经导管射频消融治疗心房颤动的现状与展望-陈建华

经导管射频消融治疗心房颤动十年回顾

福建医科大学附属协和医院陈建华

经导管射频消融治疗心房颤动（简称房颤）的最初设想来自外科迷宫术治疗心房颤动的启发。早期Swartz等通过模仿外科迷宫手术径线进行导管消融治疗心房颤动取得了一定的疗效，但是，由于手术操作过于复杂、心脏压塞并发症高等原因，导致仿迷宫手术的射频消融治疗房颤的方法难以推广应用。虽然Swartz的早期探索没有转化为广泛开展的临床治疗方法，但Swartz开创了内科通过导管进行房颤消融的先河。1998年，Haissaguerre等]证明肺静脉局灶发放快速冲动可以诱发房颤，消除房颤的触发灶就可以消除房颤的发生。这一里程碑式的研究成为房颤导管消融研究历程上的重要转折点，从1998年开始，几乎全球所有重要的电生理室均开始尝试进行阵发性房颤的点消融治疗。然而，由于房颤的触发灶（位于肺静脉内和肺静脉外）很难被全部发现和彻底消融，这一消融方法的成功率仍难尽人意，而且导致了一种新的医源性疾病，即射频消融所致的肺静脉狭窄的发生。2000年Haissaguerre 等发现左心房与肺静脉肌束之间的电连接具有主要的突破点，将这些突破点消融后，可实现肺静脉的电隔离。用这种方法治疗，对阵发性房颤的成功率为56%。同年意大利Pappone 等报道了在三维标测系统CARTO指导下对每个肺静脉开口或每侧肺静脉进行连续线性消融，消融终点为局部电位振幅降低和跨消融线的激动时间的延迟，随访成功率为76%。之后的一系列研究显示，肺静脉除触发房颤外，间歇发作的肺静脉心动过速对于房颤的维持也极为关键，这种心动过速多为折返机制，而折返的关键区域位于肺静脉开口周围，即肺静脉和左心房的移行区域（又称肺静脉前庭），且肺静脉心动过速和心房电活动的互相“激惹”使部分患者房颤更容易持续。所以其后发展出来的手术方式也主要针对肺静脉前庭。肺静脉在房颤发病机制中的作用的确立具有里程碑式的意义，肺静脉及肺静脉前庭是目前导管消融干预的主要靶区。方法学的革命使房颤的导管消融快速发展，三维标测系统的发明与应用易化了房颤导管消融的操作，更进一步促进了房颤导管消融在世界范围内的普及和开展。

1 经导管射频消融治疗心房颤动的适应症与疗效

2006年ACC/AHA/ESC房颤治疗指南推荐对于有症状的房颤患者，除药物治疗外导管消融可用于预防房颤的复发（IIa类）。2006年，《中国房颤治疗目前的认识与建议》也推荐对于发复发作的阵发性房颤患者（年龄< 75岁，无明显器质性心脏病，左房直径< 50mm），在有经验的电生理中心，导管消融可作为一线治疗手段。

目前导管消融治疗阵发性房颤的成功率可达80%-90%，且入选病例多数为药物治疗失败的患者，故导管消融治疗房颤的实际有效性应该远大于单纯药物治疗的疗效（约40%）。

对于经验丰富的电生理中心，持续性房颤、合并心房扩大、心力衰竭以及伴有器质性心脏病的房颤，导管消融同样有效。Pappone等应用环肺静脉消融的方法治疗持续性和永久性房颤，术后68%可稳定维持窦性心律，消融后患者的心力衰竭、血栓栓塞发生率以及总病死率均明显降低，同时生活质量显著改善。Oral和Hsu等通过对慢性房颤导管消融后的随访研究显示，69%-74%的患者术后维持窦性心律，同时心功能、心衰症状、劳动耐力和生活质量均明显改善。Nademanne等对具有卒中高危风险的房颤患者采用CFAEs消融的方法，术后保持窦性心律者5年生存率明显优于房颤复发者（92% vs. 64%，p<0.0001）；同时，年卒中发生率在保持窦性心律组也有明显降低（0.4% vs. 2%，p=0.004），该研究进一步佐证了导管消融治疗房颤能够提高患者的生存率，降低卒中事件的发生率。

2 房颤导管消融的主要术式及评价

现阶段的管消融治疗房颤的主要术式包括法国Haissaguerre首创的LASSO指导下的肺静脉节段性消融电隔离术；意大利Pappone等和美国Morady为代表的三维标测系统指导下的环肺静脉线性消融术（不强调肺静脉电隔离）；美国Natale为代表的ICE指导下的肺静脉

