慢阻肺病历

慢性阻塞性肺病病历

入院病历

姓名XXXXX 出生地XXXXX

性别女性职业农民

年龄63岁文化程度文盲

婚否已婚入院日期XXXXX

民族土家族病史采集日期XXXXX

病情陈述者患者本人及家属地址XXXXX

可靠程度可靠联系电话无

主诉反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。

现病史：患者自10+年前始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗汗。每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。每年发作2～3次，多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。近几年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。红青霉素等药物治疗可缓解。每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。常服用止咳、化痰、平喘药。前2年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。时有发热（多在38℃左右）。痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。经青霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。半月前受凉后，上述症状又发作。痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。经青霉素、氨茶碱治疗未见好转，今日上午收入住院。

慢阻肺病历模板

主诉：反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。

现病史：患者白10+年前始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗汗。每次持续约7〜10天，经服四环素、枸椽酸维静宁（咳必清）等药即可好转。每年发作2〜3次，多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。近

几年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。每日痰量约10~20ml,为

白色泡沫样。红青霉素等药物治疗可缓解。每次持续约3个月以上，天气转暖

时上述症状缓解。上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可白理。曾多

次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。常服用止咳、化痰、平喘

药。前2年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。时有发热（多在

38C左右）。痰量每日

50〜60ml,仍为白色泡沫样。发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。经青霉素、氨茶碱、氢氯嚷嗪、氨苯蝶嚏等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。出院后日常生活不能白理，有时静卧亦觉气急。半月前受凉后，上述症状又发作。痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绢，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。经青霉素、氨茶碱治疗未见好转，今日上午收入住院。

自发病以来，精神萎靡，食欲减退，睡眠差。大小便如常，体

重无明显下降。

过去史：否认有“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“SARS、“疟疾”

慢阻肺大病历

慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）是一种常见的呼吸系统疾病，主要特征是呼气困难和肺功能不可逆的进行性下降。本文将以一位患有慢阻肺的患者的病历为例，详细描述其病情、诊断和治疗情况，以及对慢阻肺的相关知识进行介绍。

病历概述：

姓名：张某

性别：男

年龄：65岁

主诉：呼吸困难、咳嗽、咳痰多年

既往史：长期吸烟史

家族史：无特殊

现病史：

患者张某，男性，65岁。主要症状为呼吸困难、咳嗽、咳痰多年。患者有长期吸烟史，吸烟年限超过40年，平均每日吸烟量约为一包。就诊时患者呼吸困难明显，活动后加重，伴有咳嗽和咳痰，痰量较大，为白色粘稠痰。无胸痛、胸闷、咯血等不适感。体检发现患者双肺呼吸音减弱，干湿啰音(-)。

辅助检查：

1. 肺功能检查：患者肺功能检查显示，用力呼气一秒钟容积/用力呼气量（FEV1/FVC）比值为0.6，明显低于正常值，符合慢性阻塞性肺疾病的诊断标准。

2. 胸部X线检查：患者胸部X线片显示肺纹理增粗、肺气肿表现，支气管壁增厚。

3. 血气分析：患者动脉血气分析显示氧分压（PaO2）为55 mmHg，二氧化碳分压（PaCO2）为60 mmHg，pH为7.35，提示患者存在低氧血症和高碳酸血症。

初步诊断及鉴别诊断：

根据患者的主诉、病史和辅助检查结果，初步诊断为慢性阻塞性肺疾病（COPD）。需要与其他引起呼吸困难的疾病如哮喘、肺部感染、肺结核等进行鉴别诊断。

治疗方案：

1. 戒烟：患者需立即戒烟，避免二手烟暴露。戒烟可减缓疾病进展，改善肺功能。

慢阻肺病历模板

主诉：反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。

现病史：患者自10+年前始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗汗。每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。每年发作2～3次，多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。近

几年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。红青霉素等药物治疗可缓解。每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。常服用止咳、化痰、平喘药。前2年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。时有发热（多在38℃左右）。痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。经青霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。半月前受凉后，上述症状又发作。痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。经青霉素、氨茶碱治疗未见好转，今日上午收入住院。

