因果图分析理论和一个实例

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因果分析步骤与实例讲解

– 2.列出每个事件：故障内容及发生条件
– 3.分析事件之间的关系，用与或门表示
– 4.按照事件结构和发生概率，确定导致故障发生的重要事件，按照轻重缓急采取对策
因果分析步骤和实例讲解
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故障树常用符号
因果分析步骤和实例讲解
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3 、鱼骨图分析法
• 非定量的分析工具 • 对一个问题，分类别地列出所有影响因素，分别
Effects ）Analysis
因果分析步骤和实例讲解
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1、五问“为什么”分析法
因果分析步骤和实例讲解
问题
为什么为什么为什么为什么
为什么
10
实例一：纪念堂外墙的腐蚀问题
• 杰斐逊纪念堂（Jefferson Memorial）
因果分析步骤和实例讲解
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、
• 杰斐逊和林肯纪念堂的外墙都由花岗岩制成，但杰斐逊纪念堂脱落和破损严重，推倒重建，这要花纳税人一大笔钱……
●因果关系——原因－结果
●时间或操作的先后顺序
●物理模型：公理、原理、公式、经验公式等
因果分析步骤和实例讲解
3
因果分析步骤
1、标记存在问题的组件－通过组件价值分析，找出理想度指标最低的系统组件进行根本原因分析。
2、判断可能导致问题的功能 3、根据功能判别存在问题的参数 4、依次继续查找原因和结果，分析根本原因
• 为什么？：交流发电机皮带远远超出了其使用寿命，从未
更换过。（第四个为什么）
• 为什么？：我一直没有按照厂家推荐的保养计划对汽车进
行过保养和维护。（第五个为什么，根本原因）
• 保养和维护。（第五个为什么，根本原因）
因果分析步骤和实例讲解
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第三节因果图

五因果图的应用
▪ 1.改善分析用 ▪ 2.制定标准用 ▪ 3.管理用
六因果图应用实例
▪ 某公司一条自动焊接生产线焊点不良多发,用因果图分析不良原因如下图所示:
第三节因果图
▪ 一什么是因果图 ▪ 二因果图的分类 ▪ 三如何绘制因果图 ▪ 四因果图注意事项 ▪ 五因果图的应用 ▪ 六因果图应用实例
一什么是因果图
▪ 所谓因果图就是一个问题的特性(结果)受到一些原因的影响时,我们将这些原因予以整理,成为有相互关系且有系统的图形.
▪ 因果图由日本质量管理大师石川馨博士首先提出,因其形状与鱼刺相似,故又称 “鱼刺图”.
二因果图的分类பைடு நூலகம்
▪ 1.寻求原因型先列出可能会影响过程的相关因素,以便进一步由其中找出主要原因,以此图形表示结果与原因之间的关系.
▪ 2寻求对策型此类型是将鱼刺图反转成鱼头向左的图形, 目的在于追寻问题点应该如何防止、目标结果应如何达成的对策,故以因果图表示期望效果与对策的关系.
三如何绘制因果图
▪ 1.确定结果 ▪ 2.绘制骨架 ▪ 3.确定原因类别:一般包括:人、机、料、法、环等
五大类. ▪ 4.根据原因类别找出一般原因 ▪ 5.列出详细原因 ▪ 6.圈出重要原因 ▪ 7.列出相关事项 ▪ 如:制作目的、制作日期、制作者、参与人员.
四因果图注意事项
▪ 1.确定结果时不能使用含混不清或抽象的主题 ▪ 2.集思广议 ▪ 3.层别区分 ▪ 4.无因果关系者,不予分类 ▪ 5.灵活使用过去收集的资料 ▪ 6.重点放在解决问题上,并依据结果提出对策. ▪ 7.以事实为依据 ▪ 8.依据结果分别制作不同的因果图

