糖皮质激素使用知情同意书
糖皮质激素治疗知情同意书
特殊检查和治疗知情同意书
姓名_________性别____年龄_____病区_______床号_____住院病历号________
特殊检查（治疗）名称：
根据患者目前的病情，需进行__________________________检查(治疗)。本医师已针对患者病情，向患者说明该检查(治疗)的必要性及优缺点。由于病情的关系及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，施行该检查(治疗)可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。本医师已充分向患者或患者近亲属(或代理人)交代。若发生所述情况，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，是否同意检查（治疗），请书面表明意愿并签字。
谈话医师签名
日期：年月日
本人系患者(或受患者委托的代理人)，因患者_________医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，同意接受此检查(治疗)，并授权医师对检查(治疗)中切除标本或组织进行合理的医学处理，本人愿意承担相应的风险和后果.因系本人意愿，以后对此不提出异议。
(签署意见)_____________疾病，需行上述检查(治疗)，
患者(代理人)签名：
患者近亲属签名（注明与患者的关系）：
日期：年月日时分
本人系患者(或受患者委托的代理人)，因患_____________________疾病，需行上述检查(治疗)，医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人拒绝接受此检查(治疗)，由此导致的风险和不良后果由本人承担，因系本人意愿，以后对此不提出异议。
(签署意见)
患者(代理人)签名：
患者近亲属签名（注明与患者的关系）：
激素及免疫抑制剂治疗知情同意书
xxx医院
激素及免疫抑制剂治疗知情同意书
姓名性别年龄岁科室住院号
诊断治疗方法（①糖皮质激素②糖皮质激素+免疫抑制剂）
尊敬的患者或亲属：
根据国内外通用的治疗原则：
患者需要使用：□糖皮质激素；□免疫抑制剂治疗。
糖皮质激素：□甲泼尼龙针、□氢化可的松注射液、□强的松片
(□口服、□静脉、□雾化吸入)（□短期、□长期）。
一般来说，治疗过程是安全的，但因健康状况、个体差异和某些不可预测的因素，可能会出现以下不良反应，特向您告知如下：
□糖皮质激素的副作用：内皮质激素亢进综合征，出现满月脸、多毛、皮肤裂纹等；药物性高血糖、高血压；骨质疏松、无菌性股骨头坏死；诱发或加重消化道溃疡，严重可致消化道出血；免疫力降低，继发或加重感染；水钠潴留；精神神经症状；伤口不易愈合等。以上主要为长期口服或静脉使用激素类药物可能发的并发症，短期使用时上述副作用较少发生。
□环磷酰胺的副作用：主要有恶心呕吐、脱发；骨髓抑制；免疫力降低，继发或加重感染；性腺抑制，影响生育；出血性膀胱炎；肝功能损害等。
□环孢素A的副作用：主要有肾毒性，包括慢性间质性肾损害，严重者可出现血栓性微血管病、急性肾衰；血压升高；牙龈增生；多毛；转氨酶升高；致癌性等。
□其他
治疗过程中，医生将仔细观察病情变化，认真制定、调整治疗方案，最大程度减少上述并发症的危险，您或您的家属一旦出现上述不良反应，请及时与医生沟通，以便重新进行效益-风险评估，立即采取相应救治措施或选择最有利于患者的方案。