自发病以来，精神萎靡，食欲减退，睡眠差。大小便如常，体重无明显下降。

过去史：否认有“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“SARS”、“疟疾”“痢疾”等传染病史或其接触史；无“高血压、糖尿病”等慢性病史；否认手术史，无输血或血液代制品病史；无食物或药物过敏史；其预防接种史不详。其各系统均无重大疾病发现。

慢阻肺病历模板

主诉：反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。

现病史：患者自10+年前始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗汗。每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。每年发作2～3次，多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。近几年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。红青霉素等药物治疗可缓解。每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。常服用止咳、化痰、平喘药。前2年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。时有发热（多在38℃左右）。痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。经青霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。半月前受凉后，上述症状又发作。痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。经青霉素、氨茶碱治疗未见好转，今日上午收入住院。

自发病以来，精神萎靡，食欲减退，睡眠差。大小便如常，体重无明显下降。

过去史：否认有“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“SARS”、“疟疾”“痢疾”等传染病史或其接触史；无“高血压、糖尿病”等慢性病史；否认手术史，无输血或血液代制品病史；无食物或药物过敏史；其预防接种史不详。其各系统均无重大疾病发现。

慢性阻塞性肺疾病病历书写模板范文

病历编号：2022001

主诉：

患者主诉近几年来有持续性咳嗽、气短，严重时出现胸闷、咯痰等症状，严重影响了生活质量。

现病史：

患者既往体健，未有特殊感冒咳嗽等情况。近几年来渐渐出现了咳嗽、气短等症状，虽然曾多次接受治疗，但病情仍未有明显好转。近期气短症状加重，活动量明显减少，症状有进展趋势。

既往史：

患者既往较为健康，无高血压、糖尿病等基础疾病史，无不良嗜好。无手术史。

家族史：

患者家族无特殊家族病史。

个人史：

患者现居住于城市，无不良嗜好，无毒品史。退休前从事机械工程师工作，工作环境相对较差。

体格检查：

患者情绪平稳，呼吸困难，周围皮肤粘膜无异常发现。心肺听诊未见明显异常，肺部呼吸音减低，气管无明显异物杂音。双肺呼吸音减低，未闻及干湿啰音。

实验室检查：

血常规：白细胞总数11.0×10^9/L，淋巴细胞百分比25.5%，血小板总数320×10^9/L。

肺功能检测：FEV1/FVC为60%，FEV1为1.8 L。

辅助检查：胸部CT示：两肺气道壁增厚，双肺见散在斑片状影，考虑为慢性阻塞性肺疾病。

诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD）

处理及用药：

1. 给予吸氧治疗，保持氧饱和度在90%以上。

2. 给予抗炎、止咳药物治疗。

3. 给予吸入支气管扩张剂、吸入类固醇。

4. 严格避免吸烟、污染物接触。

5. 定期随访监测，及时调整治疗方案。

6. 加强肺功能锻炼。

随访及复查：

患者在治疗后症状明显改善，咳嗽、气短等症状明显减轻。肺功能检测示FEV1/FVC为65%，FEV1为2.2 L。预约三个月后复查。

慢阻肺病历模板

主诉：反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。

现病史：患者自10+年前始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗汗。每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。每年发作2～3次，多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。近

几年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。红青霉素等药物治疗可缓解。每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。常服用止咳、化痰、平喘药。前2年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。时有发热（多在38℃左右）。痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。经青霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。半月前受凉后，上述症状又发作。痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。经青霉素、氨茶碱治疗未见好转，今日上午收入住院。

自发病以来，精神萎靡，食欲减退，睡眠差。大小便如常，体重无明显下降。

过去史：否认有“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“SARS”、“疟疾”“痢疾”等传染病史或其接触史；无“高血压、糖尿病”等慢性病史；否认手术史，无输血或血液代制品病史；无食物或药物过敏史；其预防接种史不详。其各系统均无重大疾病发现。

慢阻肺病历模板

患者基本信息。

姓名，XXX 性别，男/女年龄，XX岁职业，XXX 住址，XXX。

主诉。

患者主诉XX年来反复咳嗽、咳痰，加重时伴有气促，活动耐力下降。

现病史。

患者自XX年前开始出现间断性咳嗽、咳痰，伴有活动后气促，无明显诱因。近XX年来症状逐渐加重，咳嗽、咳痰频繁，伴有气促，加重时需使用吸氧。曾在XX医院就诊，诊断为慢性阻塞性肺疾病，给予支持治疗，效果欠佳。