前庭电隔离术；德国汉堡Kuck、欧阳非凡为代表的三维标测系统联合双LASSO指导下的环肺静脉电隔离术；美国Nademanee为代表的复杂碎裂心房电位（CFAES）消融；以及美国Jackman为代表的心房迷走神经节(GP)消融等。其中，环肺静脉消融是几乎所有房颤消融方法的基础，而实现肺静脉-心房完全的电隔离应是环肺静脉消融的基本目标。不同的消融术式各有千秋，但也有诸多共通之处，所干预的部位在解剖上有所交叉、重叠，例如，CFAEs 最集中的区域和GP在解剖位置上有很大的重叠，且这些位点又大部分位于环肺静脉消融术的消融径线之内。

2.1 环形标测电极指导下肺静脉消融

肺静脉电隔离术最初是肺静脉口内进行环形消融，与肺静脉内点消融相比，环形消融可以彻底地消除肺静脉内异位激动对心房的影响，由于不要标测异位兴奋灶，手术过程大为简化。但其缺点也很明显，包括环形消融线难以完整、透壁，复发率高，操作难度较大等问题。随着环形标测导管（LASSO）的问世，肺静脉口内环形消融迅速为标测指导下节段性肺静脉电隔离术（mapping-guided segmental pulmonary vein isolation），也称为肺静脉口部节段性消融（segmental ostial ablation of the pulmonary veins）所代替，其目标是造成完全的肺静脉与心房之间电活动分离，消融终点是肺静脉电位完全消失，处于电静止状态；或者肺静脉内虽有电活动，但其节律和频率与心房的电活动无关。Haissaguerre用此法治疗70例阵发性房颤的患者，靶肺静脉隔离成功率为95%，随访4±5月，单次消融成功率为56%，对复发患者行重复消融，总根治率达73%。随后，肺静脉口部节段性消融电隔离术成为经导管消融治疗房颤较为成熟的式之一。

2.2 三维电解剖（CARTO)标测系统指导下环肺静脉消融

CARTO标测系统指导下的环肺静脉口消融（circumferential radiofrequency ablation of pulmonary vein ostia），又称解剖指导下的左心房线性消融或左房基质改良术，最初由Pappone 等于2000年报道。其方法是在CARTO标测系统指导下重建肺静脉和心房的模拟三维图象，然后在每个肺静脉口周围，距肺静脉口5mm处做环形线性消融。应用CARTO标测系统进行准确的左心房和肺静脉口部的三维解剖构建，对于完成连续、透壁的环肺静脉线形消融提供了直观的空间解剖的保障。早期的环肺静脉线形消融术是围绕不同的肺静脉进行的，或围绕左侧上下肺静脉和右侧上下肺静脉进行左右两个环形消融后，再在上下两肺静脉之间增加一条消融线，即所谓“8”字消融。围绕一根肺静脉进行环形消融或应用“8”字消融治疗房颤，由于消融部位离肺静脉口较近，仍有肺静脉狭窄的危险；另外，被消融线隔离的心房组织的面积较小，术后房颤的复发率仍可能相对较高，因此，目前多采用围绕同侧上下肺静脉进行左右两个环形消融。

Pappone等人所采用的环肺静脉线形消融方法的即刻成功指标不要求肺静脉电位消失或心房与肺静脉之间的电活动分离，而是消融部位双极心内膜电图幅度的明显下降（电位幅度下降80%或局部电位幅度< 0.1 mV）。与节段性消融肺静脉电隔离相比，该方法属于“解剖指导的左心房消融”（anatomical-guided left atrial ablation），而肺静脉电隔离则是“电生理标测消融”（electrophysiological mapping-guided）。

目前大多数电生理中心所应用的三维标测系统指导下的房颤导管射频消融与Pappone 等所采用的方法有所不同，以Kuck和欧阳非凡等为代表的消融方法是应用双环状标测电极导管与三维标测技术结合进行环肺静脉线形消融治疗房颤，其消融的终点是术中实现肺静脉电隔离。但考虑到使用双环状标测电极导管使手术的费用增加、导管在左心房内操作难度增加的原因，目前很多电生理中心采用的是应用三维标测系统和单环状标测电极导管指导下的环肺静脉线形消融电隔离肺静脉治疗房颤。在未完成环肺静脉线形消融时，如果已达到成功肺静脉电隔离，一般认为仍应继续消融以取得环肺静脉前庭的完整环形消融，达到通过消除房颤的触发灶和改变房颤维持的基质来治疗并预防房颤复发的目的。对于持续性房颤的导管