省人民医院新技术、新项目申报表
医院新技术新项目申报表
1、填补国内空白2、填补省内空白3、填补市内空白4、填补院内空白
新技
术特
点及
技术
性能
指标
项目可行性报告：
1、该项目技术创新点、先进性、适应症、禁忌症、疗效判定指标；
2、项目组人员培训情况；
3、该项目所需基本条件：医疗设备、医用材料、工作环境；
4、诊疗规范、操作规程；
5、风险评估及防范措施；
Xxxxxxxx医院院新技术新项目终止报告表
项目完成情况
申报例数
技术委员会审批例数
外请专家完成，项目组人员协助例数
专家现场指导，项目组独立完成例数
项目组独立完成技术成熟例数
医务科意见
年月日
技术委员会审核意见
年月日
伦理委员会意见
年月日
Xxxxxxxx医院新技术新项目完成首例报告表
项目名称
责任科室
参加科室
项目负责人
患者姓名性别年龄住号联系电话现住址
该项目是否继续进行
项目负责人签字
医务处意见
年 月 日
技术委员会意见：
年 月 日
Xxxxxxxx医院院新技术新项目验收申请表
项目名称
项目负责人
完成科室
参加科室
项目首创单位及时间
国内首用单位及时间
科室引进项目时间
年 月 日
独立应用时间
年 月 日
专家指导完成病例数
独立完成病例数
死亡例数
独立完成10例病历号
项目名称
责任科室
项目负责人
新技术新项目终止原因：
项目负责人签名：科主任签名：
年月日年月日
医务处意见：
年月日
技术委员会意见：
XXX人民医院新技术新项目申请表Word版
此技术具有一定有创性，易导致不良后果。神经阻滞若采用盲探法，不能准确定位立即予吸氧，行胸腔闭式引流。再有局麻药入血可致局麻药毒性反应，此时应立即停止注药，予吸氧，咪达唑仑3mg iv,必要时行气管插管、CPR。
主要措施及效益
穿刺技术：患者去坐位或者侧卧位、俯卧位，运用超声定位确认椎旁间隙并在超声引导下穿刺，回抽没有血液、脑脊液、气体，注射少量液体观察扩散情况，若位置准确可继续注入局麻药或其他治疗药物。通过超声引导，在直视下进行穿刺，保证操作可视化，有效降低不良事件发生风险。
80万
科室意见：
签名：
年月日
科教科意见：
签名：
年月日
医院医学伦理管理委员会意见：
签名：
年月日
医院专家学术管理委员会意见：
签名：
年月日
院长（分管副院长）意见：
签名：
年月日
附件：可行性报告、应急预案、知情同意书、相关证明材料
关键技术和方案
神经阻滞治疗主要通过阻滞交感神经、分支脊神经根、神经干、末梢神经、皮肤等信号传导发挥作用，可有效阻断信号的传人及传出，缓解疼痛作用较为迅速。胸椎旁神经阻滞将局麻药注入神经，疼痛恶性循环得以及时阻断，有利于血管扩张、血运改善，对于局部炎性物质具有防止蓄积的作用。镇痛液中维生素B12以及甾体激素可修复、营养受损神经，具有消炎作用。早期予以此方法治疗可促进疱疹愈合、缓解疼痛、预防后遗神经痛，对已形成的PHN,椎旁神经阻滞的疗效并不如早期带状疱疹的效果确切但仍不失为治疗的有效手段之一，但临床发现此技术的应用具有一定创伤性，易导致不良后果。神经阻滞若采用盲探法，不能准确定位，病情控制情况不佳，且易导致气胸，故通过超声引导，在直视下进行穿刺，保证操作可视化，有效降低不良事件发生风险。
最新XXX人民医院新技术新项目申请表
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（1） 政策优势
适应症、禁忌症及疗效指标
适应症：带状疱疹、带状疱疹后遗神经痛、剖胸手术、乳腺手术、泌尿外科手术、疝气手术、四肢手术、外伤和慢性疼痛等。
禁忌症：未明确诊断这忌行神经阻滞以免掩盖病情；不合作患者；局部或者全身感染；有出血倾向者；严重心肺功能不全者；局麻药过敏者。
经费预算
设备费用
技术费用
其它费用
合计
超声仪1台（80万）
80万
科室意见：
签名：
年月日
科教科意见：
签名：
年月日
医院医学伦理管理委员会意见：
签名：
年月日
医院专家学术管理委员会意见：
签名：
年月日
院长（分管副院长）意见：
签名：
年月日
附件：可行性报告、应急预案、知情同意书、相关证明材料
上海市劳动和社会保障局所辖的“促进就业基金”，还专门为大学生创业提供担保，贷款最高上限达到５万元。
五、创业机会和对策分析
主要措施及效益
穿刺技术：患者去坐位或者侧卧位、俯卧位，运用超声定位确认椎旁间隙并在超声引导下穿刺，回抽没有血液、脑脊液、气体，注射少量液体观察扩散情况，若位置准确可继续注入局麻药或其他治疗药物。通过超声引导，在直视下进行穿刺，保证操作可视化，有效降低不良事件发生风险。
价格便宜些□ 服务热情周到□ 店面装饰有个性□ 商品新颖多样□
民族性手工艺品。在饰品店里，墙上挂满了各式各样的小饰品，有最普通的玉制项链、珍珠手链，也有特别一点如景泰蓝的手机挂坠、中国结的耳坠，甚至还有具有浓郁的异域风情的藏族饰品。关键技术和方案
医院新技术、新项目申报表
XX县人民医院
新技术、新项目申报表
项目名称
申请科室
申报负责人
申报日期
XX县人民医院医务科制
填写说明
一、本院内凡申请新技术、新项目临床应用的科室，均应如实
填报本表。
二、项目名称一项应填写符合ICD-10的标准化全称。
三、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。
四、申报科室应如实填写，不够可另附页。
五、本表一式两份，一份由科室留存，一份由医务科留存。
XX县人民医院
新技术申请表
六、需提供的材料
1.知情同意书。
2.国内外、省内、县内有关该项技术研究和使用情况的报告及技术材料。
3.如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。
XX人民医院新技术、新项目
全程追踪管理表
填报时间：年月日
XX县人民医院
新技术、新项目转为成熟技术申请表。
医疗新技术、新项目临床应用申请表
. .. . .