既往史。

患者否认高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史，无输血史。

个人史。

患者长期从事XX职业，XX年吸烟史，约XX支/天，已戒烟XX年。

家族史。

患者父母无相关遗传病史，兄弟姐妹无相关疾病。

体格检查。

一般情况，患者神志清楚，精神状态良好，营养一般，无黄染、皮肤粘膜苍白无紫绀。

生命体征，体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸频率XX次/分，血压

XX/XXmmHg。

呼吸系统，双肺呼吸音减低，可闻及干、湿性啰音，双肺呼吸运动对称，叩诊音清音，语颤传导正常。

心脏，心率XX次/分，心律齐，未闻及明显杂音。

辅助检查。

1. 肺功能检查，FEV1/FVC<70%，FEV1占预计值百分比<80%。

2. 胸部X线片，双肺纹理增多、稀疏，肺野透亮度降低，肺气肿表现。

诊断。

慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）。

治疗。

1. 支持治疗，给予氧疗、营养支持等支持性治疗。

2. 药物治疗，合理使用支气管扩张剂、激素等药物治疗。

3. 呼吸康复训练，指导患者进行呼吸康复训练，提高肺功能。

随访。

患者出院后定期复诊，密切观察病情变化，指导患者合理用药，避免诱因，保持良好的生活方式。

慢阻肺病历模板

主诉：反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。

现病史：患者自10+年前始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗汗。每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。每年发作2～3次，多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。近

几年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。红青霉素等药物治疗可缓解。每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。常服用止咳、化痰、平喘药。前2年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。时有发热（多在38℃左右）。痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。经青霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。半月前受凉后，上述症状又发作。痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。经青霉素、氨茶碱治疗未见好转，今日上午收入住院。

自发病以来，精神萎靡，食欲减退，睡眠差。大小便如常，体重无明显下降。

过去史：否认有“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“SARS”、“疟疾”“痢疾”等传染病史或其接触史；无“高血压、糖尿病”等慢性病史；否认手术史，无输血或血液代制品病史；无食物或药物过敏史；其预防接种史不详。其各系统均无重大疾病发现。

病历模板慢阻肺

主诉：间断咳嗽、咳痰７年，气短３年，加重５天。

现病史：7天前无明显诱因出现咳嗽、嗽痰，为白色痰液，量中，咳痰尚利，当地医院诊断为“支气管炎”，给予对症治疗，症状改善后出院。后以上症状反复发作，且近3年出现活动后气短，且逐渐加重。5天前以上症状较前加重，咳嗽、咳痰，为白色痰液，量中，咳痰尚利，气喘、胸闷、气短，无发热、寒战、盗汗、咯血，无气喘、胸闷、气短、胸痛，至医院行肺功能检查提示，诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，今来我院，要求住院治疗，以“”收入我科。自发病以来，精神、夜休、食纳差，大便正常，小便正常，体重近期无明显改变。

