中国急性胰腺炎诊治指南解读2019
2019年WSES(世界急诊外科学会)重症急性胰腺炎治疗指南
格 2）。 随后，Bansal 等纳入 248 例患者的队列研究发现，在 ICU 治疗需求，经皮引流，需要手术， 住院病死率等指标方面，RAC 和 DBC 分型相似。DBC 的危重型分类能够鉴别出最为严重 的病例[15]。Nawaz 等招募了 256 名患者进行前瞻性研究，分别按照 RAC，DBC， 和亚特 兰大 1992 这三种分型方法进行划分。结果发现 RAC 和 DBC 严重程度分类法均准确反映了 临床结局（病死率，ICU 入住率，ICU 住院时间），优于亚特兰大 1992 分类法[16]。 两年后，中国一项纳入 395 名患者的回顾性研究也得出相似结论，总体院内病死率为 8.9%。 作者发现，这三种分类系统（RAC，BDC 和亚特兰大 1992）都能对 AP 严重度准确分类， 但 RAC 和 DBC 在预测长期临床预后，主要并发症和临床干预方面优于亚特兰大 1992 分类 系统[17]。 Choi 研究了单中心七年时间内 553 例 AP 患者，不考虑感染性坏死因素，得出 RAC 分型与 临床结局相关的结论。但对重症组合并感染性坏死的患者应单独考虑，将其与不合并感染
中国急性胰腺炎诊治指南
采用镇静剂，减轻患者焦虑、紧张情绪，保证患者休息。
内分泌与代谢支持
血糖监测与控制
监测血糖，使用胰岛素控制血糖在合适范围。
纠正电解质紊乱
补充钾、钠、钙等电解质，维持内环境平衡。
循环支持
补液
补充体液，维持循环血量。
输血
必要时给予输血支持，纠正贫血。
营养支持
全肠外营养
通过静脉途径补充营养物质，如氨基酸、脂肪乳、糖等。
综合治疗。
液体复苏
补充血容量，维持循环稳定， 预防休克。
生命体征监测
监测体温、心率、呼吸、血压 等生命体征指标，及时调整治
疗方案。
禁食与胃肠减压
禁食
暂停进食，减轻胰腺负担，促进胰腺修复。
胃肠减压
通过吸引胃内积气、积液，减轻腹胀，缓解腹痛。
疼痛管理与镇静
疼痛管理
给予解痉止痛药物，缓解疼痛，提高患者舒适度。
肠内营养
病情改善后可逐步给予肠内营养支持，如鼻胃管、鼻肠管等 。
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并发症处理与护理
并发症处理
出血
对于胃肠道出血，可采用抑制胃 酸分泌、内镜治疗、介入治疗或 手术止血等方法；对于胰腺或胰 周出血，可采用保守治疗或手术 治疗
胰腺及胰周坏死组 织继发感染
对于感染的患者，可采用抗生素 治疗、CT引导下胰腺及胰周坏 死组织清除术、内镜治疗等
急性胰腺炎诊疗指南(最新版)
急性胰腺炎诊疗指南(最新版)
急性胰腺炎(acute pancreatitis,
AP)是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其它器官功能改变的疾病。临床上，大多数患者的病程呈自限性；20%～30%患者临床经过凶险。总体死亡率为5% ～10%。
一、术语和定义
根据国际急性胰腺炎专题研讨会制定的急性胰腺炎分级分类系统
(1992年，美国亚特兰大)和世界胃肠病大会颁布的急性胰腺炎处理指南(2002年，泰国曼谷)，结合我国具体情况，规定有关急性胰腺炎术语和定义，旨对临床和科研工作起指导作用，并规范该领域学术用词。
(一)临床用术语
急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP) 临床上表现为急性、持续性腹痛(偶无腹痛)，血清淀粉酶活性增高大/等于正常值上限3倍，影像学提示胰腺有/无形态改变，排除其它疾病者。可有/无其它器官功能障碍。少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高。
轻症急性胰腺炎(mild acute pancreatitis,MAP)具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，而无器官功能障碍或局部并发症，对液体补充治疗反应良好。Ranson评分< 3，或APACHE-Ⅱ评分< 8，或CT分级为A、B、C。重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，且具下列之一者：局部并发症(胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿)；器官衰竭；Ranson评分≥3；APACHE-Ⅱ评分≥8；CT分级为D、E。建议：(1)对临床上SAP患者中病情极其凶险者冠名为：早发性重症急性胰腺炎(early severe acute pancreatitis, ESAP)。其定义为：SAP患者发病后72 h内出现下列之一者：肾功能衰竭(血清Cr > 2.0 mg/dL)、呼吸衰竭(PaO2 ≤60 mmHg)、休克(收缩压≤80 mmHg，持续15 min)、凝血功能障碍(PT < 70%、和/或APTT>45秒)、败血症(T>38.5℃、WBC > 16.0×109/L、BE ≤ 4 mmol/L，持续48 h，血/抽取物细菌培养阳性)、全身炎症反应综合征(SIRS)(T >38.5℃、WBC > 12.0×109/L、BE ≤2.5mmol/L，持续48 h，血/抽取物细菌培养阴性)；(2)临床上不使用病理性诊断名词“急性水肿性胰腺炎”或“急性坏死性胰腺炎”，除非有病理检查结果。临床上废弃“急性出血坏死性胰腺炎”“急性出血性胰腺炎”，“急性胰腺蜂窝炎”等名称；(3)临床上急性胰腺炎诊断应包括病因诊断、分级诊断、并发症诊断，例如：急性胰腺炎(胆源性、重型、ARDS)，急性胰腺炎(胆源性、轻型)；(4)急性胰腺炎临床分级诊断：如仅临床用，可应用Ranson's标准或CT分级；临床科研用，须同时满足APACHE-Ⅱ积分和CT分级。
