场安全监护人签字
所涉区域(部位)安全监护人签字
审批部门
审批负责人
审批意见
安全注意事项：
1、凡涉及从事吊篮、吊板、脚手架作业的施工、维修及维护保养高处作业活动，由任务实施部门项目具体负责人协调作业单位相关人员到安全环保部办理危险作业审批手续，开具《高处作业许可证》后，方可实施作业。
8、遇有六级以上强风、浓雾和大雨等恶劣天气，不得进行露天悬空与攀登高处作业。

高处作业许可证

车间领导审批意见
签名：
签名：
签名：
完工验收
年月日时分
签名：
签名：
高处作业许可证
工程名称
填写人
第三联监护人持
施工单位
施工地点
作业内容
监护人
作业人员姓名
作业时间
年月日时分
主要安全措施
确认人
1
作业人员身体条件符合要求。
2
作业人员着装符合要求。
3
作业人员佩戴安全带。
4
作业人员携带有工具袋。
5
作业人员佩戴：A、过滤式呼吸器；B、空气式呼吸器。
高处作业许可证
工程名称
填写人
第一联存根
施工单位
施工地点
作业内容
监护人
作业人员姓名
作业时间
年月日时分
主要安全措施
确认人
1
作业人员身体条件符合要求。
2
作业人员着装符合要求。
3
作业人员佩戴安全带。
4
作业人员携带有工具袋。
5
作业人员佩戴：A、过滤式呼吸器；B、空气式呼吸器。
6
现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程。
车间领导审批意见
签名：
签名：
签名：
完工验收
年月日时分
签名：
签名：
7
垂直分层作业中间有隔离措施。
8
梯子或绳梯符合安全规程规定。
9
在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定承重板上。
10
高处作业有充足的照明，安装临时灯、防爆灯。
11
30米以上高处作业配备有通讯、联络工具。
12
其他补充安全措施：.
风险分析：
施工作业负责人意见

高处作业许可证

是N/A
□ □室外高处作业防坠安全绳必须固定在建筑物两个构件着力点并可靠固定，设专人监护。
□ □室外高处作业应在白天进行，严禁夜间、大风（风力六级以上、风速≥10.8m/s）、雷、雨天气进行室外高处作业。
□ □高处作业区域应根据以下半径设置隔离区域：一级（三米）、二级（四米）、三级（五米）、特级（六米），且应设置警戒线及警戒牌，并安排专人监护，防止无关人员进入。
高处作业许可证
许可证编号：
1. 凡在坠落高度基准面2m以上（含2m）有可能坠落的高处进行作业，都称为高处作业，必须取得许可证。
2. 高处作业根据坠落高度（H）分级管理，一级：2m≤H＜5m；二级：5m≤H＜15m；三级：15m≤H＜30m；特级：_____________
施工厂商现场负责人确认：
施工申请部门监工人员确认：
备注： ①高处作业人员在下列情况下禁止作业：无监工在场、光线不足、作业人员身体、神态异常等；作业中突然出现大风、雷、雨天气，必须立即停止室外高处作业。②高处作业时严禁投掷工具、材料。③一旦发现不具备高处安全作业条件必须立即停工。④作业完成后，必须对受影响区域进行恢复，清理现场垃圾，确认现场安全后方可解除隔离。⑤完工后由监工人员确认签字并回收许可证。
监工人员确认：
申请部门审批意见：
行政部评估及审批意见：
公司负责人审批意见（三级及以上高处作业）：
表单编号：
□ □高处作业人员，应使用安全带高挂低用；确实无法吊挂安全带时应考虑使用脚手架或安全网、升降机等其他登高设施。
□ □使用人字梯时，高处作业人员必须站在梯子顶第二级以下高度，且必须安排专人扶梯（当高度在三米以上时两人扶梯）。
□ □高处作业人员必须穿戴安全带、安全帽等劳动防护用品，安全绳、安全带、工具、材料等严禁挂靠在消防管路、电缆桥架、设备上，必须有效固定并具有防坠措施。

高处作业许可证办理流程

高处作业许可证办理流程
1、到当地安监局进行办理；
2、提交身份证、学历证书、体检合格证明等材料；
3、进行培训，培训及考核合格后，填写特种作业人员培训申报表，并交一寸近照三张白底或蓝底，不能穿4红衣服拍照、身份证复印件、学历证书复印件各一张，并由各所在单位审核盖章；
4、参加登高架设作业或高处安装、维护、拆除作业的安全技术理论培训和实际操作培训，并经考核合格，取得特种作业操作证。