患者或亲属意见：我们对该知情同意书中的内容有了全面理解，经慎重考虑后，（□同意□不同意）实施该项治疗，如在执行治疗期间发生意外紧急情况，同意接受医生的必要处理。
糖皮质治疗知情同意书
糖皮质激素治疗知情同意书
患者姓名:{姓名} 性别:{性别} 年龄:{年龄} 科室:{当前科室} 住院号: {住院号}
患者诊断: ,需要使用糖皮质激素(以下简称激素)治疗,治疗方案为:1、长期普通剂量激素口服或静脉滴注。2、小剂量激素冲击治疗。3、中等剂量激素冲击治疗4、大剂量激素冲击治疗。5、超大剂量激素冲击治疗。
病人在治疗期间或间歇期可能出现以下毒副反应:
1.皮肤:出现萎缩、紫癜、痤疮、毛囊炎、酒渣鼻、多毛等，偶尔有药物过敏。
2.血液系统：嗜中性粒细胞增多，淋巴细胞、嗜酸粒细胞和单核细胞减少，易发生血栓形成和出血倾向。
3.肌肉骨骼系统：骨质疏松、肌无力、肌萎缩、无菌性股骨头坏死。
4.代谢内分泌系统：肥胖、钠潴留、钾流失、性欲异常、阳痿、高血糖（并可使原有糖尿病恶化，隐性糖尿病变为显性）。
5.胃肠道系统：食欲亢进，诱发和加重溃疡病，导致胃肠道出血和穿孔、脂肪肝。
6.精神神经系统：失眠、不安、欣快、激动、精神絮乱、个性变异和癫痫发作。
7.眼科病：后囊下白内障、青光眼。
8.心血管系统：高血压、动脉硬化和心、脑、肺、肾血栓形成以及血栓性静脉炎、心力衰竭、猝死。
9.免疫系统：机体防御机能降低，对细菌、分枝杆菌、真菌的易感性增强，导致病毒感染和扩散。
10.掩盖隐伏性感染或并发感染。
11.其他：在儿童引起生长延迟和骨骼成熟过早，早期孕妇可影响胎儿发育，促进畸形，延缓伤口愈合等。
上述毒副反应轻重程度不一，严重者可导致病人死亡。我院医务人员将严密观察，并及时采取各种防治措施，尽可能减少上述毒副反应，但各种毒副反应不能完全避免，请病人和家属慎重考虑，是否同意激素治疗请签字（请在下面空白处填写"同意"或"不同意"激素治疗）：
应用糖皮质激素治疗知情同意书
xx医院
应用糖皮质激素治疗知情同意书
患者姓名：性别：年龄：科室：病案号：
临床诊断：
病理诊断：
根据本例患者的病史、临床表现及临床检查，进一步治疗需要应用糖皮质激素（甲基强的松隆及强的松片等)，现在主任医师和负责医生向家属及患者本人交代应用糖皮质激素过程中可能出现的副作用如下：
一、激素增加血液的粘稠度，可能增加各种血栓形成；
二、激需治疗肾脏疾病的同时可降低机体的免疫力，增加各种感染发生机会，增加肝炎病毒的活动和复制肝功能异常；
三、激素可抑制肾上腺皮质功能，突然停用激素可能出现急性肾上腺皮质危象，严重可危及生命；
四、激素可引起葡萄糖耐量异常，甚至在应用激素过程中出现糖尿病，部分患者在激素减量或停药后血糖可自行恢复正常：个别患者会成为糖尿病患者；
五、激素应用可使血压升高，或使质有高血压进一步升高；
六、激素可导致骨质疏松，甚至引起股骨头无菌性坏死；
七、激素可引起女性患者月经紊乱以致停经，大部分患者在激素减量或停药后月经可自行恢复正常；
八、神经系统病变；神经改变、兴奋、激动、失眠，甚至变态、谵妄等；可诱发精神病及癫痫发作；
九、其他：肥胖、多毛、疼疮、紫纹、胃及十二直肠溃疡甚至出血穿孔等、胰腺炎、胰腺坏死、眼内压升高、并发白内障、钠和水潴流水肿、低血钾、延长创伤愈合、小儿应用过久可能影响生长发育、可使血白细胞升高、肝功异常等。
十、由于患者病理类型的特殊性，单纯激系治疗可能无效(在治疗满疗程后，必要时需要加用其他类型免疫抑制剂)
患者本人存在的特殊情况：
现在向家属及患者交代：临床治疗中观察到出现上述副作用时，积极采取有关处置，要求患者及其家属在肾脏疾病治疗过程中严格遵照医嘱用药、定期复查并随时与经治医生取得联系，以使上述副作用的发生程度减低。