中国急性胰腺炎诊治指南ppt课件
急性胰腺炎( acute pancreatitis，AP) 的发病率逐年升高，病死率仍居高不下。中 华医学会消化病学分会曾于 2003年制定了 《中国急性胰腺炎诊治指南（草案）》，对 提高我国 AP的救治水平起到了重要作用。近 10年来，随着对 AP诊断和分类标准的更新， 以及国内外对该病临床诊治研究的不断深入， 有必要修订新的 AP指南，以进一步规范我国 该疾病的临床诊治。
资金是运动的价值，资金的价值是随 时间变 化而变 化的， 是时间 的函数 ，随时 间的推 移而增 值，其 增值的 这部分 资金就 是原有 资金的 时间价 值
• 2.其他病因：壶腹乳头括约肌功能不良(sphincter of Oddi dysfunction，SOD)，药物和毒物，外伤性，高钙血 症，血管炎，先天性（胰腺分裂、环形胰腺、十二指肠乳 头旁憩室等），肿瘤性（壶腹周围癌、胰腺癌），感染性 （柯萨奇病毒、腮腺炎病毒、获得性免疫缺陷病毒、蛔虫 症），自身免疫性（系统性红斑狼疮、干燥综合征）， α1-抗胰蛋白酶缺乏症等。近年来，内镜逆行胰胆管造影 (endoscopicretrograde cholangio pancreatography, ERCP)后、腹部手术后等医源性因素诱发的 AP 的发病率 也呈上升趋势。
中国急性胰腺炎指南
（四）尽可能寻找AP病因
AP的常见病因为胆石症( 包括胆道微结石), 乙醇过 量与高脂血症。其它有乳头及周围病变，感染、自 身免疫性等，只有驱除病因才能防止复发。
经调查，AP中有一半以上为胆源性所致，这与我国 是胆石症高发有关。有1/5的病人原因不明，其中有 相当一部分为微结石所致，但在影像学上无法证实， 当然其中也包括一些目前尚未搞清的原因。值得注 意的是，国内高脂血症为第二位原因，而乙醇引起 的胰腺炎仅占8％，低于西方国家。
（五）合理使用抗生素
MAP是无菌性炎症，使用抗生素有害无益， 因而对于非胆源性MAP 不推荐常规使用抗生 素。
（五）合理使用抗生素
对于胆源性MAP 或SAP 应常规使用抗生素。 抗生素的应用应遵循:抗菌谱为革兰阴性菌和 厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障 等三大原则。推荐甲硝唑联合喹诺酮类药物 为一线用药,疗效不佳时改用其他广谱抗生素， 疗程为7～14 d, 特殊情况下可适当延长。
（五）合理使用抗生素
抗生素效果不明显时，应积极尽找原因（如 胰腺脓肿、霉菌感染等）临床上无法用细菌 感染来解释发热等表现时,应考虑到真菌感染 的可能。
（六）什么情况下要请外科干预？
胰腺外科学组在2001－2003年先后制定的重 症急性胰腺炎诊治草案中认为手术治疗的指 征是胰腺坏死，这一病理过程通常发生在疾 病的第3－4周（暴发性胰腺炎除外），此时 临床上往往是高热不退、白血球显著升高 （≥20×109/L），腹膜刺激症状超过2个象限； 胰腺CT图像出现气泡症或穿刺涂片细菌阳性； 经正规治疗后24小时未见改善应考虑外科干 预。
2019版：中国急性胰腺炎诊治指南(全文)
2019版：中国急性胰腺炎诊治指南(全文)
急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是消化系统常见的危重疾病，发病率逐年升高。AP的总体病死率约为5%，重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)患者病死率仍较高，已成为严重危及我国人民健康和生命的重大疾病之一。为规范AP的临床诊治，中华医学会消化病学分会于2013年颁布了《中国急性胰腺炎诊治指南(2013年，上海)》[1]，经过6年的推广应用，对提高我国AP的诊治水平发挥了重要作用。近年来，国内外对AP的研究取得较大进展，尤其是SAP的救治经验不断积累，以内科治疗为主的多学科救治模式逐步得到认可。因此，有必要在原指南的基础上加以修订，从而指导我国AP的临床诊治，进一步提高救治成功率。
本指南采用建议评估、发展和评价的分级系统(grading of recommendation assessment, development and evaluation, GRADE)评估临床证据的质量(高、中、低)，同时采用推荐等级(强、中、弱)表示指南制定专家的建议。指南框架采用标准的疾病阐述流程(分类、病因、诊断、治疗)，指南的推荐意见采用陈述条目方式表达，并由消化内科、胰腺外科、重症医学科、急诊科、放射诊断科和中医科等领域专家投票达成共识，共包含30条陈述。
一、AP的分类