因果图(鱼骨图)、树图与关联图(关联分析)知识分析.ppt.ppt

轮船招商局正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。
(2)1900年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是
在列强排挤中艰难求生。
2．航空 (1)起步：1918年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始研制。 (2)发展： 1918年，北洋政府在交通部下设“ 水上飞机
”；此后十年间，航空事业获得较快发展。
策为止；
4) 对分析出来的所有末端原因，都应到现场进行观察、测量、试验等加以确认。
因果图常同排列图、对策表联合起来应用。
实例－噪声超标因果图
在提高135W电机的一次装机合格率时，运用因果图对 “噪声超标” 进行原因分析：
人
装配经验不足未按要求做
料
外圆跳动大转子部件垂直度不够端盖刚性不够
应用树图的步骤
1. 2. 3. 4. 5.
简明扼要地讲述清楚要研究的主题（如质量问题）；确定该主题的主要类别，即主要的层次；构造树图，把主题放在左框内，主要类别放在右边的方框内；针对这个主要类别确定其组成要素和子要素；把针对每个主要类别的组成要素及其子要素放在主要类别右边的方框内；
6.
评审画出的树图，确保无论在顺序上或逻辑上都没有差错和空档。
1．李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成
为长江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立
之势”。这说明该企业的创办 A．打破了外商对中国航运业的垄断 B．阻止了外国对中国的经济侵略 C．标志着中国近代化的起步 ( )
D．使李鸿章转变为民族资本家
解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动标志着中国近代化的开端，但不是具体以某个企业的创办为标志；洋务运动中民用企业的创办在一定程度上抵

因果图测试法附简单实例23页PPT

因果图测试法附简单实例
36、“不可能”这个字(法语是一个字 )，只在愚人的字典中找得到。--拿破仑。 37、不要生气要争气，不要看破要突破，不要嫉妒要欣赏，不要托延要积极，不要心动要行动。 38、勤奋，机会，乐观是成功的三要素。(注意：传统观念认为勤奋和机会是成功的要素，但是经过统计学和成功人士的分析得出，乐观是成功的第三要素。
39、没有不老的誓言，没有不变的承诺，踏上旅途，义无反顾。 40、对时间的价值没有没有深切认识的人，决不会坚韧勤勉。
ห้องสมุดไป่ตู้
56、书不仅是生活，而且是现在、过去和未来文化生活的源泉。 ——库法耶夫 57、生命不可能有两次，但许多人连一次也不善于度过。— —吕凯特 58、问渠哪得清如许，为有源头活水来。—— 朱熹 59、我的努力求学没有得到别的好处，只不过是愈来愈发觉自己的无知。 ——笛卡儿
拉
60、生活的道路一旦选定，就要勇敢地走到底，决不回头。 ——左