应用糖皮质激素治疗知情同意书
XX医院
应用糖皮质激素治疗知情同意书
患者姓名： ___________ 性别：________ 年龄：______ 科室：__________ 病案号： _______ 临床诊断： __________________________________________________
病理诊断： __________________________________________________
根据本例患者的病史、临床表现及临床检查，进一步治疗需要应用糖皮质激素（甲基强的松隆及强的松片等），现在主任医师_________________ 和负责医生____________ 向家属及患者
本人交代应用糖皮质激素过程中可能岀现的副作用如下：
一、激素增加血液的粘稠度，可能增加各种血栓形成：
二、激需治疗肾脏疾病的同时可降低机体的免疫力，增加各种感染发生机会，增加肝炎病毒的活动和复制肝功能异常；
三、激素可抑制肾上腺皮质功能，突然停用激素可能出现急性肾上腺皮质危象，严重可危及生命；
四、激素可引起匍萄糖耐量异常，甚至在应用激素过程中出现糖尿病，部分患者在激素减量或停药后血糖可自行恢复正常：个别患者会成为糖尿病患者：
五、激素应用可使血圧升髙，或使质有高血压进一步升髙；
六、激素可导致廿质疏松，甚至引起股卄头无菌性坏死；
七、激素可引起女性患者月经紊乱以致停经，大部分患者在激素减量或停药后月经可自行恢复正常；
八、神经系统病变；神经改变、兴奋、激动、失眠，甚至变态、谑妄等；可诱发精神病及癫痫发作：
九、其他：肥胖、多毛、疼疮、紫纹、胃及十二直肠溃疡甚至岀血穿孔等、胰腺炎、胰腺坏死、眼内压升高、并发白内障、钠和水潴流水肿、低血钾、延长创伤愈合、小儿应用过久可能影响生长发育、可使血白细胞升高、肝功异常等。
糖皮质激素治疗知情同意书
南华县人民医院糖皮质激素治疗知情同意书
患者姓名:性别:年龄:岁住院号:
患者及家属,病人现诊断为需要使用糖皮质激素治疗,请在了解以下情况后签署同意书。
目前,某些免疫系统疾病的糖皮质激素治疗作为治疗手段之一,缓解免疫系统疾病引起的相关疾病及并发症状,治愈疾病或是延长患者生存时间,改善生活质量；另一方面,糖皮质激素治疗也有其副作用,各位家属及患者在接受治疗前,应知道糖皮质激素治疗过程中及治疗后可能出现以下副作用及不良反应:
1、部分患者可能因为机体免疫力下降出现严重感染导致死亡；
2、胃肠粘膜损伤出现腹痛、消化道出血；
3、血糖、血脂代谢异常，继发性糖尿病；
4、肝功能损伤，肝酶异常、胆红素代谢异常；
5、股骨头坏死、睡眠障碍、精神异常等；
6、双手颤抖、痔疮、多毛、心悸等。
医生有义务告之上述情况,在了解以上情况后,请在同意书上签字是否同意糖皮质激素治疗。
意见:
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述
我已经告知患者糖皮质激素治疗过程中及治疗后可能出现的副作用和不良反应,并且解答了患者关于免疫治疗的相关问题。
医生签名签名日期年月日
糖皮质激素使用知情同意书
糖皮质激素使用知情同意书
姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：
因患者现患有病，根据您的病情，需要使用糖皮质激素治疗（常规使用方法：口服、静脉推注、静脉滴注、静脉滴注后序贯口服、冲击治疗、肌肉注射、局部封闭注射、雾化吸入、大面积外用等），若不及时使用，可能会导致治疗延误等严重后果，甚至危及生命。
糖皮质激素具有抑制免疫、抗炎、抗过敏、抗毒、抗休克等作用。但在全身使用或全身大面积外用糖皮质激素治疗过程中可能出现如下并发症或副作用：