推荐意见1：AP临床上分为3类：轻症急性胰腺炎(mild acute pancreatitis, MAP)、中度重症急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis, MSAP)、SAP。
中国急性胰腺炎诊治指南解读2019
早期液体复苏
• 早期液体复苏是改善有效循环血容量和器 官灌注不足，推荐采用“目标导向治疗” 策略，注意输注液体的晶体与胶体比例， 并控制输液速度。
• 具体补液措施分为快速扩容和调整体内液 体分布 必要时给予血管活性药物维持血压
• 补液量包括基础需要量和流入组织间隙的 液体量
早期液体复苏
• 保障快速扩容的同时，避免过度补液，需 要设立复苏终点，以免加重组织水肿
✓ 氧衍生自由基：直接改变线粒体膜通透性开关 ✓ 肿瘤坏死因子：具有重要的炎症、免疫调节反应功能 ✓ IL-8：可促使AP早期中性粒细胞活化及其弹性蛋白酶释放 ✓ IL-18：是AP时胰腺损伤和全身并发症的介质之一 ✓ 腺苷酸环化酶多肽：血管活性肠肽，过度表达增加AP进程 ✓ 胰腺炎相关蛋白：介导全局和全身炎症反应在胰腺炎的炎症过
（1mmHg=0.133Kpa）
SIRS持续存在增加AP发生器官衰竭的风险
器官功能衰竭
• 主要是呼吸、肾脏和循环衰竭，是AP最炎 症的全身并发症，也是SAP主要的致死原因
• 可通过改良Marshall评分评定 • 一种器官评分≥2分则定义为器官衰竭，在
48h内恢复称为一过性器官功能衰竭 • ≥2个器官衰竭并持续48h以上则为持续性多
通常发生在起病4周以后，由坏死组织及加强的壁构成，是一种成熟的、包 含胰腺和（或）胰周坏死组织，具有界限分明炎性包膜的囊实性结构
版中国急性胰腺炎诊治指南解读
版中国急性胰腺炎诊治指南解读
中国急性胰腺炎诊治指南是国内胰腺炎专家共同制定的一份指导医生
进行急性胰腺炎诊断和治疗的指南。下面将对该指南进行解读。
一、诊断标准
指南对急性胰腺炎的诊断标准进行了明确的界定。根据病史、体格检
查和实验室检查等方面的表现，指南提供了急性胰腺炎诊断的明确标准。
这有助于医生对患者的病情进行准确诊断，为后续的治疗提供了基础。
二、病情评估
指南强调对急性胰腺炎患者的病情进行全面评估。通过对患者的症状、体征、实验室检查和影像学检查等方面进行综合分析，可以准确判断病情
严重程度，并进行相应的治疗计划。
三、保守治疗
指南中强调了对急性胰腺炎患者的保守治疗。保守治疗包括禁食、静
脉营养支持、止痛和抗生素治疗等。同时指南明确了禁食时间、禁食恢复
的标准，为医生提供了具体的治疗方案。
四、并发症的处理
指南中介绍了急性胰腺炎常见的并发症及其处理方法。如胰腺坏死、
感染、腹腔积液等。对于并发症的处理，指南提供了详细的治疗方案。医
生可以根据患者的具体情况，采取相应的治疗措施。
五、营养支持
指南中强调了急性胰腺炎患者的营养支持。根据患者的情况，可以适
当给予肠内或肠外营养支持，确保患者获得充足的营养。指南还介绍了肠
内营养和肠外营养支持的适应症和注意事项，为医生提供了具体的解决方案。
六、病因治疗
指南中指出，在诊断急性胰腺炎后，应尽早探索病因，尽可能去除或
改善积极因素。对于胆道疾病和酒精性胰腺炎等常见的病因，指南提供了
具体的治疗方案。医生可以根据患者的具体病因，来选择相应的治疗方法。
总结起来，中国急性胰腺炎诊治指南对急性胰腺炎的诊断和治疗提供
中国急性胰腺炎指南新版ppt课件
（八版内科学）除非心肾功能异常，48小时内200-250ml/h，或使尿量 维持在0.5ml/（kg.h），首选林格液，必要时代血浆、血浆白蛋白等。
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3.抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用
奥曲肽、生长抑素、抑酸药、乌司他丁等 ✓生长抑素：0.25mg负荷，再0.25mg/h泵维持72-120h，具体：3mg/50ml， 取4ml负荷，维持12h ✓奥曲肽：100ug皮下注射，q8h或25-50ug/h 生长抑素及奥曲肽只能序贯治疗，不能同时使用。 ✓PPI：抑制胃酸分泌，间接抑制胰液分泌，同时预防应激性溃疡。 ✓乌司他丁：10万IU静滴q8h，SAP 20万IU或适当加量静滴q8h ✓加贝酯：300mg静滴qd，SAP 600mg静滴qd，疗效尚未证实。 乌司他丁和加贝酯不能同时使用。 ✓生长激素及生长抑素的联合运用能多水平阻断炎症介质的释放，生长激 素用于SAP禁食患者还可保持三大营养物质的代谢平衡。
5
实验室检查
• 72小时后的CRP>150mg/L提示胰腺组织坏死 • 血钙<1.75mmol/L，预后不良 • PCT：界值不明确。
急诊学会指南:>=0.5ng/ml提示感染 也有报道： :>=2ng/ml提示感染
6
影像学检查
• 超声：对胆源性胰腺炎有价值 • CT：增强CT是金标准
急性胰腺炎诊疗指南(最新版)解读
急性胰腺炎诊疗指南(最新版)解读
急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其它器官功能改变的疾病。
临床上，大多数患者的病程呈自限性；20% ～30%患者临床经过凶险。总体死亡率为5% ～10%。
临床上急性胰腺炎诊断应包括:
1.病因诊断
2.分级诊断
3.并发症诊断.
