慢性肾脏病之诊断筛查治疗优秀课件

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慢性肾脏病的早期诊断PPT课件

个人健康 CKD从两方面危害人类健康及生命
➢ 肾脏及体内多系统损伤：CKD所存在的不仅是肾脏损害，往往涉及体内诸多系统，且随着肾功能的进一步减退所导致的其他脏器衰竭，内环境紊乱，各种代谢失衡是很常见的。 ➢ 心理障碍：因治疗困难，预后不良，治疗经费困难，很多患者不同程度发生失望、绝望、焦虑、偏执、淡漠等情志障碍。
从业者对CKD原因的忽略环境污染不良工作习惯不良生活习惯药品不良反应被忽略知晓率低
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造成慢性肾脏病高发的原因
从业者对CKD原因的忽略
专业人士对CKD及肾损害加重因素认识不足，忽略了早期诊断，早期治疗的原则。
环境污染
水源、食品、工作环境保护不善，导致肾毒性物质进入体内。
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19
造成慢性肾脏病高发的原因
大多数CKD病人未得到早期诊断，即便诊断了也未能获得良好的治疗，或完全未获治疗。
国外研究资料显示，大约58.7 %—89.7%的病人是被筛选发现的。
我国北京石景山地区对2000人（40岁以上）进行调查，知晓率仅6.5%。
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13
慢性肾脏病的危险
个人健康
家庭经济
社会和谐
国家财政压力
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14
慢性肾脏病的危险
不良生活习惯
近年来，高血压病、糖尿病、高脂血症、高尿酸血症等代谢性疾病，发病率逐年增高，这些疾病都是公认的肾损害启动因素和加重因素。

慢性肾脏病定义、分期及防治课件

慢性肾脏病与糖尿病的关系
总结词
慢性肾脏病和糖尿病是相互关联的疾病，糖尿病是慢性肾脏病的主要原因之一，而慢性肾脏病也增加了糖尿病患者发生并发症的风险。
详细描述
长期糖尿病可导致肾脏结构和功能的改变，进而发展为慢性肾脏病。同时，慢性肾脏病患者中糖尿病的患病率也较高，且血糖控制不佳会加速慢性肾脏病的进展。
慢性肾脏病与高血压的关系
总结词
高血压是慢性肾脏病的重要危险因素，也是慢性肾脏病进展的主要推动力之一。
详细描述
长期高血压可导致肾小球内压力增高，引起肾小球肥大、硬化和肾功能减退。同时，高血压还可激活肾素-血管紧张素系统，进一步加重肾脏损伤。因此，有效控制高血压对于延缓慢性肾脏病的进展具有重要意义。
慢性肾脏病4期
肾小球滤过率重度下降，出现严重并发症如心脑血管疾病、
肺Leabharlann Baidu感染等。
慢性肾脏病的终末期
尿毒症期
肾小球滤过率严重下降，出现尿毒症症状如恶心、呕吐、呼吸困难等，需要透析或肾移植治疗。
肾功能衰竭期
肾脏功能严重受损，无法维持正常的生理功能，需要紧急透析或肾移植治疗。
03
慢性肾脏病的防治
食欲不振，消化不良。
尿液异常
尿液中出现泡沫，且长时间不消失。
乏力
身体乏力，容易疲劳。
高血压

慢性肾脏病(CKD)ppt课件

尿急（一旦有尿意需即刻排尿）、尿痛、尿潴留、尿失禁等。
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16
那些信号提示肾脏疾病?
6、血尿
➢ 肉眼血尿:多见于结石、肿瘤、尿路感染等疾病。
➢ 镜下血尿：多数为肾小球疾病引起。可通过尿红细胞形态学检查进行鉴别。
7、蛋白尿（尿中泡沫增多）
➢ 是尿中出现大量蛋白的表现，此时应查尿常规、24h尿蛋白定量、血清蛋白测定等。
➢ 继发性肾病：糖尿病、高血压病、肾及尿路结石、高尿酸血症、多囊肾、肥胖、过敏性紫癜、结缔组织疾病、乙肝、心力衰竭、肝硬化等。
➢ 药物：造影剂、布洛芬、保泰松、氨基比林、扑热息痛、羧苄青霉素、头孢霉素、广防己、关木通、青木香、细辛、芦荟等
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9
如何发现肾脏病
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10
那些信号提示肾脏疾病?
ppt课件完整24ckd分期gfrmlmin173m治疗计划90ckd病因的诊断和治疗6089估计疾病是否会进展和进展速度3059评价和治疗并发症1529准备肾脏替代治疗15肾脏替代治疗ppt课件完整25ppt课件完整26严重高血压水电解质紊乱高蛋白饮食大量蛋白尿严重甲旁亢转移性钙化体内高分解状态心衰ppt课件完整27盐
完整版课件
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控制蛋白质摄入量
低蛋白饮食（LPD）主要针对CKD3-4期患者。
①GFR25-60mL/（min/1.73m²）时，DPI0.6-0.75g/ （kg.d）;GFR＜25mL/（min/1.73m²），DPI0.6g/ （kg.d）.其中蛋白质是高生物价蛋白质，即富含必需氨基酸的蛋白质；