登高作业证办理需要以下资料：
1、身份证正反面照片；
2、本人半身照片1张（非登记照）；
3、初中或初中以上学历证1份（没有毕业证可提供户口册本人信息页）；
4、个人健康承诺书1份（学校提供，本人签字按手印）。

综上所述，高处作业是一项高风险的工作，必须严格按照安全规程操作，保障人身安全。

在进行高处作业前，应该认真了解相关规定和流程，遵守安全操作规程，确保自身安全。

高处作业许可证

管理表格
高处作业许可证
表格编号
申请
作业单位
现场负责人
联系电话
作业地点
作业高度
（米）
作业内容
作业时间
从一年一月一日—时一分至一年—月一日—时—分
作业人：
我保证我及我的下属，阅读理解并遵照执行安全方窠和此许可证，并在作业过程中负责落实各项安全措施。
作业单位申请人：
年月日时
安全措施
是否附专项安全方案：口是口否
其他附件（危害识别等）：
是否附图纸：口是口否
图纸说明：
安全作业条件：
□作业人员身体条件符合要求
口作业区域有维护警示、监护措施
口无雷电、雨雪、大雾、大风
口佩戴了合格的劳动防护用品
口作业点照明充足
口垂直分层作业中间有隔离
口员工清楚坠落风险
口邻近区域无毒、害源点或架空电线
口有合格的上下通道
口向作业人员进行了安全交底
口无磨损
□其它安全措施
本人已阅读许可并且确信所有条件都满足，并承诺坚守现场。
现场作业监护人员：
年月日时
会签批
准
施工单位项目负责人：
年月日时
施工单位项目HSE负责人：
年月日时
监理单位HSSE负责人：
年月日时
项目分部HSE负责人：
年月日时
关闭
此项作业已经安全的完成，未在施工现场留下任何不安全隐患。
作业单位现场负责人：
年月日时
本人已确认该作业已按照要求安全的完成，作业票关闭。
批准人（监理单位/项目分部）：
年月日时
取消
因以下原因，作业票取消：
提出人：
年月日时
批准人：
年月日时

高处作业许可证填写说明

《高处作业许可证》申请流程
1.高处作业由作业单位提出申请，属地单位作业负责人填写《高处作业许可证》中“作业单位”、“属地单位”、“作业区域”、“作业地点”、“作业类别”、“作业内容描述”、“是否附安全工作方案”、“是否附图纸”、“高是否附救援预案”、“图纸说明”、“可能产生的危害”等栏。

2.作业地点应写到高处作业的具体部位；作业内容描述应详细具体，具有可追溯性。

3. 在进行作业前，要针对作业内容，进行危险辨识，选择“风险削减措施”，在需实施项前划“√”，在不需实施项前划“×”，经识别后，如有需要补充的措施，填写在“其他”栏中，最后由作业单位和属地单位作业现场负责人共同落实，并签字确认。