如：急性胰腺炎(胆源性、重型、ARDS)，急性胰腺炎(胆源性、轻型)
常用术语：
1.急性液体积聚:发生于病程早期，胰腺内或胰周或胰腺远隔间隙
液体积聚，并缺乏完整包膜。
2.胰腺坏死: 增强CT检查提示无生命力的胰腺组织或胰周脂肪组织。
3.假性囊肿:有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，内含胰腺分泌物、
肉芽组织、纤维组织等。多发生于急性胰腺炎起病4周以后。
4.胰腺脓肿:胰腺内或胰周的脓液积聚，外周为纤维囊壁。
强调血清淀粉酶测定的临床意义，尿淀粉酶变化仅作参考。血清淀粉酶活性高低与病情不呈相关性。
病人是否开放饮食或病情程度的判断不能单纯依赖于血清淀粉酶是否降至正常，应综合判断。血清淀粉酶持续增高要注意：病情反复、并发假性囊肿或脓肿、疑有结石或肿瘤、肾功能不全、巨淀粉酶血症等。推荐使用C反应蛋白(CRP)，发病后72小时CRP > 150 mg/L 提示胰腺组织坏死可能。
动态测定血清白介素6(IL-6)水平增高提示预后不良。
推荐CT扫描作为诊断急性胰腺炎的标准影像学方法。必要时行增强CT(CE-CT)或动态增强CT检查。
根据炎症的严重程度分级为A-E级。
急性胰腺炎治疗指南
鉴别诊断
AP需与以下疾病鉴别： 消化性溃疡急性穿孔； 胆石症和急性胆囊炎； 急性肠梗阻； 心肌梗死； 急性胃肠炎。
严重度分级诊断
修订后的亚特兰大分类标准将AP严重程度分为3级：轻症AP、中度重症AP和重症Ap：
(1)轻症AP：无器官功能衰竭，也无局部或全身并发症。通常在1-2周内恢复。轻症AP占AP的60％ 一80％，病死率极低。 (2)中度重症AP：存在局部并发症或全身并发症。可伴有短暂性器官功能衰竭(持续时间<48 h)，中 度重症AP占AP的10％一30％，病死率<5％。 (3)重症AP：伴有持续性器官功能衰竭(持续时间>48 h)。重症AP占AP的5％～10％，病死率高达 30％～50％。
中国急性胰腺炎诊治指南（2019·沈阳）
局部并发症诊断
全身并发症诊断
(1)全身炎症反应综合征( systemic inflammatoryresponse syndrome, SIRS) :SIRS 是 AP 最常见的全身并发 症,多发生于 MSAP 和 SAP。 (2)器官功能衰竭：采用改良的Marshall评分(表1)动态评估呼吸、心血管和肾脏3个系统，这3个系统中任一得分 ≥2分即可诊断器官功能衰竭：一个器官评分≥2 分则定义为器官功能衰竭;器官功能在48 h 内恢复者为一过性器官 衰竭,否则为持续性器官衰竭( persistent organ failure,POF) ;≥ 2 个器官衰竭并 持 续 48 h 以 上 者 则 为 持 续 性 多 器 官 衰 竭(persistent multiple organ failure,PMOF) 。
解读中国急性胰腺炎诊治指南年完整版-2022年学习资料
三、规范诊断流程，强调-准确分级诊断和完整诊断-口3.分级诊断->新指南明确了AP诊断标准，细 AP分级诊断，按照-改良的Marshalli评分系统对器官功能衰竭进行评分；->重度AP为符合 P的诊断标准，伴有特续性>48h-器官功能障碍（单器官或多器官），改良Marshalli评分2分。
三、规范诊断流程，强调-准确分级诊断和完整诊断-改良Marshalli评分系统-项目-评分（分 -0-1-2-3-4-P02/℉i02->400-301400-201300-101300-< 01-<90,-收缩压，mmHg->90-<90,补液后-可纠正-后不能纠正-PH<7.3-P <7.2-肌酐，μmmol/L-<134-134~169-170310-311439->439 P0,为动脉血氧分压，Fi0,为吸入氧浓度，空气21%，纯氧2Lmin-25%,纯氧4L/mi （30%,纯氧6~8L/min40%,纯氧9~10-L/min50%
一、接轨国际，提出新分级系统-及影像学术语-▣2.影像学术语->传统以病理诊断分类AP的临床实 性不强，指南-新增加了间质性水肿性胰腺炎和坏死性胰腺炎的影像-学术语：->区分二者有重要的临床 义。
一、接轨国际，提出新分级系统-及影像学术语-口2.影像学术语-区分间质水肿性和坏死性胰腺炎重要 临床意义：-冬①坏死性胰腺炎的病死率较间质水肿性胰腺炎更高，-更需干预治疗，而多数AP患者为间 水肿性胰腺炎，-临床症状多可在一周内恢复；-必②对坏死性胰腺炎的诊断，强调1周后再行增强CT更 有价值，早期增强CT可能低估胰腺炎及胰周坏死程度；
急性胰腺炎诊治指南
解放军健康2019 • 6
生活顾
急性li
腺炎诊治指南1
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胰腺是人类体内重要的消化器官。胰腺发生 的病因有哪些呢？西方国家以大量饮酒为多见，
我们国家以胆道疾病为常见病因，胆石症、胆道 感染、胆道蛔虫造成胆汁逆流到胰管、诱发急性 胰腺炎，又称胆源性胰腺炎。此外，酗酒和暴饮