肾脏疾病早期筛查 PPT

CKD病因
• 遗传变异
• 代谢紊乱 • 免疫异常 • 感染 • 药物 • 梗阻
• 环境污染等
我国儿童CKD最为常见的病因:肾小球疾病
肾小球疾病的主要类型:
• 原发性肾小球疾病:肾病综合征(PNS)为代表 • 继发性肾小球疾病:紫癜肾炎(HSPN)为代表 • 遗传性肾小球疾病:Alport’s综合征为代表
4、红细胞直径直截了当测定法肾小球性血尿其平均直
径<7 、0μm
5、红细胞Tamm—Horsfall蛋白(THP):免疫化学染色 6、尿常规鉴别:尿中检出RBC管型或蛋白尿>＋＋时,提
示肾小球性血尿估计。
红细胞直径: 7〜8、 5µm ,
(四)相关实验室或辅助检查:
1、非肾小球性血尿:选择中断尿培养、尿钙/尿肌酐、 24小时尿钙定量、B超、静脉肾盂造影、CT检查等筛查
单纯性血尿:
• 除尿RBC增多外 • 不伴有明显的水肿和高血压 • 无或伴轻微蛋白尿(定性<++,定量〈0、
5g/24hr〉 • 肾功能正常的病例
二、血尿的诊断程序及注意事项
医生应考虑的问题:
1、是否为真性血尿; 2、区别肾小球性血尿及非肾小球性血尿; 3、应作那些辅助检查及其检查顺序;
(一) 病史询问和体检、
美国肾脏学会按CKD肾损伤程度将病情以GFR分为5期:

慢性肾脏病的诊断及综合防治PPT课件

肾功能评估方法
• 菊粉清除率是测定GFR经典的金标准
- 方法繁琐，临床工作中难以作为常规检测法
• 同位素标记物清除率是目前临床测定GFR的金标准
- 其放射性限制了孕妇等的使用 - 价格昂贵，不易推广
• 血清肌酐是内源性的滤过标志物 • K/DOQI推荐利用基于血清肌酐的评估公式来测算GFR • GFR是评价肾功能的最佳指标
CKD的GFR分级
GFR分期
G1 G2 G3A G3B G4 G5
GFR （ml/min/1.73m2) ≥90 60~89 45~59 30~44 15~29 ＜15
说明
正常或偏高轻度下降轻度至中度下降中度至重度下降重度下降肾衰竭
CKD随着肾功能恶化心血管疾病和死亡风险增加
• 研究显示，GFRFra Baidu bibliotek降至60ml/min/1.73m2时，心血管疾病、死亡风险增加，且随着肾功能恶化，该风险逐渐升高
普及肾功能的评估！ eGRF是评价肾功能更敏感的指标
回顾性分析，入选接受过介入治疗的ACS患者(N=3,589)，应用 MDRD公式估算肾小球滤过率(eGFR)
肾功能不4.01全％
(通过eGRF6)2.6％
62.6%
肾功能不4.01全％
(通过血清肌酐62.)6％
4.01%
霍勇,何华. 北京大学学报;2007,39(6):624-629