4.安全教育由属地单位安全员组织开展，并在“安全教育实施人”栏签字确认。

5. “作业方申请”由作业单位项目负责人签字，“作业人”由所有参与高处作业的人员签字。

6. “相关方”栏由相关单位业务负责人填写并签字，。

不涉及相关方则划斜线“/”。

7. “作业监护”由现场作业监护人签字。

8. “会签”栏的填写：由属地单位当班班长和属地安全员共同签字。

8. “批准”栏的填写：一级、二级高处作业由属地单位负责人签字审批，三级高处作业由环安部进行审批，四级高处作业由公司分管副总批准。

10. “有效期”由最终审批人在审批时填写，每张作业许可的有效期最长为7天，若期间作业条件发生变化，必须重新办理作业许可。

11. “关闭”由属地单位选择关闭类型、填写关闭时间，作业申请人、监护人、属地安全管理人员分别签字。

12. “取消”由属地单位项目负责人填写原因，由作业申请人、相关方(不涉及划“/”)、作业批准人签字确认。

高处作业许可证

11、作业现场无带电体或已断电
2、作业人员身体情况符合安全要求
7、业所需的工具、材料已落实防坠措施
12、现场警戒、安全标示设置
3、作业内容、安全作业要求、应急处置现场教育、告知
8、场搭设脚手架、防护网、围栏符合安全规定
13、作业现场照明补充
4、个人劳动防护用品符合安全要求
9、下垂直交叉作业已安全隔离
14、作业天气符合安全要求
5、作业人员佩戴：A过滤式防毒面具或口罩B空气呼吸器
10、15米以上高处作业配备通讯联络工作
15、作业人员佩戴安全带，安全带要高挂抵用
补充措施：
危害识别：
三、许可证审批
作业部门负责人意见：
签字
年月日
分公司安全管理人员意见：
ห้องสมุดไป่ตู้签字
年月日
分公司负责人意见：
签字
年月日
环安办负责人意见（一级风险作业或者上述意见不一致时签署意见）：
签字：日期：
总经理签署意见（一级风险作业或者上述意见不一致时签署意见）：
签字：日期：
完工验收人员意见：签字：日期：
备注：第一联（白色）由安全管理部存档，第二联（粉红色）由作业单位保存，第三联（蓝色）作业现场供张贴。
作业等级： □一级 □二级（5m<作业高度≤15m ：办理二级 15m<作业高度：办理一级）
一、作业信息
作业单位：
作业地点：
作业申请人：
作业监护人：
作业内容：
作业时间：年月日时分至年月日时分
作业人员登记
监护人员
二、作业前安全准备和措施
措施
确认人
措施
确认人
措施
确认人
1、作业人员资质证书符合、有效

登高处作业许可证

高处作业许可证
容
监护人
作业时间
年月日时至月日时
高度作业级别
□一级高处作业□二级高处作业□三级高处作业□特级高处作业
安全防护措施：
区域审批/批准人：
安全管理部审核/审批人：
三级/特级高处作业批准人：
监护人
监护结束时间
1、审批流程
作业方申请—区域监护人检查—区域负责人核实后审批—作业—作业结束后监护人确认；
7、遇5级以上的风力或其它恶劣气候时，应停止高处作业。
8、如情况特别紧急来不及办理审批手续时，作业部门必须先向区域负责人和安全负责人报告安全措施落实情况、作业负责人和监护人设定情况，经安委会同意方可作业，事后24小时内应及时补办作业许可证。
2、高处作业必须办理许可证，批准后方可作业。
3、高处作业分级
一级高处作业：；二级高处作业：；
三级高处作业：；特级高处作业：；
4、二级以上高处作业必须办理高处作业许可证；
5、高处作业必须设置监护人；
6、高处作业一般不应交叉进行，因工序原因必须同一垂直线下方工作时，必须采取可靠的隔离防护措施，否则不准作业。

高处作业许可管理规定

高处作业许可管理规定
是指对高处作业进行管理和控制的一系列规定和程序。

下面是一般的高处作业许可管理规定：
1. 高处作业许可证：对于高处作业，需要获得许可证。

只有经过培训和合格的人员才能获得许可证，并且有权进行高处作业。

2. 安全培训：在获得许可证之前，高处作业人员必须接受相关的安全培训，包括高处作业的风险和控制措施等。

3. 工作计划：进行高处作业前，必须制定详细的工作计划。

工作计划应包括作业目标、步骤、所需设备和工具、安全措施等内容。

4. 安全装备：进行高处作业时，必须使用适当的安全装备，如安全带、安全网等。

工人必须正确佩戴和使用这些装备。

5. 工作监督：进行高处作业时，必须有专人进行监督和指导，确保作业过程中的安全。

6. 风险评估：在进行高处作业之前，应进行详细的风险评估，并采取相应的控制措施。

风险评估应包括人员安全、设备安全、作业环境等方面。

7. 作业控制：在进行高处作业时，必须严格按照工作计划和安全措施进行。

任何未经许可的变动和调整都是不允许的。

8. 紧急情况应对：在高处作业过程中，如发生紧急情况，必须有应急预案，并由专人负责应急处理。

以上是一些常见的高处作业许可管理规定，具体的规定可能因国家和行业的不同而有所不同。

高处作业安全许可证

高处作业安全许可证注：1．作业部门审批（1）一级高处作业：作业高度为 2〜5m;（ 2）在坡度大于 45o 的斜坡上面以及在升降（吊装）口、坑、井、池、沟、洞等上面或附近及架空管道上方进行的化工工况高处作业。