因果分析图法案例

因果分析图法案例因果分析图是一种用于分析问题根本原因的工具，它可以帮助我们找到问题的根源，从而有针对性地解决问题。

下面我们通过一个实际案例来介绍因果分析图的应用。

某工厂生产线上出现了产品质量问题，经过初步调查发现，产品质量问题主要表现为产品尺寸不准确和表面粗糙。

为了解决这一问题，我们决定使用因果分析图来找出问题的根本原因。

首先，我们召集了相关部门的负责人和生产线上的操作人员，共同进行问题分析。

经过讨论，我们将问题分为两个大的方面，人为因素和机器因素。

在人为因素方面，我们发现操作人员的技能水平参差不齐，有些操作人员对产品尺寸的要求理解不够深入，而且在操作过程中存在一定的疏忽现象。

在机器因素方面，我们发现设备维护不及时，导致设备精度下降，从而影响了产品的质量。

接下来，我们将人为因素和机器因素进一步细化。

在人为因素中，我们发现操作人员的技能水平受到培训和经验的影响，而疏忽现象可能是因为工作环境的影响。

在机器因素中，设备维护不及时可能是因为维护计划的不合理安排或者维护人员的技能不足。

进一步分析后，我们发现操作人员的技能水平受到培训和经验的影响，而疏忽现象可能是因为工作环境的影响。

在机器因素中，设备维护不及时可能是因为维护计划的不合理安排或者维护人员的技能不足。

通过这样的分析，我们得出了以下结论，操作人员的技能水平和工作环境对产品尺寸不准确和表面粗糙问题有一定影响，而设备维护不及时也是问题的原因之一。

最后，我们制定了相应的解决方案，加强操作人员的技能培训，改善工作环境，优化设备维护计划，并提高维护人员的技能水平。

经过一段时间的实施，产品质量问题得到了有效解决。

通过这个案例，我们可以看到因果分析图在问题解决中的重要作用。

它不仅可以帮助我们找到问题的根本原因，还可以指导我们制定有效的解决方案。

因此，在实际工作中，我们应该充分利用因果分析图这一工具，来解决各种问题，提高工作效率和质量。

因果分析图法案例

因果分析图法案例因果分析图是一种常用的质量管理工具，通过分析问题的根本原因，找出问题发生的根本原因，从而解决问题。

下面我们以一个实际案例来说明因果分析图的应用。

某工厂生产线出现了频繁的产品质量问题，导致产品不合格率居高不下，严重影响了工厂的生产效率和产品质量。

为了解决这一问题，工厂决定利用因果分析图来找出问题的根本原因。

首先，我们列出了导致产品质量问题的各种可能因素，包括人、机、料、法、环境等。

然后，我们对这些因素进行了分析，找出了可能的影响因素。

接着，我们进行了数据收集和分析，通过收集生产线上的相关数据，分析了各种因素之间的关联性。

最终，我们得出了因果分析图，清晰地展现了各种因素之间的因果关系。

通过因果分析图的分析，我们发现了导致产品质量问题的根本原因。

首先，是由于生产操作工人的技术水平不够高，导致了操作不规范；其次，是由于设备老化和维护不及时，导致了设备故障频发；再次，是由于原材料质量不稳定，导致了产品质量波动；最后，是由于生产环境的不稳定，导致了生产过程中的不确定性因素增多。

针对这些根本原因，工厂采取了相应的改进措施。

首先，对生产操作工人进行了技术培训，提高了操作技能和规范化程度；其次，加大了设备的维护力度，保证了设备的正常运转；再次，加强了对原材料的质量管控，确保了原材料的稳定性；最后，对生产环境进行了优化，减少了生产过程中的不确定性因素。