暴食会导致胰腺胰液分泌增加、排出受阻，使 胰管内压增加，引起急性胰腺炎。其次，与人们 日常饮食习惯息息相关的一个病因就是高甘油三
酯血症，任何原因引起的高脂血症，可以通过胰 管钙化或胰液内脂质沉着等引发胰腺炎。还有比 如感染、手术、创伤等等原因也可引起急性胰腺 炎。
急性胰腺炎的主要表现和首发症状，常常在 暴饮暴食或酗酒后突然发生，在中左上腹发生剧 烈而持久的腹痛，呈钝痛、钻痛、绞痛或刀割样
疼痛，向腰背部发射样疼痛，取弯腰抱膝位可以 减轻疼痛。还伴有恶心、呕吐及腹胀、发热等症
状，严重者还会导致低血压、休克、水电解质平 衡紊乱。如果怀疑是急性胰腺炎，应当第一时间
前往医院急诊，抽血化验血清淀粉酶和脂肪酶. 做影像学检查，尽快确诊并及时治疗。
轻症急性胰腺炎的治疗，首先要禁食及胃肠 减压，减少胃酸分泌，进而减少胰液分泌，以减
轻腹痛和腹胀；其次，要静脉补液，按照人的生 理需要量补充液体，维持水电解质和酸碱平衡；
还有抑酸、止痛、抗感染等治疗措施.等待人体 自身的修复功能慢慢恢复。
重症急性胰腺炎除了上述治疗以外，还要尽
早转入重症监护室进行病情监测；维持水、电解 质和酸碱平衡，积极补充液体维持有效循环血容 量，伴有休克者还要给予白蛋白、鲜血或血浆代 用品；营养支持，早期一般采用全胃肠外营养， 并根据病情变化尽早过渡到肠内营养；抗感染 治疗，重症胰腺炎患者常规应用抗生素.以预防
急性胰腺炎诊治指南(全文)
急性胰腺炎诊治指南（全文）
中华医学会外科学分会胰腺外科学组于制定了我国《重症急性胰腺炎诊治草案》，在召开的第十届全国胰腺外科学术研讨会上，重点讨论了该草案的增补和修订内容，更名为《重症急性胰腺炎诊治指南》，同年11月经中华医学会外科学分会胰腺外科学组全体委员会议集体讨论通过，并于2007年发布。自该指南发布以来，急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）的规范化诊治取得了很好的效果。近年来，AP严重度分级方法、局部相关并发症定义、外科干预时机和方式等均发生了明显的变化，为此有必要对《重症急性胰腺炎诊治指南》进行增补和修订，以进一步规范AP 诊治过程。修订后的指南更名为《急性胰腺炎诊治指南》，且依照新的AP分类标准，主要讨论中重症和重症急性胰腺炎的临床特点和治疗。
一、AP的临床诊断
（一）定义
AP是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，病情较重者可发生全身炎症反应综合征（systemicinflammatory response syndrome，SIRS），并可伴有器官功能障碍的疾病。
（二）临床表现
AP的主要症状多为急性发作的持续性上腹部剧烈疼痛，常向背部放射，常伴有腹胀及恶心呕吐。临床体征轻者仅表现为轻压痛，重者可出现
腹膜刺激征、腹水，偶见腰肋部皮下淤斑征（Grey-Turner征）和脐周皮下淤斑征（Cullen征）。腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块。可以并发一个或多个脏器功能障碍，也可伴有严重的代谢功能紊乱。
增强CT为诊断AP有效检查方法，Balthazar CT评级（表1）、改良的CT严重指数评分（modified CTseverity index，MCTSI）（表2）常用于炎症反应及坏死程度的判断。B超及腹腔穿刺对AP诊断有一定帮助。
中国急性胰腺炎诊治指南
10.中医中药：单味中药，如生大黄，和复方制
剂，如清胰汤、柴芍承气汤等被临床实践证明有 效。中药制剂通过降低血管通透性、抑制巨噬细 胞和中性粒细胞活化、清除内毒素达到治疗功效。 11.AP（胆源型）的内镜治疗：推荐在有条件 的单位，对于怀疑或已经证实的AP（胆源型）， 如果符合重症指标，和（或）有胆管炎、黄疸、 胆总管扩张，或最初判断是MAP、但在治疗中病 情恶化者，应行鼻胆管引流或内镜下括约肌切开 术（EST）。
一.术语和定义
根据国际AP 专题研讨会制定的AP分级 和分类系统（1992年，美国亚特兰大）和 世界胃肠病大会颁布的AP处理指南（2002 年，泰国曼谷），结合我国具体情况，规 定有关AP术语和定义，旨在对临床和科研 工作起指导作用，并规范该领域学术用词。
术语和定义
临床术语 其他术语
（ 一） 临床术语 1.AP: 临床上表现的为急性.持续性腹痛
二、AP病因
AP的病因较多，且存在地区差异。在确诊AP基础 上，应尽可能明确其病因，并努力去除病因，以 防复发。
1.常见病因：胆石症（包括胆道微结石），乙醇，高脂血 症。 2.其他病因：壶腹乳头括约肌功能不良，药物和毒物，逆 行性胰胆管造影术（ERCP）后，十二指肠乳头旁憩室， 外伤性，高钙血症，腹部手术后，胰腺分裂，壶腹周围癌， 胰腺癌，血管炎，感染性（柯萨奇病毒，腮腺炎病毒，获 得性免疫缺陷病毒，蛔虫症），自身免疫性（系统性红斑 狼疮，干燥综合征），α1-抗胰蛋白酶缺乏症等。 3.经临床与影像、生化等检查，不能确定病因者称为特发 性。