2．安全部门审批：（1）二级高处作业：作业高度为 5〜15m；（2）三级高处作业：作业高度为 15〜30m；（ 3）在易燃、易爆、易中毒、易灼伤的区域或转动设备附近以及在无平台、无护栏的塔、釜、炉、罐等化工容器、设备上方进行的化工工况高处作业。

3．主管副总经理或总工程师审批（1）特级高处作业：作业高度》30m;（ 2）在塔、釜、炉、罐等设备内进行的化工工况高处作业；（ 3）特殊高处作业包括：在无立足点或无牢靠立足点的条件下进行的悬空高处作业；在降雨、降雪、阵风风力》6级（风速》10.8m/s）时或夜间进行的高处作业 ;在高温（工作地点具有生产性热源 ,气温高于本地区夏季室外通风设计计算温度的气温 2 C及以上）或低温（气温低于5C）环境下进行的异温高处作业；作业人员在电力生产和供、用电设备的维修中采取地（零）电位或等（同）电位作业方式，在接近（距离10kV以下带电体低于1.7m距离20〜35kV带电体低于2.0m）或接触带电体条件下对带电设备和线路进行的带电高处作业。

4．其他选项见《高处作业风险分析和安全措施》（附后）。

5．本证由作业部门到施工地点所在部门办理，一式两份，一份交作业人员，一份由管理部门留存□ 一级高处作业NO. 00001 □ 二级高处作业高处作业安全许可证□ 特级高处作业附4:高处作业安全许可证□ 一级高处作业NO. 00001 □ 二级高处作业高处作业安全许可证（存根）□ 特级高处作业。