经过一段时间的实施和跟踪，产品质量问题得到了有效的解决，产品不合格率明显下降，工厂的生产效率和产品质量得到了显著的提升。

通过这个案例，我们可以看到因果分析图在质量管理中的重要作用。

它可以帮助我们找出问题的根本原因，从而有针对性地采取改进措施，解决问题，提高产品质量，提升生产效率。

因此，因果分析图是质量管理中一个非常实用的工具，希望大家能够在实际工作中灵活运用，取得更好的效果。

总之，因果分析图法是一种非常实用的工具，通过对问题的根本原因进行分析，找出问题的根本原因，从而有针对性地采取改进措施，解决问题，提高产品质量，提升生产效率。

QC七大手法应用实例1

QC七大手法应用实例11. 引言在质量控制领域，QC七大手法是一种常用的质量管理工具，能够帮助企业识别和解决问题。

本文将介绍七大手法之一的“因果分析”，并通过一个实例来展示因果分析在实际生产中的应用。

2. 因果分析简介因果分析是一种系统性的分析方法，通过分析原因与结果之间的因果关系，寻找并解决问题。

它的核心思想是“找出问题的根本原因，而不仅仅是停留在表面现象”。

因此，因果分析通常包括以下几个步骤：1.定义问题：明确需要分析的问题，确定目标和范围。

2.收集数据：收集与问题相关的各种数据和资料。

3.制作因果图：使用因果图工具，将问题、可能的原因和结果进行有机的连接。

4.分析原因：对可能的原因进行分析，并寻找与问题相关的主要因素。

5.确定根本原因：找出导致问题的根本原因，而非仅仅关注表面的直接原因。

6.制定解决方案：根据找出的根本原因，提出解决问题的具体措施。

7.跟踪和评估：跟踪实施解决方案的效果，评估是否解决了问题。

3. 实例分析假设某家电厂在生产过程中出现了频繁的设备故障问题。

下面我们通过因果分析来找出导致设备故障的根本原因，并提出相应的解决方案。

3.1 定义问题问题：设备故障频繁发生。

3.2 收集数据经过收集和整理，我们得到了以下数据和资料：•设备故障次数的统计数据；•设备使用情况和维护记录；•员工培训记录。

3.3 制作因果图根据问题的定义，我们开始制作因果图，将问题、可能的原因和结果进行连接。

因果图示例：- 问题：设备故障频繁发生- 可能的原因1：设备老化- 可能的原因2：设备操作不当- 可能的原因3：使用不合适的维护材料- 可能的原因4：员工技术能力不足- 可能的原因5：维护保养不及时- 结果：设备故障频繁发生3.4 分析原因通过对可能的原因进行分析，我们可以得出以下结论：1.设备老化：根据设备的购买时间和使用年限，发现设备已经超过了正常的使用寿命，可能是设备故障频繁发生的原因之一。

2.设备操作不当：通过观察员工的操作行为，发现一些员工在设备操作上存在不规范的现象，例如操作步骤不正确、忽略安全警示等。

因果图法测试举例(精)

因果图法测试举例
• 实例3：有一个处理单价为5角钱的饮料的自动售货机软件测试用例的设计。其规格说明如下：
–若投入5角钱或1元钱的硬币，压下【橙汁】或【啤酒】的按钮，则相应的饮料就送出来 –若售货机没有零钱找，则一个显示【零钱找完】的红灯亮，这时在投入1元硬币并押下按钮后，饮料不送出来而且1元硬币也退出来 –若有零钱找，则显示【零钱找完】的红灯灭，在送出饮料的同时退还5角硬币
4
2
因果图法测试举例
• 建立中间节点，表示处理中间状态
• • • • 11.投入1元硬币且押下饮料按钮 12.押下【橙汁】或【啤酒】的按钮 13.应当找5角零钱并且售货机有零钱找 14.钱已付清
3
因果图法测试举例
• （2）画出因果图。所有原因节点列在左边，所有结果节点列在右边 • （3）由于2与3，4与5不能同时发生，分别加上约束条件E • （4）因果图 • （5）转换成决策表
1
因果图法测试举例
（1）分析这一段说明，列出原因和结果
原• 4.押下橙汁按钮 • 5.押下啤酒按钮
结果: • 21.售货机【零钱找完】灯亮 • 22.退还1元硬币 • 23.退还5角硬币 • 24.送出橙汁饮料 • 25.送出啤酒饮料

鱼骨图分析法(又名因果图)

鱼骨图Cause & Effect/Fishbone Diagram第1章概念与来源鱼骨图又名特性因素图是由日本管理大师石川馨先生所发展出来的，故又名石川图。

鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可以称之为“因果图”。

鱼骨图原本用于质量管理。

问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫特性要因图。

因其形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图（以下称鱼骨图），它是一种透过现象看本质的分析方法，又叫因果分析图。

同时，鱼骨图也用在生产中，来形象地表示生产车间的流程。

下图为鱼骨图基本结构：一般可转化为三种类型：A、整理问题型鱼骨图（各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系对问题进行结构化整理）B、原因型鱼骨图（鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写）C、对策型鱼骨图（鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写）第2章应用场景鱼骨图常用于查找问题的根因时使用，如对于现场客户的需求进行分析整理时可使用该工具分析用户的本质需求。

第3章使用步骤制作鱼骨图分两个步骤：分析问题原因/结构、绘制鱼骨图分析问题原因/结构A、针对问题点，选择层别方法（如人机料法环测量等）。

B、按头脑风暴分别对各层别类别找出所有可能原因（因素）。

C、将找出的各要素进行归类、整理，明确其从属关系。

D分析选取重要因素。

E、检查各要素的描述方法，确保语法简明、意思明确。

分析要点：a、确定大要因（大骨）时，现场作业一般从“人机料法环”着手，管理类问题一般从“人事时地物”层别，应视具体情况决定；b、大要因必须用中性词描述（不说明好坏），中、小要因必须使用价值判断（如… 不良）；c、脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。