1.代谢：血糖升高、糖尿病或加重糖尿病病情，血脂异常，蛋白质分解，低
蛋白血症，负氮平衡等。
2.体液与电解质紊乱：水钠潴留，低血钾，下肢乃至全身浮肿等。
3.消化系统：诱发或加重胃肠病变，延缓溃疡愈合，重者可导致消化道穿
孔、出血等；对少数患者可诱发脂肪肝或胰腺炎等。
4.心血管系统：引起高血压或加重高血压：引起动脉粥样硬化，血管脆性增
加、冠心病、充血性心力衰竭，各种心律失常等心血管疾病；还可引起脑卒中等。
5.免疫系统：可抑制细胞和体液免疫反应以及天然免疫反应，导致皮试假阴
性；可诱发和掩盖各种感染或使体内原有潜在感染病灶扩散，出现机会感染（包括细菌、真菌、病毒以及其他病原体），甚至加重感染，导致感染扩散，出现败血症、脓毒血症甚至死亡。
6.神经系统：可兴奋神经系统，引起激动、睡眠障碍、失眠等，偶可导致神
经失常、诱发癫痫发作、性格改变及重度抑郁等慢性精神疾病表现。
7.眼睛的影响：可引起角膜溃疡，眼内压增高，视力下降，可加重青光眼、
白内障等眼部疾病。
8.内分泌系统：向心性肥胖（满月脸、水牛背）、月经失调（女性）、肾上
糖皮质激素药物知情同意书
糖皮质激素药物治疗及不良反应知情同意书
姓名性别年龄床号病案号
临床目前诊断：过敏史：
一、药物名称：
二、用药目的：
三、此药品经过国家药品监督管理局批准，广泛应用于临床治疗，有较高的安全
性，但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在正确使用该药物时可能出现如说明书中所述的种种不良反应：
1、免疫系统：抑制免疫反应，造成感染扩散，潜伏感染发作，机会性感染。
2、体液及电解质紊乱：水钠潴留、低钾、低钙。
3、心血管系统：心力衰竭、高血压。
4、肌肉骨骼系统：肌无力、骨质疏松、病理性骨折、股骨头坏死。
5、内分泌系统：抑制儿童生长发育、糖耐性减低、月经失调、柯兴氏病表
现为肥胖、多毛。
6、胃肠道：消化性溃疡穿孔及出血，胰腺炎、食道炎、肠穿孔等。
7、神经系统：颅内压升高，假脑瘤。
8、皮肤与代谢：妨碍伤口愈合，瘀点、瘀斑。蛋白质异化作用引起负氮平
衡。
9、眼部：后方囊下白内障，眼内压升高，眼球突出等。
四、出现不良反应的治疗对策：
不良反应多为长期大量应用时出现，应用激素过程中常规监测血压，电解质，并给予补钙，如出现不良反应，我们会立即采取相应措施进行对症处理，对危及生命的不良反应，处理的同时向家属紧急征求意见，来不及征求家属意见时，将先紧急实行输血，深静脉置管，心肺复苏，电除等抢救生命的措施，希望得到家属的理解，同意。
医师签字签字日期年月日时分五、家长监护人委托人意见：
我对知情同意书中内容有了全面了解，并完全理解上述提及的条可能发生的并发症及风险，对于我的问题，医师已给予我充分的理解。
我为应用糖皮质激素药物治疗。
糖皮质激素治疗知情同意告知基本内容(病历书写模板)
糖皮质激素治疗知情同意告知基本内容
特殊检查（治疗）前准备、特殊检查（治疗）中及特殊检查（治疗）后可能出现的并发症及不良后果告知基本内容列举如下：
1.盐皮质激素样作用：如水、钠潴留，某些敏感患者可能发生充血性心力衰竭，低钾、低钾性碱中毒，高血压等。
2.骨骼肌肉系统：肌无力、类固醇性肌病、骨质疏松、压迫性脊柱骨折、无菌性骨坏死、病理性骨折等。
3.胃肠道：消化道溃疡、消化道出血、胰腺炎、食管炎、肠穿孔、肝功能异常等。
4.皮肤：伤口愈合延迟、皮肤薄脆、瘀点和瘀斑、局部皮肤萎缩等。
5.神经系统：颅内压增高、假性脑肿瘤、癫痫发作、精神紊乱、眩晕等。