高空作业许可证

高空作业许可证在我们的日常生活和工作中，经常能看到一些工人在高楼大厦外进行作业，比如清洁窗户、安装空调外机、维修外墙等等。

这些作业往往存在着很高的危险性，稍有不慎就可能导致严重的伤亡事故。

为了保障这些高空作业人员的生命安全，以及确保作业的顺利进行，高空作业许可证应运而生。

那么，什么是高空作业许可证呢？简单来说，它是一种允许工人在特定条件下进行高空作业的正式授权文件。

这可不是一张随便就能拿到的纸，它背后有着一系列严格的规定和程序。

要获得高空作业许可证，首先需要作业单位提出申请。

申请中必须详细说明作业的内容、地点、时间、作业人员的资质和经验等信息。

相关部门会对这些信息进行仔细的审核，以确保作业的必要性和可行性。

在审核过程中，对于作业人员的资质是一个重点关注的方面。

作业人员必须经过专业的培训，具备相关的技能和知识，了解高空作业的安全规范和操作规程。

他们需要熟悉如何正确使用安全带、安全绳、防坠器等防护设备，以及在紧急情况下如何自救和互救。

除了人员资质，作业设备和环境也是审核的重要内容。

比如，所使用的吊篮、脚手架等设备是否经过检验合格，是否处于良好的工作状态。

作业现场的天气条件是否适宜，风力是否过大，是否有雷电等危险因素。

如果作业地点靠近高压电线或者其他危险区域，还需要采取特殊的防护措施。

一旦申请通过审核，颁发了高空作业许可证，作业单位和作业人员就必须严格按照许可证上规定的条件和要求进行作业。

这包括作业的时间、地点、人员数量、使用的设备等都不能随意更改。

如果在作业过程中出现了新的情况或者问题，必须立即停止作业，并重新申请许可证或者对原许可证进行变更。

有人可能会觉得，高空作业许可证是不是太麻烦了，增加了作业的成本和时间。

但实际上，它的存在是非常必要的。

它就像是一道保险，能够有效地预防事故的发生。

通过严格的审核和规范的作业流程，可以提前发现并排除潜在的危险因素，从而保障作业人员的生命安全。

同时，也能够避免因为事故而给企业和社会带来的巨大损失。

高处作业许可证

实用文档
高处作业许可证
编号：生效日期：
工程名称施工单位作业内容作业高度
作业人员姓名
作业时间相关作业票编号
年月日时分至
主要安全措施
1、作业人员身体条件符合要求 2、作业人员着装符合要求。 3、作业人员佩带安全带、安全帽。 4、作业人员携带工具袋。 5、作业人员佩带过滤式呼吸器或空气式呼吸器。 6、作业现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程。 7、垂直分层作业时中间有隔离措施。 8、梯子或绳梯符合安全规程。 9、在石棉瓦等不承重物上作业时应搭设并站在固定承重板上。 10、高处作业应有充足的的照明，安装临时灯或防爆灯。 11、30 米以上进行高处作业应配备有通讯联络工具。 12、其他补充安全措施：
填写人作业地点监护人作业类别现场负责人签名年月日时分
注：本栏由检查人员填写，条件符合打√。
危害识别：
作业部门安全员意见：作业部门负责人意见：安全环保部意见：
公司领导审批意见：
签名：
签名：
签名：
签名：
时间：
时间：
时间：
时间：
备注: 1、高处作业高度在 2～5m 时，为一级高处作业。坠落防护半径为 2 米。由施工部门部长审批签字。 2、高处作业高度在 5～15m 时，为二级高处作业。坠落防护半径为 3 米。由安全环保部部长助理审批签字。 3、高处作业高度在 15～30m 时，为三级高处作业。坠落防护半径为 4 米。由安委会副主任（安全环保部部长）审批。
穿戴好必要的个人防护用品，不必办理高处作业许可证。 3、因事故或灾害需进行特殊高处作业，包括强风、异温、雨天、雾天、夜间、带电、悬空和抢救高处作业，要制定作业方案并经安全环保部部长或安委会领导审批。紧急情况为抢救人员时，可由部门主管或其他领导在保护救护人员安全的前提下口头批准，作业后立即报安委会。 4、对工期较长的项目，作业负责人应经常深入现场检查，发现隐患及时整改，并做好记录。若施工条件发生重大变化，应重新办理《高处作业许可证》。 5、作业负责人必须根据高处作业的分级和类别向审批相应方提出申请，办理《高处作业许可证》。《高处作业许可证》一式二份，一份交项目负责部门，一份交安全管理部门留存。

高处作业许可管理规定

高处作业许可管理规定高处作业是指在建筑物外立面、屋顶、井壁等高处进行工程施工、维修、清洁等工作的活动。

由于高处作业涉及到高度安全等关键问题，因此需要制定相关管理规定，以确保高处作业的安全性和合规性。

以下是高处作业许可管理规定的内容：第一章总则第一条为加强高处作业的安全管理，规范高处作业的许可流程，保障从业人员的生命安全，根据《安全生产法》等相关法律法规，制定本管理规定。

第二条本管理规定适用于进行高处作业的施工企事业单位、个体工商户以及个人。

第三条高处作业包括但不限于以下情况：1. 建筑施工中的外墙安装、钢结构安装、屋面防水等工作；2. 工业设施的维修、改造；3. 公共设施的清洁、维护；4. 特殊设备的维修、保养等。

第二章许可的申请与审批第四条进行高处作业的单位或个人应根据实际情况提前填写高处作业申请表，并提交相关材料。

第五条高处作业申请表主要包括以下内容：1. 作业地点、时间、工作内容和方法；2. 作业人员的资质与数量；3. 作业所需的安全防护措施；4. 管理措施和应急预案。

第六条提交高处作业申请时，应同时提供以下材料：1. 作业人员的有效证件、相关培训证书；2. 高处作业防护器具的购置凭证和检验合格证明；3. 监控设备安装、使用等的证明文件；4. 相关单位、人员的工作安排及备案材料。

第七条高处作业申请应事先按照相应的规定报备当地安全监管部门，并经审批后方可进行作业。

第八条审批部门应在接到作业申请后，根据实际情况进行审核，对于不符合规定要求的，应予以调整或拒绝。

第九条作业申请手续的审批时间应控制在规定的时限内，并及时通知申请单位或个人审批结果。

第三章作业许可证颁发与管理第十条经审批通过的高处作业申请，颁发《高处作业许可证》，并进行登记。

第十一条作业许可证应包括以下内容：1. 作业负责人和作业人员的姓名、证件号码；2. 作业地点、时间、工作内容和方法；3. 高处作业防护器具的使用要求；4. 相关注意事项和违规处罚。