对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析；d、中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的原因-问题关系，小要因应分析至可以直接下对策；e、如果某种原因可同时归属于两种或两种以上因素，请以关联性最强者为准（必要时考虑三现主义：即现时到现场看现物，通过相对条件的比较，找出相关性最强的要因归类。

因果图分析法实例讲解

因果图分析法实例讲解本页仅作为文档封面，使用时可以删除This document is for reference only-rar21year.March因果图分析法：前面介绍的等价类划分方法和边界值分析方法，都是着重考虑输入条件，但未考虑输入条件之间的联系, 相互组合等。

考虑输入条件之间的相互组合，可能会产生一些新的情况。

但要检查输入条件的组合不是一件容易的事情，即使把所有输入条件划分成等价类，他们之间的组合情况也相当多。

因此必须考虑采用一种适合于描述对于多种条件的组合，相应产生多个动作的形式来考虑设计测试用例。

这就需要利用因果图（逻辑模型）。

因果图方法最终生成的就是判定表，它适合于检查程序输入条件的各种组合情况。

因果图中使用了简单的逻辑符号，以直线联接左右结点。

左结点表示输入状态（或称原因），右结点表示输出状态（或称结果）。

ci 表示原因，通常置于图的左部；ei 表示结果，通常在图的右部。

ci 和ei 均可取值0或1，0表示某状态不出现，1表示某状态出现。

4种符号分别表示了规格说明中向4种因果关系。

如上图所示。

①恒等：若ci 是1，则ei 也是1；否则ei 为0。

②非：若ci 是1，则ei 是0；否则ei 是1。

③或：若c1或c2或c3是1，则ei 是1；否则ei 为0。

“或”可有任意个输入。

④与：若c1和c2都是1，则ei 为1；否则ei 为0。

“与”也可有任意个输入。

因果图概念--约束输入状态相互之间还可能存在某些依赖关系，称为约束。

例如, 某些输入条件本身不可能同时出现。

输出状态之间也往往存在约束。

在因果图中,用特定的符号标明这些约束。

A.输入条件的约束有以下4类：① E 约束（异）：a 和b 中至多有一个可能为1，即a 和b 不能同时为1。

c1e1e1 c2 c3e1 c2C1c1 c1 c1（a ）恒等（b ）非V （c ）或A （d ）与② I约束（或）：a、b和c中至少有一个必须是1，即 a、b 和c不能同时为0。

因果分析图法案例

因果分析图法案例因果分析图法是一种常用的质量管理工具，它可以帮助我们找出问题的根本原因，并提供解决问题的方向。

下面，我们将通过一个实际案例来介绍因果分析图法的应用。

案例背景：某公司生产线上出现了频繁的产品质量问题，导致生产效率低下，客户投诉率增加。

为了解决这一问题，公司决定采用因果分析图法进行分析。

步骤一，确定问题。

首先，团队对产品质量问题进行了讨论，确定了主要问题为产品外观缺陷、尺寸不合格和材料损坏。

步骤二，制作因果分析图。

在制作因果分析图时，团队首先确定了产品质量问题的主要影响因素，包括原材料质量、生产设备状态、操作人员技能和生产环境等。

然后，团队将这些因素列为因果分析图的主要分支，进一步细化每个分支的子因素。

步骤三，收集数据。

团队开始收集相关数据，包括原材料的检验报告、设备维护记录、操作人员的培训情况以及生产环境的监测数据等。

通过数据的收集和整理，团队对每个因素的影响程度进行了评估。

步骤四，分析因果关系。

在分析因果关系时，团队发现原材料质量不稳定、设备维护不到位、操作人员技能不足和生产环境不合理是导致产品质量问题的主要原因。

进一步分析发现，原材料质量不稳定可能是由供应商的管理不善导致，设备维护不到位可能是由设备老化和保养不当造成，操作人员技能不足可能是由培训不足或员工流动频繁引起，生产环境不合理可能是由车间布局不科学或环境污染等原因引起。