医疗新技术、新项目
临床应用申请表
技术名称：
申请科室：
技术负责人：
申请时间：
xx省xx医院制
2020年月
填表说明
一、院内凡申请新技术临床试用的科室，均应填报本表。
二、本表分为“技术的基本情况”、“申请科室开展该项技术的必要性与可行性”、“技术临床应用效果评价”、“申请开展该项技术的科室承诺”、“审批意见”及“需提供的其他相关资料”等6个部分。
三、申请科室应如实填写，不够可另附页。
四、本表一式二份，一份由医务处留存，一份由申请科室留存。
一、技术的基本情况
二、申请科室开展该项技术的必要性与可行性
三、技术临床应用效果评价
四、申请开展该项技术的科室承诺
五、审批意见
六、需提供的其他相关资料
1、国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术资料
2、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。
XXX人民医院新技术新项目申请表
神经阻滞治疗主要通过阻滞交感神经、分支脊神经根、神经干、末梢神经、皮肤等信号传导发挥作用，可有效阻断信号的传人及传出，缓解疼痛作用较为迅速。胸椎旁神经阻滞将局麻药注入神经，疼痛恶性循环得以及时阻断，有利于血管扩张、血运改善，对于局部炎性物质具有防止蓄积的作用。镇痛液中维生素B12以及甾体激素可修复、营养受损神经，具有消炎作用。早期予以此方法治疗可促进疱疹愈合、缓解疼痛、预防后遗神经痛，对已形成的PHN,椎旁神经阻滞的疗效并不如早期带状疱疹的效果确切但仍不失为治疗的有效手段之一，但临床发现此技术的应用具有一定创伤性，易导致不良后果。神经阻滞若采用盲探法，不能准确定位，病情控制情况不佳，且易导致气胸，故通过超声引导，在直视下进行穿刺，保证操作可视化，有效降低不良事件发生风险。
适应症、禁忌症及疗效指标
适应症：带状疱疹、带状疱疹后遗神经痛、剖胸手术、乳腺手术、泌尿外科手术、疝气手术、四肢手术、外伤和慢性疼痛等。
禁忌症：未明确诊断这忌行神经阻滞以免掩盖病情；不合作患者；局部或者全身感染；有出血倾向者；严重心肺功能不全者；局麻药过敏者。
经费预算
设备费用
技术费用
其它费用
合计
超声仪1台（80万）
XXX人民医院新技术新项目申请表
项目名称
超声引导下椎旁神经阻滞治疗带状疱疹后移神经痛
开展科室
疼痛科
姓名
技术职务
专业
协作科室
麻醉科
主要开展人员
医师
麻醉
项目来源
XX医院疼痛科
医师
麻醉
开始时间
2018年3月
医师
麻醉
目的和国内外意义பைடு நூலகம்
带状疱疹后遗神经痛发病机制目前尚无统一定论，临床所用解热镇痛药无法取得较佳效果，通常需要予以神经阻滞，减弱其敏感性，达到提高痛域的目的。
新技术新项目申报及审批表
新技术新项目申报审批注意事项
1、科室拟开展的新技术新项目,一般应于每年12月20日前向医务科上报第二年新技术项目。
未报医务科审批并备案的新技术新项目，不参与年底医院评奖。
2、所有表格由新技术新项目负责人填报，要求逐项认真填写，不得漏项,均以电子文档打印后上报。
3、申报时应填写《新技术新项目参与人员培训记录》(附件4），与申报表及审批表同时上报。
4、新技术项目在实施过程中若发生严重不良后果时,项目负责人应及时填写《新技术项目实施中发生严重不良后果报告表》（附件5），上报医务科。
5、申报及审批所需表格如下：
附件1：《xx第一人民医院新技术、新项目开展申报表》
附件2：《xx第一人民医院新技术、新项目审批表》
附件3：《xx第一人民医院新技术、新项目年度工作报告表》
附件4：《新技术新项目参与人员培训记录》
附件5：《新技术项目实施中发生严重不良后果报告表》
附件1
xx第一人民医院
新技术新项目开展申报表
xx第一人民医院
新技术新项目审批表
xx第一人民医院
新技术、新项目年度工作报告表
附件4
新技术新项目参与人员培训记录
附件5
新技术项目实施中发生严重不良后果报告表。
医院新技术新项目申报表
XX医院
新技术、新项目申报表
项目名称
申请科室
申报负责人
申报日期
XX医院科教科制
填写说明
一、本院内凡申请新技术、新项目临床应用的科室，均应如实填报本表。