慢性阻塞性肺疾病病历模板

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种慢性进展性肺部疾病，主

要特征是呼气流量受限。以下是慢性阻塞性肺疾病病历的模板，其包含了常见的要素和信息，供医生和患者参考使用。

基本信息

- 姓名：{患者姓名}

- 性别：{患者性别}

- 年龄：{患者年龄}

- 职业：{患者职业}

- 联系方式：{患者联系方式}

主诉

- {患者主诉}

现病史

- 发病时间：{患者首次出现症状的时间}

- 症状描述：{患者目前的症状，如咳嗽、气短、咳痰等}

- 病情变化：{如果有病情变化，如加重或减轻的情况，请描述}

既往史

- 过敏史：{患者对某些药物、食物或环境物质是否有过敏反应，如有，请注明}

- 基础疾病：{患者是否有其他基础疾病，如心脏疾病、糖尿病等}

- 疫苗接种史：{患者是否接种过肺炎球菌和流感疫苗}

家族史

- 家族中有无类似疾病的成员：{请注明}

体格检查

- 一般情况：{患者的情况如何，是否有呼吸困难、躁动等不适} - 体温：{患者当前体温}

- 脉搏：{患者当前脉搏}

- 呼吸频率：{患者当前呼吸频率}

- 血压：{患者当前血压}

辅助检查

- 肺功能检查：{患者的肺功能检查结果，如呼气峰流速、肺活量等}

- 胸部X光片/CT：{如果有拍摄片子，请描述结果}

诊断

- 慢性阻塞性肺疾病（COPD）

治疗方案

- 药物治疗：{根据具体情况，列出患者的药物治疗方案，如支气管舒张剂、吸入类固醇等}

- 呼吸康复：{如果有呼吸康复计划，请描述}

- 避免刺激因素：{具体避免的刺激因素，如烟草烟雾、空气污染等}

随访计划

- 随访频率：{随访的频率，如每个月、每季度等}

慢性阻塞性肺炎病历模板

2020.01.28 15:49

一、病例特点：

1、患者XXX，男，岁，因“间断咳喘10余年，加重3天”入院。

2、患者诉10年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，伴喘息、胸闷症状。10年间因天气变化反复发作，以早晚为甚，每年发作大于3个月，多次于当地卫生院及我市第三人民医院住院治疗，并确诊"慢性阻塞性肺病"。2019-01-23因出现咳嗽、咳痰、胸闷症状，在仙桃市第三人民医院以“慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染、支气管哮喘、慢性肺源性心脏病”住院治疗，好转出院。3天前患者感咳嗽、咳痰症状逐渐加重，咳白色及黄色粘液痰，量少，并感呼吸困难，无畏寒发热，无头晕头痛，无腹胀腹痛腹泻，为治疗，今遂来我院就诊，门诊以"慢性阻塞性肺病"收入我院。病后精神尚可，睡眠好，食欲下降，大便正常，小便多，体力下降，体重无明显下降。

3、既往史：既往有60年前有胸膜炎病史，未复发。有高血压病史，未服药，血压一直不稳定，否认心脏病、糖尿病病史，无手术史，无药物及食物过敏史，无家族遗传病史。

4、查体：T：36.2℃P：80次/分R：20次/分BP：107/66mmHg

神志清楚，精神欠佳，发育正常，步入病房，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏.鼻腔通畅，咽无红肿，双侧扁桃体无肿大，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，桶状胸，双肺呼吸音增粗，双肺满布干湿性啰音，以右肺为重。心率80次／分，心律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。脊柱四肢无明显畸形，双下肢无水肿。神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。

慢阻肺病历模板

主诉：反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。

现病史：患者自10+年前始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗汗。每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。每年发作2～3次，多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。近几年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。红青霉素等药物治疗可缓解。每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。常服用止咳、化痰、平喘药。前2年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。时有发热（多在38℃左右）。痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。经青霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。半月前受凉后，上述症状又发作。痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。经青霉素、氨茶碱治疗未见好转，今日上午收入住院。

自发病以来，精神萎靡，食欲减退，睡眠差。大小便如常，体

重无明显下降。

过去史：否认有“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“SARS”、“疟疾”“痢疾”等传染病史或其接触史；无“高血压、糖尿病”等慢性病史；否认手术史，无输血或血液代制品病史；无食物或药物过敏史；其预防接种史不详。其各系统均无重大疾病发现。

慢阻肺病例书写报告范文

慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）是一种常见的慢性呼吸系统疾病，严重影响患者的生活质量和预期寿命。本文将从病例报告的角度，介绍一位慢阻肺病人的病情、诊断和治疗情况。

病例报告

患者信息：

姓名：李先生

性别：男

年龄：65岁

主诉：长期咳嗽、气短

病史回顾：

李先生于10年前开始出现咳嗽和气短症状，起初轻微，但逐渐加重。他过去曾长期从事木材加工工作，长期接触粉尘和有害气体。除此之外，他也是一位烟民，每天吸烟约一包。过去几年，他的症状越来越严重，导致他无法进行正常的日常活动。

体格检查：

李先生体格检查时呈现典型的慢阻肺症状，包括呼吸急促、发绀、杵状指（指（趾）端扩张，形似鼓槌的样子）。肺部听诊时，可听到哮鸣音和呼气延长。

辅助检查：

1. 肺功能检查：李先生的肺功能检查结果显示，他的肺活量（VC）为60%预计值，一秒钟用力呼气容积（FEV1）为50%预计值，FEV1/VC比值为0.6。这些结果表明他的肺功能明显受损。