步骤五，制定改进方案。

最后，团队根据因果分析图的结果，制定了相应的改进方案。

他们与供应商进行了沟通，要求提供稳定的原材料质量；对设备进行了全面的维护保养，并更新了部分老化设备；加强了操作人员的培训和技能提升计划；对生产环境进行了调整和改善。

结果：经过改进方案的实施，产品质量问题得到了有效的解决。

产品外观缺陷、尺寸不合格和材料损坏的情况明显减少，生产效率得到了提升，客户投诉率也大幅下降。

结论：通过以上案例的介绍，我们可以看到因果分析图法在解决质量问题时的重要作用。

因果分析图法

因果分析图法
因果分析法（CCA）
1、因果分析图法的步骤：
1)确定要分析的特定问题或事故，写在图的右边，画出主干，箭头指向右端。

2)确定造成事故的因素分类项目，如安全管理、操作者、操作对象、环境等，画出大枝。

3)将上述项目深入发展，画出中枝并写出原因，一个原因画出一个枝，文字记在线的中枝
的上下。

4)将上述原因层层展开，一直到不能再分为止。

5)确定鱼刺图中的主要原因，并标上符号，作为重点控制对象。

6)注明鱼刺图的名称。

2、应用实例：某靶场进行实弹射击试验，发生一起炮弹爆炸伤亡事故，死亡一人，轻伤三
人。

事故调查得出的直接原因为：弹丸飞行不正常，实际弹着点比预计落点近950m，横向偏左706m，如下面事故概况图。

炮弹正好落在观测人员附近爆炸，造成伤亡事故。

据调查，炮弹质量、瞄准方法、射击情况均正常。

事故概况图
北
炮位
根据事故情况及事故的原因分析，绘制出因果分析图如下：
从图中的分析可看出造成的根本原因主要有三条：操作者没有按要求擦拭炮膛，致使仍然使用不合格的火炮进行射击试验，造成弹丸飞行部稳定；操作者没有考虑风向的影响，瞄准方位偏左，使弹丸飞行轨迹偏左；由于高、低空风力的影响，使弹丸飞行更向左偏移，致使最后弹着点落到观测人员附近，爆炸伤人。

上述三条为客观原因，而观测人员没有进入掩体，则是使事故过大，增加伤亡的因素。

因果图测试法附简单实例经典实用

C2 投入1张五元纸币
C3 选择可乐
Cm3
投入5元
I
Cm4
Cm2
出货
投入3元
C4 选择冰红茶 E
C5 选择冰雪碧
因果图测试法附简单实例
实例分析
完整的因果图
投入3张一元纸币 C1
E 投入1张五元纸币 C2
I
选择可乐
C3
Cm3
投入5元
Cm2
投入3元
Cm4
出货
选择冰红茶
C4
E
选择冰雪碧 C5
Cm1
选择了饮料
因果图测试法附简单实例
E1 退还两元零钱 E2 可乐出货 E3 冰红茶 E4 雪碧出货
实例分析 (4)转换为判定表
c c c c c
因果图测试法附简单实例
实例分析（5）根据判定表设计测试用例
这只是个很简单的例子
如果你能直接写出判定表也可以不画因果图直接写出判定表 ->测试用例。比如这个例子。
实例分析自动售货机售卖可乐、冰红茶和雪碧三种饮料，单价都是3元。自动售货机只接受面值五元或一元的钞票。若投入3张一元钞票，按下“可乐、冰红茶或雪碧”按钮后，饮料自动送出；若投入1张五元的钞票，则在送出饮料后退还两元零钱。
因果图测试法附简单实例
实例分析
自动售货机售卖可乐、冰红茶和雪碧三种饮料，单价都是3元。自动售货机只接受面值五元或一元的钞票。若投入3张一元钞票，按下“可乐、冰红茶或雪碧”按钮后，饮料自动送出；若投入1张五元的钞票，则在送出饮料后退还两元零钱。
因果图测试法附简单实例
什么是因果图测试法？
·黑盒测试法的一种
·是一种利用图解法分析输入的各种组合情况，从而设
计测试用例的方法