《慢性肾脏病》课件

进展期症状
随着病情进展，患者可能出现贫血、疲劳、浮肿等症状。
晚期症状
晚期慢性肾脏病常伴有严重的尿毒症状，如恶心、呕吐、皮肤瘙痒等。
诊断
1
诊断流程
2
通过详细病史询问、体格检查和相关检查手段来判断是否患有慢性肾脏病。
3
确诊标准
根据肾小球滤过率、尿液检查、肾脏超声等多个指标来确诊慢性肾脏病。
流行病学
慢性肾脏病在全球范围内都有很高的发病率和死亡率，尤其在低收入和中等收入国家。
病因与发病机制
1
病因
多种原因可以导致慢性肾脏病，包括高血压、糖尿病、肾小球肾炎、多囊肾等。
2
发病机制
慢性肾脏病的发病机制涉及肾小球滤过功能的损伤、肾小管功能紊乱以及肾间质炎症反应等。
临床表现
早期症状
早期慢性肾脏病常无明显症状，或出现轻度蛋白尿、血尿、高血压等。
鉴别诊断
慢性肾脏病需要与其他肾脏疾病相鉴别，如急性肾炎、尿路感染等。
治疗
保守治疗
• 控制高血压和血糖 • 限制蛋白质摄入 • 戒烟和限制饮酒 • 定期监测肾功能
药物治疗
• 抗高血压药物 • 利尿剂 • 抗肾小球炎药物 • 补充维生素和矿物质
替代治疗
• 透析治疗 • 肾移植
预防与控制
1 个人预防
《慢性肾脏病》PPT课件

肾内科学课件：慢性肾病的诊断和治疗策略

慢性肾病的诊断和治疗策略
慢性肾病是一种进展性的病情，最终可能导致肾功能衰竭。
慢性肾病ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ分类
病理学分类
主要根据肾小球的受损程度来分类
病因学分类
根据慢性肾病的原因进行分类，例如糖尿病性肾病、高血压性肾病等
临床分期
根据慢性肾病的临床表现和肾功能分期来分类
慢性肾病的早期诊断和筛查
肾超声检查
可以帮助进行肾脏结构和大小的评估
需要定期进行肾功能评估和定期复查，以及退出维持性透析等治疗的考虑和规范管理。
控制血压和糖尿病对慢性肾病的影响
1 高血压
控制血压对于减缓慢性肾病进展和预防并发症至关重要
2 糖尿病
目标是维持良好的血糖控制，降低患糖尿病性肾病慢性肾病的风险
海绵肾和肾小管间质疾病的治疗
海绵肾
目前无特效治疗，应以保护肾脏为主
肾小管间质疾病
针对不同的病因进行治疗，以保护肾脏功能和预防并发症
肾小球性疾病的治疗
肾活检
可以帮助确定肾小球性疾病的类型和严重程度
免疫抑制剂的应用
可以防止肾小球的进一步损害
药物治疗的监测和管理
需要注意免疫抑制剂的管理和监测
急性肾损伤和慢性肾病之间的关系及治疗
急性肾损伤是引起慢性肾病的常见原因之一，治疗包括控制原发病和给予肾脏支持治疗。
血液透析和肾脏移植治疗慢性肾病

《慢性肾脏病诊断》PPT课件

指标
单击添加
– 尿蛋白（PER）
– 尿蛋白肌酐比（PCR）
单击添加
– 尿白蛋白（AER）
– 尿白蛋白肌酐比（ACR）
ACR较方便、快捷、灵敏
整理课件ppt
20
传统CKD标志物：尿蛋白
单击添加
– 正常成人尿ACR＜10mg/g (＜1mg/mmol) –单白击添蛋加白尿是肾脏损害的一个标志（肾小球通透
6
CKD病因分类
影响肾脏的系统性疾病原发性肾脏疾病（不存在影
（继发性）
响肾脏的系统性疾病）
血管性疾病
动脉粥样硬化，高血压， ANCA相关性血管炎（肾脏局缺血，胆固醇栓塞，系限），纤维肌性发育不良统性血管炎，血栓性微血管病变，系统性硬化症
囊肿性和先多囊肾病，Alport综合肾发育不良，髓质囊性病，
传统的肾小管标志物
整理课件ppt
＜3 ＜30
3～30 30～300
＞30 ＞300
PCR （mg/mmol）（mg/g）
＜15 ＜150
15～50 150～500
＞50 ＞500
尿试纸
阴性～微量微量～ + + 或更多
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CKD的危险分级
单击添加
CKD预后
单击添加
整理课件ppt
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慢性肾脏病的诊断及治疗