6.内分泌：月经失调、出现柯兴氏体态、抑制儿童生长、抑制垂体-肾上腺皮质轴、糖耐量减低、引发潜在的糖尿病、增加糖尿病患者对胰岛素和口服降糖药的需求。
7.眼：引发后房囊下白内障、青光眼、增加眼部继发真菌或病毒感染的机会。
8.代谢：蛋白质分解造成负氮平衡。
9.免疫系统：掩盖感染、潜在感染发作、机会性感染、过敏反应、可能抑制皮试反应。
10.其他：过敏反应、心跳骤停、支气管痉挛、低血压或高血压、心律不齐等。
11.激素治疗无效或效果不佳或停药后病情复发。
12.其他无法预料或者难以防范的不良后果和医疗风险。
以上共条，我已认真阅读并充分理解、知情。
谈话医师签名：
患者（监护人、代理人）签名：
患者近亲属签名（注明与患者的关系）：
年月日时分
激素治疗知情同意书
激素治疗知情同意书
XXXXXXXXXXXXXXX医院
激素治疗知情同意书
患者姓名性别年龄住院号
患者因患病，有激素治疗指征，定于近日开始激素治疗。实行激素治疗是为了达到治疗疾病的目的，但在治疗疾病的同时可能会发生并发症，这些并发症可能会危及生命。对此，将激素治疗的有关事宜向您说明，如有疑问，请在填写激素治疗同意书前向医师咨询。
现将可能发生的并发症说明如下：
1. 体液与电解质紊乱：钠潴留、体液潴留、某些敏感患者的充血性心力衰竭、钾离子丧失、低钾性碱中毒、高血压。
2. 肌肉骨骼系统：肌无力、类固醇性肌病、骨质疏松、压迫性脊椎骨折、无菌性坏死、病理性骨折。
3. 胃肠道：可能穿孔或出血的消化道溃疡、消化道出血、胰腺炎、食管炎、肠穿孔。
4. 皮肤：妨碍伤口愈合，皮肤薄脆，瘀点和瘀斑，反复局部皮下注射可能引起局部皮肤萎缩。
5. 神经系统：颅内压升高，癫痫发作，服用皮质类固醇可能出现下列精神紊乱的症状：欣快感，失眠，情绪变化，个性改变及重度抑郁直至明显的精神病表现，眩晕。
6. 内分泌：月经失调，出现柯兴氏体态，抑制儿童生长，抑制垂体-肾上腺皮质轴，糖耐量降低，引发潜在的糖尿病，增加糖尿病患者对胰岛素和口服降糖药的需求。
7. 眼：长期使用糖皮质激素可能引起后房囊下白内障，青光眼（可能累及视神经），并增加眼部继发真菌或病毒感染的机会。为防治角膜穿孔，糖皮质激素应慎用于眼部单纯疱疹患者。眼内压增高，眼球突出等。
8. 代谢：因蛋白质分解造成的负氮平衡。
9. 免疫系统：掩盖感染，潜在感染发作，机会性感染，过敏反应。
糖皮质激素应用知情同意书
糖皮质激素应用知情同意书
糖皮质激素应用知情同意书
患者姓名性别年龄住院号
尊敬的患者：
您好！您的疾病目前诊断为，须长期应用糖皮质激素治疗。
长期系统应用糖皮质激素将会出现如下副作用，特此向您交待：
1、诱发或加重感染：包括病毒，细菌和真菌等
2、诱发糖尿病，使糖尿病患者血糖升高
3、诱发高血压，使高血压患者血压升高
4、诱发或加重消化道溃疡，导致出血，甚至穿孔
5、少数患者可诱发胰腺炎症或脂肪肝。
6、离子紊乱
7、低钙，骨质疏松，股骨头缺血性坏死
8、可使隐匿的结核播散
9、引发神经系统症状
10、类肾上腺皮质功能亢进症的表现：如向心性肥胖、满月脸、座疮、
水牛背，皮肤变薄、萎缩纹、多毛等，可随药量减量逐渐消退
11、女性可引起月经紊乱或闭经，小儿用药可影响发育
12、糖皮质激素依赖
13、其他一切不可预知的副作用
在治疗中将采取一系列措施预防和减少激素副作用，然而，仍有部分患者难以避免激素副作用的发生，极少数患者可导致死亡。
在已经充分了解糖皮质激素的副作用的基础上，是否同意应用解糖皮质激素请签字（请注明“同意应用”或“不同意应用”如不同意应用而延误病情，后果自负）
是否同意应用患者姓名被授权人姓名及与患
者关系
负责医生：
年月日
糖皮质激素使用知情同意书