中国急性胰腺炎诊治指南(2019年,沈阳) 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组
中国急性胰腺炎诊治指南（２０１９年，沈阳）
中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组，《中华胰腺病杂志》编委会，
《中华消化杂志》编委会
摘要：急性胰腺炎是消化系统常见的危重疾病，相关指南的更新对临床有重要指导意义。本共识以多学科专家意见为基础，以
近５年国内外临床证据为依托，以３０条陈述为表述形式，进一步明确了急性胰腺炎的分类、病因和诊治要点，相关陈述对临床指导性更强，有望进一步规范我国急性胰腺炎的临床诊治。
关键词：
胰腺炎；诊断；治疗学；诊疗准则（主题）中图分类号：Ｒ５７６ 文献标志码：Ａ 文章编号：
１００１－５２５６（２０１９）－２７０６－０６Ｃｈｉｎｅｓｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆａｃｕｔｅｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ（Ｓｈｅｎｙａｎｇ，２０１９
）
ＰａｎｃｒｅａｓＳｔｕｄｙＧｒｏｕｐ，ＣｈｉｎｅｓｅＳｏｃｉｅｔｙｏｆＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ，
ＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃａｌＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ；ＥｄｉｔｏｒｉａｌＢｏａｒｄｏｆＣｈｉｎｅｓｅＪｏｕｒｎａｌｏｆＰａｎｃｒｅａｔｏｌｏｇｙ；
ＥｄｉｔｏｒｉａｌＢｏａｒｄｏｆＣｈｉｎｅｓｅＪｏｕｒｎａｌｏｆＤｉｇｅｓｔｉｏｎ
Ａｂｓｔｒａｃｔ：
Ａｃｕｔｅｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓｉｓａｃｏｍｍｏｎｃｒｉｔｉｃａｌｄｉｓｅａｓｅｏｆｔｈｅｄｉｇｅｓｔｉｖｅｓｙｓｔｅｍ，
ａｎｄｔｈｅｕｐｄａｔｅｏｆｒｅｌｅｖａｎｔｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｈａｓｉｍｐｏｒｔａｎｔｇｕｉｄ
ｉｎｇｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅｉｎｃｌｉｎｉｃａｌｐｒａｃｔｉｃｅ．Ｂａｓｅｄｏｎｔｈｅｅｘｐｅｒｔｏｐｉｎｉｏｎｓｉｎｍｕｌｔｉｐｌｅｄｉｓｃｉｐｌｉｎｅｓ，
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包括AP诊断、分类诊断、病因诊断和并发症诊断
完整诊断 急性胰腺炎（中度重症，胆源性）
全身炎症反应综合征 急性胰周液体积聚
急性胰腺炎（重症，高甘油三酯血症性） ARDS 肾功能衰竭 脓毒症 腹腔间隔室综合征
急性胰腺炎并发症局部并发症
并发症 临床特点
APFC
急性胰周 液体积聚
ANC
急性坏死 物积聚
PPC
指南中未提及尿淀粉酶诊断急性胰腺炎的价值，我国一 项研究中发现：40例急性胰腺炎患者中，血淀粉酶敏 感度为82．5％，特异度为86.7％；尿淀粉酶敏感度为 87．5％，特异度为91．7％。
分类诊断
• MAP：符合AP诊断标准，不伴有器官功能 衰竭及局部或全身并发症
• MSAP:伴有一过性器官衰竭（48h内恢复） • SAP：伴有持续（＞48h）的器官功能衰竭，
能不全或衰竭时，可诊断ACS
胰性脑病
• 胰性脑病：是AP的严重并发症之一
✓耳鸣、复视、谵妄、言语障碍及肢体僵硬、昏 迷等
✓多发于AP早期，机制不明
急性胰腺炎辅助检查
• 血清酶学
✓血清淀粉酶和（或）脂肪酶升高3倍以上 ✓二者活性与病情严重程度不呈正相关 ✓脂肪酶升高出现更早（4-8h）且持续更久（8-
少尿、无尿
休克、肾功能不全
黄疸加深
胆总管下端梗阻，肝损伤或肝衰竭
Grey-Turner征，Cullen征
胰腺出血坏死
体温持续升高或不降
严重炎症反应及感染
意识障碍，精神失常
胰性脑病
上消化道出血
应激性溃疡，左侧门静脉高压
猝死
严重心律失常
改良Marshall评分
评分指标 0
呼吸
＞400
（PaO2/FiO2）
• 复苏成功指标：
✓尿量＞0.5-1ml·Kg-1·h-1 ✓平均动脉压（MAP）：＞65mmHg、心率＜ 120
次/分 ✓BUN ＜7.14mmol/L（如果＞7.14mmol/L在24h内
下降至少1.79mmol/L） ✓Hct：35%-44%
早期液体复苏
• 液体复苏的晶体液选择：乳酸林格氏液、 生理盐水均可
• 羟乙基淀粉酶作为胶体液不建议用于液体 复苏 有可能增加多器官功能衰竭以及持续 肾脏替代治疗
呼吸机辅助呼吸
• SAP发生急性肺损伤时给予鼻导管或面罩吸 氧，SPO2维持在95%以上，进展至ARDS时应 加强监护，必要时给予机械通气
持续性肾脏替代治疗（CRRT）