影像学检查技术
01
02
03
超声检查
通过肾脏超声检查，可观察肾脏大小、形态及内部结构，发现是否存在结石、积水等病变。
CT检查
CT检查可更详细地显示肾脏及周围组织的结构，有助于发现肿瘤等病变。
MRI检查
MRI检查对软组织分辨率高，可进一步评估肾脏病变的性质和范围。
肾脏活检技术及应用
活检技术
04
并发症预防与处理策略
心血管疾病风险降低措施
控制高血压
通过药物治疗和生活方式调整，如低盐饮食、适量运动等，有效控制高血压，降低心血管疾病风险。
纠正脂质代谢紊乱
使用他汀类药物等调脂药物，降低血脂水平，减少心血管疾病的发生。
戒烟限酒
戒烟限酒有助于减少心血管疾病的风险因素，改善心血管健康。
早期慢性肾脏病管理策略
早期筛查与风险评估
原发病治疗
通过尿液和血液检查，以及影像学检查，早期发现肾脏损害。
针对引起慢性肾脏病的原发病进行治疗，如肾小球肾炎、糖尿病肾病等。
控制危险因素
生活方式调整
积极控制高血压、高血糖、高血脂等危险因素，减少肾脏进一步损害。
建议患者低盐、低脂、优质低蛋白饮食，戒烟限酒，保持适当运动。
晚期慢性肾脏病替代治疗选择
血液透析
通过机器将体内血液引出体外，经过滤器过滤后再输回体内，清

慢性肾脏病防治ppt课件

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肾小球滤过功能（GFR）
▪ 定义：是指循环血液经过肾小球毛细血管时，血浆中的水和分子大小不同的溶质，滤入肾小囊形成超滤液（原尿）的功能，即肾脏清除代谢产物、毒物和体内过多水分的功能。
▪ 评价方法
血清肌酐肌酐清除率同位素测GFR 血清尿素氮
9
美国 CKD 患病
率 11%
患病率 0.1％ 0.2％
32
高血压对肾脏的危害 ▪ 早期可无症状，以后逐渐出现微量白蛋白
尿、夜尿增多 ▪ 中晚期可出现蛋白尿增多、肾功能不全和
尿毒症
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如何早期发现高血压肾损害 ▪ 定期查尿常规和肾功能 ▪ 尿微量白蛋白尿和尿β-2微球蛋白
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如何预防高血压肾损害
❖有效控制血压130/80mmHg ❖积极改善饮食习惯，尤其是限制盐的摄入 ❖积极合理地应用降压药
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什么是慢性肾脏病
慢性肾脏病(Chronic Kidney Disease, CKD)
肾损害（肾结构或功能异常） ≥3个月，伴/不伴GFR降低。可表现为下列之一：
病理异常肾损害指标(包括血、尿成分异常或影像学检查异常)
GFR＜60ml/min/1.73m2 ≥3个月, 伴或不伴肾损害指标。
▪ 化验检查可发现贫血、血清肌酐、尿素氮升高。
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为什么慢性肾脏病不容易早期发现甚至漏诊

《慢性肾脏病》课件

02
常用的药物包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、糖皮质激素等，需在医生指导下使用。
非药物治疗
非药物治疗包括饮食控制、运动、心理治疗等，对于慢性肾脏病的治疗和管理同样重要。
饮食控制主要是限制盐、蛋白质、脂肪的摄入，以减轻肾脏负担；运动有助于改善身体机能，提高抵抗力；心理治疗则有助于缓解焦虑、抑郁等情绪问题。
肾功能评估
01
02
03
肾小球滤过率
是评估肾功能的重要指标，通过检测血肌酐和尿素氮水平计算得出。
尿液检查
包括尿蛋白、尿红细胞、尿糖等指标，可反映肾脏的损伤程度。
影像学检查
如肾脏超声、CT或MRI等，可观察肾脏形态和结构，评估肾脏损伤程度。
慢性肾脏病的并发症
心血管疾病
慢性肾脏病患者心血管疾病的风险较高，如高血压、冠心病
控制并发症
及时发现并治疗高血压、糖尿病等慢性肾脏病的并发症。
提高患者生活质量的方法
心理支持
康复锻炼
提供心理辅导和支持，帮助患者调整心态，增强战胜疾病的信心。
根据患者的具体情况，制定个性化的康复锻炼计划，如散步、太极拳等。
健康宣教
开展慢性肾脏病健康教育活动，提高患者及其家属对疾病的认识和自我管理能力。
未来研究方向与挑战
早期诊断与预防