因果分析图法鱼刺图法

2）车间监督检查不力，对违章操作没有及时制止。
点控制对象； 6) 注明鱼刺图的名称。
事故原因分析
1) 操作者没有按要求擦拭检查炮膛，致使发射时弹丸飞行不稳定；
2) 操作者没有考虑风的影响，瞄准方位偏左，使弹丸飞行轨迹偏左；
3) 由于高、低空风力的影响，使弹丸飞行更向左偏移，致使最后弹着点落到观测人员附近，爆炸伤人。
❖ 上述第三条原因为客观因素，所以事故原因主要是第一、二条。观测人员没有进入掩体，则是使事故扩大，增加伤亡的因素。
鱼刺图
因果分析的步骤
1) 确定要分析的特定问题或事故，写在图的右边，画出主干，箭头指向右端；
2) 确定造成事故的因素分类项目，如安全管理、操作者、操作对象、环境等，画出大枝；
3) 将上述项目深入发展，画出中枝并写出原因； 4) 将上述原因层层展开，一直到不能再分为止； 5) 确定鱼刺图中的主要原因，并标上符号，作为重
因果分析图法(鱼刺图法)
因果分析法的概念及绘制
定义：把系统中产生事故的原因及造成的结果所构成错综复杂的因果关系，采用简明文字和线条加以全面表示的方法。
用于表述事故发生原因与结果关系的图形称为因果分析图，其形状象鱼刺，故也叫鱼刺图。
鱼刺图从人、物、环境和管理四个方面查找影响事故的因素，每一个方面作为一个分支，然后逐次向下分析，找出直接原因、间接原因和基本原因，依次用大、中、小箭头标出。
事故因果分析图
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
事故原因分析
直接原因：1）陈某安全意识淡薄，麻痹大意，从螺旋运输机壳上走过去关给料机插板；
2）设备管理不到位，致使观察孔盖一边有固定销，另一边销子已坏而未被及时修复，造成喷料时将孔板冲开。

因果图、鱼骨图案例

PDCA不是找问，而是将已做好的目标提高
技術不足者
1. 机器设计上的问题.
2. 制程能力不足:材料,机械,作业方法与人员综合结果无法达到品质要求者.
3. 工作环境布置不当.
4. 测定仪器的测定方法不当.
5. 机械设备精度不足.
6. 缺乏技术人才.
此诸原因常明显地表现于二种现象:管制界限很宽,产品品质分散幅度较规格界限为宽.此诸异常原因由于制程能力不足而起,非设法加强制程能力不可.否则制程零件的互换性有问题,需经全数选别才能裝配,产品需经全数检查,才能符合规格要求.
其他因素者 1.异常材料的突然入侵. 2.日夜班精神上的困扰等. 3.工作人员的疏忽. 4.未按操作标准作业. 5.机械的自然磨损. 6.操作条件的突然变化. 7.计算的错误. 8.操作标准不完备. 9.不随机抽样法.
此诸原因常在管制图上出现,如有系统可寻,则利用分层方法加以分析;如不规则出现,则易被发现,而予以消除.
湿度
环境
温度清洁度
变形?
案例分析:
1.结果的描述应是“为何…”,而不应是“如 2.主要因素应加框表何示”; ; 3.使用箭头符号;
4.没有原因项目,何来展开; 5.主观原因展开意义不大;
6.此项应归属“机器”方 7.此项与“机器”无包含关 8.选定项目面应;为最底层内容; 9.划水平线与系6;0度斜线;
要
求
钻孔
铰孔
展开类型(3): 按原因罗列
铁屑清除干净
工具头间隙大
吃刀深度不一致
间隔过大
油泵压力不足
油泵渗漏
刀具硬度低
孔材料选用不当粗
机床振动
阀芯磨损
磨刀退火
糙