• AP伴急性肾功能衰竭主要是支持治疗，稳 定血流动力学参数，必要时给予血液净化 治疗
对于有重症倾向的AP患者，要定期检查各项 生命体征并持续评估
急性胰腺炎分类
• 重症AP（SAP）
✓具备AP的临床表现和生化改变 ✓必须伴持续＞48h的器官功能衰竭 ✓后期合并感染则病死率高
急性胰腺炎分类
• 危重急性胰腺炎（CAP）
✓是一种新分类，由SAP定义衍生而来 ✓伴有持续的器官功能衰竭和胰腺/全身感染。病死率
血钙＜2mmol/L
Ca2+内流入腺泡细胞，胰腺坏死
血甘油三酯↑
既可能是AP的病因，也可能系急性应激反应所致
血钠、钾、PH异常 肾功能受损、内环境紊乱
急性胰腺炎辅助检查
• 影像学诊断
✓胰腺CT有助于明确AP初期诊断 增强CT可精确判 断坏死和渗出范围及胰腺外并发症 5-7后进行
✓MSAP/SAP患者建议1-2周随访CT检查 ✓MRI检查胰腺水肿比增强CT敏感，也能判断局
部并发症，MRCP可判断胆总管结石 ✓EUS有助于明确有无胰腺微小肿瘤、胆道微结
石及慢性胰腺炎
改良CT严重指数（MCTSI）
特征 胰腺炎症反应
正常胰腺 胰腺和（或）胰周炎性改变 单发或多个积液区或胰周脂肪坏死 胰腺坏死 无胰腺坏死 坏死范围≤30% 坏死范围＞30% 胰腺外并发症，包括胸腔一样、腹水、血管或胃肠道受累等
早期液体复苏
• 早期液体复苏是改善有效循环血容量和器 官灌注不足，推荐采用“目标导向治疗” 策略，注意输注液体的晶体与胶体比例， 并控制输液速度。
• 具体补液措施分为快速扩容和调整体内液 体分布 必要时给予血管活性药物维持血压
• 补液量包括基础需要量和流入组织间隙的 液体量
早期液体复苏
• 保障快速扩容的同时，避免过度补液，需 要设立复苏终点，以免加重组织水肿
✓ 氧衍生自由基：直接改变线粒体膜通透性开关 ✓ 肿瘤坏死因子：具有重要的炎症、免疫调节反应功能 ✓ IL-8：可促使AP早期中性粒细胞活化及其弹性蛋白酶释放 ✓ IL-18：是AP时胰腺损伤和全身并发症的介质之一 ✓ 腺苷酸环化酶多肽：血管活性肠肽，过度表达增加AP进程 ✓ 胰腺炎相关蛋白：介导全局和全身炎症反应在胰腺炎的炎症过
腹腔内高压（IAH）腹腔室间隔综合征（ACS）
• 是AP的严重全身并发症，容易导致器官功 能衰竭
• 严重的肠道屏障功能障碍和高内毒素水平 可引起IAH和ACS，促炎反应引起积液、腹 水及后腹膜水肿，也可因过度的补液治疗 导致IAH
• ACS会导致腹腔和腹腔外重要的脏器发生功 能障碍
判断腹腔内压的指标
胰腺假性 囊肿
WON
包裹性坏 死
IPN
感染性胰 腺坏死
发生在病程早期，表现为胰腺内、胰周或胰腺远隔间隙液体积聚，信号均 匀、缺乏完整包裹，可以单发或多发
发生在病程早期，表现为液体内容物，但是包含混合的液体和坏死组织 （胰腺实质或胰周组织坏死），MRI或超声检查有助于与APFC鉴别
通常繁盛在起病4周以后，有完整非上皮性包裹包膜的液体积聚，内含胰腺 分泌物、肉眼组织、纤维组织等
循环（收缩 ＞90 压 mmHg）
肾脏（Cr umol/L）
＞134
1
2
3
301-400
201-300
101-200
＜90
＜90
＜90
补液不能纠 补液后纠正 PH＜7.3 正
134-169
170-310
311-439
4 ＜101 ＜90 H＜7.2
＞439
脓毒症
• SAP合并脓毒症病死率升高50%-80% • 主要为革兰氏阴性杆菌 可有真菌感染
反应AP病理生理变化的实验室检测指标
检查指标
病理生理变化
白细胞↑
炎症或感染
C反应蛋白＞150ng/L 炎症反应
血糖升高
胰岛素释放减少、胰高血糖素释放增加、胰腺坏死、急性应激反应
TB、AST、ALT↑
胆道梗阻、肝损伤
清蛋白↓
大量炎性渗出、肝损伤
尿素氮、肌酐↑
休克、肾功能不全
血氧分压↓
成人呼吸窘迫综合征
• 膀胱压（UBP）测定是判断腹腔内压力 （IAP）的间接指标
✓IAP持续或反复＞12mmHg或16cmH2O （1cmH2O=0.098kPa）定义为IAH
✓IAP分四级：I级：腹腔内压力12-15mmHg ✓II级： 16-20mmHg ✓III级：21-25mmHg ✓IV级：＞25mmHg 当出现持续性UBP ＞20mmHg并伴有新发现的器官功
胰管梗阻
• 结石、虫卵、肿瘤使胰管出现完全或不完 全阻塞，胰腺分泌物不能通过胰管及时排 泄，则会使胰管内压力增高而胀破胰管， 胰液流入胰实质破坏胰腺
高脂血症
• 胰腺毛细血管床中的脂肪酶作用于血清中 高水平的甘油三酯，产生有毒性的游离脂 肪酸，损伤胰腺小血管内皮，产生炎症细 胞和血栓
炎症介质
• 胰腺炎期间，产生并释放多种炎症介质间接或直接造成细 胞损伤，也可引起系统炎症反应综合征，发生多系统脏器 衰竭
通常发生在起病4周以后，由坏死组织及加强的壁构成，是一种成熟的、包 含胰腺和（或）胰周坏死组织，具有界限分明炎性包膜的囊实性结构
通常继发于PPC或WON，内含脓液及坏死组织，CT上的典型表现为“气泡征” ，也包括无“气泡征”的感染
全身并发症
• 全身炎症反应综合征（SIRS）