慢性肾脏疾病临床实践指南课件

分类
根据病因、病理类型、肾功能损害程度等，慢性肾脏疾病可分为多种类型。
慢性肾脏疾病的病因
原发性肾脏疾病
由肾脏本身病变引起的疾病，如肾小球肾炎、肾盂肾炎等。
继发性肾脏疾病
由其他系统疾病引起的肾脏损害，如糖尿病肾病、高血压肾病等。
遗传性肾脏疾病
由遗传基因突变引起的肾脏疾病，如多囊肾等。
慢性肾脏疾病的临床表现
慢性肾脏疾病是指肾脏损伤或肾功能障碍持续时间超过3个月，通常表现为尿检异常、肾功能下降或肾脏病理学检查异常。
诊断流程
医生根据患者的病史、体格检查、实验室检查和影像学检查等综合信息进行Байду номын сангаас估，确定是否存在慢性肾脏疾病。
病情评估指标
80%
肾功能指标
包括血肌酐、尿素氮、尿酸等，用于评估肾脏的排泄功能。
100%
尿液检查
包括尿蛋白、尿红细胞、尿糖等，用于评估肾脏的滤过功能和损伤程度。
80%
其他指标
如血压、血糖、血脂等，用于评估患者的全身状况和慢性肾脏疾病的进展风险。
慢性肾脏疾病的分期
01
CKD1期
肾损伤指标异常，但eGFR正常（ ≥90ml/min/1.73m2）。
02
CKD2期
肾损伤指标异常，eGFR轻度降低（6089ml/min/1.73m2）。

中国成人慢性肾脏病及其并发症早期筛查临床路径专家建议(2023版)解读PPT课件

倡导健康生活方式，包括戒烟、限酒、合理饮食和适量运动等。
代谢性疾病控制与治疗
血糖控制
对于合并糖尿病的慢性肾脏病患者，应积极控制血糖，以减少糖尿病肾病的发生和发展。
肥Baidu Nhomakorabea管理
鼓励患者通过合理饮食和适量运动控制体重，减少肥胖对肾脏的进一步损害。
代谢综合征的诊治
加强对代谢综合征的识别和治疗，以降低慢性肾脏病患者的心血管风险。
感染风险降低措施
疫苗接种
建议患者接种流感疫苗和肺炎球菌疫苗，以降低呼吸道感染风险
。
感染预防
加强个人卫生习惯，注意手卫生和呼吸道卫生，避免与感染源接
触。
及时治疗
一旦出现感染症状，应及时就医并接受规范治疗，以避免感染加
重或引发其他并发症。
04
临床路径实施与优化建议
诊断流程规范化操作指南
标准化诊断流程
政府政策支持和社会参与推动
政府政策支持
政府应出台相关政策，支持慢性肾脏病及其并发症的筛查和管理工作，包括提供经费支持、制定相关法规和标准等。
社会参与推动
鼓励社会各界积极参与慢性肾脏病及其并发症的筛查和管理工作，包括提供资金支持、宣传普及相关知识等，共同推动慢性肾脏病防治事业的发展。
06
重要性
通过早期筛查和干预，可以延缓慢性肾脏病的进展，减少并发症的发生，提高患者生活质量。同时，规范的筛查流程有助于合理分配医疗资源，减轻社会负担。