二、项目名称一项应填写符合ICD-10的标准化全称。
三、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。
四、申报科室应如实填写，不够可另附页。
五、本表一式两份，一份由科室留存，一份由科教科留存。
XX医院新技术、新项目申请表
XX医院新技术新项目验收申请表
XX医院新技术新项目验收申请表XX医院新技术、新项目验收表
XX医院医疗技术管理委员会。
医院新技术、新项目开展申报表
项目名称：
科室：
项目负责人：
技术水平（以√表示）： 国际□ 国内√ 市内□ 院内□
可行性报告（包括目前此项目国内外开展现状此项目的临床意义及适应症禁忌症具体技术路线，操作规范和操作规程疗效判定标准、评价方法我院现有设备及人员配备、技术支撑条件对此项目的社会效益、经济效益的科学预测）
现状：
临床意义：
技术路线及操作规范：
疗效标准：
技术支撑：
效益：
可预见风险及处理预案：
收费 元 类别：医保 √ 医保代码： 自费 □ （以√表示）
科主任签名：
年 月 日
职能部门审核意见：
签名：年 月 日院领导核意见：签名：年 月 日
（字数不限，不够可附页）
医院新技术、新项目申报表
XX县人民医院
新技术、新项目申报表
项目名称
申请科室
申报负责人
申报日期
XX县人民医院医务科制
填写说明
一、本院内凡申请新技术、新项目临床应用的科室，均应如实
填报本表。
二、项目名称一项应填写符合ICD-10的标准化全称。
三、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件.
四、申报科室应如实填写，不够可另附页。
五、本表一式两份，一份由科室留存，一份由医务科留存.
XX县人民医院新技术申请表
1.知情同意书。
2.国内外、省内、县内有关该项技术研究和使用情况的报告及技术材料。
3.如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件.
XX人民医院新技术、新项目
全程追踪管理表
填报时间：年月日
XX县人民医院
新技术、新项目转为成熟技术申请表。
【医院】新技术新项目申请表
医院职能部门评价及后续要求：
（字数不限，不够可附页）
临床应用意义、适应症和禁忌症：
社会效益、经济效益预测：
新技术、新项目的诊疗常规及操作规范：
科室技术力量、人力配备和设施：
新技术新项目预见的风险评估及应急处理预案：
科室讨论意见：
科主任签字：
年月日
附件2
中医院新技术、新项目审批表
申报科室：科主任签字：年月日
项目名称：
新技术、新项目准入申报表提交时间年月日
院伦理委员会意见
签字：
年月日
院学术委员会意见
签字：
年月日
备注
附件3
中医院新技术、新项目年(季)度工作报告表
项目名称：
科室：
项目负责人：
科主任签字：
项目开展时间：年月---年月
开展病例：（共计例）
病历号姓名性别疾病名称有效评价
①
②
③
④
⑤
……….
科室自我评价（诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况、安全性、有效性等）：
附件1
中医院新技术、新项目准入申报表
项目名称
起止时间年月━年月
负人姓名
性别
民族
出生年月
职务
职称
最高学历
电话
学科专长
新技术、新项目开展人员名单
姓名
科室
性别
职称
学历
担任本项目的工作
新技术分类、（自评）
一类二类
三类
三级医院
技术标准
一般项目
必备可选
重点项目
必备可选
科室自立项目
医院重点攻关项目
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项目名称
申称
主要研究者情况(包括外单位技术指导人员)
姓名
工作单位
科室
专业
职称
备注
临床试验研究报告、国内外文献综述
临床应用的意义、适应症和禁忌症（详细）
该技术疗效判定标准
技术操作规范和操作流程（详细）
设备管理制度和质量保障措施等支撑条件
实施该技术项目的风险管理与应急预案
经济成本、技术需求、社会效益和经济效益等的预测评估
医学装备、耗材、试剂、药品，应提供其资质证书和医院职能部门的批准文件。
开展该技术项目的《知情同意书》模板