因果图案例

因果图案例因果图是一种以图形方式展示问题的原因和影响关系的工具，它可以帮助人们更清晰地理解问题的根本原因、可能的影响以及不同因素之间的相互关系。

下面是一个案例，使用因果图分析问题和解决方案。

问题：公司的销售额下降1. 内因分析：A. 产品质量下降a. 原材料质量不稳定b. 生产机器故障B. 市场推广不到位a. 宣传活动少b. 销售团队不够专业2. 外因分析：A. 市场竞争加剧a. 竞争对手推出了新产品b. 竞争对手价格更具吸引力B. 经济下滑a. 市场需求减少b. 消费者购买力下降3. 影响分析：A. 产品质量下降影响销售额a. 降低了产品声誉b. 减少了顾客的复购率B. 市场推广不到位影响销售额a. 销售额下降b. 影响了市场份额C. 市场竞争加剧影响销售额a. 客户选择竞争对手产品b. 客户更倾向于竞争对手的价格 D. 经济下滑影响销售额a. 减少了市场需求b. 影响了消费者的购买力解决方案：1. 提高产品质量a. 寻找稳定的原材料供应商b. 定期检查维护生产机器2. 加大市场推广力度a. 增加宣传活动的数量和频率b. 培训销售团队，提高专业水平3. 加强市场竞争力a. 开发新产品以抢占市场份额b. 重新定价以增加竞争力4. 在经济下滑时寻找新的市场机会a. 调整产品定位以满足新的需求b. 探索新的消费者群体和市场领域通过因果图的分析，我们发现销售额下降的原因可能来自于多个方面，包括内部因素和外部因素。

解决问题的关键在于寻找原因并采取相应的措施。

通过加强产品质量、市场推广、市场竞争力和寻找新的市场机会等方面的改进，可以帮助公司提高销售额，恢复业务增长。

因果分析法案例分析

因果分析法案例分析[1]以给排水管道漏水的质量问题为例，阐述采用因果图来分析质量问题的原因，并通过对这些原因进行逐一控制，将施工质量问题消灭在可能发生的时候，最终实现施工质量的事前控制。

所谓因果图，就是一种用于分析质量特性（结果）与可能影响质量特性的因素（原因）的一种工具，通过把握现状、分析原因、寻找措施来促进问题的解决（如下图)。

通过因果图来分析控制施工质量，就是根据下图中所指出的人、机、料、法、环五个方面进行“因”的控制，以实现工程质量合格这一“果”，即通过控制“因”以实现合格的“果”，从而实现事前控制和主动控制。

1.人的控制人是影响施工质量的最主要因素。

要控制施工质量，首先要实现对人的控制，人是质量控制中最活跃，也是最不稳定的因素，人既是质量控制的主体，又是质量控制中的受控对象，作为质量控制的主体，要充分调动人的积极性，发挥人的主导作用；作为受控对象，要尽可能地避免犯错误。

人对施工质量的影响，直接取决于工人的技术水平。

产品质量归根结底是制造出来的，工人的状态如何，对工程质量有直接影响。

但是，管理层的质量控制意识才是质量控制的关键。

为了有效地进行人的控制，必须做好以下几个方面的工作。

（1）建立健全的岗位责任制岗位责任制是全面、全过程、全员质量控制的基础。

施工质量控制的岗位责任制应包括：项目经理和项目技术负责人的管理职责；主管施工员的管理职责；质量员的监督职责；施工人员的直接责任。

例如：在管道安装施工前，施工员、质量员必须做好技术和安全交底；施工时，应按规定进行监督，质量员按规定进行抽检。

将质量责任落实到具体岗位人员身上的岗位责任制度是实现全员管理、主动控制、事前控制的具体体现。

（2）强化管理意识一般认为，施工质量问题的主要原因是管理不当。

在同样的专业技术条件下，由于管理水平参差，其产品质量、消耗、效益必然存在明显的差别。

因此，管理人员必须有强烈的管理意识，进行现场施工管理的人员，不仅要熟悉管道的施工规范和质量要求，而且要掌握一定的质量管理理论、手段和方法。

因果图分析理论和一个实例

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第三节 因果图

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