慢性肾脏病ppt课件

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2.降压治疗
•目标：尿蛋白>1.0g/d,血压<125/75mmHg 尿蛋白<1.0g/d,血压<130/80mmHg
•药物：CKD患者常常需要2种以上的降压药物联合应用才能达到降压目标。
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3.控制蛋白尿
➢治疗目标：尿蛋白控制在0.3g/d以下乃至正常范围 ➢药物选择：多选用具有减少蛋白尿并具有延缓肾功能恶化的ACEI和ARB类药物
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（五）神经系统
CRF患者几乎都有神经、精神症状。可出现手足麻木感和尿毒症脑病。伴尿毒症脑病时，轻者仅有反应迟钝、表情淡漠和注意力不集中等；以后可出现嗜睡、昏睡、昏迷。个别情况下可有视听觉障碍，甚至发生失明、耳聋等。
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（六）皮肤、骨骼肌表现
1.瘙痒是尿毒症常见的难治性并发症 2.肾性骨病：部分患者可有骨痛、骨骼压痛等。骨骼改变有骨质疏松、纤维性骨炎、骨软化、骨硬化等表现。
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慢性肾脏慢病性分期肾脏病分期
发生率
肾小球滤过率 ml/min/1.73m2
0.2％
5期＜15
尿毒症
0.2％
4期 15～29
4.3％
3期 30～59
31％
2期 60～89
64％
1期 ≥90
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• 【临床表现】
4-慢性肾脏病都有哪些表现？

慢性肾脏疾病PPT课件

• 3变量 • 准确性与5变量者相当 • 被国内外研究大量应用
（2）尿蛋白的评价
试纸法检测尿白蛋白适用于日常筛查和初诊病人
常规试纸法不能检出除白蛋白外的其他蛋白
尿蛋白（+）时，测24小时尿蛋白定量，多次检测
任意尿测尿白蛋白/肌酐比值，或总蛋白/肌酐比值可以准确反映尿白蛋白或总蛋白排泄率
(3) 其他CKD临床检验指标 1. 尿沉渣、红、白细胞 2. 血/尿、电解质、酸化功能、浓缩功能 3. 肾脏影像学检查
③尿中含有多量异常形态红细胞。
三、糖尿病肾病的治疗
• 早期防治特别重要。
• 治疗分为三个阶段 ⑴初级预防：防止从正常白蛋白尿阶段进展到微量白蛋白尿阶段。 ⑵次级预防：防止从微量白蛋白尿阶段进展到临床肾病阶段。 ⑶临床肾病阶段到ESRD阶段的治疗。
1、饮食治疗
• 低蛋白饮食：0.8g/Kg/d。 • 适当增加碳水化合物：使用胰岛素前提下。 • 水肿者限制水、钠摄入 • 脂肪宜选植物油
糖尿病肾病
• 糖尿病在大城市患病率达5％以上（2004年） • 糖尿病肾病是CRF第三位原因 • 占血透病人13.5％，占腹透12％
一、糖尿病肾病的临床表现与分期
1型糖尿病肾病的Mogensen分期
Ⅰ期肾小球高滤过期特点：肾小球肥大，肾血流量增加，肾小球灌注压仅内压增高。
Ⅱ期无临床症状的肾损害期特点：GBM增厚，GFR增加，体积大， UAE<20ug/min

肾脏病课件-慢性肾脏病的早期诊断与防治

肾脏病课件——慢性肾脏病的早期诊断与防治
慢性肾脏病是一种常见的慢性病，通常随着年龄而增加。本课件将介绍如何对慢性肾脏病进行早期诊断和防治措施。
了解慢性肾脏病
什么是慢性肾脏病？
慢性肾脏病是一种肾脏疾病，肾脏受损导致身体内的废物和过多的液体不能有效排出，最终会导致肾衰竭。
慢性肾脏病的后果
如果不及时治疗，慢性肾脏病会导致高血压、贫血、骨质疏松、心脏病等严重并发症。
通过检查尿液中的创新酶和蛋白质浓度，诊断肾脏筛选程序和分配适当的治疗。
2
肾活检
将实验室检查和检查结果结合在一起，方便医生进行肾组织细胞的病变程度的评估。
3
尿检和血液检查
肾病的确诊离不开对尿液和血液的检测，尤其是蛋白质尿和高血压等检测。
慢性肾脏病的防治策略
饮食与生活方式的调整
定期检查和治疗监测
摄入平衡营养的食物、戒烟限酒、加强锻炼是慢性肾脏病患者的必须生活方式。
如何预防慢性肾脏病？
合理饮食、戒烟限酒、控制体重、避免使用肾毒性药物等，都是预防慢性肾脏病的方法。
发现早期症状
1 尿量和尿频变化
尿量和尿频的增加或减少是肾脏病的常见症状。
2 水肿
肾脏不能有效排出液体，会导致身体局部或全身水肿。
3 疲劳和头昏
由于合成和分泌的激素类型和数量变化，会导致疲劳和头昏。