糖皮质激素使用知情同意书姓名性别年龄岁，病区住院号
一，医生已告知我患有，需要使用糖皮质激素(甲强龙、强的松、地塞米松、氢化可的松、吸入用糖皮质激素)治疗。二，糖皮质激素是目前治疗支气管哮喘、慢性阻塞性肺病等气道炎症，免疫异常性疾病，控制疾病症状等的常用手段之一，是迅速控制和缓解病情以挽救生命或保护重要器官功能的必要治疗措施。十艮据病情，拟用。在治疗过程中，医生会密切观察病情变化，以评判疗效及副作用。
三、使用该类药物可能会出现一些不良反应：
1．消化道刺激反应，消化道粘膜损伤、溃疡、穿孔、出血。
2．继发感染(包括细菌、病毒、真菌、结核等)。
3．诱发糖耐量异常、糖尿病；脂代谢异常，类柯兴氏综合征。导致水钠潴留，继发
高血压。
4．诱发神经、精神异常如兴奋、躁动或谵妄等。
5．骨质疏松、股骨头环死、病理性骨折。
6．引发乙肝活动、肝硬化。肝，肾功能损害。
7．青光眼、白内障。
8．激素耐药、治疗效果不理想。
四、可行性：使用方便，可静脉滴注、口服、吸入应用。
玉、替代方案：必要时静脉、口服和吸入制剂之间需要同时或序贯使用，以达到最佳疗效
和最小的副作用。免疫反常性疾病可用免疫抑制剂如环磷酰胺替代或同时治疗六，其他
以上情形由经治医师已向家族及(或)病员作了详细说明，家族及(或)病员对上述情形已经清楚明白并充分理解，同意接受该治疗方案。
具同意书人签名与病人关系
科病房床，向家属交代病情医师签名
激素使用知情同意书
激素使用知情同意书
糖皮质激素应用知情同意书
科室：住院号：
患者姓名：
临床诊断：
糖皮质激素是一种常见的治疗药物，但是它也会带来一些副作用和风险。在接受糖皮质激素治疗之前，我们需要了解并签署知情同意书，以确保我们知晓治疗过程中可能出现的风险和并发症。
副作用：
糖皮质激素的副作用包括肾上腺萎缩、肾上腺皮质功能低下、高脂血症、高血压、动脉粥样硬化、血栓形成、行为、认知、记忆和精神改变、恶心、呕吐、胃肠道出血、胰腺炎、肝功损伤、免疫力低下、易感染、皮肤和骨骼肌肉系统的问题、白内障、青光眼、水钠潴留、低钾血症、肾上腺萎缩、类固醇
性糖尿病、继发糖尿病、生殖系统问题等。此外，还有一些不可预知的风险。
治疗潜在的风险及并发症：
在接受糖皮质激素治疗时，我们需要理解治疗的风险和并发症，包括感染、瘤体分泌物增多、头痛、胃肠道反应、血压升高、动脉粥样硬化、血栓形成、股骨头坏死等骨骼系统病变。如果我们患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，以上这些风险可能会加大，或者在激素使用过程中或使用后出现相关的病情加重或心脑血管意外。
特殊风险或主要高危因素：
根据我们个人的病情，我们可能会出现未包括在上述所交待并发症以外的风险，如大出血、肿瘤栓塞、肿瘤破裂、脏器衰竭、猝死等危重情况。
患者知情选择：
在知晓治疗的风险和并发症后，我们需要做出知情选择，是否接受此方案治疗。如果我们无法签署知情同意书，可以授权委托人或法定监护人代为签名。
医师签名：患者签名：与患者关系：
糖皮质激素治疗知情同意书
1) 出现感染的机率和风险可能增加，如：结核、病毒、细菌、霉菌感染。
2) 可能出现血糖、血脂异常，如继发糖耐量异常或继发糖尿病。
3) 可能出现继发性高血压、水钠潴留、充血性心力衰竭。
4) 可能出现肢体脂肪重新分布、向心性肥胖等。
5) 可能出现反酸、烧心，严重者可能出现消化道溃疡、消化道出血。
6) 可能出现骨质疏松、股骨头坏死等。
7) 可能出现继发性精神改变（兴奋、烦躁、失眠、抑郁、淡漠、幻觉、妄想等）。
8) 可能有较小的机率出现青光眼、视乳头水肿或白内障加重等眼部情况。
9) 可能有较小的机率出现过敏反应。