✓是AP最常见的全身并发症，见于MSAP和SPA ✓心率＞90次/min ✓体温＜36℃或＞38℃ ✓WBC＜4ｘ109/L或＞12ｘ109/L ✓呼吸频率＞20次/min或PCO2＜32mmHg
共同通道梗阻
激肽释 放酶活
化
缓激 肽 激肽
血管通透 性
白细胞侵 润
剧痛
胆石症
脱氧
胆酸 激活
弹力
酶活
胰蛋
化
血管壁 弹力纤 维破坏
血管 坏死
出 血
白酶
胆汁 反流
肠肽 酶
胰、糜 蛋白酶 活化
直接消化自 身组织
感染 酗酒
括约肌 收缩
磷脂酶活 化
溶血磷脂酰 胆碱
脂肪细 胞破坏
脂肪酶活化
皂化
血钙
细菌反流 入胰管
破坏黏膜屏 障+酶激活
胰腺破坏
十二指肠反流
• 十二指肠腔内压力异常增高（呕吐、肠系 膜上动脉压迫综合征）或感染等因素引起 肝胰壶腹部括约肌松弛
酗酒
• 长期大量饮酒可明显增强胰腺对胆碱能和 促胰酶素的反应而引起富含酶的胰液分泌 增加 胰腺溶酶体脆性也增加
• 环境因素和辅助因素如抽烟和高脂膳食都 与患者对此病的易感性有关
中国急性胰腺炎 诊治指南解读 2019
目录
一、急性胰腺炎病因发病机制 二、急性胰腺炎分类诊断 三、急性胰腺炎并发症 四、急性胰腺炎相关并发症 五、急性胰腺炎治疗
• 急性胰腺炎（AP） 是消化系统常见的危重症，已成为危及我
国人民生命健康的重大疾病之一
定义
• 急性胰腺炎（AP）：是胰腺的急性炎症和 细胞损害的过程，在不同程度时波及临近 组织和其他脏器系统。
14d） ✓血清淀粉酶6-12h升高，3-5d恢复正常
急性胰腺炎辅助检查
• 血清标志物
✓C反应蛋白、尿素氮、肌酐、血钙、降钙素原 ✓CRP是反应SIRS或感染的重要指标 72h≥150mg/L ✓BUN＞7.5mmol/L 肌酐进行性上升也是提示病情
重症化 ✓血钙降低通常提示胰腺坏死严重 ✓PCT作为有无继发感染或全身感染的参考指标
器官衰竭
AP多器官功能障碍的症状、体征及相应的病理改变
症状及体征
病理生理改变
低血压、休克
大量炎性渗出、严重炎症反应及感染
呼来自百度文库困难
肺间质水肿，成人呼吸窘迫综合征，胸腔积液，严重肠麻痹及腹膜炎
腹痛、腹胀、呕吐。全腹膨隆、张力 肠麻痹、腹膜炎、腹腔间隔室综合征
较高，广泛压痛及反跳痛，移动性浊 音阳性、肠鸣音少而弱，甚至消失
MCTIS评分为炎性反应+坏死+胰腺外并发症评分之和
评分
0 2 4
0 2 3 2
急性胰腺炎的治疗
• MAP的治疗以禁食、抑酸、抑酶及补液治疗 为主，一般补充每天生理需要量
• MSAP及SAP需要器官功能维护、应用抑制胰 腺为分泌和胰酶抑制剂、早期肠内营养、 合理使用抗菌素、处理局部及全身并发症、 镇痛等
（1mmHg=0.133Kpa）
SIRS持续存在增加AP发生器官衰竭的风险
器官功能衰竭
• 主要是呼吸、肾脏和循环衰竭，是AP最炎 症的全身并发症，也是SAP主要的致死原因
• 可通过改良Marshall评分评定 • 一种器官评分≥2分则定义为器官衰竭，在
48h内恢复称为一过性器官功能衰竭 • ≥2个器官衰竭并持续48h以上则为持续性多
程中发挥调节作用，是炎症反应的调节器，兼具抗炎和炎症影 响
急性胰腺炎分类
• 轻症AP（MAP）
✓具备AP的临床表现和生化改变 ✓不伴有器官功能衰竭及局部或全身症状 ✓1-2周内可恢复 ✓不需反复的胰腺影像学检查
急性胰腺炎分类
• 中度重症AP（MSAP）
✓具备AP的临床表现和生化改变 ✓一过性的器官衰竭 ✓有局部或全身症状
病因
• 常见病因：
胆石症 酒精 高脂血症 占70%以上
•其他病因：
自身免疫性 先天性 医源性（经内镜逆行胰胆管造影） 感染性 代谢性 坏死
性 梗阻性 中毒性 创伤 性 血管源性 占10% •经各项检查不能确定的病因称为特发性
发病机制
• 各种胰酶原的不适时提前被激活是AP形成 的始动因素
主要包括共同通道梗阻 十二指肠反流 酗酒 胰管梗阻 高 脂血症 炎症介质
极高
急性胰腺炎的诊断
• AP的临床表现
✓ 腹痛是AP的主要症状，多为急性发作 ✓呈持续性 ✓位于上腹或左上腹 放射至背部 胸部和左腹部 ✓钝痛或锐痛 ✓可有恶心、呕吐、黄疸、腹胀、发热等
急性胰腺炎的完整诊断
• 诊断标准
✓ AP完整诊断应包括AP分类、病因和全身/局部并发症 ✓ 急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛，可向腰背部放射 ✓ 血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上线值3倍 ✓ 增强CT/MRI呈AP典型影像学改变（胰腺水肿或胰周渗出积液） ✓ 临床上符合上述3项标准中的2项即可诊断为AP
改良Marshall评分≥2分 • APACHEII、BISAP、JSS、MCTSI等评分系统有
助于判断AP病情严重程度
急性胰腺炎程度诊断
器官衰竭
MAP
无 和
胰腺坏死 无
MSAP ＜48小时内恢复
和（或）
无菌性
SAP ＞48h
或
感染性
CAP ＞48h
和
感染性
急性胰腺炎的完整诊断举例
列序 例1
例2