高空作业许可证

高空作业许可证许可证 No.发证日期: 有效时间: 到项目名称:作业区域:作业项目:高空作业注意:该作业证只在以上标定的时间范围内有效. 如果作业无法在规定时间内完成或者改变作业内容，该作业证必须取消并重新申请新证作业负责人姓名: 职位:公司:作业时天气是否适合高空作业• Yes • No易碎面上的作业风险是否得到控制• Yes • No N/A作业所需文件是否已经提供? • Yes • No作业人员是否已经清楚知道作业中的风险• Yes • No项目中相关应急措施是否已经介绍? • Yes • No •现场安全警示标示是否已经放置? Yes • No防坠落设备，安全带是否已经检查? Yes • No作业中所需的工具是否有效固定 Yes • No作业人员是否佩戴了要求的劳防用品? Yes • No作业现场是否已经有效隔离? Yes • No作业设备是否符合国家和厂商的安全要求? Yes • No我声明：作业中必要的安全预防措施已经实施,栏目A中标注的作业可以被授权进行。

签名：姓名日期时间我声明：承担A栏目中标注作业实施所要求的责任, 确保我本人和我管理的成员不会进入其他区域 . 所有作业相关的安全措施在作业的整个过程都会得到贯彻和实施。

签名：姓名日期时间以此证明栏目A中标注的作业已经停止或完成. 人员，工具，设备已经收回和撤离。

同时已被通知没有进一步的高空作业需要进行.。

签名（作业方）姓名日期时间签名（授权方）姓名日期时间我声明：该许可证已经取消.无相关作业正在进行，作业区域内所有的操作设备，警示标示，围栏等已经移除。

签名姓名日期时间。

高处作业安全许可证

12
采光，夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用、无需采用）防爆灯。
13
30m以上高处作业配备通讯、联络工具。
14
作业现场四周已设置警戒线或警示标示。
15
露天作业风力满足作业安全要求（遇5级风以上含5级、浓雾等恶劣天气不应进行高处作业）。
16
其他相关特殊作业已办理相应安全作业票证。
17
其它安全措施。
年月日时分
高处作业作业完工验证
高处作业高处作业
负责人签名：单位（属地）负责人签名：
年月日时分年月日时分
此作业票证安全管理部存档（三级、特级）、单位安全科存档（一级、二级）备查。
安全措施参考：
序号
安全措施
1
作业人员身体条件符合要求。
2
作业人员着装符合工作要。
3
作业人员佩戴合格的安全帽。
4
作业人员佩戴安全带，安全带高挂低用。
高处作业安全票证
申请作业单位
作业地点及作业名称
作业安全教育人签名
作业高度
等级
作业人员
监护人
作业时间
年月日时分
作业项目
属地负责人签名
作业单位
领导签名
是否涉及其他特殊作业
序号
作业安全防范措施
措施落实确认签名
措施落实确认时间
1
签名：
年月日时分
2
3
4
5
6
7
8
9
10
安全管理部门意见
签名：
年月日时分
实际作业完成时间
一级：2米≤h≤5米；二级：5米＜h≤15米；三级：15米＜h≤30米；30米以上为特级高处作业。
5
作业人员携带有工具袋及安全绳。

高处作业许可证

2 全鞋，安全带高挂低用。 3 作业人员携带有工具袋，所用工具系有安全绳。
4 工具材料、零件应放在工具袋内，上下时手中不得持物。
5 使用的脚手架、吊笼、防护围栏、梯子等没有缺陷，验收合格。
6
高处作业与其他作业交叉进行时，上下垂直面的工作应错开时间分别作业，若必须同时作业，需中间有安全可靠的隔离措施。
基层单位主管领导审批意见：签名：
施工单位作业负责人意见：签名：
厂领导签字
年月日
安全部门审批意见：签名：
完工签名：验收签名：
年月年月
日时日时
工程项目名称
施工作业内容施工单位
作业负责人施工单位监护人
高处作业许可证
编
施工作业单位
施工作业地点及作业高度
基层单位项目负责人
基层单位监护人
施工作业人员
姓
名
施工作业时间
年
月
日
时分
主要安全措施
选项确认人
1 作业人员身体条件、着装符合工作要求。作业人员上岗前检查所有的工具和设施，按要求穿戴安全带、安全帽，防滑安
7 在石棉瓦、瓦棱板等轻型材料上作业时需铺设牢固的脚手板。
8 高处作业有充足照明。
9 30米以上进行高处作业应配备通讯、联络工具。
10 作业人员佩戴： □ A.过滤式呼吸器 □ B.空气呼吸器。
□个体防护 □天气条件
□工作站位
补充措施
安全教育实施人
施工车同作业负责人意见：签名：