10) 可能有较小的机率出现激素耐药、治疗效果不理想。
11) 如果年龄较大，患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、精神神经系统疾病或既往有结核、肝炎等慢性感染性疾病，以上这些风险可能会加大，或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
糖皮质激素药物知情同意书
糖皮质激素药物治疗及不良反应知情同意书
姓名性别年龄床号病案号
临床目前诊断：过敏史：
一、药物名称：
二、用药目的：
三、此药品经过国家药品监督管理局批准，广泛应用于临床治疗，有较高的安全
性，但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在正确使用该药物时可能出现如说明书中所述的种种不良反应：
1、免疫系统：抑制免疫反应，造成感染扩散，潜伏感染发作，机会性感染。
2、体液及电解质紊乱：水钠潴留、低钾、低钙。
3、心血管系统：心力衰竭、高血压。
4、肌肉骨骼系统：肌无力、骨质疏松、病理性骨折、股骨头坏死。
5、内分泌系统：抑制儿童生长发育、糖耐性减低、月经失调、柯兴氏病表
现为肥胖、多毛。
6、胃肠道：消化性溃疡穿孔及出血，胰腺炎、食道炎、肠穿孔等。
7、神经系统：颅内压升高，假脑瘤。
8、皮肤与代谢：妨碍伤口愈合，瘀点、瘀斑。蛋白质异化作用引起负氮平
衡。
9、眼部：后方囊下白内障，眼内压升高，眼球突出等。
四、出现不良反应的治疗对策：
不良反应多为长期大量应用时出现，应用激素过程中常规监测血压，电解质，并给予补钙，如出现不良反应，我们会立即采取相应措施进行对症处理，对危及生命的不良反应，处理的同时向家属紧急征求意见，来不及征求家属意见时，将先紧急实行输血，深静脉置管，心肺复苏，电除等抢救生命的措施，希望得到家属的理解，同意。
医师签字签字日期年月日时分五、家长监护人委托人意见：
我对知情同意书中内容有了全面了解，并完全理解上述提及的条可能发生的并发症及风险，对于我的问题，医师已给予我充分的理解。
我为应用糖皮质激素药物治疗。
糖皮质激素使用知情同意书
糖皮质激素使用知情同意书
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XX医院糖皮质激素治疗知情同意书
临床诊断：XXX
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有XXX ，需要进行糖皮质激素治疗。
糖皮质激素治疗是目前治疗系统性红斑狼疮、皮肌炎、血管炎、急性尊麻疹、药疹、
急性湿疹、红皮病、脓疤型银屑病以及其他自身免疫性疾病的常用手段之一，是迅速控制和缓解病情以挽救生命或重要器官功能的必要治疗措施。在治疗前、中、后医生要监测我的症状、体征、体力状况以及有关的化验检查，以评判糖皮质激素治疗的疗效及副作用。
潜在风险和对策：
医生告知我如下糖皮质激素治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列
出。具体的治疗剂量根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1．我理解此治疗方案可能发生的风险和医生的对策：
1）我理解我出现感染的机率和风险可能增加，如：结核、病毒、细菌、霉菌感染。
2）我理解我可能出现血糖、血脂异常，如继发糖耐量异常或继发糖尿病。
3）我理解我可能出现继发性高血压、水钠漪留、充血性心力衰竭。
4）我理解我可能出现肢体脂肪重新分布、向心性肥胖等。