2. 胸部X线检查：X线片显示李先生的肺部有明显的纵隔增宽、肺气肿和肺纤维化的迹象。

诊断：

根据李先生的临床表现和辅助检查结果，我们诊断他患有慢性阻塞性肺疾病（COPD）。慢阻肺是一种慢性进行性疾病，主要由吸入有害物质（如烟草烟雾、粉尘）引起的气道炎症和气道阻塞所致。

治疗方案：

1. 戒烟：首要的治疗措施是帮助李先生戒烟。吸烟是慢阻肺的主要危险因素，戒烟可以显著减缓病情进展。

2. 药物治疗：李先生被开具了支气管扩张剂和糖皮质激素，以减轻症状、改善呼吸功能并预防急性加重。

病例特点：

1.老年男性，急性起病。

2.既往患慢性阻塞性肺疾病5年余。

3.患者5年来反复出现咳嗽、咳痰，咳白色粘痰，不易咳出，伴活动后气喘、胸闷，无双下肢水肿，无咳血盗汗，无咽痛流涕，无心慌、胸痛。多次在我院以“慢阻肺”住院治疗，均好转出院。近2天来上述症状加重，在诊所输液治疗（具体用药不能提供）症状无缓解，今为求进一步诊治前来我院，门诊以“慢性阻塞性肺疾病”收住入院。

4.查体：体温：36.3℃，脉搏：75次/分，呼吸：20次/分，血压：120/70mmHg。神志清，精神差，口唇稍绀，桶状胸，双侧呼吸动度减弱，语颤减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音弱，可闻及散在干湿鸣音。心界不大，心率75次/分，律齐，各心脏瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。

5.（2019.09.29市中医院）胸片：1.两肺慢性支气管炎、肺气肿，心影（-），胸椎骨质增生、骨质疏松。心电图：正常心电图。

初步诊断：慢性阻塞性肺疾病

诊断依据：

1.老年男性，急性起病。

2.既往患慢性阻塞性肺疾病5年余。

3.间断咳嗽、咳痰伴气喘、胸闷5年，加重2天。

4.查体：体温：36.3℃，脉搏：75次/分，呼吸：20次/分，血压：120/70mmHg。神志清，精神差，口唇稍绀，桶状胸，双侧呼吸动度减弱，语颤减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音弱，可闻及散在干湿鸣音。心界不大，心率75次/分，律齐，各心脏瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。

慢阻肺病历书写范文

本次就诊患者张大明，男，50岁，汉族，未婚，江苏省宜兴市人，无职业，现病史患者1月29日自述因右侧胸部肋下疼痛，伴气促、咳嗽3天余，及时就诊于医院，进行相关检查，诊断为慢阻肺病。

二、病情描述

患者1月29日凌晨2时自述，右侧胸部肋下疼痛，伴气促、咳嗽3天余，明显说话时喘息，其他无症状，发热，寒战，胸痛，头痛，咳痰，咯血症状。患者不曾有类似症状，也未有慢阻肺病家族史。

三、体格检查

患者体温为37.5℃，脉搏为88次/分，呼吸频率为24次/分，血压为120/80 mmHg，血氧饱和度（SpO2）处于正常范围。

四、化验结果

患者血常规C-反应蛋白(CRP)水平升高；血气分析结果表明pH 尿素氮（BUN）血清尿酸（SC）等指标均处于正常范围，尿常规检查结果无异常。

五、影像检查

肺部CT检查显示，右下肺叶、右贴线肺及右半肺内可见支气管炎样病变，少许可见钙化，可疑为慢阻肺病的并发症。

六、诊断结果

根据患者的病历及影像检查结果，最终诊断为：慢阻肺病。

七、治疗方案

1.物治疗：抗生素类，如青霉素、红霉素、头孢类、糖皮质激素等，以及抗炎类、抗凝血类及抗病毒类等药物；

2.充护理：建议患者多加休息，进行积极的呼吸锻炼，避免风寒等因素；

3.养支持：建议患者增加营养摄入，补充蛋白质、维生素等营养支持；

4.复治疗：建议患者在专业指导下进行呼吸机治疗、深呼吸操等康复治疗；

5.他治疗：建议患者每半月至医院复查，对并发症及病情变化及时给予相应治疗。

八、护理指导

1.康教育：提醒患者不要接触污染空气，勤洗手，多运动，减少抽烟，控制体重等；