5）我理解我可能出现反酸、烧心，严重者可能出现消化道溃疡、消化道出血。
6）我理解我可能出现骨质疏松、股骨头坏死等。
7）我理解我可能出现继发性精神改变（兴奋、烦躁、失眠、抑郁、
淡漠、幻觉、妄想等）。
8）我理解我可能有较小的机率出现青光眼、视乳头水肿或白内障加重等眼部情况。
9）我理解我可能有较小的机率出现过敏反应。
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XX医院糖皮质激素治疗知情同意书
临床诊断：XXX
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有 XXX ，需要进行糖皮质激素治疗。
糖皮质激素治疗是目前治疗系统性红斑狼疮、皮肌炎、血管炎、急性尊麻疹、药疹、
急性湿疹、红皮病、脓疤型银屑病以及其他自身免疫性疾病的常用手段之一，是迅速控制和缓解病情以挽救生命或重要器官功能的必要治疗措施。在治疗前、中、后医生要监测我的症状、体征、体力状况以及有关的化验检查，以评判糖皮质激素治疗的疗效及副作用。
潜在风险和对策：
医生告知我如下糖皮质激素治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列
出。具体的治疗剂量根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治
疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1 •我理解此治疗方案可能发生的风险和医生的对策：
1 ）我理解我出现感染的机率和风险可能增加，如：结核、病毒、细菌、霉菌感染。
2 ）我理解我可能出现血糖、血脂异常，如继发糖耐量异常或继发糖尿病。
3 ）我理解我可能出现继发性高血压、水钠漪留、充血性心力衰竭。
4 ）我理解我可能出现肢体脂肪重新分布、向心性肥胖等。
5 ）我理解我可能出现反酸、烧心，严重者可能出现消化道溃疡、消化道出血。
6 ）我理解我可能出现骨质疏松、股骨头坏死等。
7 ）我理解我可能出现继发性精神改变（兴奋、烦躁、失眠、抑郁、淡漠、幻觉、妄想
等）。
8 ）我理解我可能有较小的机率出现青光眼、视乳头水肿或白内障加重等眼部情况。
9）我理解我可能有较小的机率出现过敏反应。
10 ）我理解我可能有较小的机率出现激素耐药、治疗效果不理想。
11 ）我理解治疗中或治疗后不遵医嘱，可能影响治疗效果。
患者知情选择：
1 •我的医生已经告知我将要进行的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它医疗替代方案并且解答了我关于此次治疗的相关问题，除上述情况外，本医疗措施尚
有可能发生目前不可预知的并发症。
2 •我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
3 •我并未得
到治疗百分之百成功的许诺。
患者签名：签名日期：年月日身份证号码：
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名：与患者关系：签名日期：年月日身份证号码：
医生陈述：
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它医疗替代方案并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名：签名日期：年月曰
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